1、第二节第二节 腰椎间盘突出症的临床腰椎间盘突出症的临床康复康复概念 腰椎间盘突出症是指由于纤维环破裂后髓核突出压迫神经根造成以腰腿痛为主要表现的疾病。一、腰椎间盘突出的病因病理一、腰椎间盘突出的病因病理 椎间盘位于相邻两椎体之间，有内外两部构成，外部为纤维环，由多层呈环状排列的纤维软骨环组成，围绕在髓核的周围，可防止髓核向外突出，纤维坚韧而有弹性；内部为髓核，是一种富有弹性的胶状物质，有缓和冲击的作用。椎间盘退行性改变和损伤是本病的主要原因，一般20岁以后人体的腰椎间盘就开始退变，主要表现髓核及纤维环含水量逐渐减少，髓核张力下降，椎间盘的高度逐渐降低；另外髓核中的多糖蛋白含量下降，胶原纤维增多
2、，髓核弹性下降。在以上病理基础上纤维环中的纤维变粗，发生玻璃变性以致最后破裂，使椎间盘失去原有的弹性，不能担负原来承担的压力。在过度劳损，体位骤变，猛力动作或暴力撞击下，纤维环即可向外膨出，从而髓核也可经过破裂的纤维环的裂隙向外突出，最终导致本病的发生。二、临床分型二、临床分型 1、膨出型：即纤维环没有完全破裂，髓核从破损处凸出压迫神经根。一般症状较轻，保守治疗均有效。2、突出型：纤维环破裂，髓核从破裂处挤出，压迫神经根，症状较明显。3、脱出型：纤维环破裂，髓核从破裂处挤出后，突破后纵韧带，游离到椎管，压迫神经根脊髓，一般保守治疗效果不佳。4、游离型：破裂的椎间盘碎块穿透纤维环及后纵韧带，游离
3、于椎管内，压迫神经根或马尾，腰痛严重或有大小便障碍，必须手术治疗方能奏效。三、临床表现三、临床表现 （一）腰部腰痛及下肢的放射痛。腰痛为最先出现的症状，发生率90%。腰部的压痛一般位于突出间隙的棘突旁，并向同侧下肢沿坐骨神经分布区域放射。（二）典型表现为：自下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足部。咳嗽、喷嚏时加重，较重者出现痛觉过敏、感觉迟钝或麻木。（三）脊柱因腰痛而侧弯。根据突出物与神经根的位置关系可凸向患侧或健侧。脊柱活动受限。（四）骶棘肌痉挛及压痛。（五）患侧下肢感觉异常以及肌力和腱反射异常。一般下肢感觉异常区域与髓核突出位置呈对应关系。表表4-3-1 神经根受累与下肢对应症状区域关系
4、表神经根受累与下肢对应症状区域关系表神经根受累情况神经根受累情况 下肢对应症状区域下肢对应症状区域L5（腰5）神经根受累小腿前外侧和足内侧感觉障碍，踇指背伸肌力减退。S1（骶1）神经根受累外踝部和足外侧以及足底部感觉障碍，跟腱反射减弱或消失。L4（腰4）神经根受累大腿前外侧、小腿内侧、足后侧感觉障碍，膝反射减弱四、腰椎间盘突出症的临床康复治四、腰椎间盘突出症的临床康复治疗流程疗流程（一）评估（一）评估 主要收集对诊断帮助的资料，包括患者发病的诱因、体征和观察患者行走姿势等。同时测量腰椎前屈、后伸、侧屈活动度，观察患者腰椎各方向功能障碍程度以及结合下肢感觉障碍判断受累神经根的位置。另外本病的体格
5、检查也是评估的重要内容，包括：1、直腿抬高试验（SLR）：患者取仰卧位，治疗师缓缓抬起患者伸直的患侧下肢，在抬高70以内即沿坐骨神经区出现疼痛为阳性。2、直推抬高加强试验：在直推抬高试验的基础上，稍下降患肢，待下肢疼痛的症状消失后再背伸患侧踝关节，如再次出现放射性疼痛，称直推抬高加强试验阳性。3、弓弦试验：又称腘窝加压征，先进行直推抬高试验，出现疼痛时轻度屈膝，待疼痛减轻，然后用手指压迫腘窝，疼痛再次出现为阳性。4、Strumpell试验：又称跟臀试验。患者俯卧位，治疗师屈患侧膝关节使踵触及臀部，若股前方疼痛为阳性。5、Neri征：让患者站立，下肢伸直，被动前屈其颈，若出现坐骨神经区痛为阳性。
6、6、Vanuetti征：患者虽有脊柱侧弯，但骨盆仍保持水平为阳性。7、Kering征：患者仰卧，屈膝、屈髋90，然后被动伸膝，若不能伸以及腰痛者为阳性。8、挺腹试验阳性：患者仰卧，向上挺腹并屏住呼吸，引起患侧腿串麻痛为阳性。（二）计划（二）计划 根据以上评估结果，制定本病临床康复治疗计划和相关准备工作，准备工作包括：1、设备仪器的准备：PT床、电动牵引床、按摩床各一张；超短波治疗仪、中频治疗仪、磁疗仪、G6805-针灸治疗仪、神灯治疗仪各一台；75%酒精50ml，1.5寸、2寸毫针若干（一次性消毒针具），药艾条或清艾条2根。2、患者准备：告知患者治疗方案、治疗方法及手段，治疗时间及治疗期间注意
7、事项。3、环境准备：治疗室应清洁、通风、采光良好，保持安静。（三）实施（三）实施 本病的康复治疗包括牵引治疗、理疗、针灸推拿治疗，对于严重患者可考虑封闭治疗。主要治疗手段有：1、牵引治疗：临床多用骨盆牵引法，可分为持续骨盆牵引法和间断骨盆牵引法。（1）持续骨盆牵引：患者俯卧于硬板床上，把骨盆牵引带固定于腰部，两侧连接牵引绳，两侧牵引力量控制在15左右，要求床脚抬高1015，同时患者两侧髂前上棘、股骨大粗隆部放置棉垫以防止压疮。（2）间断骨盆牵引：患者仰卧于电动牵引床上，骨盆及下胸部戴牵引带，两侧牵引绳分别通过头、尾滑轮。牵引重量应由体重的60%逐渐增至100%。要求膝部垫枕，每次牵引30分钟，
8、每日12次，2周为一疗程。牵引重量开始为体重的60%，以后增加到100%2、物理治疗：物理治疗对于本病主要具有消炎、消肿、止痛解痉的功效。常用的方法有：（1）直流电药物离子导入法 选择合适药物如红花、当归、威灵仙、10%的碘化钾、普鲁卡因等，将浸透药液的作用电极置于腰部（椎间盘突出部位），辅助电极置于大腿后外侧部。要求成人电流密度为0.040.1毫安/厘米，儿童为0.020.08毫安/厘米。每日一次，每次2030分钟，20次为一疗程。（2）中频电疗法 选择合适处方，调节合适剂量，每日12次，每次20分钟。但急性炎症期、有出血倾向、和活动期结核、配带心脏起搏器患者禁用。（3）超短波电疗法：采用并
9、置法防止两电极，一电极置于腰部，一电极置于臀后横纹处或大腿后外侧部。每日一次，每次20分钟，10天为一疗程。体内有金属物品（如女性配带节育环）及配带心脏起搏器患者禁用。3、针灸治疗：根据传统康复理论取膀胱经及阳明经腧穴为主。主要操作步骤为：（1）消毒患者肾俞、腰阳关、大肠俞、环跳、承扶、居髎、殷门、委中、阳陵泉、承山、绝骨、昆仑等腧穴附近皮肤。（2）采用常用进针法快速进针。（3）根据中医辨证进行行针，以患者得气为度。一般针刺得气后，病情短者用泻法，病情久者（三个月以上）用补法。（4）在针刺得气后运用电针治疗。一般在疼痛急性期用连续波以止痛、镇静、缓解肌肉和血管痉挛，在缓解期可选用疏密波以增加代
10、谢，促进血液循环、改善组织营养，消除炎性水肿。（5）用悬灸法灸上述腧穴。（6）把针灸治疗仪电量调钮归位，关掉电源，根据补泻要求抽针。4、推拿治疗：先用滚、揉、捏法解除腰臀部肌肉痉挛；再用按、点法以增加盘外压力；然后用拔伸（牵引）法以拉宽椎间隙，降低盘内压力；同时用扳法调节后关节、松解粘连；最后用抖法、叩击法和摇法以促使受损神经根恢复功能。等手法进行推拿治疗。腰椎间盘突出症的功能锻炼腰椎间盘突出症的功能锻炼 1、腰背肌锻炼、腰背肌锻炼 （1）昂胸练习：要求锻炼者取俯卧位，用双手支撑在床上，先将头抬起，同时支撑手渐渐撑起上半身，并将头尽量后伸使胸昂起，尽量使下腹部贴近床面，每次动作之后平卧休息片刻
11、，重复做20次左右。（2）燕飞动作练习：要求锻炼者取俯卧位，两手和上臂后伸，躯干和下肢都同时用力后伸，要求膝关节不能屈曲，使身体呈反弓状，并在此姿势下尽量多维持一会，平卧后稍作休息，然后再做。重复10次左右。（3）伸腰练习：要求锻炼者取站位，两腿分开与肩同宽，两手扶腰，身体做后伸动作，并逐渐加大幅度，还原稍作休息后再做，重复20次左右。11醉翁亭记 1反复朗读并背诵课文，培养文言语感。2结合注释疏通文义，了解文本内容，掌握文本写作思路。3把握文章的艺术特色，理解虚词在文中的作用。4体会作者的思想感情，理解作者的政治理想。一、导入新课范仲淹因参与改革被贬，于庆历六年写下岳阳楼记，寄托自己“先天下
12、之忧而忧，后天下之乐而乐”的政治理想。实际上，这次改革，受到贬谪的除了范仲淹和滕子京之外，还有范仲淹改革的另一位支持者北宋大文学家、史学家欧阳修。他于庆历五年被贬谪到滁州，也就是今天的安徽省滁州市。也是在此期间，欧阳修在滁州留下了不逊于岳阳楼记的千古名篇醉翁亭记。接下来就让我们一起来学习这篇课文吧！【教学提示】结合前文教学，有利于学生把握本文写作背景，进而加深学生对作品含义的理解。二、教学新课目标导学一：认识作者，了解作品背景作者简介：欧阳修(10071072)，字永叔，自号醉翁，晚年又号“六一居士”。吉州永丰(今属江西)人，因吉州原属庐陵郡，因此他又以“庐陵欧阳修”自居。谥号文忠，世称欧阳文
13、忠公。北宋政治家、文学家、史学家，与韩愈、柳宗元、王安石、苏洵、苏轼、苏辙、曾巩合称“唐宋八大家”。后人又将其与韩愈、柳宗元和苏轼合称“千古文章四大家”。关于“醉翁”与“六一居士”：初谪滁山，自号醉翁。既老而衰且病，将退休于颍水之上，则又更号六一居士。客有问曰：“六一何谓也？”居士曰：“吾家藏书一万卷，集录三代以来金石遗文一千卷，有琴一张，有棋一局，而常置酒一壶。”客曰：“是为五一尔，奈何？”居士曰：“以吾一翁，老于此五物之间，岂不为六一乎？”写作背景：宋仁宗庆历五年(1045年)，参知政事范仲淹等人遭谗离职，欧阳修上书替他们分辩，被贬到滁州做了两年知州。到任以后，他内心抑郁，但还能发挥“宽简
14、而不扰”的作风，取得了某些政绩。醉翁亭记就是在这个时期写就的。目标导学二：朗读文章，通文顺字1初读文章，结合工具书梳理文章字词。2朗读文章，划分文章节奏，标出节奏划分有疑难的语句。节奏划分示例环滁/皆山也。其/西南诸峰，林壑/尤美，望之/蔚然而深秀者，琅琊也。山行/六七里，渐闻/水声潺潺，而泻出于/两峰之间者，酿泉也。峰回/路转，有亭/翼然临于泉上者，醉翁亭也。作亭者/谁？山之僧/曰/智仙也。名之者/谁？太守/自谓也。太守与客来饮/于此，饮少/辄醉，而/年又最高，故/自号曰/醉翁也。醉翁之意/不在酒，在乎/山水之间也。山水之乐，得之心/而寓之酒也。节奏划分思考“山行/六七里”为什么不能划分为“
15、山/行六七里”？明确：“山行”意指“沿着山路走”，“山行”是个状中短语，不能将其割裂。“望之/蔚然而深秀者”为什么不能划分为“望之蔚然/而深秀者”？明确：“蔚然而深秀”是两个并列的词，不宜割裂，“望之”是总起词语，故应从其后断句。【教学提示】引导学生在反复朗读的过程中划分朗读节奏，在划分节奏的过程中感知文意。对于部分结构复杂的句子，教师可做适当的讲解引导。目标导学三：结合注释，翻译训练1学生结合课下注释和工具书自行疏通文义，并画出不解之处。【教学提示】节奏划分与明确文意相辅相成，若能以节奏划分引导学生明确文意最好；若学生理解有限，亦可在解读文意后把握节奏划分。2以四人小组为单位，组内互助解疑，
16、并尝试用“直译”与“意译”两种方法译读文章。3教师选择疑难句或值得翻译的句子，请学生用两种翻译方法进行翻译。翻译示例：若夫日出而林霏开，云归而岩穴暝，晦明变化者，山间之朝暮也。野芳发而幽香，佳木秀而繁阴，风霜高洁，水落而石出者，山间之四时也。直译法：那太阳一出来，树林里的雾气散开，云雾聚拢，山谷就显得昏暗了，朝则自暗而明，暮则自明而暗，或暗或明，变化不一，这是山间早晚的景色。野花开放，有一股清幽的香味，好的树木枝叶繁茂，形成浓郁的绿荫。天高气爽，霜色洁白，泉水浅了，石底露出水面，这是山中四季的景色。意译法：太阳升起，山林里雾气开始消散，烟云聚拢，山谷又开始显得昏暗，清晨自暗而明，薄暮又自明而暗
17、，如此暗明变化的，就是山中的朝暮。春天野花绽开并散发出阵阵幽香，夏日佳树繁茂并形成一片浓荫，秋天风高气爽，霜色洁白，冬日水枯而石底上露，如此，就是山中的四季。【教学提示】翻译有直译与意译两种方式，直译锻炼学生用语的准确性，但可能会降低译文的美感；意译可加强译文的美感，培养学生的翻译兴趣，但可能会降低译文的准确性。因此，需两种翻译方式都做必要引导。全文直译内容见我的积累本。目标导学四：解读文段，把握文本内容1赏析第一段，说说本文是如何引出“醉翁亭”的位置的，作者在此运用了怎样的艺术手法。明确：首先以“环滁皆山也”五字领起，将滁州的地理环境一笔勾出，点出醉翁亭坐落在群山之中，并纵观滁州全貌，鸟瞰群
18、山环抱之景。接着作者将“镜头”全景移向局部，先写“西南诸峰，林壑尤美”，醉翁亭坐落在有最美的林壑的西南诸峰之中，视野集中到最佳处。再写琅琊山“蔚然而深秀”，点山“秀”，照应上文的“美”。又写酿泉，其名字透出了泉与酒的关系，好泉酿好酒，好酒叫人醉。“醉翁亭”的名字便暗中透出，然后引出“醉翁亭”来。作者利用空间变幻的手法，移步换景，由远及近，为我们描绘了一幅幅山水特写。2第二段主要写了什么？它和第一段有什么联系？明确：第二段利用时间推移，抓住朝暮及四季特点，描绘了对比鲜明的晦明变化图及四季风光图，写出了其中的“乐亦无穷”。第二段是第一段“山水之乐”的具体化。3第三段同样是写“乐”，但却是写的游人之
19、乐，作者是如何写游人之乐的？明确：“滁人游”，前呼后应，扶老携幼，自由自在，热闹非凡；“太守宴”，溪深鱼肥，泉香酒洌，美味佳肴，应有尽有；“众宾欢”，投壶下棋，觥筹交错，说说笑笑，无拘无束。如此勾画了游人之乐。4作者为什么要在第三段写游人之乐？明确：写滁人之游，描绘出一幅太平祥和的百姓游乐图。游乐场景映在太守的眼里，便多了一层政治清明的意味。太守在游人之乐中酒酣而醉，此醉是为山水之乐而醉，更是为能与百姓同乐而醉。体现太守与百姓关系融洽，“政通人和”才能有这样的乐。5第四段主要写了什么？明确：写宴会散、众人归的情景。目标导学五：深入解读，把握作者思想感情思考探究：作者以一个“乐”字贯穿全篇，却有
20、两个句子别出深意，不单单是在写乐，而是另有所指，表达出另外一种情绪，请你找出这两个句子，说说这种情绪是什么。明确：醉翁之意不在酒，在乎山水之间也。醉能同其乐，醒能述以文者，太守也。这种情绪是作者遭贬谪后的抑郁，作者并未在文中袒露胸怀，只含蓄地说：“醉能同其乐，醒能述以文者，太守也。”此句与醉翁亭的名称、“醉翁之意不在酒，在乎山水之间也”前后呼应，并与“滁人游”“太守宴”“众宾欢”“太守醉”连成一条抒情的线索，曲折地表达了作者内心复杂的思想感情。目标导学六：赏析文本，感受文本艺术特色1在把握作者复杂感情的基础上朗读文本。2反复朗读，请同学说说本文读来有哪些特点，为什么会有这些特点。(1)句法上大
21、量运用骈偶句，并夹有散句，既整齐又富有变化，使文章越发显得音调铿锵，形成一种骈散结合的独特风格。如“野芳发而幽香，佳木秀而繁阴”“朝而往，暮而归，四时之景不同，而乐亦无穷也”。(2)文章多用判断句，层次极其分明，抒情淋漓尽致，“也”“而”的反复运用，形成回环往复的韵律，使读者在诵读中获得美的享受。(3)文章写景优美，又多韵律，使人读来不仅能感受到绘画美，也能感受到韵律美。目标导学七：探索文本虚词，把握文言现象虚词“而”的用法用法文本举例表并列1.蔚然而深秀者；2.溪深而鱼肥；3.泉香而酒洌；4.起坐而喧哗者表递进1.而年又最高；2.得之心而寓之酒也表承接1.渐闻水声潺潺，而泻出于两峰之间者；2
22、.若夫日出而林霏开，云归而岩穴暝；3.野芳发而幽香，佳木秀而繁阴；4.水落而石出者；5.临溪而渔；6.太守归而宾客从也；7.人知从太守游而乐表修饰1.朝而往，暮而归；2.杂然而前陈者表转折1.而不知人之乐；2.而不知太守之乐其乐也虚词“之”的用法用法文本举例表助词“的”1.泻出于两峰之间者；2.醉翁之意不在酒；3.山水之乐；4.山间之朝暮也；5.宴酣之乐位于主谓之间，取消句子独立性而不知太守之乐其乐也表代词1.望之蔚然而深秀者；2.名之者谁(指醉翁亭)；3.得之心而寓之酒也(指山水之乐)【教学提示】更多文言现象请参见我的积累本。三、板书设计路线：环滁琅琊山酿泉醉翁亭风景：朝暮之景四时之景山水之乐(醉景)风俗：滁人游太守宴众宾欢 太守醉宴游之乐(醉人)心情：禽鸟乐人之乐乐其乐与民同乐(醉情)可取之处重视朗读，有利于培养学生的文言语感，并通过节奏划分引导学生理解文意，突破了仅按注释疏通文义的桎梏，有利于引导学生自主思考；不单纯关注“直译”原则，同时培养学生的“意译”能力，引导学生关注文言文的美感，在一定程度上有助于培养学生的核心素养。不足之处文章难度相对较高，基础能力低的学生难以适应该教学。会员免费下载
