1、糖尿病康复治疗与评定1糖尿病的分型o1型糖尿病o2型糖尿病o其他类型o妊娠糖尿病2糖尿病的发病情况糖尿病的发病情况2010年中国流行病调查统计成年糖尿病的发病率为9.7%。糖尿病患者达9200万。还有IGT患者约6000万。其中2型糖尿病患病人数占糖尿病的95%环环 境境 因因 素素摄食过多摄食过多缺乏活动缺乏活动吸烟吸烟药物药物肥胖肥胖遗传因素遗传因素遗传因素遗传因素 环环 境境 因因 素素胰岛素抵抗胰岛素抵抗(肌肉和肝脏肌肉和肝脏)-细胞功能缺陷细胞功能缺陷 糖调节受损糖调节受损2-DM2 2型糖尿病发病型糖尿病发病机理机理碳水化合物碳水化合物葡萄糖葡萄糖(G)胰岛素胰岛素(I)IIIII
2、IIGGGGGGGGIGGG 胰岛素分泌胰岛素分泌过量脂肪酸释放过量脂肪酸释放胰岛素摄入降低胰岛素摄入降低IG过度糖生成过度糖生成胰岛素作用抵抗胰岛素作用抵抗2型糖尿病的病理生理示型糖尿病的病理生理示意图意图2 2型糖尿病致病机理之一型糖尿病致病机理之一 胰岛素抵抗胰岛素抵抗U 肌肉、脂肪组织摄取利用糖障碍肌肉、脂肪组织摄取利用糖障碍U 肝摄取糖的作用减弱肝摄取糖的作用减弱,抑制肝糖输出的作用减弱抑制肝糖输出的作用减弱U 高胰岛素血症对其他组织、代谢的不利影高胰岛素血症对其他组织、代谢的不利影 响存在响存在U FFA FFA升高升高2 2型糖尿病之胰岛素分泌缺陷型糖尿病之胰岛素分泌缺陷 胰岛素
3、分泌缺陷胰岛素分泌缺陷=对血糖变化不能作出灵敏分泌对血糖变化不能作出灵敏分泌反应反应=第一时相反应减弱、消失第一时相反应减弱、消失=第二时相分泌延缓第二时相分泌延缓第一阶段第一阶段:相对不足。分相对不足。分泌量可为正常或高于正泌量可为正常或高于正常常,但对高血糖而言仍为但对高血糖而言仍为不足不足第二阶段第二阶段:绝对不足绝对不足,分分泌量低于正常泌量低于正常由部分代偿转为失代偿由部分代偿转为失代偿状态状态胰岛素分泌（纵坐标）胰岛素分泌（纵坐标）第1相 基值 第2相 05分钟时间高葡萄糖水平第1相第2相基值05 分钟时间胰岛素抵抗肝糖生成内源性胰岛素餐后血糖空腹血糖内源性胰岛素IGT 4 7 年
4、“诊断糖尿病诊断糖尿病”Clinical Diabetes Volume 18,Number 2,2000显性糖尿显性糖尿病病微血管微血管大血管大血管糖尿病的康复治疗o康复目标o1、控制血糖，纠正代谢紊乱，消除临床症状o2、控制病情，防治并发症，降低致残率和病死率o3、保证儿童的正常生长发育，保证育龄妇女的生育o4、提高患者的自我管理和保健能力o5、改善糖尿病患者的生活质量9糖尿病的康复治疗方法o药物治疗o饮食治疗o运动疗法o心理治疗10口服降糖药的作用机制111。磺酰脲类。磺酰脲类(SU)作用机制作用机制:刺激胰岛素释放刺激胰岛素释放,不刺激合成不刺激合成增强增强细胞对刺激物的敏感性细胞对刺
5、激物的敏感性外周作用外周作用:增强对胰岛素的敏感性和对葡萄糖的摄增强对胰岛素的敏感性和对葡萄糖的摄 取取,降低血糖降低血糖磺酰脲类(SU)磺酰脲类(SU)作用机制示意图K+通道关闭Ca2+通道开放磺脲类磺脲类受体去极化触发胰岛素释放B细胞肝脏糖异生葡萄糖糖原分解胰岛素肝糖输出血糖外周葡萄糖摄取葡萄糖胰岛素葡萄糖糖原糖酵解Kreb循环肌肉磺酰脲类(SU)适用对象适用对象2 2型糖尿病型糖尿病,有胰岛素分泌者有胰岛素分泌者血糖血糖,尤其是空腹血糖较高者尤其是空腹血糖较高者体重较轻或正常者体重较轻或正常者磺酰脲类(SU)副作用副作用低血糖症低血糖症:最常见也最危险最常见也最危险体重增加体重增加:未及
6、时调整饮食和运动者未及时调整饮食和运动者消化道反应消化道反应:偶有偶有,中毒性肝炎少见中毒性肝炎少见皮肤过敏反应皮肤过敏反应:不常见不常见,较轻较轻血细胞减少血细胞减少:偶见偶见神经系统反应神经系统反应:头晕、视力模糊、共济失调头晕、视力模糊、共济失调,不不常见常见常用磺酰脲类降糖药常用磺酰脲类降糖药作用快而强作用快而强60603 34 41 1、2 2格列美脲格列美脲 作用最强作用最强,价格价格便宜便宜5050101016162.52.5格列苯脲格列苯脲作用较强作用较强,快速快速短效短效90902 24 45 5格列吡嗪格列吡嗪作用平和作用平和,肾病肾病可用可用5 51 13 33030格列
7、喹酮格列喹酮作用时间较作用时间较长长7070101012124040、8080格列齐特格列齐特作用平和作用平和,价格价格便宜便宜1001003 38 8500500甲磺丁脲甲磺丁脲作用特点作用特点低血糖低血糖肾排肾排率率半衰期半衰期(h)(h)mg/mg/片片药名药名苯甲酸衍生物类苯甲酸衍生物类与磺脲类差别与磺脲类差别=作用更快作用更快,持续时间更短持续时间更短=恢复餐后早期胰岛素分泌的作用更显著恢复餐后早期胰岛素分泌的作用更显著=更符合生理性更符合生理性控制餐后高血糖的效果更好控制餐后高血糖的效果更好食物吸收后低血糖发生率较低食物吸收后低血糖发生率较低控制餐后血游离脂肪酸水平的作用较强控制餐
8、后血游离脂肪酸水平的作用较强细胞选择性较强细胞选择性较强瑞格列奈可慎用于肾功能轻度减退者瑞格列奈可慎用于肾功能轻度减退者其他口服降糖药其他口服降糖药双胍类葡萄糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类DPP-4抑制剂胰岛素胰岛素动物胰岛素人胰岛素胰岛素类似物短效胰岛素中效胰岛素长效胰岛素预混胰岛素糖尿病的康复糖尿病的康复自我管理，坚持治疗监测血糖，血压，血脂HbAC每三个月查一次定期体检预防并发症饮食治疗饮食治疗饮食处方按照轻、中、重体力计算热卡碳水化合物（1/5，2/5，2/5比例分配）蛋白质0.8-1.2g/kg计算脂肪50-80g/天运动疗法o运动方式o有氧运动：步行、慢跑、游泳、划船、阻力自行车、适当的
9、球类活动、太极拳等22运动量o运动强度o以运动中的心率作为评定运动强度大小的指标。o靶心率=1、170-年龄o 2、停止运动后测10秒脉搏数*623o运动时间o包括：准备活动，运动训练，放松活动o10-40分钟，达到靶心率的时间为20-30分钟o时间逐步增多，10分钟到40分钟24o运动频率o每周3-5次o运动时间与运动量尽量固定o对于体力较好的患者最好每天坚持运动25运动处方的制定o根据患者的年龄，病情，血糖情况，依据身高体重，生活方式等制定个体化的运动处方。o包括：运动方式，时间长短，运动量。保证每次运动消耗的热卡。26运动治疗的注意事项o血糖：大于15mmol/Lo糖尿病的急性并发症时（
10、酮症，高渗）o糖尿病合并症（增殖性视网膜病变，不稳定性心绞痛，一过性脑缺血发作）o感染，应激，血糖不稳定o防止低血糖发作27心理治疗o支持疗法o分析疗法o集体疗法o家庭心理疗法o其他：音乐，生物反馈，放松疗法28糖尿病并发症o大血管o周围动脉病变o脑血管（脑卒中）o心血管（心肌梗塞）o微血管o眼底病变o肾脏病变o神经病变29糖尿病并发症的康复治疗o糖尿病肾病（高热量低钠，低蛋白饮食）o糖尿病周围神经病变（药物治疗，保护神经功能）o糖尿病周围血管病变（糖尿病足）o骨质疏松（补钙，运动，保护关节）o心血管（与心肌梗塞，心功能不全）o脑血管（与脑组中康复同）30糖尿病足o定义o与局部神经异常和下肢远
11、端外周血管病变相关的足部感染、溃疡和/或深层组织破坏（WHO的定义）31糖尿病足溃疡和坏疽的原因 神经病变 血管病变 感 染32o分 类n 1.溃疡史n 2.表浅溃疡n 3.深及肌腱n 4.骨与关节o分 级n A.无感染、缺血n B.感染n C.缺血n D.感染并缺血TEXAS 大学糖尿病足分类方法33糖尿病足的康复治疗o物理治疗o作业治疗o康复工程o心理治疗34物理治疗o按摩及运动疗法：适合0级糖尿病足患者o超短波治疗：10-15分钟，抗感染促进溃疡愈合o紫外线治疗：小剂量促进新鲜溃疡愈合，大剂量清除溃疡表面坏死组织o红外线治疗：温热局部照射加速溃疡愈合，但对感觉障碍和缺血应慎用35oHe-
12、Ne激光治疗：刺激血管扩张，刺进上皮细胞与毛细血管的再生，减少炎症渗出。抗感染，镇痛，愈合。每日一次。15次为一个疗程，照射后无菌纱布敷盖溃疡面。o气血循环仪治疗：压力50-70mmHg,每次30分钟，每天一次。o漩涡浴治疗：水温38-42度，加入甲硝唑250ml,每次30分钟。o高压氧治疗：增加血液氧含量，降低血糖，提高胰岛素的敏感性。加压20分钟，0.2MP稳压下戴面罩吸氧60分钟，休息10分钟，减压20分钟出舱。36Anodyne 治疗系统37电 治 疗38作业治疗o改善步行功能，提高生活能力。oADL训练，矫形器的正确使用和穿戴，拐杖，轮椅的使用，假足步行训练等39康复工程o定制糖尿病
13、足患者的鞋，减轻足部压力，尤其是溃疡部位的压力o截肢的患者安装假肢等40康复的评定o 器官功能的评定o心理功能的评定o生活能力评定41器官功能评定o肾功能o神经功能（植物神经与周围神经）o神经肌电图o心脏功能42心理功能oSAS,SDS,SCL-90oHAMA,HAMD43生活能力评定oADL(日常生活能力评定）oQOL（生活质量评定）o躯体功能，心理状态，自理能力，社会关系，生活环境，宗教信仰与精神寄托44总结o1、糖尿病的康复是治疗与康复相结合，两者缺一不可。o2、糖尿病患者需要至少每年一次的全面评估，根据检查评定结果，制定个体化的康复目标与方案。o3、糖尿病并发症涉及生理心理，在康复过程中要考虑全面。45
