1、 肺炎及其药物治疗北京大学药学院药事管理与临床药学系谢晓慧内容提要l肺炎概述l肺炎链球菌肺炎及其药物治疗l重要概念 肺炎概述肺炎概述l肺炎的概念l流行病学l病因、发病机制和病理l分类l临床表现l诊断与鉴别诊断l治疗l预防肺炎的概念 肺炎（pneumonia）是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是最常见的感染性疾病之一。流行病学 发病率：1990年代，欧美，社区获得性肺炎和医院获得性肺炎的发病率分别为12/1000人口和5-10/1000住院患者 病死率：门诊1%-5%，住院平均12%，ICU约40%发病率与病死率高的
2、原因：社会人口老龄化 吸烟 伴有基础疾病 免疫功能低下 病原体变迁 医院获得性肺炎发病率增加 病原学诊断困难 不合理使用抗菌药物导致细菌耐药性增加病因、发病机制和病理 如果病原体数量多，毒力强和（或）宿主呼吸道局部和全身免疫防御系统损害，即可发生肺炎 病原体引起肺炎的途径：空气吸入，血行播散，邻近感染部位蔓延，上呼吸道定植菌的误吸 病原体孳生繁殖，引起肺泡毛细血管充血、水肿，肺泡内纤维蛋白渗出及细胞浸润 金黄色葡萄球菌等可引起肺组织的坏死性病变易形成空洞分类-解剖分类 1.大叶性（肺泡）肺炎 病原体先在肺泡引起炎症，经肺泡间孔向其他肺泡扩散，致使部分肺段或整个肺段、整个肺叶发生炎症改变 典型表
3、现为肺实质炎症，通常并不累及支气管 致病菌多为肺炎链球菌 X线胸片显示肺叶或肺段的实变阴影分类-解剖分类 2.小叶性（支气管性）肺炎 病原体经支气管入侵，引起细支气管炎、终末细支气管及肺泡的炎症，常继发于其他疾病，如支气管炎等 病原体有肺炎链球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原体以及军团菌等 X线显示为沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影，无实变征象 分类-解剖分类 3.间质性肺炎 肺间质的概念：肺实质指各级支气管和肺泡结构。肺间质是指肺泡上皮与血管内皮之间、终末气道上皮以外的支持组织，包括血管及淋巴管组织。正常的肺间质主要包括两种成分：细胞及细胞外基质。肺间质为主的炎症，累积支气管壁以及支气管周围，有肺
4、泡壁增生及间质水肿 可由细菌、支原体、衣原体、病毒或肺孢子菌引起 X线为一侧或双侧肺下部的不规则条索状阴影，可呈网状分类-病因分类 1.细菌性肺炎 如肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等 2.非典型病原体所致肺炎 如军团菌、支原体和衣原体等 3.病毒性肺炎 如冠状病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等分类-病因分类 4.肺真菌病 如白念珠菌、曲霉菌、隐球菌、肺孢子菌等 5.其他病原体 立克次体、弓形虫、寄生虫等 6.理化因素 放射损伤、胃酸吸入等分类-患病环境分类 1.社区获得性肺炎（community
5、 acquired pneumonia，CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎 CAP常见的病原体为肺炎链球菌、支原体、衣原体、流感嗜血杆菌和呼吸道病毒等 符合以下1-4项中任何1项加第5项，除外非感染性疾病可作出诊断 （1）新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛 （2）发热 （3）肺实变体征和（或）闻及湿性啰音 （4）WBC10109/L或4109/L，伴或不伴细胞核左移 （5）X线显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液分类-患病环境分类 2.
6、医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）是指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院内发生的肺炎 无感染高危因素患者的常见病原体依次为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、不动杆菌属等 有感染高危因素患者为铜绿假单胞菌、肠杆菌属、肺炎克雷伯菌等，金黄色葡萄球菌的感染有明显增加的趋势 X线检查出现新的或进展的肺部浸润加上下列3个临床征候中的2个或以上可以诊断为肺炎 （1）发热超过38 （2）白细胞增多或减少 （3）脓性气道分泌物 但HAP的临床表现、实验室和影像学检查特异性低，应注意与其他疾病鉴别 临床表现 细
7、菌性肺炎的症状变化较大 常见症状为咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰或血痰，伴或不伴胸痛 病变范围大者可有呼吸困难，呼吸窘迫。大多数患者有发热 早期肺部体征无明显异常，重症者可有呼吸频率加快，鼻翼扇动，发绀 肺实变时有典型体征诊断与鉴别诊断 1.确定肺炎诊断 区别肺炎与上、下呼吸道感染（无肺实质浸润），胸部X线检查可鉴别 与以下疾病鉴别：肺结核，肺癌，急性肺脓肿，肺血栓栓塞症，非感染性肺部浸润诊断与鉴别诊断 2.评估严重程度：门诊，住院，ICU 严重性的三个要素：局部炎症程度，肺部炎症的播散和全身炎症反应程度 重症肺炎标准（通气支持，循环支持，需要加强监护和治疗），重症肺炎考虑收入
8、ICU诊断与鉴别诊断 3.确定病原体 避免污染，及时送检 痰培养、经纤维支气管镜或人工气道吸引物培养、血和胸腔积液培养等 根据各种肺炎的临床和放射学特征估计可能的病原体 肺炎链球菌，铁锈色痰；肺炎克雷伯杆菌，砖红色胶冻状痰；铜绿假单胞菌，蓝绿色脓痰；曲霉菌，棕黄色痰治疗 抗感染治疗是肺炎治疗的主要环节 细菌性肺炎的治疗包括经验性治疗和针对病原体治疗 抗菌药物选择的依据：病原体流行病学，细菌培养和药敏结果，患者情况 对青壮年和无基础疾病的CAP，常用青霉素类，第一代头胞菌素等，对耐药的肺炎链球菌可用氟喹诺酮类（莫西沙星moxifloxacin或左氧氟沙星levofloxacin等）老年人，有基础
9、疾病或需要住院的CAP，常用氟喹诺酮类、第二、三代头胞菌素、-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂beta-lactams/beta-lactamase inhibitors，或厄他培南ertapenem，可联合大环内酯类 HAP常用第二、三代头胞菌素、-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂，氟喹诺酮类或碳青霉烯类 重症肺炎的治疗首先选择广谱的强力抗菌药物，并应足量、联合用药 重症CAP常用-内酰胺类联合大环内酯类或氟喹诺酮类 青霉素过敏的用氟喹诺酮类和氨曲南aztreonam HAP可用氟喹诺酮类或氨基糖苷类联合抗假单胞菌的-内酰胺类、广谱青霉素/-内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类的任何一种，必要时可联合万古霉素、替
10、考拉宁或利奈唑胺linezolid 肺炎的抗菌治疗应尽早进行，序贯，疗程至少5天，大多数7-10天或更长，如体温正常48-72小时，无肺炎任何一项临床不稳定征象可停用抗菌药物 肺炎临床稳定标准为（1）T37.8；（2）心率100次/分；（3）呼吸频率24次/分；（4）血压：收缩压90mmHg；（5）呼吸室内空气条件下动脉血氧饱和度90%或PaO2 60mmHg；（6）能够口服进食；（7）精神状态正常 抗菌药物治疗48-72小时应对病情进行评价 治疗有效的表现：体温下降、症状改善、临床状态稳定、白细胞逐渐降低或恢复正常，但X线胸片病灶吸收较迟 如72小时后症状无改善，其原因可能有（1）药物未能覆
11、盖致病菌，或细菌耐药；（2）特殊病原体感染如结核分枝杆菌、真菌、病毒等；（3）出现并发症或存在影响疗效的宿主因素（如免疫抑制）；（4）非感染性疾病误诊为肺炎；（5）药物热 抗菌药物治疗性应用的基本原则1.诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物2.尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物3.按照药物的抗菌药物作用特点及其体内过程特点选择药物4.抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制定社区获得性肺炎治疗原则 1.尽早开始抗菌药物经验治疗。应选用能覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌的药物，需要时加用对肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌属等细胞内病原体有效的药物；有
12、肺部基础疾病患者的病原菌亦可为需氧革兰阴性杆菌、金葡菌等。2.住院治疗患者入院后应立即采取痰标本，做涂片革兰染色检查及培养；体温高、全身症状严重者应同时送血培养。3.轻症患者可口服用药；重症患者选用静脉给药，待临床表现显著改善并能口服时改用口服药。不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗的建议1.青壮年、无基础疾病患者常见病原体：肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体初始经验治疗的抗菌药物选择：（1）青霉素类（青霉素、阿莫西林 amoxicillin等）；（2）多西环素 doxycycline（强力霉素）；（3）大环内酯类；（4）第一或第二代头孢菌素；（5）呼吸喹诺酮类（如左氧氟沙星、
13、莫西沙星等）不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗的建议2.老年人或有基础疾病患者常见病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰氏阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等初始经验治疗的抗菌药物选择：（1）第二代头孢菌素（头孢呋辛 cefuroxime、头孢丙烯 cefprozil、头孢克洛cefaclor等）单用或联合大环内酯类；（2）-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸 clavulanate potassium、氨苄西林ampicillin/舒巴坦sulbactam sodium）单用或联合大环内酯类；（3）呼吸喹诺酮类不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗的建议3.需入院治疗
14、、但不必收住ICU的患者常见病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染（包括厌氧菌）、需氧革兰氏阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道病毒等初始经验治疗的抗菌药物选择：（1）静脉注射第二代头孢菌素单用或联合静脉注射大环内酯类；（2）静脉注射呼吸喹诺酮类；（3）静脉注射-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联合静脉注射大环内酯类；（4）头孢噻肟(cefotaxime)、头孢曲松单用或联合静脉注射大环内酯类不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗的建议4.需入住ICU的重症患者：A组：无铜绿假单胞菌感染因素常见病原体：肺炎链球菌、需氧革兰氏阴性
15、杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等初始经验治疗的抗菌药物选择：（1）头孢噻肟或头孢曲松联合静脉注射大环内酯类；（2）静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类；（3）静脉注射-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）联合静脉注射大环内酯类；（4）厄他培南联合静脉注射大环内酯类不同人群CAP患者初始经验性抗感染治疗的建议5.需入住ICU的重症患者：B组：有铜绿假单胞菌感染因素常见病原体：A组常见病原体+铜绿假单胞菌初始经验治疗的抗菌药物选择：（1）具有抗假单胞菌活性的-内酰胺类抗生素（头孢他啶ceftazidime、头孢吡肟cefepime、哌拉西林
16、piperacillin/他唑巴坦tazobactam、头孢哌酮cefoperazone/舒巴坦、亚胺培南imipenem、美罗培南meropenem等）联合静脉注射大环内酯类，必要时还可同时联用氨基糖苷类；（2）具有抗假单胞菌活性的-内酰胺类抗生素联合静脉注射喹诺酮类；（3）静脉注射环丙沙星(ciprofloxacin)或左氧氟沙星联合氨基糖苷类社区获得性肺炎的病原治疗 病原 宜选药物 可选药物 肺炎链球菌 青霉素，氨苄（阿莫）西林 第一代或第二代头孢菌素 流感嗜血杆菌 氨苄西林，阿莫西林，氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸 第一代或第二代头孢菌素，氟喹诺酮类 肺炎支原体 红霉素等大环内酯
17、类 氟喹诺酮类，多西环素 肺炎衣原体 红霉素等大环内酯类 氟喹诺酮类，多西环素 军团菌属 红霉素等大环内酯类 氟喹诺酮类 革兰阴性杆菌 第二代或第三代头孢菌素 氟喹诺酮类，内酰胺类/内酰胺酶抑制剂 金葡菌 苯唑西林,氯唑西林 第一代或第二代头孢菌素，克林霉素医院获得性肺炎治疗原则 1.应重视病原检查，给予抗菌治疗前先采取痰标本进行涂片革兰染色检查及培养，体温高、全身症状严重者同时送血培养。有阳性结果时做药敏试验。2.尽早开始经验治疗。首先采用针对常见病原菌的抗菌药物。明确病原后，根据药敏试验结果调整用药。常见的病原菌为肠杆菌科细菌、金葡菌，亦可为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、厌氧菌等。重症患者及机
18、械通气、昏迷、激素应用等危险因素患者的病原菌可为铜绿假单胞菌、不动杆菌属及甲氧西林耐药金葡菌等。3.疗程根据不同病原菌、病情严重程度、基础疾病等因素而定。宜采用注射剂，病情显著好转或稳定后并能口服时改用口服药。医院获得性肺炎的病原治疗 病原 宜选药物 可选药物 金葡菌 甲氧西林敏感 苯唑西林、氯唑西林 第一代或第二代头孢菌素，林可霉素，克林霉素 甲氧西林耐药 万古霉素或去甲万古霉素 磷霉素，利福平，复方磺胺甲噁唑与万古霉素或去甲万古霉素联合，不宜单用 肠杆菌科细菌 第二代或第三代头孢菌素单用或联合氨基糖苷类 氟喹诺酮类，内酰胺酶抑制剂复方，碳青霉烯类 铜绿假单胞菌 哌拉西林，头孢他啶，头孢哌酮
19、、环丙沙星等氟喹诺酮类，联合氨基糖苷类 具有抗铜绿假单胞菌作用的内酰胺酶抑制剂复方或碳青霉烯类+氨基糖苷类 不动杆菌属 氨苄西林舒巴坦，头孢哌酮/舒巴坦 碳青霉烯类，氟喹诺酮类 真菌 氟康唑，两性霉素B 氟胞嘧啶（联合用药）厌氧菌 克林霉素，氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸 甲硝唑预防l加强体育锻炼，增强体质l减少危险因素如吸烟，酗酒l年龄大于65岁者可注射流感疫苗l年龄大于65岁或不足65岁，但有心血管疾病、肺疾病、糖尿病、酗酒、肝硬化和免疫抑制者可注射肺炎疫苗 肺炎链球菌肺炎及其药物治疗肺炎链球菌肺炎及其药物治疗l概述l病因和发病机制l临床表现l辅助检查l治疗概述 肺炎链球菌肺炎(pn
20、eumococcal pneumonia)是由肺炎链球菌（streptococcus pneumoniae）或称肺炎球菌（pneumococcal pneumoniae）所引起的肺炎，约占社区获得性肺炎的半数。通常急骤起病，以高热、寒战、咳嗽、血痰及胸痛为特征。线胸片呈肺段或肺叶急性炎症实变，近年来因抗菌药物的广泛使用，致使本病的起病方式、症状及线改变均不典型。病因和发病机制 肺炎链球菌为革兰染色阳性球菌，多呈双排或短链排列。有荚膜，其毒力大小与荚膜中的多糖结构及含量有关 机体免疫功能正常时，肺炎链球菌是寄居在口腔及鼻咽部的一种正常菌群。机体免疫功能受损时，有毒力的肺炎链球菌入侵人体而致病 荚
21、膜对组织侵袭，首先引起肺泡壁水肿，出现白细胞与红细胞渗出，含菌的渗出液经肺泡间孔向肺的中央部分扩展，甚至累及几个肺段或整个肺叶 本病以冬季与初春多见，常与呼吸道病毒感染相伴行临床表现-症状l发病前常有受凉、淋雨、疲劳、醉酒、病毒感染史，多有上呼吸道感染的前驱症状l起病多急骤，高热、寒战，全身肌肉酸痛，体温通常在数小时内升至39-40，高峰在下午或傍晚，或呈稽留热，脉率随之增加l可有患侧胸部疼痛，放射到肩部或腹部，咳嗽或深呼吸时加剧l痰少，可带血或呈铁锈色l胃纳锐减，偶有恶心、呕吐、腹痛或腹泻，易被误诊为急腹症 临床表现-体征l患者急性热病容，面颊绯红，鼻翼扇动，皮肤灼热、干燥、口角及鼻周有单纯
22、疱疹l病变广泛时可出现发绀l有败血症者，可出现皮肤、黏膜出血点，巩膜黄染l叩诊、触诊、听诊特征l本病自然病程大致1-2周。发病5-10天，体温可自行骤降或逐渐消退；使用有效的抗菌药物后可使体温在1-3天内恢复正常。患者的其他症状与体征也随之逐渐消失辅助检查实验室检查l血白细胞计数（10-20）109/L，中性粒细胞多在80%以上，并有核左移，细胞内可见中毒颗粒。年老体弱、酗酒、免疫功能低下者白细胞计数可不增高，但中性粒细胞的百分比仍高l痰涂片革兰染色及荚膜镜检：阳性，带荚膜双球菌或链球菌l痰培养24-48小时可确定病原体l血培养，胸腔积液培养X线检查：实变影；多数病例在起病3-4周后完全消散治
23、疗-抗菌药物治疗l一经诊断即应给予抗菌药物治疗，不必等待细菌培养结果l首选青霉素G(benzylpenicillin)，用药途径及剂量视病情轻重及有无并发症而定 成年轻症患者：240万单位/天，分3次肌内注射，或普鲁卡因青霉素每12小时肌内注射60万单位 病情稍重者：宜用青霉素G240万-480万单位/天，分次静脉滴注，每6-8小时1次 重症及并发脑膜炎者：1000万-3000万单位/天，分4次静脉滴注治疗-抗菌药物治疗l对青霉素过敏者，或耐青霉素或多重耐药菌珠感染者，可用呼吸喹诺酮类、头孢噻肟(cefotaxime)或头孢曲松(ceftriaxone)，多重耐药菌株感染者可用万古霉素(van
24、comycin)、替考拉宁(teicoplanin)等治疗l支持疗法l并发症的处理附：各类抗菌药物使用注意事项-1 青霉素类(penicillins)药物使用注意事项l用前必须做皮试l过敏性休克一旦发生，就地抢救，注射肾上腺素，并给予吸氧、应用升压药、肾上腺皮质激素等抗休克治疗l注射液应新鲜配制应用，配制后不易久置，适宜的滴注速度l哮喘患者慎用l静脉大剂量应用可引起青霉素脑病（肌肉阵挛、抽搐、昏迷等反应），此反应多见于婴儿、老年人和肾功能减退者l关于普鲁卡因青霉素附：各类抗菌药物使用注意事项-2 喹诺酮类(quinolones)抗菌药使用注意事项l18岁以下未成年患者避免使用本品l妊娠期及哺乳
25、期患者避免使用本类药物l可引起抽搐、癫痫、神志改变等中枢反应，不宜用于有癫痫或其他中枢神经系统基础疾病的患者l肾功能减退慎用l滴注速度不能过快l可引起皮肤光敏反应，用药期间避免过度阳光暴露l制酸剂及含钙、铝、镁等金属离子的药物可减少本类药物的吸收，避免同用l服药期间多饮水附：各类抗菌药物使用注意事项-3 头孢菌素类(cephalosporins)使用注意事项l有该类药过敏史、青霉素过敏性休克史禁用l过敏性休克的抢救l中度以上肾功能不全应根据肾功能调整剂量l氨基糖苷类和第一代头孢菌素注射剂合用加重肾毒性，监测肾功能l使用头孢哌酮(cefoperazone)和头孢曲松期间应避免饮酒、口服或静脉输入
26、含乙醇的药物，以免引起双硫仑样反应l头孢哌酮引起凝血功能障碍，合用维生素K可预防出血附：各类抗菌药物使用注意事项-4万古霉素类(vancomycin and derivatives，glycopeptides)使用注意事项l不宜预防用药l肾功能不全者慎用，剂量调整，监测血药浓度l避免与各类有肾毒性、耳毒性药物合用l静脉滴注不宜过快，”红人综合征“l听力减退或有耳聋病史者慎用l用药前后及期间应检查或监测听力、肾功能l妊娠及哺乳妇女避免使用附：各类抗菌药物使用注意事项-5氨基糖苷类(aminoglycosides)使用注意事项l具有肾毒性、耳毒性神经肌肉阻滞作用，用药期间应监测相应指标l肾功能减退
27、时，应适当减量，监测血药浓度l新生儿、婴幼儿、老年患者应尽量避免使用本类药物；有明确指征时，监测浓度，调整方案l妊娠及哺乳妇女避免使用l不宜与其他肾、耳毒性及神经肌肉阻滞药物同用，不宜与强效利尿剂合用，与一代头孢合用增加肾毒性附：各类抗菌药物使用注意事项-6 大环内酯类(macrolides)使用注意事项l避免与特非那定、阿斯咪唑合用，心脏毒性l肝功能减退时，减量、监测肝功l肝病患者和妊娠期患者不宜应用红霉素酯化物l克拉霉素(clarithromycin)用于孕妇应权衡利弊；哺乳妇女用药期间停止授乳l乳糖酸红霉素(erythromycin lactobionate)不宜用酸性溶液配制；必须先用
28、注射用水完全溶解，再加入生理盐水或其他溶液，缓慢静滴附：各类抗菌药物使用注意事项-7碳青霉烯类(carbapenems)使用注意事项l本类药物不宜用于轻症感染，更不可作为预防用药l原有癫痫等中枢系统疾病患者避免应用本类药物l肾功能不全及老年患者应适当减量重要概念l抗菌药物的分级管理l抗生素后效应lPK/PD理论l危重病患者感染的降阶梯疗法l抗菌药物的序贯疗法l 二重感染 抗菌药物的分级管理l非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物l限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限
29、制使用品种l特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵 北京市抗菌药物的分级管理各级品种l特殊使用：头孢吡肟cefepime、哌拉西林/三唑巴坦tazobactam、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南/西司他丁、美罗培南、万古霉素、替考拉宁、两性霉素B脂质复合物amphotericin B liposome、卡泊芬净caspofungin、伊曲康唑itraconazole、氟康唑fluconazole、伏立康唑voriconazolel限制使用：头孢曲松
30、、头孢他定、加替沙星gatifloxacin、莫西沙星l非限制使用：除以上品种外其他抗菌药物抗生素的后效应（post antibiotic effect,PAE）l概念：是指细菌短暂接触抗生素后，虽然抗生素血清浓度降至最低抑菌浓度以下或已消失，对微生物的抑制作用依然持续存在一定时间l具有PAE的药物：氨基糖苷类，氟喹诺酮类等l临床意义：减少给药次数，增加每次给药剂量，或单次给药 PK/PD理论l基本思想：将药动学和药效学（PK/PD）结合起来，制订有效的治疗方案，达到最佳的疗效l该理论中药物分类：浓度依赖性：药物浓度越高，杀菌活性越强，此类药物通常均具有较长的PAE。氨基糖苷类、氟喹诺酮类等
31、时间依赖性：药物浓度在一定范围内与杀菌活性有关，通常在药物浓度达到对细菌MIC的4-5倍时，杀菌速率达饱和状态，药物浓度继续增高时，其杀菌活性及速率并无明显改变，但杀菌活性与药物浓度超过细菌MIC时间的长短有关，此类药物通常无明显的PAE。-内酰胺类，大环内酯类的大部分品种等 时间依赖性，但其杀菌作用呈现持续效应，即有明显的PAE。阿奇霉素，糖肽类glycopeptides等l不同分类药物重要参数及用药方案 时间依赖性药物：体内药物浓度超过MIC 的时间，即TMIC，TMIC达给药间歇的40%-50%，每天多次给药 浓度依赖性药物：CMAX/MIC（8-10）或AUC/MIC（100-125，
32、不同药物和细菌可不同），可以全日剂量次给药时间依赖性又有较长PAE药物：AUC/MIC，给药方案因药物而定 危重病患者感染的降阶梯疗法(de-escalation therapy)l概念：是一种对危及生命的危重病患者抗感染的经验性治疗方案。是指初期经验治疗选择抗菌谱广且能覆盖所有可能引起感染病原菌的抗菌药物的一种用药策略。要贯彻“重拳出击，全面覆盖”的原则，突破传统的升阶梯用药方案，为抢救患者的生命赢得时间。病原菌明确后，进行目标治疗。勿将广谱、强效的药物留作最后治疗的手段。强调针对性和及时性。l益处：降低病死率的一种策略；保证抗菌感染的最佳疗效；缩短住院时间，提高成本效益l适应证l药物：碳青
33、霉烯类，万古霉素，两性霉素B等 抗菌药物的序贯疗法(sequential therapy)l概念：通常是指选用半衰期长且生物利用度接近注射剂的抗菌药物口服制剂替代注射剂继续进行治疗的方法，它是同一种药物不同剂型间的转换l益处：缩短住院时间，降低院内感染的发生率；减轻注射的痛苦和危险；降低治疗费用l潜在缺点：转换过早、转换不恰当、依从性差、与食物相互作用均会影响效果l转换时机l适应证：CAP，泌尿道感染，盆腔炎，皮肤和软组织感染等l抗菌药物的选择：-内酰胺类，氟喹诺酮类，大环内酯类 二重感染(superinfection)l概念：也称菌群交替症。患者在应用广谱抗菌药物治疗原有感染性疾病过程中，使
34、体内菌群发生改变，大部分对抗菌药物敏感的致病菌受抑制或被杀灭，少数条件致病菌产生耐药而繁殖，在患者免疫功能低下时，引起临床急性感染状态，在这种情况下也可由外界新的致病菌侵入致使宿主发生新的感染，这种严重的菌群失调形成严重的菌群交替症。由于致病菌种改变，再次形成的感染称为二重感染l危害：二重感染的致病菌常对多种抗菌药物耐药，加以人体抵抗力因原发疾病和（或）原发感染而显著降低，因此二重感染常难以控制而有较高的病死率l二重感染的致病菌：革兰阴性杆菌、真菌、葡萄球菌属l常见的二重感染：口腔感染、白色念珠菌肠炎和肛门感染、假膜性肠炎、菌群交替性肠炎、肺炎、尿路感染、败血症等l假膜性肠炎的治疗措施：（1）停用现用抗菌药物；（2）甲硝唑口服，无效时用万古霉素；（3）适当加用微生态调节剂；（4）纠正水电解质紊乱测试题1.下列哪个药物可以全日剂量一次给药？A.青霉素G B.红霉素 C.阿米卡星 D.头孢呋辛2.肺炎链球菌肺炎抗菌治疗首选:A.青霉素G B.亚胺培南 C.阿米卡星 D.头孢哌酮思考题1.CAP和HAP的治疗原则是什么？2.各类抗菌药物使用的注意事项分别是什么？
