1、核苷（酸）类药物耐药的机制及临床管理运城市第二医院运城市第二医院 薛瑞霞薛瑞霞运城市第二医院运城市第二医院耐药的临床数据耐药的临床数据耐药的临床管理耐药的临床管理耐药的分子机制与途径耐药的分子机制与途径耐药的相关概念耐药的相关概念 影响耐药的因素影响耐药的因素内容内容运城市第二医院运城市第二医院核苷（酸）类药物耐药的核苷（酸）类药物耐药的 分子机制和途径分子机制和途径第一部分第一部分运城市第二医院运城市第二医院HBV的形态及结构的形态及结构运城市第二医院运城市第二医院HBV的基因组特点的基因组特点运城市第二医院运城市第二医院肝细胞膜肝细胞膜细胞核细胞核细胞浆细胞浆 HBV肝细胞肝细胞HBsAg
2、囊膜囊膜抗原成分抗原成分翻译翻译部分双链部分双链内质网内质网A(n)(-)DNAmRNAcccDNA有包膜的有包膜的前基因组前基因组转录转录逆转录逆转录HBV核苷类药物核苷类药物HBV的复制过程的复制过程运城市第二医院运城市第二医院HBV耐药突变的命名耐药突变的命名HBV耐药变异以国际通行的耐药变异以国际通行的氨基酸单字母加变异氨基酸单字母加变异 位点位点来标记。起初来标记。起初，HBV耐药突变的位置是从耐药突变的位置是从 HBV 聚合酶的第一个氨基酸数起。由于聚合酶的第一个氨基酸数起。由于 HBV 8个基个基 因因 型的型的HBVpol长短不同，以不长短不同，以不 同同 HBV基基 因型为参
3、照因型为参照，YMDD所处的位点不所处的位点不同，同样的同，同样的 YMDD变异被报道成变异被报道成 M552V、M550V、M539V等不同命名。等不同命名。由于各基因型的逆转录酶区均为由于各基因型的逆转录酶区均为344个氨基酸，为避免混乱个氨基酸，为避免混乱，目前将，目前将 HBV耐药突变统一耐药突变统一从逆转录酶功能区的第一个氨基酸数起从逆转录酶功能区的第一个氨基酸数起并并加前缀加前缀 rt(例如例如 YMDD变异被命名为变异被命名为 rtM204V/I)。845 a.a.Pol/RTABCED 1183349692 YMDDI(G)II(F)(rt1)(rt 344)Terminal
4、proteinRNaseHSpacer运城市第二医院运城市第二医院核苷（酸）类似物根据分子结构的分类核苷（酸）类似物根据分子结构的分类u L-核苷类核苷类，以拉米夫定、替比夫定为代表，此外还有处，以拉米夫定、替比夫定为代表，此外还有处于临床试验阶段的恩曲他滨、克拉夫定等；于临床试验阶段的恩曲他滨、克拉夫定等；u无环磷酸盐类无环磷酸盐类，如阿德福韦酯、替诺福韦；，如阿德福韦酯、替诺福韦；u环戊烷环戊烷/戊烯类戊烯类，如恩替卡韦。，如恩替卡韦。u作用靶点均为作用靶点均为HBV聚合酶的逆转录酶区聚合酶的逆转录酶区 运城市第二医院运城市第二医院四种核苷（酸）类似物的常见耐药位点四种核苷（酸）类似物的常
5、见耐药位点845 a.a.Pol/RTABCED 1183349692 YMDDI(G)II(F)(rt1)(rt 344)LMVETV M250VADV A181V/TN236TLdT M204ITerminal proteinRNaseHSpacer L80V/IV173L L180MA181V/TM204V/I/S L80I/VT184A/G/I/S/L/FM204V/I/S S202G/IL180MI169TL180M运城市第二医院运城市第二医院影响影响HBV耐药产生的因素耐药产生的因素第二部分第二部分运城市第二医院运城市第二医院影响影响HBV耐药产生的因素耐药产生的因素u病毒突变频率
6、病毒突变频率u病毒复制率及其数量病毒复制率及其数量u药物的选择压力药物的选择压力u突变株的复制适应性突变株的复制适应性u复制空间的可用性复制空间的可用性运城市第二医院运城市第二医院(一一)病毒突变频率病毒突变频率u HBV 聚合酶聚合酶没有没有 35核酸外切酶活性核酸外切酶活性，是是缺乏校正功能缺乏校正功能的逆转录酶的逆转录酶，不能有效识别核苷酸的错配，这就决定了不能有效识别核苷酸的错配，这就决定了HBV在复制过程中有很高的突变频率。在复制过程中有很高的突变频率。HBV DNA的天然突变频的天然突变频率比其他率比其他 DNA病毒高病毒高10倍左右。倍左右。u 体内的体内的HBV以以准种准种形式
7、存在，在治疗之前就存在着各种不同形式存在，在治疗之前就存在着各种不同的病毒群，其中有可能包含与耐药相关的变异株的病毒群，其中有可能包含与耐药相关的变异株。病毒准种是受遗传变异、竞争及选择作用影响的高度相关但不完全病毒准种是受遗传变异、竞争及选择作用影响的高度相关但不完全相同的变异株和重组基因组组成的动态种群。相同的变异株和重组基因组组成的动态种群。基因型是界定全基因组差异基因型是界定全基因组差异8%或或S基因差异基因差异4%，准种的基因差，准种的基因差异一般来讲小于这两个界值，一般是异一般来讲小于这两个界值，一般是25。运城市第二医院运城市第二医院(二二)病毒复制率及其数量病毒复制率及其数量u
8、HBV 有很高的复制率有很高的复制率，加上，加上 HBV 聚合酶的突变频聚合酶的突变频率率,使得在有高复制使得在有高复制 HBV的个体中每天至少产生的个体中每天至少产生1010 个位点的突变个位点的突变。这些突变多数是无害的，但相对而。这些突变多数是无害的，但相对而言则增加了耐药突变的发生几率。言则增加了耐药突变的发生几率。运城市第二医院运城市第二医院(三三)药物的选择压力药物的选择压力u在治疗过程中出现耐药突变的几率取决于该在治疗过程中出现耐药突变的几率取决于该药物的效药物的效力力:抗病毒效力低的药物：对病毒的选择压力小，因此，抗病毒效力低的药物：对病毒的选择压力小，因此，病毒耐药性出现的概
9、率不高；病毒耐药性出现的概率不高；对病毒复制完全抑制的药物：由于突变的产生依赖于对病毒复制完全抑制的药物：由于突变的产生依赖于病毒的复制，所以很少发生耐药现象。病毒的复制，所以很少发生耐药现象。u单一治疗仅在单个靶位点上发挥不同程度的抗病毒作单一治疗仅在单个靶位点上发挥不同程度的抗病毒作用，因此其耐药的发生概率最高。用，因此其耐药的发生概率最高。u理想的治疗方案是理想的治疗方案是抗病毒活力作用在不同的靶位点抗病毒活力作用在不同的靶位点，从而可以显著降低耐药准种的选择出现。从而可以显著降低耐药准种的选择出现。基因屏障运城市第二医院运城市第二医院(四四)突变株的复制适应性突变株的复制适应性u复制适
10、应性可定义为在自然选择压力下生成子代的能复制适应性可定义为在自然选择压力下生成子代的能力。当病毒出现变异时，它与力。当病毒出现变异时，它与dNTP的结合能力是下的结合能力是下降的，同样它与核苷类似物的结合能力也是下降的。降的，同样它与核苷类似物的结合能力也是下降的。变异的病毒想要成为占有主导地位的病毒就需要增强变异的病毒想要成为占有主导地位的病毒就需要增强它的复制能力。它的复制能力。辅助或者代偿性变异位点辅助或者代偿性变异位点就是基于这就是基于这种需求而出现的。种需求而出现的。药物药物 主要变异位点主要变异位点 代偿性变异位点代偿性变异位点LMV rt204 rt180 rt173 rt80A
11、DV rt181 或或 rt236 rt80ETV rt204+rt180+rt184 或或 rt202 或或rt250 rt169核苷（酸）类似物的代偿性变异位点：核苷（酸）类似物的代偿性变异位点：运城市第二医院运城市第二医院（五）复制空间的可用性（五）复制空间的可用性u HBV的复制空间即是肝脏供给新的转录模板或的复制空间即是肝脏供给新的转录模板或cccDNA分子空间分子空间的潜在能力。的潜在能力。u 病毒的复制需要病毒来占据肝细胞的病毒的复制需要病毒来占据肝细胞的cccDNA.然而当所有肝细胞然而当所有肝细胞被占据之后，怎样才能得到需要的复制空间呢？那就需要肝细被占据之后，怎样才能得到需
12、要的复制空间呢？那就需要肝细胞被胞被破坏之后产生新的复制空间破坏之后产生新的复制空间。实际上，肝细胞本来的存在。实际上，肝细胞本来的存在时间是时间是100多天，但是当肝脏存在炎症时，肝细胞的破坏会增多，多天，但是当肝脏存在炎症时，肝细胞的破坏会增多，再生也会增多，变异的病毒就可以进入到肝细胞核里从而成为再生也会增多，变异的病毒就可以进入到肝细胞核里从而成为复制的模板，占有了复制的空间。这也就将病毒的变异与血清复制的模板，占有了复制的空间。这也就将病毒的变异与血清转氨酶联系起来了。转氨酶联系起来了。运城市第二医院运城市第二医院耐药的相关概念耐药的相关概念第三部分第三部分运城市第二医院运城市第二医
13、院耐药耐药u耐药是由于耐药是由于HBV对药物发生适应性突变，导致药物抑对药物发生适应性突变，导致药物抑制病毒作用的敏感度下降，临床的相应表现为被抑制制病毒作用的敏感度下降，临床的相应表现为被抑制的病毒重新复制（的病毒重新复制（HBV重新升高），再次出现肝损害重新升高），再次出现肝损害表现（表现（ALT重新升高）。相关的术语包括基因型耐药、重新升高）。相关的术语包括基因型耐药、表型耐药、病毒学突破、生物化学突破、交叉耐药、表型耐药、病毒学突破、生物化学突破、交叉耐药、多药耐药。多药耐药。运城市第二医院运城市第二医院耐药相关概念耐药相关概念u 基因型耐药（基因型耐药（genotypic resis
14、tance）是指出现了导致药物靶位氨基酸变是指出现了导致药物靶位氨基酸变异的单核苷酸变异，这些变异在体外的表型分析研究中被证实与抗病异的单核苷酸变异，这些变异在体外的表型分析研究中被证实与抗病毒药物耐药相关。毒药物耐药相关。u 表型耐药（表型耐药（phenotypic resistance）是指将检测到的核苷酸变异及其编是指将检测到的核苷酸变异及其编码的氨基酸替代变异病毒株，通过体外复制系统证实降低了其对抗病码的氨基酸替代变异病毒株，通过体外复制系统证实降低了其对抗病毒药物的敏感性。毒药物的敏感性。u 病毒学突破（病毒学突破（virologic breakthrough）指在治疗过程中，患者对
15、药物治指在治疗过程中，患者对药物治疗有良好的依从性，相隔疗有良好的依从性，相隔1个月的连续个月的连续2次检查，血清次检查，血清HBV DNA载量比载量比获得应答后的最低值的上升值均获得应答后的最低值的上升值均1 log10 拷贝拷贝/ml，常提示耐药的产生。，常提示耐药的产生。u 生物化学突破（生物化学突破（biochemical breakthrough）是指治疗达到是指治疗达到ALT复常后，复常后，在继续治疗的过程中，在继续治疗的过程中，ALT水平升高并超过正常值上限。水平升高并超过正常值上限。u 交叉耐药（交叉耐药（cross resistance）指在抗指在抗HBV的治疗中，当使用一种
16、药物造的治疗中，当使用一种药物造成这些靶位氨基酸变异后，这一耐药病毒株对其他具有相同作用靶位成这些靶位氨基酸变异后，这一耐药病毒株对其他具有相同作用靶位的药物也具有耐药性。的药物也具有耐药性。u 多药耐药（多药耐药（multidrug resistance）指序贯或同时使用不同作用靶位的药指序贯或同时使用不同作用靶位的药物进行治疗，物进行治疗，HBV可在不同药物的靶位发生耐药变异，产生对多种药可在不同药物的靶位发生耐药变异，产生对多种药物耐药的变异病毒株。物耐药的变异病毒株。运城市第二医院运城市第二医院u原发性耐药（原发性耐药（primary drug resistance）的临床概念的临床概
17、念来源于来源于HIV/AIDS的耐药研究，即以耐药株为优势株的耐药研究，即以耐药株为优势株的水平传播或垂直感染，机体感染的就是耐药病毒株，的水平传播或垂直感染，机体感染的就是耐药病毒株，从而形成原发性无应答（治疗失败）。从而形成原发性无应答（治疗失败）。u继发性耐药（继发性耐药（secondary drug resistance）相对于上述相对于上述原发性耐药而提出，从临床概念来讲，现在的临床耐原发性耐药而提出，从临床概念来讲，现在的临床耐药的概念即临床发生的耐药基因变异、病毒学突破、药的概念即临床发生的耐药基因变异、病毒学突破、生物化学突破等均属于这一概念范畴。生物化学突破等均属于这一概念范
18、畴。抗病毒耐药的临床相关概念抗病毒耐药的临床相关概念运城市第二医院运城市第二医院抗病毒耐药的临床相关概念抗病毒耐药的临床相关概念u 原发性治疗失败（原发性治疗失败（primary treatment failure）或原发性无应答）或原发性无应答（primary nonresponse）：）：目前国际标准不一，美国肝病学会的目前国际标准不一，美国肝病学会的标准为治疗标准为治疗24周时，周时，HBV DNA下降下降2 log10拷贝拷贝/ml，NIH工作工作组、耐药工作小组（组、耐药工作小组（drug resistant group）和）和International Panel的标准为治疗的标准
19、为治疗24周时，周时，HBV DNA下降下降1 log10拷贝拷贝/ml，Roadmap中的标准，将治疗中的标准，将治疗12周周HBV DNA下降下降1 log10拷贝拷贝/ml。u 继发性治疗失败（继发性治疗失败（secondary treatment failure），），指核苷（酸）指核苷（酸）类似物治疗初期，患者获得了病毒学应答，但随着治疗时间的延类似物治疗初期，患者获得了病毒学应答，但随着治疗时间的延长，由于病毒耐药变异，出现了病毒学突破，从而导致治疗的失长，由于病毒耐药变异，出现了病毒学突破，从而导致治疗的失败。败。运城市第二医院运城市第二医院抗病毒药物治疗的病毒学应答抗病毒药物治
20、疗的病毒学应答 u 完全应答（完全应答（complete response），），指治疗后指治疗后HBV DNA60 IU/ml（300拷贝拷贝/ml）；）；u 非理想应答（非理想应答（suboptimal response），），指治疗指治疗12周时周时HBV DNA水平自基线下降水平自基线下降1 log10拷贝拷贝/ml，但，但23 log10拷贝拷贝/ml；u 部分应答（部分应答（partial response），），指治疗指治疗24周时周时HBV DNA水平在水平在602000IU/ml（300104拷贝拷贝/ml）；）；u 不充分应答（不充分应答（inadequate respon
21、se），），指治疗指治疗24周时周时HBV DNA水平水平2000 IU/ml（104拷贝拷贝/ml）。）。运城市第二医院运城市第二医院核苷（酸）类似物耐药的临床数据核苷（酸）类似物耐药的临床数据第四部分第四部分运城市第二医院运城市第二医院核苷（酸）类似物耐药的临床数据核苷（酸）类似物耐药的临床数据u 拉米夫定拉米夫定：最早用于慢性乙型肝炎抗病毒治疗的核苷类药物，：最早用于慢性乙型肝炎抗病毒治疗的核苷类药物，属于左旋类核苷类似物，其耐药发生率最高，大大地限制了药属于左旋类核苷类似物，其耐药发生率最高，大大地限制了药物的应用。其治疗物的应用。其治疗14年的基因型耐药的累计发生率为年的基因型耐药的
22、累计发生率为23%71%。u 替比夫定替比夫定：同属于左旋类核苷结构的药物，其抑制：同属于左旋类核苷结构的药物，其抑制HBV复制的复制的能力强大。在全球临床试验资料中，替比夫定治疗能力强大。在全球临床试验资料中，替比夫定治疗2年的年的ITT分分析发现，析发现，HBeAg阳性和阴性慢性乙型肝炎患者中因基因型耐药阳性和阴性慢性乙型肝炎患者中因基因型耐药而导致病毒学突破的比例分别为而导致病毒学突破的比例分别为21.6%和和8.6%，其突变模式主，其突变模式主要是要是rtM204I，也有少许，也有少许rtM204混合型，并未见混合型，并未见rtM204I/L180M的联合突变。但与之对照的拉米夫定组第
23、一年（的联合突变。但与之对照的拉米夫定组第一年（48周）突变率周）突变率为为10.5%，第二年（，第二年（104周）为周）为30%，突变模式包括，突变模式包括rtM204I/V、rtM204混合型及混合型及rtM204I/L180M 3种。种。运城市第二医院运城市第二医院u 阿德福韦酯阿德福韦酯：由于其潜在的肾毒性，在获准上市时选择了：由于其潜在的肾毒性，在获准上市时选择了10 mg非最优剂量。阿德福韦酯长期的耐药发生率目前仅有非最优剂量。阿德福韦酯长期的耐药发生率目前仅有HBeAg阴阴性慢性乙型肝炎患者的数据，治疗性慢性乙型肝炎患者的数据，治疗15年的累计基因型耐药发生年的累计基因型耐药发生
24、率为率为029%，其主要变异模式为，其主要变异模式为rtA181V和和rtN236T，其中，其中rtA181位点值得进一步研究。位点值得进一步研究。u 替诺福韦替诺福韦：在：在HIV/HBV共感染患者的长期研究中，大多数队列共感染患者的长期研究中，大多数队列研究没有发现耐药发生。针对研究没有发现耐药发生。针对HBV感染的欧洲感染的欧洲48周临床试验结周临床试验结果也无耐药出现。替诺福韦用于拉米夫定治疗失败者，至今也果也无耐药出现。替诺福韦用于拉米夫定治疗失败者，至今也无耐药发生的报道。所以，替诺福韦也应属于低耐药发生的核无耐药发生的报道。所以，替诺福韦也应属于低耐药发生的核酸类似物，结合其强大
25、的抑制病毒效力，并伴有较好的血清学酸类似物，结合其强大的抑制病毒效力，并伴有较好的血清学转换水平，显示其巨大的临床应用前景。转换水平，显示其巨大的临床应用前景。核苷（酸）类似物耐药的临床数据核苷（酸）类似物耐药的临床数据运城市第二医院运城市第二医院核苷（酸）类似物耐药的临床数据核苷（酸）类似物耐药的临床数据u 恩替卡韦恩替卡韦：在目前上市的核苷类药物中抗病毒作用最强，同时：在目前上市的核苷类药物中抗病毒作用最强，同时需要多个位点置换才能够产生临床耐药需要多个位点置换才能够产生临床耐药（高耐药基因屏障），（高耐药基因屏障），在核苷类药物初治患者中的长期治疗累计基因型耐药发生率最在核苷类药物初治患
26、者中的长期治疗累计基因型耐药发生率最低。恩替卡韦治疗核苷类药物初治患者低。恩替卡韦治疗核苷类药物初治患者15年累计基因型耐药发年累计基因型耐药发生率仅为生率仅为0.2%1.2%。同时恩替卡韦耐药需要有拉米夫定耐药。同时恩替卡韦耐药需要有拉米夫定耐药位点置换的背景，当患者在恩替卡韦治疗前已有拉米夫定耐药位点置换的背景，当患者在恩替卡韦治疗前已有拉米夫定耐药位点置换，只需再出现一个恩替卡韦耐药相关位点置换就能产位点置换，只需再出现一个恩替卡韦耐药相关位点置换就能产生耐药（低耐药基因屏障）。因此，恩替卡韦在拉米夫定失效生耐药（低耐药基因屏障）。因此，恩替卡韦在拉米夫定失效患者中的耐药发生率明显增加，
27、患者中的耐药发生率明显增加，15年的累计基因型耐药发生率年的累计基因型耐药发生率为为6%51%。运城市第二医院运城市第二医院 第五部分第五部分慢性乙型肝炎耐药的临床管理慢性乙型肝炎耐药的临床管理运城市第二医院运城市第二医院耐药管理观念耐药管理观念u耐药临床管理的新观念就是耐药临床管理的新观念就是“管理时间前移管理时间前移”，即从即从发生发生临床耐药临床耐药（生物化学突破）时间点前移至发生（生物化学突破）时间点前移至发生病病毒学突破毒学突破时间点再前移至时间点再前移至病毒学应答不满意病毒学应答不满意（早期病（早期病毒学应答预测），将来可能发生耐药时间点最终则应毒学应答预测），将来可能发生耐药时间
28、点最终则应前移至前移至治疗起点治疗起点，即预防耐药管理概念。，即预防耐药管理概念。运城市第二医院运城市第二医院如何看待耐药问题如何看待耐药问题n 预防耐药预防耐药n 预测耐药预测耐药n 耐药后如何处理耐药后如何处理分为三个层次：分为三个层次：运城市第二医院运城市第二医院预防耐药预防耐药 主要指在主要指在初始选择初始选择抗病毒治疗时就考虑如何降低抗病毒治疗时就考虑如何降低耐药的风险，延缓耐药发生，当前主要有两种治疗策耐药的风险，延缓耐药发生，当前主要有两种治疗策略：略：(1)初始治疗选择兼具强效和高耐药基因屏障低耐初始治疗选择兼具强效和高耐药基因屏障低耐药发生率的抗病毒药物单药治疗；药发生率的抗
29、病毒药物单药治疗；(2)初始治疗选择没有交叉耐药的两种以上抗病毒初始治疗选择没有交叉耐药的两种以上抗病毒药物联合治疗。药物联合治疗。运城市第二医院运城市第二医院预测耐药预测耐药 指当已经开始一个低基因屏障高耐药发生率的抗病毒药物治指当已经开始一个低基因屏障高耐药发生率的抗病毒药物治疗时，如何根据患者治疗中监测早期应答情况及时调整、改变现疗时，如何根据患者治疗中监测早期应答情况及时调整、改变现有的治疗策略，以降低该药物治疗的耐药风险，即有的治疗策略，以降低该药物治疗的耐药风险，即治疗路线图概治疗路线图概念念。不同的调整时间点（。不同的调整时间点（12、24、48周），不同的周），不同的HBV D
30、NA检测下限值，不同的调整药物方案决定了治疗路线图应用过程上检测下限值，不同的调整药物方案决定了治疗路线图应用过程上的个体化及优化的概念。的个体化及优化的概念。运城市第二医院运城市第二医院耐药后如何处理耐药后如何处理挽救治疗挽救治疗：指在患者发生耐药之后，才改变现有的抗：指在患者发生耐药之后，才改变现有的抗病毒治疗方案（加药或者换药），其本质是一种病毒治疗方案（加药或者换药），其本质是一种补救补救策略策略。已发生耐药患者的。已发生耐药患者的“救援救援”治疗时间点已前移治疗时间点已前移至仅有病毒学突破，而不是已发生临床耐药生物化学至仅有病毒学突破，而不是已发生临床耐药生物化学突破的时间点突破的时间点.
