1、宫腔镜治疗宫腔疾病的进展宫腔镜治疗宫腔疾病的进展1EE 目前，宫腔镜是诊断宫腔内疾病的金标目前，宫腔镜是诊断宫腔内疾病的金标准，随着纤维光学、冷光技术、膨宫设备、准，随着纤维光学、冷光技术、膨宫设备、能源等的发展与采用，宫腔镜手术已是治疗能源等的发展与采用，宫腔镜手术已是治疗宫腔内良性病变的理想手术方式。宫腔镜手宫腔内良性病变的理想手术方式。宫腔镜手术代替部分开腹手术已成为医学发展的趋势术代替部分开腹手术已成为医学发展的趋势2E第一代宫腔镜手术第一代宫腔镜手术3E一、子宫内膜切（去）除术（TCRE、EA）q已涉足子宫内膜癌前病变和早期子宫内膜癌的已涉足子宫内膜癌前病变和早期子宫内膜癌的治疗治疗
2、q熟练的宫腔镜电切术可能作为有条件随访非典熟练的宫腔镜电切术可能作为有条件随访非典型增生患者子宫切除的替代方法型增生患者子宫切除的替代方法4ETCRE术后复发因素qPerez-Medina 等报告绝经前月经过多妇女等报告绝经前月经过多妇女,药物药物治疗无效行治疗无效行TCRE 286例例,术后随访术后随访47 个月个月,75%受益于此术。受益于此术。Perez-Medina T,Haya J,Frutos LS,et al.Factors Influencing long-termout-come of loop endometrial resection.J Am Assoc Gynecol
3、 Laparosc,2002,9(3):272276.5ETCRE术后复发因素总结影响总结影响TCRETCRE预后的因素预后的因素:q随访时间随访时间q患者年龄患者年龄q子宫腺肌病存在子宫腺肌病存在q子宫内膜的切割深度不够和漏切子宫内膜的切割深度不够和漏切6ETCRE术后妊娠情况夏恩兰等回顾分析：夏恩兰等回顾分析：qTCRETCRE术后妊娠发生率术后妊娠发生率2.39%2.39%，宫外孕占，宫外孕占12.5%12.5%qTCRETCRE术后妊娠流产、胎盘植入、胎儿生长受限术后妊娠流产、胎盘植入、胎儿生长受限、第三产程异常等并发症发生率增高。、第三产程异常等并发症发生率增高。q应视为高危人群应视
4、为高危人群,加强监护。加强监护。7E二、部分性子宫内膜去除术q目的：对子宫内膜去除术进行改进，既达目的：对子宫内膜去除术进行改进，既达到治疗子宫出血的目的，又要防止宫内疤到治疗子宫出血的目的，又要防止宫内疤痕形成。痕形成。q方法：用滚球电极（功率方法：用滚球电极（功率100W100W）只切除子）只切除子宫前壁或后壁的子宫内膜及浅肌层，切除宫前壁或后壁的子宫内膜及浅肌层，切除深度为深度为2.5-2.6mm2.5-2.6mm，切除内膜时避开子宫角，切除内膜时避开子宫角部内膜。部内膜。8E二、部分性子宫内膜去除术不切除子宫角内膜的优点不切除子宫角内膜的优点：q可避免该处疤痕形成，术后此处内膜出血可避
5、免该处疤痕形成，术后此处内膜出血可从宫颈排出，有利于防止子宫角处积血可从宫颈排出，有利于防止子宫角处积血，月经血逆行等。，月经血逆行等。q可以避免损伤输卵管口可以避免损伤输卵管口q减少子宫穿孔的机会减少子宫穿孔的机会9E三、子宫肌瘤切除术TCRMq Femandez Femandez等行等行TCRM200TCRM200人次、人次、286286例次例次,术后术后74%74%症症 状改善。预测失败的因素有：状改善。预测失败的因素有：肌瘤体积肌瘤体积5cm5cm，宫腔内肌瘤数目，宫腔内肌瘤数目33个个宫腔长度宫腔长度12cm12cm，IIII型壁间肌瘤和融合的肌瘤等型壁间肌瘤和融合的肌瘤等q 认为认
6、为TCRMTCRM术因肌瘤引起的月经失调安全、有效术因肌瘤引起的月经失调安全、有效,并可恢复生育能力，并可恢复生育能力，IIII型壁间肌瘤和大肌瘤宫腔型壁间肌瘤和大肌瘤宫腔镜手术治疗受限。镜手术治疗受限。10E开窗分期行子宫肌瘤切除术内突壁间肌瘤可手术分期进行内突壁间肌瘤可手术分期进行：q第一步：开窗，先用针状电极划开被覆肌第一步：开窗，先用针状电极划开被覆肌瘤表面的肌肉组织，形成窗口。若肌瘤向瘤表面的肌肉组织，形成窗口。若肌瘤向宫腔内突出宫腔内突出q第二步：切割和（或）汽化，若肌瘤保持第二步：切割和（或）汽化，若肌瘤保持原位不动，则停止手术，术后选用原位不动，则停止手术，术后选用GnRH-a
7、GnRH-a、内美通或达那唑，、内美通或达那唑，2-32-3个月后再行第二次个月后再行第二次切除。切除。11E四、宫腔粘连切除术TCRA分离方法分离方法：q Hegars扩张器扩张分离宫颈内口粘连扩张器扩张分离宫颈内口粘连q 宫腔镜定位后用刮匙搔刮分离宫腔镜定位后用刮匙搔刮分离q 镜下微型剪刀或活检钳剪断粘连索镜下微型剪刀或活检钳剪断粘连索q 宫腔镜下电切粘连索宫腔镜下电切粘连索12ETCRA术中监护TCRATCRA宫腔镜手术中高难手术，具较高并发症，术宫腔镜手术中高难手术，具较高并发症，术中需加强监护：中需加强监护：q超声监护：超声介入可确定切割部位、提示电超声监护：超声介入可确定切割部位、
8、提示电切方向及深度，使手术安全性提高切方向及深度，使手术安全性提高13ETCRA术中监护q腹腔镜监护腹腔镜监护：直接观察子宫浆膜面变化，子宫直接观察子宫浆膜面变化，子宫局部凸起变薄、子宫浆膜面产生水泡、或在腹局部凸起变薄、子宫浆膜面产生水泡、或在腹腔镜下看到宫腔镜透出光亮，提示即将子宫穿腔镜下看到宫腔镜透出光亮，提示即将子宫穿孔，应立即终止宫腔镜的手孔，应立即终止宫腔镜的手 术操作。一旦发生便可在腹术操作。一旦发生便可在腹 腔镜下修补缝合。腔镜下修补缝合。14E四、宫腔粘连切除术TCRAq应用双极汽化电极宫应用双极汽化电极宫腹腔镜联合治疗宫腔腹腔镜联合治疗宫腔粘连：粘连：15ETCRA术后疗效
9、Pace 等报告对宫腔粘连等报告对宫腔粘连7575例行宫腔镜切除，例行宫腔镜切除，2 2 个月后个月后70 70 例子宫腔正常，例子宫腔正常，4 4例作第例作第2 2次手术，术次手术，术后妊娠率后妊娠率28.7%28.7%53.6%53.6%。Pace S,Stentella P,Catania R,et al.Endoscopic treatment of intrauterine adhesions.Clin Exp Obstet Gynecol,2003,30(1):2628.16ETCRA术后疗效影响因素：影响因素：q粘粘连类型粘粘连类型：即子宫内膜基底层损伤范围与损伤程度即子宫内膜基
10、底层损伤范围与损伤程度有直接关系有直接关系,子宫内膜损伤程度又与宫腔手术性质及手术子宫内膜损伤程度又与宫腔手术性质及手术操作次数和时间长短有直接关系。操作次数和时间长短有直接关系。q手手术方式手手术方式：特别是重度粘连特别是重度粘连,子宫内膜已受重创子宫内膜已受重创,恢恢复子宫内膜的生理功能比较困难复子宫内膜的生理功能比较困难,为避免电辐射对子宫内为避免电辐射对子宫内膜损伤膜损伤,不主张宫腔镜电切术不主张宫腔镜电切术,宜采用机械性手术器械操作宜采用机械性手术器械操作为好。为好。17ETCRA术后防止再粘连q术后宫腔放置术后宫腔放置IUD 3个月个月q人工周期人工周期3个疗程个疗程q术后透明质酸
11、钠宫腔治疗术后透明质酸钠宫腔治疗18E五、子宫纵隔切除术TCRS 手术方式手术方式：q微型剪刀剪除纵膈微型剪刀剪除纵膈q宫腔镜下电切除纵膈宫腔镜下电切除纵膈19E五、子宫纵隔切除术TCRS手术注意点手术注意点：q经后经后3-73-7天手术为宜天手术为宜q腹腔镜监视以排除双角子宫或双子宫，并腹腔镜监视以排除双角子宫或双子宫，并防止术中子宫穿孔防止术中子宫穿孔q切除深度以达到与双输卵管开口水平切除深度以达到与双输卵管开口水平20E六、子宫内膜息肉切除术TCRP手术方式手术方式：q宫腔镜定位后摘除息肉宫腔镜定位后摘除息肉q宫腔镜直视下切除息肉（宫腔镜直视下切除息肉（TCRP):TCRP):治疗内膜治
12、疗内膜息肉金标准。息肉金标准。21E子宫内膜息肉切除术TCRPq宫腔镜下息肉去除术宫腔镜下息肉去除术 优点优点:定位准确、手术范围局限、出血少、手术定位准确、手术范围局限、出血少、手术时间短、恢复快，保留了脏器功能时间短、恢复快，保留了脏器功能 q两种方式的比较：两种方式的比较：宫腔镜定位后摘除息肉：方便快速宫腔镜定位后摘除息肉：方便快速，但复，但复发率高（发率高（37），且影响组织学诊断），且影响组织学诊断 TCRP:要求切割技术熟练，复发率要求切割技术熟练，复发率10 选择：与手术医生的习惯及对选择：与手术医生的习惯及对HS操作技能的熟操作技能的熟练程度有关练程度有关 22E子宫内膜息肉切
13、除术TCRPqHRT、少产、晚绝经、服用、少产、晚绝经、服用TAM等是息肉等是息肉复发高危因素，并发现息肉有异常增生或复发高危因素，并发现息肉有异常增生或邻近内膜有异常增生时复发率增加。邻近内膜有异常增生时复发率增加。q因此对已生育的有上述复发高危因素者建因此对已生育的有上述复发高危因素者建议议TCRP 同时行子宫内膜去除术进一步减同时行子宫内膜去除术进一步减少息肉的复发。少息肉的复发。23EqTCRP:金标准金标准 疗效确切：疗效确切：Cravello等随访等随访TCRP5.2年，年，80%的患者效果确切的患者效果确切 术前不需子宫内膜预处理术前不需子宫内膜预处理 所有宫腔镜切割术中最容易掌
14、握的技术之一所有宫腔镜切割术中最容易掌握的技术之一 术中术后并发症少见术中术后并发症少见 子宫内膜息肉切除术TCRP24Eq宫腔镜手术注意事项：宫腔镜手术注意事项：TCRP同时建议行刮宫术或内膜活检同时建议行刮宫术或内膜活检 组织送检时区分息肉和周围内膜：既有助于组织送检时区分息肉和周围内膜：既有助于息肉的明确诊断和了解周围内膜的病理改变，息肉的明确诊断和了解周围内膜的病理改变，又能指导下一步的处理又能指导下一步的处理 警惕息肉恶变和子宫内膜癌警惕息肉恶变和子宫内膜癌 子宫内膜息肉切除术TCRP25E七、宫腔异物取出术TCRFqCohenCohen认为对胚物残留的处理应由宫腔镜加认为对胚物残留
15、的处理应由宫腔镜加选择性刮宫代替传统的非选择性和盲目的选择性刮宫代替传统的非选择性和盲目的刮宫。刮宫。q子宫内膜钙化应选择宫腔镜手术，因其可子宫内膜钙化应选择宫腔镜手术，因其可完全切除子宫内膜的钙化片段，减少残存完全切除子宫内膜的钙化片段，减少残存的机会，恢复生育功能。的机会，恢复生育功能。26E八、子宫腺肌病的诊断和治疗q电切子宫壁电切子宫壁2cm2cm长、长、3-5mm3-5mm深的肌条送检，深的肌条送检，可诊断子宫腺肌病，但不适合欲生育者。可诊断子宫腺肌病，但不适合欲生育者。qTCRETCRE保守治疗子宫腺肌病，可减少保守治疗子宫腺肌病，可减少30%30%的子的子宫切除术。宫切除术。q子
16、宫内膜侵入深度子宫内膜侵入深度2.5mm2.5mm（浅表肌腺病）（浅表肌腺病），TCRETCRE效果好，侵入深度效果好，侵入深度2.5mm2.5mm（深部肌（深部肌腺病）术后常有问题，甚至再次腺病）术后常有问题，甚至再次TCRETCRE术后术后还需子宫切除。还需子宫切除。27E九、与不孕症有关的宫腔镜下手术q宫腔镜下疏通输卵管口及近端梗阻宫腔镜下疏通输卵管口及近端梗阻q宫腔镜下输卵管插管通液宫腔镜下输卵管插管通液q宫腔镜宫腔镜GIFT：宫腔镜下输卵管内人工授精或配子混合后输入治疗不孕症。宫腔镜下输卵管内人工授精或配子混合后输入治疗不孕症。q宫腔镜下孕卵移植：宫腔镜下孕卵移植：宫腔镜直视下将体外
17、培养的受精卵移植宫腔镜直视下将体外培养的受精卵移植 到宫腔内，一般选择在宫底下方到宫腔内，一般选择在宫底下方0.5-1cm 处处28E第二代宫腔镜手术第二代宫腔镜手术 新能源的应用新能源的应用29E原理：原理：加热到加热到9090的生理盐水，经宫腔镜灌入宫腔内，的生理盐水，经宫腔镜灌入宫腔内，以破坏子宫内膜层组织。一方面热水的刺激使子以破坏子宫内膜层组织。一方面热水的刺激使子宫角收缩闭锁了输卵管口，热水不会流入腹腔内，宫角收缩闭锁了输卵管口，热水不会流入腹腔内，造成腹腔脏器的热损伤。造成腹腔脏器的热损伤。一、热水循环子宫内膜去除术一、热水循环子宫内膜去除术 （hydrothermal abla
18、tion,HTAhydrothermal ablation,HTA）30E疗效评定：疗效评定：术后无月经率术后无月经率58%58%，手术成功率，手术成功率94.5%94.5%一、热水循环子宫内膜去除术一、热水循环子宫内膜去除术 （hydrothermal ablation,HTAhydrothermal ablation,HTA）31E原理：原理：是将特制的乳胶球放置于子宫腔内并注水，是将特制的乳胶球放置于子宫腔内并注水，通过加温以热效应破坏足深度的子宫内膜，以此通过加温以热效应破坏足深度的子宫内膜，以此达到减少月经量的目的。达到减少月经量的目的。二、热水囊子宫内膜去除术二、热水囊子宫内膜去除
19、术(Uterine(Uterine ballon thermo-ablation,UBTballon thermo-ablation,UBT）32E疗效评价：疗效评价：q加拿大加拿大JacksonJackson对对100100例患者进行例患者进行UBTUBT，术前无内，术前无内膜预处理，月经周期任何时期均手术，目的为减膜预处理，月经周期任何时期均手术，目的为减少月经出血，术后满意率少月经出血，术后满意率90%90%q欧洲一学者术后随访欧洲一学者术后随访6 6年，其满意率为年，其满意率为91%91%。故认。故认为此法治疗月经过多安全、有效为此法治疗月经过多安全、有效。二、热水囊子宫内膜去除术二、
20、热水囊子宫内膜去除术(Uterine(Uterine ballon thermo-ablation,UBTballon thermo-ablation,UBT）33E原理：原理：利用微波能源来破坏子宫内膜。通过调整波利用微波能源来破坏子宫内膜。通过调整波长使它有系统的在组织表面加热破坏，波长最多长使它有系统的在组织表面加热破坏，波长最多渗透到子宫内壁渗透到子宫内壁4-6mm4-6mm，因此治疗是安全的。，因此治疗是安全的。三、微波子宫内膜去除术三、微波子宫内膜去除术(microwave(microwave endometrial ablation,MEAendometrial ablation,MEA）34E 35
