1、中国失眠障碍诊断和治疗指南解中国失眠障碍诊断和治疗指南解读读 要要 点点l睡眠的定义及功用l失眠的现状l失眠的定义和诊断标准l失眠的治疗l失眠药物的发展趋势和药物分类l祖国医学治疗失眠睡眠：睡眠：睡眠是人体的一种主动休息的过程，可以恢复精神和缓解疲劳。生理上自然的定期休息生理上自然的定期休息状态状态对周围环境的知觉及反应减低对周围环境的知觉及反应减低闭目，静止的闭目，静止的睡眠的功用睡眠的功用l保存能量保存能量l复原复原及及增生组织增生组织 l调节体温调节体温l控制情控制情绪绪l使神使神经经系系统发统发育育l记忆与学习记忆与学习 生命和健康必需睡眠生命和健康必需睡眠l据研究：人的一生中有13的
2、时间在睡眠 人不吃饭可活3周 不喝水可活1周不睡觉只能活34天l 20052005年主要发达国家普通人群睡眠问题调查报告年主要发达国家普通人群睡眠问题调查报告 数据放大到全国人口数据放大到全国人口 (=15(=15 岁岁)英国英国49.721.17436%美国美国234.934.412*56%*德国德国70.586.44133%意大利意大利50.017.53230%西班牙西班牙34.531.88223%法国法国49.498.35734%日本日本109.221.88823%*based on the 2005 data of the US Census Bureau*过去12个月中出现睡眠问题的
3、人口比例总计总计57%上海上海62%北京北京60%广州广州68%南京南京49%天津天津44%杭州杭州62%（包括睡眠呼吸暂停综合症、不宁腿综合症（包括睡眠呼吸暂停综合症、不宁腿综合症）基数基数:所有受访者总计所有受访者总计:2657 20062006年中国年中国6 6城市普通人群睡眠问题城市普通人群睡眠问题调查失眠发病率调查失眠发病率:成年人在过去的成年人在过去的1212个月内有失眠症状个月内有失眠症状2006年中国6城市普通人群睡眠问题调查。TNS（中国）调研公司。2006年1月。5%3%5%4%1%2%3%6%10%5%7%8%5%7%36%32%40%43%33%31%36%9%7%6%
4、7%6%8%7%24%31%32%28%29%32%29%10%11%4%6%11%13%9%10%6%8%6%12%8%8%0%20%40%60%80%100%少于一周少于一周数周但少于一月数周但少于一月一月以上一月以上,少于一年少于一年一年一年2-5年年5-10年年超过超过10年年中国：中国：53%53%失眠患者症状持续时间失眠患者症状持续时间11年年基于有失眠问题的人群总计:1500 上海:300 北京:300 广州:300-南京:200 天津:200 杭州:200天津天津南京南京 杭州杭州北京北京上海上海广州广州 总计总计大部分患者失眠持续大部分患者失眠持续一年以上一年以上(53%)2
5、006年中国6城市普通人群睡眠问题调查。TNS（中国）调研公司。2006年1月。42.3%36.4%35.5%25.6%17.7%12.6%0%5%10%15%20%25%30%35%40%45%无措施服安眠药少喝茶咖啡看医生喝中药喝酒对睡眠问题采取的措施对睡眠问题采取的措施大部分医生存在睡眠问题大部分医生存在睡眠问题 n=2759目前有高达 69.4%的医生有睡眠问题1914(69.4%)836(30.3%)9(0.3%)有睡眠问题无睡眠问题信息未填写睡眠问题对日常生活的影响睡眠问题对日常生活的影响 n=275968.3%（51.7%+16.6%）的医生认为自己的睡眠问题对日常生活有影响31
6、7(16.6%)987(51.7%)456(23.8%)112(5.9%)42(2.2%)有较大影响有一点影响不太影响毫无影响信息未填写服用西药的情况服用西药的情况 服用西药的医生中，40.4%为非苯二氮卓类安眠药174（57.6）122（40.4）6(2.0%)苯二氮卓类非苯二氮卓类信息未填写失眠现状的失眠现状的小结小结l有睡眠障碍的人群占57%仅25%去看医师l睡眠障碍的人群有42.3%未采取任何措施l用药规范问题：36.4%的人服用过安眠药，只有50.6%的人首次使用的安眠药来源于医生处方l既往一年内69.4%的医生存在睡眠障碍l西药仍是医生用药解决睡眠问题的首选l68.3%的医生认为自
7、己的睡眠问题对日常生活有影响失眠障碍的影响失眠障碍的影响公共公共卫生卫生社会经济损害、医疗设施使用增加、学习表现下降、工作表现下降、病假、工伤、工作失误、死亡率增加、生活质量下降精神精神障碍障碍抑郁症、焦虑症、自杀风险增加、注意缺陷多动障碍、酒精依赖和物质依赖、认知功能下降和老年痴呆躯体躯体疾病疾病高血压、糖尿病、心血管疾病、中风、慢性疼痛、普通感冒、慢性炎症相关疾病失眠障碍失眠障碍 失眠是以频繁而持续的入睡困难或睡眠维持困难并导致睡眠满意度不足为特征的睡眠障碍。失眠的定义失眠的定义慢性失眠障碍短期失眠障碍其它失眠障碍失眠的失眠的分类分类年龄：随着年龄而增加性别：女:男=1.41既往史：5.4
8、倍遗传因素：遗传度30-60%应激及生活事件对环境的失眠反应性失眠障碍的危险因素失眠障碍的危险因素个性特征：神经质、内化性、焦虑特性及完美主义精神障碍：70-80%精神障碍患者报告失眠，50%失眠患者共患精神障碍。躯体疾病：内科疾病患者往往报告失眠症状，失眠人群罹患内科疾病的发生率显著高于非失眠人群。2016版中国失眠障碍诊断和治疗指南失眠障碍的诊断（标准）失眠障碍的诊断（标准）同时满足同时满足A-FA-FA.A.主诉主诉:1、入睡困难；2、睡眠维持困难；3、比期望的起床时间更早醒来；4、在适当的时间不肯上床睡觉；5、难以在没有父母或者照顾者的干预下入睡。B.B.日间功能损害日间功能损害:1、
9、疲劳或缺乏精力2、注意力、专注力或记忆力下降3、社交、家庭、职业或学业等功能损害4、情绪易烦躁或易激动；5、日间嗜睡6、行为问题（比如：多动、冲动或攻击性）7、驱动力、精力或动力缺乏8、易犯错或易出事故9、对睡眠质量感到忧虑 2016版中国失眠障碍诊断和治疗指南C.这些睡眠和觉醒的异常不能完全被不合适的睡眠机会（比如：充足的睡眠时间）或者不合适的睡眠环境（比如：黑暗、安静、安全、舒适的环境）所解释。慢性慢性D.3次/周E.3个月F.不能被其他睡眠障碍解释短期短期E.3个月F.不能被其他睡眠障碍解释失眠障碍的诊断（标准）失眠障碍的诊断（标准）2016版中国失眠障碍诊断和治疗指南 是在全夜睡眠过程
10、中，连续并同步地描记脑电、呼吸等10余项指标，全部记录次日由仪器自动分析后再经人工逐项核实。监测主要由三部份组成：分析睡眠结构、进程和监测异常脑电。监测睡眠呼吸功能，以发现睡眠呼吸障碍，分析其类型和严重程度。监测睡眠心血管功能。用于各种睡眠障碍的诊断，有助于对不同睡眠障碍患者进行针对性的治疗。可诊断的睡眠障碍疾病有：失眠障碍、睡眠呼吸暂停综合征以及其他睡眠障碍（嗜睡症、睡惊症、发作性睡病、不宁腿综合征等）。诊断睡眠障碍疾病的金标准诊断睡眠障碍疾病的金标准 多导睡眠监测（多导睡眠监测（PSGPSG）失眠的治疗失眠的治疗适应症（专家共识）适应症（专家共识）慢性失眠障碍慢性失眠障碍：规范性治疗短期失
11、眠障碍短期失眠障碍：往往可以找到相关的诱发因素，去除诱因可使部分患者睡眠恢复正常，但仍有一部分患者会转为慢性失眠。由于失眠具有慢性化、复发性的特点，所以对于短期失眠障碍需要积极进行治疗。早期进行心理行为和/或药物治疗，对于防止短期失眠障碍转化为慢性。2016版中国失眠障碍诊断和治疗指南增加有效睡眠时间和/或改善睡眠质量改善失眠相关性日间损害减少或消除短期失眠障碍向慢性失眠障碍转化减少与失眠相关的躯体疾病或与精神障碍共病的风险治疗目标（专家共识）治疗目标（专家共识）总体目标去除诱发失眠的因素改善睡眠后达到的具体指标，如总睡眠时间6小时床与睡眠间建立明确的联系改善睡眠相关性日间损害改善睡眠相关的心
12、理行为学问题避免药物的负面影响具体目标2016版中国失眠障碍诊断和治疗指南心理治疗目的心理治疗目的确认促使失眠障碍持续化的不适宜行为和认知错误；让患者了解自己对失眠的错误认知，并重塑有助于睡眠的认知模式；消除努力入睡和增长的觉醒次数之间的关系。减少觉醒的赖床时间，加强床、放松及睡眠之间的积极联系。形成规律的睡眠-觉醒时间表，健康睡眠习惯和良好的睡眠环境有利于重塑睡眠生理周期，增加日间的睡眠驱动力；使用其他心理学干预和行为学疗法方法来消除常见的心理生理性觉醒和对睡眠的焦虑。2016版中国失眠障碍诊断和治疗指南心理治疗的具体方法心理治疗的具体方法l睡眠卫生（标准，不推荐单独使用）：l认知治疗（标准
13、）l睡眠限制（标准）l刺激控制（标准）l松弛疗法（标准）l矛盾意向（指南）l多模式疗法（指南）l音乐疗法（指南）l催眠疗法（指南）2016版中国失眠障碍诊断和治疗指南药物治疗目的药物治疗目的l缓解症状，改善睡眠质量和/或延长有效睡眠时间，缩短睡眠潜伏期，减少入睡后觉醒l实现疗效和潜在的药物副作用之间的平衡l提高患者对睡眠质和量的主观满意度l恢复社会功能，提高患者的生活质量。26药物治疗的原则药物治疗的原则总体原则总体原则：按需、间断、足量。个体化个体化：小剂量开始给药，达到有效剂量后不轻易调整药物剂量。按需服药、间断治疗按需服药、间断治疗：可以每周选择3-5天服药而不是连续每晚用药。需长期药物
14、治疗的患者宜“按需服药”；抗抑郁药不能采用间歇疗程的方法。疗程疗程：短于4周的药物干预可连续治疗；超过4周的药物干预需每个月定期评估，每6个月或旧病复发时，需对睡眠情况全面评估；必要时变更方案，或者根据患者的睡眠改善状况适时采用间歇治疗。2016版中国失眠障碍诊断和治疗指南失眠药物的发展趋势和药物分类镇静催眠药物发展的重要时间点镇静催眠药物发展的重要时间点1904第一个商品化的巴比妥类药物巴比妥上市1912苯巴比妥上市1970s巴比妥类药物占据主导巴比妥类药物占据主导1960第一个苯二氮卓类药物氯氮卓投入临床使用1963地西泮投入 临床使用苯二氮卓类药物占据主导苯二氮卓类药物占据主导1988第
15、一个非苯二氮卓类药物唑吡坦上市1996唑吡坦在中国上市1987佐匹克隆上市2005右佐匹克隆上市2008右佐匹克隆在中国上市非苯二氮卓类药物异军突起非苯二氮卓类药物异军突起1999扎来普隆上市第二代镇静催眠药第二代镇静催眠药-苯二氮卓类苯二氮卓类 20世纪60年代后相继问世的一类具有镇静、催眠及抗焦虑等作用的药物，以其明显优于巴比妥类药物的特性而被广泛应用于失眠的治疗作用机制与巴比妥类药物相似，同为GABA受体激动剂药理学作用包括镇静、催眠、抗焦虑、肌松和抗惊厥作用除镇静催眠以外也用于抗焦虑和抗癫痫的持续治疗苯二氮卓类药物的作用机制苯二氮卓类药物的作用机制苯二氮卓类苯二氮卓类 GABAa受体非
16、特异性作用于1、2、3或5亚基氯离子通道开放细胞膜超极化细胞膜超极化氯离子流入细胞内神经元兴奋性下降神经元兴奋性下降u苯二氮卓在GABAa受体上具有与巴比妥类不同的作用靶点u与巴比妥增加氯离子通道开放时间不同，苯二氮卓通过增加氯离子通道开放频率使大量氯离子进入神经元细胞 镇静催眠开放频率增加杨世杰.药理学.第二版.2010:115.苯二氮卓类作用于GABAa受体药物名称药物名称常用量常用量半衰期半衰期（h h）残余残余作用作用记忆记忆影响影响依赖依赖性性常见不良反应常见不良反应注意事项注意事项咪达唑仑Midazolam7.5-15mg2-+较少嗜睡、头晕静注有抑制呼吸可能三唑仑（三唑苯二氮）T
17、riazolam0.25mg2.7+肌无力、偏头痛、意识模糊老年人慎用奥沙西泮Oxazepam15-30mg6-10+嗜睡适用肝病及老年患者，静注有抑制呼吸可能地西泮（安定）Diazepam1-2mg10-18+嗜睡、肌松驰婴儿、青光眼、重症肌无力者禁用氯羟西泮（劳拉西泮）Lorazepam0.5-2mg10-18+头晕、疲劳无心血管不良反应，有轻度呼吸抑制，肺部疾病禁用阿普唑仑（佳乐定）Alprazolam0.4-0.8mg12-15+较少头晕、疲劳艾司唑仑（舒乐安定）Estazolam1-2mg17+嗜睡、头晕、乏力重症肌无力禁用，心脏传导阻滞、老年人慎用氯硝西泮（氯硝安定）Clonaze
18、pam2-4mg19-30+嗜睡、共济失调、行为紊乱骤停可引起癫痫，孕妇、肝肾功能不全、青光眼禁用。硝西泮（硝基安定）Nitrazepam5-10mg21-30-+嗜睡、头痛、头昏重症肌无力者禁用.氟西泮（氟安定）Flurazepam15-30mg75+嗜睡、头昏、共济失调重症肌无力者禁用，老年患者不超过15mg第二代镇静催眠药第二代镇静催眠药-苯二氮卓类苯二氮卓类安定类药物不能改善正常的睡眠结构安定类药物不能改善正常的睡眠结构浅睡期（浅睡期（2 2期睡眠）增加期睡眠）增加3 3，4 4期深睡减少期深睡减少(6.72(6.722.32)%2.32)%(12.04(12.041.22)%1.22
19、)%(58.29(58.299.67)%9.67)%(71.18(71.186.58)%6.58)%356.90356.9022.0922.09425.86425.8626.5726.57宿长军，刘 煜等，第四军医大学学报（J Fourth Mil Med Univ）2005；26（5）次日头晕、困倦、精神不振次日头晕、困倦、精神不振记忆功能减退记忆功能减退第三代镇静催眠药第三代镇静催眠药-非苯二氮卓类非苯二氮卓类 对苯二氮卓类药物不良反应的日益关注促成了新一代非苯二氮卓类镇静催眠药的问世。自上个世纪80年代末期以来，该类药物发展迅速，目前投入临床使用的有唑吡坦、佐匹克隆、扎来普隆、右佐匹克隆
20、唑吡坦的化学结构佐匹克隆的化学结构扎来普隆的化学结构右佐匹克隆的化学结构非苯二氮卓类药物的作用机制非苯二氮卓类药物的作用机制GABAa受体1亚基 氯离子通道开放 神经细胞神经细胞 氯离子进入神经细胞镇静催眠镇静催眠 细胞膜超极化 细胞兴奋性降低 与苯二氮卓类相比，非苯二氮卓类特异性的作用于GABAa受体的1亚基，因此不良反应更少1.Darcourt G,et al.J Psychopharmacol.1999;13(1):81-93.2.Paul J.Whiting,et al.DDT.2003;8(10):445-450.非苯二氮非苯二氮卓类卓类药物名称药物名称常用量常用量半衰期半衰期（h
21、h）残余残余作用作用记忆记忆影响影响依赖依赖性性常见不良常见不良反应反应注意事项注意事项扎来普隆Zateplon10mg0.9-1.1-头痛唑吡坦（思诺思）Zolpidem5-10mg2.5-眩晕、头痛唑匹克隆（忆梦返）Zopiclone1.5-15mg5+-嗜睡、口苦严重呼吸功能不全者禁用右佐匹克隆1-3mq4-6-非苯二氮卓类药物比较非苯二氮卓类药物比较总总 结结l小剂量镇静催眠，中剂量麻醉，大剂量昏迷甚至死亡l偶尔失眠-唑吡坦，紧张氯美扎酮，老人水合氯醛，入睡困难艾司唑仑，扎来普隆，早醒氟，夸西泮，三唑仑。l偶尔失眠唑吡坦，老了就用水合氯醛，早醒氟夸西泮迷魂水，艾扎搞定睡困难，特别紧张怎
22、么办？氯美扎酮不在烦。中医治疗中医治疗l中医认为：中医认为：失眠失眠=不寐不寐l总体病因：总体病因：不寐其病理变化，总属阳盛阴衰，阴阳失交。一为阴虚不能纳阳，一为阳盛不得入阴。病位主要在心，与肝、脾、肾密切相关。因血之来源，由水谷精微所化，上奉于心，则心得所养；受藏于肝，则肝体柔和；统摄于脾，则生化不息；调节有度，化而为精，内藏于肾，肾精上承于心，心气下交于肾，阴精内守，卫阳护于外，阴阳协调，则神志安宁。l不寐病理辨证实证：肝郁化火，或痰热内扰，心神不安者虚证：心脾两虚，气血不足，或心胆气虚，心肾不交，水火不济，心神失养，神不安宁传统中医药治疗传统中医药治疗l神农本草经上记载：不得眠 属心血虚
23、有热。l【忌】升，辛燥，热。l【宜】敛，养阴血。l【常用药物】酸枣仁 五味子 丹参 健忘 属气血两虚。l【忌】升，燥热；复忌苦寒，辛散。l【宜】益脾阴兼补气，酸敛，甘温，甘寒，辛平以通窍。l【常用药物】酸枣仁 五味子 丹参 明代普济方（1406年）记载：用酸枣仁、丹参、五味子制方有宁心保神，益血固精，壮力强老，令人不忘的功效。治疗失眠的中药复方治疗失眠的中药复方217217项研究（项研究（1985-20101985-2010）中药复方中药复方组成组成N（%）归脾汤归脾汤人参，黄芪，白术，茯神，酸枣仁，龙眼肉，木香，炙甘人参，黄芪，白术，茯神，酸枣仁，龙眼肉，木香，炙甘草，当归，远志，生姜，大枣
24、草，当归，远志，生姜，大枣11（5.1）血府逐瘀汤血府逐瘀汤当归，生地黄，桃仁，红花，枳壳，赤芍药，柴胡，甘草，当归，生地黄，桃仁，红花，枳壳，赤芍药，柴胡，甘草，桔梗，川芎，牛膝桔梗，川芎，牛膝9（4.1）丹栀逍遥散丹栀逍遥散当归，白芍药，白术，柴胡，茯苓，甘草，丹皮，栀子，当归，白芍药，白术，柴胡，茯苓，甘草，丹皮，栀子，薄荷薄荷8（3.7）酸枣仁汤酸枣仁汤酸枣仁，知母，川芎，茯苓，甘草酸枣仁，知母，川芎，茯苓，甘草6（2.8）参芪五味子参芪五味子五味子，丹参，黄芪，酸枣仁五味子，丹参，黄芪，酸枣仁5（2.3）解郁丸解郁丸白术，柴胡，当归，郁金，茯苓，百合，合欢皮，甘草，白术，柴胡，当归，
25、郁金，茯苓，百合，合欢皮，甘草，小麦，大枣小麦，大枣5（2.3）黄连温胆汤黄连温胆汤半夏，陈皮，茯苓，甘草，枳实，竹茹，黄连，大枣半夏，陈皮，茯苓，甘草，枳实，竹茹，黄连，大枣5（2.3）龙胆泻肝汤龙胆泻肝汤龙胆草，泽泻，木通，车前子，当归，柴胡，生地黄龙胆草，泽泻，木通，车前子，当归，柴胡，生地黄5（2.3）交泰丸交泰丸黄连，肉桂黄连，肉桂4（1.8）越鞠丸越鞠丸川芎，苍术，香附，炒山栀，神曲川芎，苍术，香附，炒山栀，神曲4（1.8）Yeung WF,et al.,Sleep Med Rev,2012,16:497-507治疗失眠的中药复方治疗失眠的中药复方217项研究（项研究（1985-2010）87.642.94140.639.237.337.33533.631.30102030405060708090100酸枣仁酸枣仁夜交藤夜交藤茯苓茯苓当归当归远志远志柴胡柴胡甘草甘草生地黄生地黄丹参丹参川芎川芎频频率率Yeung WF,et al.,Sleep Med Rev,2012,16:497-507总总 结结l睡眠的定义及功用l失眠的现状l失眠的定义和诊断标准l失眠的治疗l失眠药物的发展趋势和药物分类l祖国医学治疗失眠l 谢谢！
