1、临床肝移植临床肝移植术后血流动力学管理术后血流动力学管理中山大学中山大学 附属第一医院附属第一医院 外科重症监护中心外科重症监护中心管向东管向东林伯术后第十天林伯术后第十天上腹部器官簇移植上腹部器官簇移植Transplantation Center切除范围：切除范围：肝肝 胆胆 胰胰 脾脾 胃胃 十二指肠十二指肠 部分空肠部分空肠 网膜网膜DGHPS中山大学中山大学 附属第一医院附属第一医院 肝移植总例数肝移植总例数535例例(院内院内)OLT术后血流动力学的监测 动脉压 中心静脉压 连续心电和脉搏血氧饱和度、肺动脉血氧 Swan-Ganz导管肺动脉压、肺毛细血管楔嵌压、心脏指数 氧代谢状态
2、影响血流动力学状态影响血流动力学状态手术前因素手术前因素 原发肝脏疾病及由此而产生的全身病理生理状况是固有的因素 年龄、心脏功能 有无肾功能障碍 术前容量情况手术中因素手术中因素 手术与麻醉过程本身是影响术后血流动力学状态的决定因素 术中病人大量失血或/和持续低容量低灌注 持续使用高浓度儿茶酚胺类药物 病人出现严重凝血功能障碍多脏器（肾功能）不全和需要长时间的呼吸多脏器（肾功能）不全和需要长时间的呼吸支持与感染发生率乃致死亡率增高支持与感染发生率乃致死亡率增高Singh N,Paterson DL,Gayowski T,et al.Predicting mortality in liver t
3、ransplant recipients.Liver Transpl 2000 Jan;6(1):54-61 术术 后后典型的血流动力学状态 低有效循环血容量低有效循环血容量(90%)(90%)蔡常洁等蔡常洁等,原位肝移植术后有效循环血容量变化及处理原位肝移植术后有效循环血容量变化及处理 2019 2019，（2121）4 4 容量管理术后低血容量：2436小时内CVP及PAWP 可合并有少尿(0.5ml/kg/h)血压（或）和心率波动较大 脉压差减少主要原因主要原因 术中血容量的丢失 大量的“第三间隙”体液丢失、容量减少 早期的腹腔引流液体量 出血容量管理 密切观察病人血流动力学与氧代谢情况
4、 腹腔引流量、腹围、血球压积 采取相应措施:如为出血，应立即探查止血；如为术后低血容量，应给予扩容治疗容量管理容量管理术后早期术后早期2424小时内小时内:除非病人严重贫血需输血扩容,纠正病人低血容量应以白旦白为主 限制晶体液的输入 对于循环稳定的病人,肺动脉楔压低(或中心静脉压低),显示容量缺失时,选用胶体液(白蛋白或新鲜血、新鲜冰冻血浆)扩容 在循环、容量皆稳定时(通常2436小时内)，使用最小量的晶体液保持静脉通道开放 在循环稳定、容量缺失时(通常2436小时后)，可使用血浆替代品 容量正常时出现低血压,可使用钙剂(特别是在血钙低的情况下)、恢压敏、肾上腺素，应避免使用-受体兴奋剂 容量
5、管理术后早期术后早期2424小时后小时后:可选择液体可选择液体_血浆替代品血浆替代品白蛋白白蛋白晶体液晶体液其他血制品其他血制品?避免有效容量负荷过高避免有效容量负荷过高!CVPCVP通过肝静脉反映肝窦的压力，肝窦的压通过肝静脉反映肝窦的压力，肝窦的压力增高引起肝细胞肿胀，影响肝灌注，加力增高引起肝细胞肿胀，影响肝灌注，加重肝的再灌注损伤重肝的再灌注损伤 肝肿胀、加重高胆红素血症肝肿胀、加重高胆红素血症 门脉压升高、胃肠淤血，肠屏障功能损害门脉压升高、胃肠淤血，肠屏障功能损害 因此因此CVPCVP要维持在既能维持有效血容量又不要维持在既能维持有效血容量又不致引起肝充血和肿胀的范围内致引起肝充血
6、和肿胀的范围内 术术 后后较典型的血流动力学状态高心排出量高心排出量低体循环阻力低体循环阻力高氧输送高氧输送 如果病人在这一时期达不到这一高血如果病人在这一时期达不到这一高血流动力学反应状态流动力学反应状态,常有较高的并发症常有较高的并发症的发生率与死亡率的发生率与死亡率 Glauser FL.et al.Systemic hemodynamic and cardiac function changes in patients undergoing orthotopic liver transplantation.Chest.1990 Nov;98(5)管向东等管向东等,原位肝移植术后早期血流
7、动力学与氧代谢原位肝移植术后早期血流动力学与氧代谢 2019，21（11）ml/minm2ml/minm2DO2IVO2I（手术后时间）图图1.手术后手术后DO2I 与与VO2I的时间变化趋势图线图的时间变化趋势图线图*注：注：*p0.05,*0.01*管向东等管向东等,原位肝移植术原位肝移植术后早期血流动力学与氧后早期血流动力学与氧代谢代谢 2019，21（11）氧代谢资料比较A组（组（190例）例）B组（组（120例）例）P值值治疗组治疗组（140）对照组对照组（50）治疗组治疗组（60）对照组对照组（60）DO2I（ml/min m2）70317568711948997503850.01
8、VO2I（ml/min m2）131411243310125107270.05MODS(例例)15716140.01死亡数（死亡数（%）7（5%）6(9%)10（17%）9（15%）0.05住住ICU时间时间314273950.01注：P值表示A组与B组总体比较。中山大学附属一院中山大学附属一院SICU19932019血乳酸血乳酸?术后03小时:410mmol/L 1224小时:23mmol/L 2448 小时:13mmol/L组织灌注?供肝功能?Acosta F,et al,Hemodynamics related to metabolic changes at reperfusion during liver transplantation.Transplant Proc.2000 Dec;32(8)管向东等管向东等,原位肝移植术后早期血流动力学与氧代谢原位肝移植术后早期血流动力学与氧代谢 2019，21（11)夏红杰等夏红杰等,原位肝移植原位肝移植64例术后期间血乳酸及肝功能监测的临床意义例术后期间血乳酸及肝功能监测的临床意义2019年年2月第月第32卷第卷第1期期中山一院 器官移植中心
