1、定义冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary atherosclerotic heart disease)简称冠心病，指由于脂质代谢不正常，血液中的脂质沉着在原本光滑的动脉内膜上，在动脉内膜一些类似粥样的脂类物质堆积而成白色斑块，称为动脉粥样硬化病变。这些斑块渐渐增多造成动脉腔狭窄，使血流受阻，导致心脏缺血，产生心绞痛。中医文献记载属祖国医学的“胸痹”“真心痛”“厥心痛”等证范畴，素问藏气法时论曰:“心病者,胸中痛,胁支满,胁下痛,膺背肩胛间痛,两臂内痛。”是对冠心病疼痛部位的描述;灵枢厥病曰:“真心痛,手足青至节,心痛甚,旦发夕死,夕发旦死。”是对冠心病急性心肌梗死并发休克及病情转归与预后
2、的描述。汉代张仲景在金匮要略中对胸痹心痛立有专病专篇论治。金匮要略胸痹心痛短气篇有“胸痹之病,喘息咳唾,胸背痛,短气”以及“胸痹,不得卧,心痛彻背”等记载,是对冠心病合并心力衰竭的描述。中医文献记载后世在治疗上进一步发展，如类证治裁的厥热心痛用金铃子散；痛久血淤，阴邪聚结，用参附干姜以温散阴邪，世医得效方追暴痛用苏合香丸等。一般认为本病是由于心气不足，心阳不振，导致寒凝气滞，淤血和痰浊阻碍“心”脉，影响气血的正常运行从而产生胸骨后疼痛、胸闷、胃脘胀痛、心悸气短、四肢无力、活动后加重。若气血运行严重障碍，使机体相对的阴阳平衡失调，可致气阴两虚，甚则进一步发展为气脱亡阳的证候，临床表现为四肢冰冷、
3、发绀、脉微细。故冠心病是本虚标实，虚实错杂的疾病。分类 一、隐匿型患者有冠状动脉硬化，但病变较轻或有较好的侧支循环，或患者痛阈较高因而无疼痛症状。二、心绞痛型在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、短暂的缺血与缺氧的临床综合征。三、心肌梗死型在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。四、心力衰竭型（缺血性心肌病）心肌纤维化，心肌的血供长期不足，心肌组织发生营养障碍和萎缩，或大面积心肌梗死后，以致纤维组织增生所致。五、猝死型分类标准 患者心脏骤停的发生是由于在动脉粥样硬化的基础上，发生冠状动脉痉挛或栓塞，导致心肌急性缺
4、血，造成局部电生理紊乱，引起暂时的严重心律失常所致。主要病因冠状动脉粥样硬化。但动脉粥样硬化的原因尚不完全清楚，可能是多种因素综合作用的结果。本病发生的危险因素有：年龄和性别（45岁以上的男性，55岁以上或者绝经后的女性），家族史（父兄在55岁以前，母亲/姐妹在65岁前死于心脏病），血脂异常(低密度脂蛋白胆固醇LDL-C过高,高密度脂蛋白胆固醇HDL-C过低)，高血压，尿糖病，吸烟，超重，肥胖，痛风等。发病机制动脉内膜一些类似粥样的脂类物质堆积而成白色斑块，这些斑块渐渐增多造成动脉腔狭窄，使血流受阻，导致心脏缺血，产生心绞痛。如果动脉壁上的斑块形成溃疡或破裂，就会形成血栓，使整个血管血流完全中
5、断，发生急性心肌梗死，甚至猝死。临床症状一最常见的是心绞痛型，最严重的是心肌梗死和猝死两种类型。心绞痛是一组由于急性暂时性心肌缺血、缺氧所起的症候群：（1）胸部压迫窒息感、闷胀感、剧烈的烧灼样疼痛，一般疼痛持续1-5分钟，偶有长达15分钟，可自行缓解；（2）疼痛常放射至左肩、左臂前内侧直至小指与无名指；（3）疼痛在心脏负担加重（例如体力活动增加、过度的精神刺激和受寒）时出现，在休息或舌下含服硝酸甘油数分钟后即可消失；（4）疼痛发作时，可伴有（也可不伴有）虚脱、出汗、呼吸短促、忧虑、心悸、恶心或头晕症状。临床症状二心肌梗塞是冠心病的危急症候，通常多有心绞痛发作频繁和加重作为基础，也有无心绞痛史而
6、突发心肌梗塞的病例（此种情况最危险，常因没有防备而造成猝死）。心肌梗塞的表现为：（1）突发时胸骨后或心前区剧痛，向左肩、左臂或他处放射，且疼痛持续半小时以上，经休息和含服硝酸甘油不能缓解；（2）呼吸短促、头晕、恶心、多汗、脉搏细微；（3）皮肤湿冷、灰白、重病病容；（4）大约十分之一的病人的唯一表现是晕厥或休克。典型诊断（1）疼痛部位：胸骨后；（2）放射：向下颌、左上肢、左肩；（3）性质：压榨性，烧灼样；（4）持续时间：1-5分，不超过15分；（5）诱因：劳累、寒冷或饱餐；（6）缓解方式：休息、舌下含化硝酸酯类（1-3分）。辅助检查I-ECGECG:当出现心绞痛症状时，发生暂时的T波倒置，或ST
7、段压低（下移）；当症状消失后（经过休息或含化硝酸甘油片），心电图恢复正常。当然，少数情况下发生较严重的缺血（如时间超过十五分钟），心电图异常可以持续较长时间（数天）。辅助检查II-心电图运动试验平板运动试验（心电图运动试验）它诊断冠心病的准确性在70%左右。当然，运动试验有一定风险，有严格的适应证和禁忌症。如急性心肌梗死、不稳定性心绞痛、没有控制的高血压、心力衰竭、急性心肺疾病等属于运动试验的绝对禁忌症。辅助检查III-心肌核素灌注扫描心肌核素灌注扫描（核医学）它诊断冠心病（心绞痛）的准确性也是70%。但确诊心肌梗死的准确性接近100%。辅助检查-冠状动脉CTA诊断冠心病的准确性达诊断冠心病的
8、准确性达90%以上，可以检测出其他检以上，可以检测出其他检查无法发现的早期动脉硬化症查无法发现的早期动脉硬化症辅助检查-Holter动态心电图（Holter）(1)记录各种心律失常;(2)十二导联 HOLTER:记录无痛性心肌缺血；比较胸痛时有无S-T段压低，以明确胸痛的性质；(3)胸痛时伴S-T段抬高，有助于确诊冠状动脉痉挛（变异型心绞痛）。辅助检查I-超声心动图（1）确诊或排除多种器质性心脏病（先心病，风心病，心肌病）；（2）冠心病心绞痛：绝大多数病人超声心动图是正常的；（3）急性心肌梗死、陈旧性心肌梗死：有明确的室壁运动异常，超声心动图可以确诊这两类疾病。急救休息和舌下含化硝酸甘油。一旦
9、发生了心绞痛的症状，要立即休息，同时要舌下含化一片硝酸甘油，一般经休息或含化硝酸甘油，通常一两分钟内心绞痛就可以缓解。也可含化或服用中药复方丹参滴丸或救心丸，但其缓解心绞痛需要的时间较长。如果含化硝酸甘油五分钟仍不缓解，可再含化一片硝酸甘油。如果是初次发生了心绞痛，无论药物能否缓解，均需尽快到医院去就医，因为初次发生心绞痛，有发生心肌梗塞的危险性。药物治疗硝酸酯类，如硝酸甘油，消心痛，欣康，长效心痛治。他汀类降血脂药，如立普妥，舒降之，洛伐他丁，可延缓或阻止动脉硬化进展。抗血小板制剂，阿司匹林每日100-300mg，终生服用。过敏时可服用抵克立得或波立维。-受体阻滞剂，常用的有倍他乐克，阿替乐
10、尔，康可。钙通道阻滞剂，冠状动脉痉挛的病人首选，如合心爽，拜心同。手术一-搭桥（冠状动脉搭桥术）冠状动脉搭桥术是从患者自身其他部位取一段血管，然后将其分别接在狭窄或堵塞了的冠状动脉的两端，使血流可以通过“桥”绕道而行，从而使缺血的心肌得到氧供，而缓解心肌缺血的症状。这一手术属心脏外科手术，创伤较大，但疗效确切。主要用于不适合支架术的严重冠心病患者（左主干病变，慢性闭塞性病变，糖尿病多支血管病变）。手术二-PCI（经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：支架术）介入治疗不是外科手术而一种心脏导管技术，具体来讲是通过大腿根部的股动脉或手腕上的桡动脉，经过血管穿刺把支架或其它器械放入冠状动脉里面，达到解除冠
11、状动脉狭窄的目的。介入治疗的创伤小，效果确切，风险小（1%)。普通金属裸支架的再狭窄率为15%-30%。药物涂层支架的应用进一步改善了支架术的长期疗效，一般人群再狭窄率3%，糖尿病/复杂病变约为10%，其效果可与冠状动脉搭桥手术相媲美。预防方法预防冠心病首先要从生活方式和饮食做起，主要目的是控制血压、血脂、血糖等，降低心脑血管疾病复发的风险。（1）起居有常。早睡早起，避免熬夜工作，临睡前不看紧张、恐怖的小说和电视。（2）身心愉快。忌暴怒、惊恐、情绪激动。（3）控制饮食。饮食且清淡，易消化，少食油腻、脂肪、糖类。要用足够的蔬菜和水果，少食多餐，晚餐量少，为宜喝浓茶、咖啡。（4）戒烟少酒。吸烟是造
12、成心肌硬塞、中风的重要因素，应绝对戒烟。少量饮啤酒、黄酒、葡萄酒等低度酒可促进血脉流通，气血调和，但不能喝烈性酒。（5）劳逸结合。避免过重体力劳动或突然用力，饱餐后不宜运动。（6）体育锻炼。运动应根据各人自身的身体条件、兴趣爱好选择，如打太极拳、乒乓球、健身操等。要量力而行，使全身气血流通，减轻心脏负担。冠心病二级预防所谓二级预防，指在有明确冠心病的患者（包括支架术后和搭桥术后），进行药物和非药物干预，来延缓或阻止动脉硬化的进展。英语国家总结为ABCDE五方面：A：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）与阿司匹林（Aspirin）。B：阻滞剂（blocker）与控制血压（Bloodpressure
13、control）。C：戒烟（Cigarettequitting）与降胆固醇（Cholesterollowering）。D：合理饮食（Diet）与控制糖尿病（Diabetescontrol）。E：运动（Exercise）与教育（Education）。阿司匹林的作用是抗血小板聚集。服用阿司匹林的患者，心血管病发生率和死亡率均显著下降。每5000例接受阿司匹林治疗的患者中，会出现1例呕血的副作用，但每年可阻止95例严重心血管事件发生。痛风病人不宜使用阿司匹林，因阿司匹林会抑制尿酸排泄。对痛风病人和其他各种原因确实不能耐受阿司匹林者，改为波立维75mg每日一次。阿司匹林每天服75150毫克用于冠心病二
14、级预防；对急性心肌梗死、急性缺血性卒中和不稳定心绞痛急性发作期，可把剂量增至每日150300毫克。中医分型治疗气滞血淤型主症：心胸刺痛，夜间痛甚，气短，胸胁胀满，善太息，遇情志变化而发病，心烦不安，舌紫暗有淤点或淤斑，舌苔厚腻，脉弦涩。立法：疏肝理气，活血化淤。方药：丹参饮合冠心 1 号加郁金、青皮、柴胡、香附。胸阳痹阻型主症：胸痛彻背，心悸气短，胸中闷塞，甚则面色苍白，舌淡胖嫩，苔白或厚腻，脉沉细。治法：辛温通阳。方药：栝蒌薤白半夏汤加桂枝、丹参、茯苓、枳壳、红参并加服冠心苏合丸以辛通阳、芳香化浊。气郁化火型主症：面赤，心悸气短，头痛头晕、左侧胸前区疼痛，时发时止，伴烦躁不寐、口苦咽干、大便
15、秘结，舌红，苔黄腻，脉弦数。立法：平肝潜阳，理气活血。方药：冠心 2 号加二至丸或用平肝清火活血汤。气虚血淤型主症：胸闷心痛，神疲气短，劳则易发，自汗，动则汗出，甚则大汗淋漓，形寒喜暖，舌淡有淤点，苔薄白，脉细弱或结代。治法：益气养心，活血通络。方药：益心汤方中重用黄芪和党参养心益气为君，辅以葛根，丹参、赤芍、降香、山楂活血通脉，佐以决明子疏通上下气机 阳虚血淤型主症：脉律不齐，动则心悸，胸闷心痛，倦怠乏力，面白肢凉，舌质淡紫，脉结代。治法：益气通阳复脉，行气化痰祛淤。方药：复脉定痛汤加减。气阴两虚型主症：心痛，短气，心悸，自汗，口干咽燥，少津，舌红少苔，脉弦细无力，或结代。治法：益气养阴。方
16、药：炙甘草汤加减。阳气虚损型主症：心痛，短气，心悸，自汗，形寒肢冷，腰膝酸痛，腹泻便溏，舌淡苔白，脉沉细无力，或结代。治法：温阳补虚。方药：用理中汤，金匮肾气丸加减。阳虚欲脱型主症：心痛，短气，汗出肢冷，面色苍白，甚则昏厥舌淡苔白，脉沉细无力而数，或结代，或脉微欲绝。治法：回阳救逆。方药：参附龙牡汤加减。备注治疗冠心病应该从中医的角度去辨证论治，掌握其本虚标实的基本病理变化，本虚主要是气虚、阳虚、阴虚，血虚是主因，标实是气滞、血淤、痰湿，郁火是关键。其次是五脏的虚损即心、肝、脾、肺、肾的功能失调，都导致心痹的发生。因为，心主血脉，主汗液；肺主气，司呼吸，肺朝百脉；肝藏血，主疏泄；脾统血、主运化；肾纳气，主一身之阳气，任何原因导致其中的一脏器功能发生异常，都能造成气血运行障碍，久而久之，产生虚实错杂的病变。用药方面在辨证的基础上，应灵活选用下列药物：丹参，黄芪，川芎，赤芍，红花，郁金，降香，地龙，田七，葛根，太子参，桂枝等。
