1、胸腺瘤的分期治疗前 言胸腺肿瘤包括来源于胸腺上皮细胞的肿瘤胸腺肿瘤包括来源于胸腺上皮细胞的肿瘤 胸腺胸腺瘤和胸腺癌、胸腺类癌、胸腺畸胎瘤、胸腺脂肪瘤、瘤和胸腺癌、胸腺类癌、胸腺畸胎瘤、胸腺脂肪瘤、胸腺囊肿等胸腺囊肿等国内胸腺瘤的慨念通常包括了胸腺癌，国外文献一国内胸腺瘤的慨念通常包括了胸腺癌，国外文献一般将般将“胸腺瘤胸腺瘤”(Thymomas)和和“胸腺癌胸腺癌”(Thymic Carcinomas)单独列出单独列出前 言所有胸腺瘤均是潜在恶性的所有胸腺瘤均是潜在恶性的良恶性判断依据：有无包膜浸润、周围器官侵犯良恶性判断依据：有无包膜浸润、周围器官侵犯或远处转移或远处转移 约约15%合并重症
2、肌无力，反之，合并重症肌无力，反之，重症肌无力的患者中约有半数重症肌无力的患者中约有半数 以上有胸腺瘤或胸腺增生异常以上有胸腺瘤或胸腺增生异常胸腺瘤的组织分型目前采用目前采用20042004年年WHOWHO组织分型：组织分型：A A型、型、ABAB型、型、B1-3B1-3型、型、C C型型胸腺瘤的组织分型A型胸腺瘤型胸腺瘤：即髓质型或梭型细胞胸腺瘤AB型胸腺瘤型胸腺瘤：即混合型胸腺瘤B型胸腺瘤型胸腺瘤：被分为3个亚型B1型胸腺瘤型胸腺瘤：即富含淋巴细胞的胸腺瘤、淋巴细胞型胸腺瘤、皮质为主型胸腺瘤或类器官胸腺瘤B2型胸腺瘤型胸腺瘤：即皮质型胸腺瘤B3型胸腺瘤型胸腺瘤：即上皮型、非典型、类鳞状上皮
3、胸腺瘤或分化好的胸腺癌C型胸腺瘤：即胸腺癌型胸腺瘤：即胸腺癌，组织学上此型较其他类型的胸腺瘤更具有恶性特征胸腺瘤的分期胸腺瘤的分期I期期 肿瘤局限在胸腺内，肉眼及镜下均无包膜浸润肿瘤局限在胸腺内，肉眼及镜下均无包膜浸润II期期 IIa期期 肿瘤镜下超出胸膜包膜肿瘤镜下超出胸膜包膜 IIb期期 侵犯邻近脂肪组织，但未侵犯至纵隔胸侵犯邻近脂肪组织，但未侵犯至纵隔胸膜膜III期期 肿瘤侵犯邻近组织或器官，包括心包、肺及大肿瘤侵犯邻近组织或器官，包括心包、肺及大 血管血管 IIIa期期 肿瘤未侵犯大血管肿瘤未侵犯大血管 IIIb期期 肿瘤侵犯大血管肿瘤侵犯大血管IV期期 IVa期期 肿瘤广泛侵犯胸膜和
4、（或）心包肿瘤广泛侵犯胸膜和（或）心包 IVb期期 肿瘤扩散到远处器官肿瘤扩散到远处器官胸腺瘤的分期胸腺瘤的分期胸腺瘤的分期胸腺瘤的分期临床分期的判断CT是目前用于初步评估及随访胸腺瘤患者是目前用于初步评估及随访胸腺瘤患者的首选影像检查方法的首选影像检查方法I期、期、II期期：肿瘤呈圆形或椭圆形块影，边：肿瘤呈圆形或椭圆形块影，边缘清晰而锐利，可伴有钙化或囊性变区缘清晰而锐利，可伴有钙化或囊性变区III期：肿瘤体积大、分叶状或形态不规则，期：肿瘤体积大、分叶状或形态不规则，边缘不清晰，纵隔脂肪组织层面消失边缘不清晰，纵隔脂肪组织层面消失IV期：肿瘤广泛侵犯胸膜和（或）心包；肿期：肿瘤广泛侵犯胸
5、膜和（或）心包；肿瘤扩散到远处器官瘤扩散到远处器官病理标本的获取若术前诊断疑似胸腺瘤，评估可切除，如无手术若术前诊断疑似胸腺瘤，评估可切除，如无手术禁忌，不需要术前活检而选择直接手术禁忌，不需要术前活检而选择直接手术病理标本的获取不可切除者可行组织活检，活检方式：经皮细针不可切除者可行组织活检，活检方式：经皮细针抽吸活检、经皮穿刺活检，胸腔镜、纵隔镜、前抽吸活检、经皮穿刺活检，胸腔镜、纵隔镜、前纵隔切开活检纵隔切开活检经皮穿刺活检（经皮穿刺活检（CT或彩超引导）或彩超引导）优点：快捷简便，患者创伤小优点：快捷简便，患者创伤小缺点：组织量少，有时难以明确分型并与淋巴瘤不易缺点：组织量少，有时难以
6、明确分型并与淋巴瘤不易鉴别，但较针吸活检准确率高鉴别，但较针吸活检准确率高前纵隔切开活检前纵隔切开活检优点：组织量多，可镜下鉴别是否有包膜受侵优点：组织量多，可镜下鉴别是否有包膜受侵缺点：创伤大，可引起肿瘤局部种植缺点：创伤大，可引起肿瘤局部种植基于临床分期的治疗模式期：单纯手术期：单纯手术期：手术期：手术+术后放疗术后放疗-a期：放化疗与手术相结合的综合治疗期：放化疗与手术相结合的综合治疗b期：化疗为主期：化疗为主胸腺瘤的分期治疗期患者男，患者男，43岁。治疗方式：单纯手术（岁。治疗方式：单纯手术（VATS胸腺切除）胸腺切除）VATS胸腺切除术入路选择：左右侧尚无定论，选择右侧居多入路选择：
7、左右侧尚无定论，选择右侧居多体位与切口设计：体位与切口设计：平卧位，右侧垫高平卧位，右侧垫高30，右上肢悬吊，右上肢悬吊观察孔：右腋中线第观察孔：右腋中线第6肋间（肋间（1cm）操作孔操作孔1：右腋前线第：右腋前线第3肋间（肋间（2cm-3cm）操作孔操作孔2：右腋前线与锁骨中线间第：右腋前线与锁骨中线间第6肋间（肋间（0.5cm）切除范围：切除范围：两侧：暴露两侧膈神经，切除之间的胸腺及脂肪组织、淋巴结，肿瘤侧两侧：暴露两侧膈神经，切除之间的胸腺及脂肪组织、淋巴结，肿瘤侧胸膜切除，对侧胸膜去脂透明胸膜切除，对侧胸膜去脂透明上界：双上极采用拔除方式上界：双上极采用拔除方式下界：心膈角平面以上下
8、界：心膈角平面以上前界：胸骨后前界：胸骨后后界：心包及大血管表面后界：心包及大血管表面无重症肌无力者行完整的胸腺切除术即可，有重症肌无力者应行扩大的无重症肌无力者行完整的胸腺切除术即可，有重症肌无力者应行扩大的胸腺切除术，即在行完整胸腺切除的同时切除邻近的双侧纵隔胸膜、纵胸腺切除术，即在行完整胸腺切除的同时切除邻近的双侧纵隔胸膜、纵隔和心包周围的脂肪组织、以及主肺动脉窗脂肪组织隔和心包周围的脂肪组织、以及主肺动脉窗脂肪组织视频视频胸腺瘤的分期治疗期患者男，患者男，56岁。治疗方式：手术（岁。治疗方式：手术（VATS胸腺切除）胸腺切除）+术后术后放疗（放疗（DT：50Gy/2Gy/25F）胸腺瘤
9、的分期治疗期病例病例1：患者男，：患者男，52岁。诊断：胸腺鳞癌（岁。诊断：胸腺鳞癌（c b期）期）治疗模式：新辅助放疗治疗模式：新辅助放疗+手术手术+术后放化疗术后放化疗治疗过程：治疗过程：术前放疗术前放疗(DT：50Gy/2Gy/25F)+手术手术(胸腺扩大切胸腺扩大切除术除术)+术后放疗术后放疗(DT：20Gy/2Gy/10F)+化疗两周期化疗两周期(CAP)放疗前放疗前放疗后放疗后放疗中放疗中术后标本术后标本胸腺瘤的分期治疗期病例病例2：患者女，：患者女，68岁。诊断：岁。诊断：1.胸腺淋巴上皮胸腺淋巴上皮样癌（样癌（c b期）；期）；2.上腔静脉压迫综合征上腔静脉压迫综合征治疗模式：
10、放化疗为主的综合治疗治疗模式：放化疗为主的综合治疗放疗剂量放疗剂量 DT：60Gy/2Gy/30F化疗方案：紫杉醇化疗方案：紫杉醇+顺铂顺铂放疗前放疗前放疗中放疗中放疗后放疗后胸腺瘤的分期治疗期患者女，患者女，72岁。诊断：岁。诊断：1.胸腺鳞癌伴双肺转移（胸腺鳞癌伴双肺转移（期）；期）；2.右侧胸腔及心包积液；右侧胸腔及心包积液；3.上腔静脉压迫综合征上腔静脉压迫综合征治疗模式：以化疗为主的综合治疗治疗模式：以化疗为主的综合治疗小 结胸腺瘤发病率低，治疗经验有限，诊断与治疗缺胸腺瘤发病率低，治疗经验有限，诊断与治疗缺乏统一标准，需胸腺肿瘤学术组织乏统一标准，需胸腺肿瘤学术组织(国际：国际：ITMIG;国内：国内：ChART)将有限的资源整合并深入研究将有限的资源整合并深入研究I期、期、II期肿瘤多可通过微创手术切除期肿瘤多可通过微创手术切除术前诱导治疗可使近半数的局部晚期胸腺瘤患者术前诱导治疗可使近半数的局部晚期胸腺瘤患者获得完全手术切除的机会，且有较高远期生存率。获得完全手术切除的机会，且有较高远期生存率。因此，对这部分患者治疗前应该进行多学科讨论，因此，对这部分患者治疗前应该进行多学科讨论，以决定治疗方式以决定治疗方式肿瘤分期、分型和手术切除的完整性是胸腺瘤的肿瘤分期、分型和手术切除的完整性是胸腺瘤的主要预后因素主要预后因素
