1、消化性溃疡的药物治疗南充市中心医院药剂科 杨思芸提要u相关解剖知识u消化性溃疡的定义、特点及临床表现u消化性溃疡的病因及发病机制u消化性溃疡病病因的研究及内科治疗进展u质子泵抑制剂在消化性溃疡中的应用和进展相关解剖生理知识胃 的 结 构起搏点胃底贲门迷走神经胃体幽门十二指肠胃窦胃腔粘膜粘膜肌层粘膜肌层环行肌层纵行肌层浆膜浆膜粘膜下神经丛 肌间神经丛近端胃远端胃远端胃 贲门腺 泌酸腺 幽门腺 (属粘液腺)壁细胞 主细胞 颈粘液细胞 分泌盐酸和内因子 胃蛋白酶原 粘液 粘液细胞 G细胞 分泌粘液、HCO3、胃蛋白酶原 分泌促胃液素 胃粘膜中的外分泌腺 胃液的组成：盐酸、胃蛋白酶、粘液、HCO3-和
2、内因子。胃酸 主要由胃体部的壁细胞分泌，其主要成分是盐酸。激活胃蛋白酶原，使之转变成有活性的胃蛋白酶，并为胃蛋白酶提供适宜的酸性环境；分解食物中的结缔组织和肌纤维，使食物中的蛋白质变性，易于被消化；杀死随食物入胃的细菌；与钙和铁结合，形成可溶性盐，促进它们的吸收；胃酸进入小肠可促进胰液和胆汁的分泌。胃蛋白酶原（主细胞、粘液细胞 分泌）（I型-主细胞，II型-粘液细胞）两型功能相同，当其进入血液并从尿中排出，称为尿蛋白酶原；胃蛋白酶原在pH5.0的酸性环境中可转变为有活性的胃蛋白酶，有活性的胃蛋白酶也能促进胃蛋白酶原转变为胃蛋白酶（自身催化）。胃蛋白酶能使蛋白质水解，生成示、胨和少量多肽，胃酶缺
3、乏患者，蛋白质的消化仍正常。内因子（壁细胞分泌）：内因子（壁细胞分泌）：分子量为5500的糖蛋白，能与食物中的维生素B12结合，形成复合物而使后者易于被回肠主动吸收，胃切除者必须由胃肠外补充维生素B12。消化性溃疡最终形成是由于胃酸/胃蛋白酶对粘膜自身消化所致。胃酸 激活胃蛋白酶原 黏膜损伤 （pH4，胃蛋白酶失活）消化性溃疡的定义、特点及临床表现 消化性溃疡定义（消化性溃疡定义（peptic ulcerpeptic ulcer）指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡 胃溃疡（gastric ulcer，GU）十二指肠溃疡（duodenal ulcer，DU）溃疡大小溃疡大小 十二指肠溃疡的直径一般小
4、于1cm；胃溃疡的直径一般小于2.5cm；巨大溃疡指大于2.5cm-4cm人类的常见病，呈世界性分布；DU较GU多见，两者之比约为3:l；DU好发于青壮年，GU多见于中老年；DU和GU临床表现相似，但DU的发病则以攻击因素的增强为主；GU的发病以保护因素减弱为主。消化性溃疡（消化性溃疡（peptic ulcerpeptic ulcer）的特点）的特点上腹部痛是主要症状；（疼痛部位）胃溃疡痛多在剑突下正中或偏左侧，十二指肠溃疡痛多在上腹正中或偏右侧。长期慢性过程、反复发作：常为隐痛、钝痛、刺痛、烧灼样或胀痛，伴腹胀、嗳气、反酸（疼痛性质）；发作呈周期性，发作期可长达数周或数月，一年四季均可复发，
5、秋冬和冬春之交常发病；GU疼痛为餐后30min-1h出现，下餐前自行消失，夜间痛较少；（节律性）DU疼痛为餐后1-3h出现，进餐后缓解（饥饿痛），约半数有夜间痛（50%）（节律性），慢性穿孔：疼痛加剧、部位固定，放射至背部，不被抗酸药缓解。急性穿孔：突发上腹剧痛迅速延及全腹。消化性溃疡的临床表现消化性溃疡的临床表现消化性溃疡病因与发病机制消化性溃疡病因与发病机制1.攻击因素与粘膜自身防御和修复的保护因素失去平衡；2.个体的神经和内分泌反应；3.遗传差异，消化性溃疡呈现一定的遗传倾向。保护（修复）因素保护（修复）因素胃粘膜抵抗力-胃粘膜的屏障作用；粘液屏障和粘膜屏障粘膜丰富的血流供应，保持上皮细
6、胞的完整；前列腺素（PG）；表皮生长因子（EGF）攻击（损伤）因素：攻击（损伤）因素：幽门螺杆菌(Hp)胃酸和胃蛋白酶分泌 药物因素：如非甾体抗炎药及激素其他：吸烟、遗传、急性应激、胃动力学异常如胃动力学异常如胃、十二指肠运动异常其它危险因素（如情绪因素,酒的刺激）1983Warren和Marshall在Lancet杂志首次报道了从胃内分离出来的“未鉴定的弯曲状杆菌”（undentified curved bacilli），从此开创了幽门螺杆菌研究的新纪元：基础、临床，预防等方面都取得了显著的进展。Helicobacter pylori（Hp）-主要病因主要生物学性状 形态特征 培养条件：要求
7、高，微须氧，37、pH6.67.2最适合 产生尿素酶：用于诊断：尿素酶依赖实验 对抗菌药的敏感性Hp感染的流行病学传染源及传播途经：主要是人类；主要口口和粪口、其次医源性。感染率：与经济和环境等有关，发展中国家一般50-70%，有报道90%，多数无症状。一旦感染极少自然消退。Hp与胃肠道疾病的关系 慢性胃炎的主要病因；消化性溃疡的主要病因和复发的根源；约7090胃溃疡患者存在Hp感染；约90%十二指肠溃疡患者在Hp感染 与MALT淋巴瘤(黏膜相关淋巴组织淋巴瘤)关系密切；胃癌的类致癌因子HpHp与与FDFD有症状的幽门螺杆菌相关性慢性胃炎与幽门螺杆菌阳性的功能性消化不良大体属于同一范畴；功能性
8、消化不良强调症状，而慢性胃炎强调胃黏膜的内镜和/或组织学改变；荟萃分析资料显示,在功能性消化不良治疗中,总体上根除幽门螺杆菌的有效性得到充分确立Hp与胃肠外疾病的关系胃肠外疾病的关系 心脑血管系统疾病及血管相关疾病：冠状动脉粥样硬化性心脏病(包括急性冠脉综合征)、心房颤动、中风、偏头痛、原发雷诺现象等 血液系统疾病：特发性血小板减少性紫癜、缺铁和缺铁性贫血、急性白血病 皮肤病：慢性荨麻疹、酒糟鼻、特应性皮炎、表皮搔痒、多形性红斑、食物过敏；消化系统：肝脏:原发胆汁性肝硬化和硬化性胆管炎,肝炎后肝硬化、肝性脑病,肝癌、胆结石,胆囊炎、特发性慢性胰腺炎,自身免疫性胰腺炎、胰腺癌；结缔组织疾病：干燥
9、综合征；内分泌代谢疾病：胰岛素抵抗、高甘油三酯血症、甲状腺炎；口腔疾病：牙周炎；其他：胎儿宫内发育迟缓、儿童发育迟缓l标本来源：侵入性和非侵入性l基本方法：尿素酶和非尿素酶依赖实验尿素酶依赖实验 快速尿素酶试验：侵入性，但简便易行，选择稳定的试剂准确性可达90，观察要足够（应达2h）；13C呼气试验：无创无痛苦，快速准确，无放射性，但需要质普仪；14C呼气试验：无创无痛苦，快速准确，有放射性，但剂量极低，安全。非尿素酶依赖实验 培养：困难，诊断的金标准，一般用于科研，侵入性；Hp形态检测：（涂片、组织或免疫染色）侵入性；其它方法：血清学技术（不能用来判断是否根除），特异性PCR，粪便Hp抗原检
10、测，尿液检测等。项目培养70-90100病理切片93-9995-99RUT(快速尿素酶试验)88-9888-9813C/14C呼气试验90-9989-99粪便Hp抗原检测89-9687-94血清Hp抗体检测88-9986-99H.pylori 诊断方法说明 使用抑酸药者应在停药至少两周后进行检查；血清学检测仍是流行病学调查的首选,唾液和尿液 H.pylori 抗体检测适用于儿童 H.pylori 感染的流行病学调查；血清学检测在如下情况下可作为现症感染的诊断手段:消化性溃疡出血、胃 MALT淋巴瘤、萎缩性胃炎、近期或正在使用 PPI或抗生素 胃黏膜有活动性炎症高度提示存在 H.pylori 感
11、染;活动性消化性溃疡患者排除 NSAID因素后,H.pylori 感染的可能性95%。因此在上述情况下,如 H.pylori 检测阴性,则要高度怀疑假阴性的可能。不同时间或多种方法检测可取得更可靠的结果。RUT 阳性就可以进行 H.pylori 根除治疗Hp现症感染的诊断标准：以下检查结果阳性即可诊断 RUT、组织切片染色、培养三项任一阳性；13C或14C-UBT阳性；粪便 H.pylori 抗原（HpSA）检测（单可隆法）阳性；血清抗体检测阳性、从未治疗者；新共识新共识“临床标准临床标准”和和“科研标准科研标准”合二为一合二为一Hp感染的感染的根除标准：根除标准：首选推荐非侵入 根除治疗结束
12、至少根除治疗结束至少四周后四周后检查检查 三项之一者可判断 H.pylori 根除：HpSA检测（单可隆法）阴性13C或14C-UBT阴性胃窦、胃体两部位取材RUT均阴性治疗：治疗：Hp根除治疗指征根除治疗指征Hp阳性疾病必须支持消化性溃疡胃MALT淋巴瘤早期胃癌术后慢性胃炎伴萎缩、糜烂慢性胃炎伴消化不良症状计划长期使用NSAID胃癌家族史不明原因缺铁性贫血ITP其他 H.pylori 相关性胃病(如淋巴细胞性胃炎、胃增生性息肉、Mntrier 病)个人要求治疗Hp根除治疗指征说明根除治疗指征说明 肠化生被定义为有萎缩(化生性萎缩),异型增生常与萎缩、肠化生伴存 H.pylori 感染与 GERD“个人要求治疗”,年龄5%耐受性差因腹泻而停止治疗的比例1.6%顺应性差动物实验有Q-T间期延长安全性？马来酸替加色罗产品说明书马来酸替加色罗产品说明书吗丁啉与5-HT4激动剂的比较化学结构 作用受体代谢途径作用部位胃肠协调运动抗呕吐作用QT延长适应症吗丁啉苯丙咪唑类 羟化和氧化强有消化不良、呕吐莫沙必利苯甲酰胺类-HT4受体P450 3A4氧化酶有无已有报道消化不良胃肠道CTZ？胃肠道无多巴胺2受体谢 谢！
