1、孙氏孙氏手术术中的困难和对策手术术中的困难和对策累及主动脉弓的累及主动脉弓的A A型夹层或者动脉瘤型夹层或者动脉瘤死亡率高技术难度大手术时间长2主动脉弓替换主动脉弓替换 -传统象鼻1983年 H.G.Borst介绍累及弓部和弓降部的广泛主动脉疾病 为二期手术准备存在问题：象鼻蜷曲、阻塞、血栓形成、吻 合口出血、截瘫等 Thorac Cardiovasc Surg 1983；31:37 孙氏手术产生的背景孙氏手术产生的背景 1997-2003 29例全弓替换+传统象鼻手术 人造血管置入困难 人造血管远端摆动 破裂 血栓 栓塞 等 B型夹层介入治疗良好的结果 5Microport CronusTM
2、 支架发明人支架发明人 孙立忠教授可大年工程师象鼻血管由“软”变“硬”便于操作自膨胀作用避免受压集中了TEVAR和经典象鼻手术的优点 便于止血和再次手术支架象鼻技术的优点支架象鼻技术的优点6首例孙氏手术首例孙氏手术 7孙氏手术年手术量孙氏手术年手术量8总体死总体死亡率亡率脑并脑并发症发症脊髓并脊髓并发症发症呼吸并呼吸并发症发症肾衰肾衰开胸开胸探查探查喉返神喉返神经损伤经损伤肢体肢体缺血缺血全组6.5%2.0%2.4%15.57%3.4%3.1%1.1%0.9%急性8.1%2.8%2.4%20.8%3.9%2.2%0.9%0.7%慢性4.3%0.9%2.3%8.6%2.6%4.3%1.4%1.2
3、%孙氏手术临床结果孙氏手术临床结果J Thorac Cardiovasc Surg 2014;148:963-72（N=803）变量变量OR值值95%可信区间可信区间P值值分组（急性VS慢性）1.670.83-3.38.152存在脑血管疾病7.012.16-22.73.001脊髓血管灌注不良22.792.27-228.97.008内脏器官灌注不良22.983.23-163.38.002肾脏灌注不良12.672.11-75.97.005脑组织灌注不良7.102.08-24.21.002主动脉旁路手术9.503.25-27.81.001体外循环时间1.011.00-1.01610000适用范围欧洲
4、欧洲日本中国，南美直径(mm)24-4028-4021-3921-32有无渐细无有无无导丝/射线需要需要需要不需要更适用于主动脉瘤主动脉瘤主动脉瘤夹层远端缝合缘无无无1 cm利于二期缝合否否否是孙氏手术中可能遇到问题的部位主动脉弓部主动脉弓部主动脉根部主动脉根部主动脉弓远端主动脉弓远端孙氏主动脉根部病变分型根部相关问题及对策 A1型根部病变A1型根部病变：保留窦部的人工血管替换型根部病变：保留窦部的人工血管替换根部相关问题及对策 A3型根部病变 A3型根部病变：型根部病变：Bentall手术手术根部相关问题及对策 A2型根部病变根部相关问题及对策 A2型根部病变A2型夹层累及主动脉窦：窦部替换
5、术型夹层累及主动脉窦：窦部替换术 主动脉根部主动脉根部 -夹层累及&窦部修复Tatsuhiko等“U”型补片技术13例急性患者（61.6 19.1）岁“U”型涤纶补片加固窦部Interact Cardiovasc Thorac Surg 2009;8:306 主动脉根部主动脉根部 -夹层累及&交界修复“T”型技术修复瓣交界脱垂 适用于：A2型主动脉夹层 无结缔组织病史及先天性主动脉瓣叶畸形Ann Thorac Surg 2013;95:2191 主动脉根部主动脉根部 -夹层累及&交界修复Takeshi等“En bloc”技术治疗交界脱垂引起的重度AIEn bloc 技术固定脱垂瓣交界Ann T
6、horac Surg 2011;91:1628 主动脉根部主动脉根部 -夹层累及&窦部修复褥式悬吊瓣交界后个水滴形补片重建窦壁冠脉原位移植术后3月无主动脉瓣中度及重度反流Eur J Cardiothorac Surg 2012;42:731 主动脉根部主动脉根部 -夹层累及&窦部修复“Patch”技术补片替代窦壁冠脉原位移植“三片法”补片替代窦壁冠脉Cabrol式吻合Ann Thorac Surg 2005;80:839 主动脉根部主动脉根部 -夹层手术同期CABGAAAD患者中约有20%合并CAD对于合并CAD的AAAD患者术前常无冠脉评估资料！J Thorac Cardiovasc Sur
7、g 1994;108:567 主动脉根部主动脉根部 -夹层手术同期CABG冠脉夹层Neri分型 A型 B型 C型撕脱的右冠开口 冠脉受累发生率约15%Eur J Cardiothorac Surg 2013;44:419J Thorac Cardiovasc Surg 2001;121:552 主动脉根部主动脉根部 -夹层撕裂冠状动脉 冠脉夹层A型 冠脉夹层B型 冠脉夹层C型J Thorac Cardiovasc Surg 2001;121:552 主动脉根部主动脉根部 -夹层撕裂冠状动脉冠脉夹层：局部修复 或 CABG？Neri等推荐局部修复冠脉夹层 冠脉开口的解剖重建 避免完全桥血管依赖的
8、心肌灌注 保留生理性前向血流 避免竞争血流 避免冠脉再发夹层Neri et al.J Thorac Cardiovasc Surg 2001;121:552-560n冠脉夹层：局部修复 或 CABG？nKawahatio、kazui等推荐冠脉搭桥 方法成熟简单 避免游离冠脉减少创伤 早期和远期结果好 A型倾向修复 主动脉根部主动脉根部 -夹层撕裂冠状动脉Kawahatio et al.Ann Thorac Surg 2003;76:1471-6根部相关问题及对策 A2型根部病变A2C夹层右冠脉受累：闭合右冠脉开口，行夹层右冠脉受累：闭合右冠脉开口，行CABG主动脉根部替换主动脉根部替换Butt
9、on 技术及cabrol 技术主动脉根部替换主动脉根部替换“城门洞城门洞”技术技术弓部相关问题及对策 脑保护Tristan D.Yan,Ann Cardiothorac Surg 2013;2(3):261-270Tristan D.Yan,Ann Cardiothorac Surg 2013;2(3):261-270Tristan D.Yan,Ann Cardiothorac Surg 2013;2(2):148-158Tristan D.Yan,Ann Cardiothorac Surg 2013;2(2):148-158Zhipeng Hu PhD,Zhiwei Wang MD,J Th
10、orac Cardiovasc Surg 2014;148:544-60Zhipeng Hu PhD,Zhiwei Wang MD,J Thorac Cardiovasc Surg 2014;148:544-60Andreas Zierer,MD,J Thorac Cardiovasc Surg 2014;147:1212-8Andreas Zierer,MD,J Thorac Cardiovasc Surg 2014;147:1212-8Bradley G.Leshnower,MD,Edward P.Chen,MD,J Thorac Cardiovasc Surg 2014;147:1488
11、-92Bradley G.Leshnower,MD,Edward P.Chen,MD,J Thorac Cardiovasc Surg 2014;147:1488-92 灌注压力 流量 温度 核心降温 顺行性选择脑灌注 pH管理方法 红细胞压积因素40 60 mmHg25 30 C20 28 Calpha-stat25-30%5-10 ml/kg/min岛状吻合法重建术岛状吻合法重建术标准方法标准方法改良方法改良方法Multimedia Manual of Cardiothoracic Surgerydoi:10.1510/mmcts.2006.001925多分支人工血管重建术多分支人工血管重
12、建术改良方法标准方法全主动脉弓重建全主动脉弓重建-孙氏手术孙氏手术远期疗效远期疗效全主动脉弓重建全主动脉弓重建-孙氏手术孙氏手术1.1.适用各种弓部解剖形态变化适用各种弓部解剖形态变化2.2.适用于结缔组织疾病如马凡适用于结缔组织疾病如马凡3.3.操作简单操作简单4.4.明显减少远端吻合口出血明显减少远端吻合口出血术中优势术中优势1.1.假腔闭合率高假腔闭合率高2.2.简化二期胸腹主动脉手术技术简化二期胸腹主动脉手术技术经典孙氏手术经典孙氏手术 45二分支覆膜支架全主动弓重建二分支覆膜支架全主动弓重建个体化个体化分支支架象鼻分支支架象鼻分支间距离分支间距离分支直径分支直径主体与分支角度主体与分
13、支角度三分支覆膜支架主动脉弓重建三分支覆膜支架主动脉弓重建手手 术术 技技 术术弓部相关问题及对策 弓部游离困难n 左无名静脉左无名静脉 n 残余胸腺组织遮挡残余胸腺组织遮挡n 动脉瘤推挤动脉瘤推挤n 弓部与周围组织粘连弓部与周围组织粘连n 头臂血管起源异常头臂血管起源异常 J Thorac Cardiovasc Surg,2015,149(6):1586-1592主动脉弓部分支的常见类型主动脉弓部分支的常见类型以上4型占所有主动脉弓分型的95%以上！AD合并合并ILVA的外科治疗的外科治疗-临床经验临床经验主动脉夹层合并主动脉夹层合并ILVA弓部相关问题及对策 左侧椎动脉起源于主动脉弓左侧椎
14、动脉起源于主动脉弓左侧椎动脉起源于主动脉弓左侧椎动脉吻合于左侧椎动脉吻合于左锁骨下动脉人工血管左锁骨下动脉人工血管AD合并合并ILVA的外科治疗的外科治疗-手术技术手术技术复杂复杂B型主动脉夹层型主动脉夹层支架象鼻植入术支架象鼻植入术手手 术术 结结 果果AD合并合并ILVA的外科治疗的外科治疗-临床经验临床经验体外循环时间体外循环时间11962 minCABG术术1例例心肌心肌阻断时间阻断时间10647 min升主升主-RSA转流术转流术1例例SACP时间时间3310 minLSA-LCA转流转流7例例全弓替换支架象鼻术全弓替换支架象鼻术22例例ILVA处理方式处理方式支架象鼻手术（支架象鼻
15、手术（SET）8例例 ILVA-分支吻合分支吻合4例例升主动脉替换升主动脉替换11例例 ILVA/LCA片片-分支吻合分支吻合2例例Bentall手术手术7例例 ILVA-LCA转流转流9例例AVP术术3例例 ILVA-LSA转流转流2例例MVR术术1例例 ILVA结扎结扎3例例AD合并合并ILVA的外科治疗的外科治疗-临床经验临床经验术术 后后 随随 访访l 术后术后3月主动脉破裂月主动脉破裂死亡死亡1例例l 重建的重建的LVA通畅通畅l ILVA结扎患者无椎动结扎患者无椎动脉缺血症状脉缺血症状l 假腔血栓化率同前假腔血栓化率同前AD合并合并ARSA的外科治疗的外科治疗一期全弓替换象鼻手术一
16、期全弓替换象鼻手术ARSAARSA重重建建Jpn J Thorac Cardiovasc Surg 2005;53:632-634一期三分支覆膜支架植入一期三分支覆膜支架植入ARSAARSA重建重建一期全弓替换加一期全弓替换加ARSAARSA重建二期重建二期TEVARTEVAR一期孙氏手术一期孙氏手术ARSA重建重建A型夹层合并型夹层合并ARSA文献报道文献报道AD合并合并ARSA的外科治疗的外科治疗-手术技术手术技术l 由气管右侧游离由气管右侧游离ARSAl 股动脉股动脉插管建立体外循环插管建立体外循环l 处理近端病变处理近端病变l 深低温停循环深低温停循环 经经RCA行行SACP 支架象鼻
17、植入支架象鼻植入l 主动脉弓分支吻合重建主动脉弓分支吻合重建:四分支吻合或四分支吻合或enbloc技术技术l ARSA重建：远端重建：远端端端-端端或或端端-侧侧吻合吻合 近端缝扎近端缝扎l 保留保留RVA供血供血AD合并合并ARSA的外科治疗的外科治疗-临床经验临床经验A型主动脉夹层合并型主动脉夹层合并ARSAB型主动脉夹层合并型主动脉夹层合并ARSA体外循环时间体外循环时间20829 minCabrol手术手术1例例心肌心肌阻断时间阻断时间11823 min改良改良David手术手术1例例SACP时间时间3110 minAVP术术3例例全弓替换支架象鼻术全弓替换支架象鼻术17例例AVR术术
18、1例例支架象鼻手术支架象鼻手术(SET)5例例CABG术术2例例升主动脉替换升主动脉替换10例例升主升主-RSA转流术转流术20例例Bentall手术手术5例例RSA-RCA转流术转流术1例例手手 术术 结结 果果AD合并合并ARSA的外科治疗的外科治疗-临床经验临床经验AD合并合并ARSA的外科治疗的外科治疗-问题与对策问题与对策ARSA 重建重建动脉动脉 插管插管脑保护脑保护策略策略手术手术 方法方法弓部相关问题及对策 左侧锁骨下动脉再植困难n左颈总动脉和主动脉弓左颈总动脉和主动脉弓后壁游离不够后壁游离不够n与周围组织粘连与周围组织粘连n椎动脉直接起源于主动椎动脉直接起源于主动脉弓脉弓n左锁骨下动脉解剖异常左锁骨下动脉解剖异常人工血管人工血管左锁骨下动脉转流左锁骨下动脉转流弓远端相关问题及对策 支架植入相关n支架植入位置不当支架植入位置不当n支架植入困难支架植入困难n支架植入假腔支架植入假腔弓远端相关问题及对策 支架膨胀不全或植入假腔支架膨胀不全支架膨胀不全升主动脉升主动脉股动脉转流股动脉转流弓远端相关问题及对策 弓远端出血左锁骨下动脉残端出血左锁骨下动脉残端出血人工血管包裹法人工血管包裹法
