1、胃肠道胃肠道CTCT检查及其临床价值检查及其临床价值 胃肠道影像诊断技术近年来已取得很大的胃肠道影像诊断技术近年来已取得很大的进展，除了常规的胃肠道双重造影检查和内窥进展，除了常规的胃肠道双重造影检查和内窥镜检查外，镜检查外，CTCT、MRIMRI、DSADSA、USUS、PETPET等检查技等检查技术也广范应用于胃肠道肿瘤影像诊断，并取得术也广范应用于胃肠道肿瘤影像诊断，并取得了良好的效果。近年发展的新技术有螺旋了良好的效果。近年发展的新技术有螺旋CTCT口口服法小肠造影，螺旋、多层螺旋服法小肠造影，螺旋、多层螺旋CTCT三维重建，三维重建，螺旋螺旋CTCT胃、结肠空气铸型成像胃、结肠空气铸
2、型成像,多层螺旋多层螺旋CTCT的的全结肠透明容积再现，以及全结肠透明容积再现，以及CTCT仿真内窥镜技术，仿真内窥镜技术，它们在胃肠道疾病的诊断上，发挥了重要的作它们在胃肠道疾病的诊断上，发挥了重要的作用。用。（1）恶性肿瘤的术前分期和评估；）恶性肿瘤的术前分期和评估；（2）腔内、壁内和腔外病变的鉴别；）腔内、壁内和腔外病变的鉴别；（3）观察恶性肿瘤治疗后的疗效，并了解）观察恶性肿瘤治疗后的疗效，并了解有无复发；有无复发；（4）有消化道症状，临床上不能确定病变）有消化道症状，临床上不能确定病变部位，钡餐和内窥镜检查阴性者。部位，钡餐和内窥镜检查阴性者。一一 检查技术检查技术 胃肠道病变的胃肠
3、道病变的CT检查应合理的使用对比剂，检查应合理的使用对比剂，理想的对比剂应符合以下要求：理想的对比剂应符合以下要求：（1）容易被病人接受；）容易被病人接受；（2）物质的密度均匀、稳定，无毒副作用，不）物质的密度均匀、稳定，无毒副作用，不被胃肠道吸收；被胃肠道吸收；（3）能使胃肠道得到良好充盈，以及很好显示）能使胃肠道得到良好充盈，以及很好显示胃肠道壁；胃肠道壁；（4）不易产生过大的伪影。）不易产生过大的伪影。目前临床上广泛应用的有目前临床上广泛应用的有1%-2%1%-2%有机碘溶液，有机碘溶液，具有代表性如泛影葡胺，或具有代表性如泛影葡胺，或1%-1.5%1%-1.5%医用硫酸钡医用硫酸钡混淆
4、液。其优点质均、稳定，不易被胃肠道吸收；混淆液。其优点质均、稳定，不易被胃肠道吸收；胃肠道壁显示欠佳。胃肠道壁显示欠佳。（主要有气体、脂类物质、水等）以饮用水（主要有气体、脂类物质、水等）以饮用水为代表，其最大的优点是显示胃肠道壁的能力明为代表，其最大的优点是显示胃肠道壁的能力明显高于阳性对比剂，而且方便、病人容易接受。显高于阳性对比剂，而且方便、病人容易接受。胃肠道是运动着的器官胃肠道是运动着的器官,应用低张力药物，应用低张力药物，可暂时性地抑制其蠕动，减少运动伪影，对提可暂时性地抑制其蠕动，减少运动伪影，对提高图像质量有好处。而且低张后的胃和肠道高图像质量有好处。而且低张后的胃和肠道,能能
5、使患者容易耐受胃肠腔的被动扩张，有利于病使患者容易耐受胃肠腔的被动扩张，有利于病变的显示。变的显示。二二 检查方法检查方法 1.胃、十二指肠：胃、十二指肠：禁食禁食6-8h，检查前检查前10min肌注低张类药物（如肌注低张类药物（如654-2等），口服温开水等），口服温开水800-1000ml。病人扫描所取常规仰卧体位，并可根据内窥镜病人扫描所取常规仰卧体位，并可根据内窥镜和钡餐检查发现的不同部位肿瘤而定。扫描范围一和钡餐检查发现的不同部位肿瘤而定。扫描范围一般从膈面一直向下延续到双肾下极平面。般从膈面一直向下延续到双肾下极平面。层厚、间隔为层厚、间隔为10mm，增强静脉注射造影剂，增强静脉注
6、射造影剂80-100ml，注射速度注射速度2.5-3ml/s，延迟扫描时间延迟扫描时间45 65秒。秒。胃、十二指肠胃、十二指肠胃窦大弯胃癌胃窦大弯胃癌 禁食禁食6-8h,检查前检查前45-60min，口服阳性口服阳性或阴性对比剂或阴性对比剂1500-2000ml（根据病人耐受情根据病人耐受情况而定况而定);同时加入口服山梨醇或甘露醇同时加入口服山梨醇或甘露醇50mg,加快肠道的充盈过程。加快肠道的充盈过程。病人取仰卧位，层厚、间隔为病人取仰卧位，层厚、间隔为10mm；病病变部位不确定者，应作全腹扫描；发现病变部变部位不确定者，应作全腹扫描；发现病变部位，可作薄层扫描。位，可作薄层扫描。小小
7、肠肠 分为口服法和灌肠法分为口服法和灌肠法2种，检查前均先作清种，检查前均先作清洁灌肠。洁灌肠。（1）检查前检查前1-1.5h,口服对比剂口服对比剂1500-2000ml、同时加入口服山梨醇或甘露醇同时加入口服山梨醇或甘露醇50mg。（2）用阴性对比剂，通常为生理盐用阴性对比剂，通常为生理盐水作保留灌肠或灌注气体。水作保留灌肠或灌注气体。结结 肠肠 病人检查视病变部位而定，常规检查均病人检查视病变部位而定，常规检查均取仰卧位。但直肠位于盆腔后方中线、骶骨取仰卧位。但直肠位于盆腔后方中线、骶骨的前方，呈弯曲纵行走向；常规仰卧位横断的前方，呈弯曲纵行走向；常规仰卧位横断面扫描，在判断病变位置、范围
8、与周围组织面扫描，在判断病变位置、范围与周围组织的关系，及测量肿瘤距肛门缘的真实距离方的关系，及测量肿瘤距肛门缘的真实距离方面均不理想。在条件允许的情况下，可取坐面均不理想。在条件允许的情况下，可取坐位位CT直接冠状位扫描，对提高直肠癌直接冠状位扫描，对提高直肠癌CT分分期的准确性很有帮助。期的准确性很有帮助。直肠冠状位扫描直肠冠状位扫描 禁食禁食6-8h，检查前检查前1h，口服口服1%-2%含碘含碘溶液（或阴性造影剂）溶液（或阴性造影剂）1000-1500ml，以确保以确保远段小肠的显示，扫描前半小时及上机前各饮远段小肠的显示，扫描前半小时及上机前各饮对比剂对比剂250ml，使近端小肠、胃和
9、十二指肠显使近端小肠、胃和十二指肠显示。示。在使全部小肠均匀扩张后，肌注低张类药在使全部小肠均匀扩张后，肌注低张类药物（如物（如654-2/20mg）。）。扫描范围从剑突下至耻骨联合上缘，采用扫描范围从剑突下至耻骨联合上缘，采用140KV，160-190MAs，层厚层厚3-5mm，螺距螺距1.2-1.5，矩阵，矩阵512 512。静脉内给予造影剂。静脉内给予造影剂80-100ml，速率速率2-3ml/s，延迟延迟45-65s扫描。扫描。以层厚以层厚50%重建后传输至工作站作图像后重建后传输至工作站作图像后处理，所得资料可用多平面重建处理，所得资料可用多平面重建(MPR)和曲面和曲面重建重建(C
10、PR)进行编辑加工、获取轴位、冠状及进行编辑加工、获取轴位、冠状及矢状位图像。此法可显示全部小肠。矢状位图像。此法可显示全部小肠。多平面重建多平面重建曲面重建曲面重建平面重建平面重建 曲面重建曲面重建胃大弯侧胃癌胃大弯侧胃癌十二指肠息肉十二指肠息肉 仰卧位，腹部和盆腔一次屏气扫描，层厚仰卧位，腹部和盆腔一次屏气扫描，层厚3-5mm，螺距螺距1.2-1.5，140KV，160-190MAs，矩阵矩阵512 512。以以50%重建图像后在工作站作后处理，获重建图像后在工作站作后处理，获取轴面、冠状及矢状位图像。用多平面重建取轴面、冠状及矢状位图像。用多平面重建(MPR)及联合曲面重建及联合曲面重建
11、(CPR)跟踪，沿着兴趣跟踪，沿着兴趣区用软组织演算，取得所需要的多层重建图像。区用软组织演算，取得所需要的多层重建图像。它可提供胃、肠壁厚度，腔内、外肿块轮它可提供胃、肠壁厚度，腔内、外肿块轮廓、范围的影像，也可以在注射造影剂增强后廓、范围的影像，也可以在注射造影剂增强后扫描，在后处理重建，进一步显示肿瘤的影像扫描，在后处理重建，进一步显示肿瘤的影像形态学特征。形态学特征。十二指肠十二指肠胃底贲门癌胃底贲门癌十二指肠脂肪瘤十二指肠脂肪瘤CT 造影造影 应用三维应用三维CT成像方法之一的容积积分技成像方法之一的容积积分技术术(VRT)。此方法需要胃和结肠充气，以气体此方法需要胃和结肠充气，以气
12、体作为对比剂。胃充气主要是通过胃内注气或口作为对比剂。胃充气主要是通过胃内注气或口服产气粉，使胃内充盈气体；结肠充气是通过服产气粉，使胃内充盈气体；结肠充气是通过直肠灌入气体。直肠灌入气体。气体铸型的方法是使气体部分的气体铸型的方法是使气体部分的CT值值(-700HU以下以下)处于完全不透明状态处于完全不透明状态(透明度为透明度为0)，使用特殊的透明重建使用特殊的透明重建(Raysum)技术，充气的技术，充气的肠管形成良好的对比透明影像。肠管形成良好的对比透明影像。常用层厚常用层厚3-5mm，螺距螺距1.2-1.5，120KV，100-150MA，仰卧位，一次屏气完成扫描，仰卧位，一次屏气完成
13、扫描，以层厚的以层厚的50%重建图像。重建图像。使用使用ACI技术可以进行胃肠道的三维成像，技术可以进行胃肠道的三维成像，其影像酷似双对比造影。由于三维其影像酷似双对比造影。由于三维CT可从任可从任意角度对管腔内进行观察，从而可显示胃、结意角度对管腔内进行观察，从而可显示胃、结肠的大体解剖结构，又可显示腔外肿块，这就肠的大体解剖结构，又可显示腔外肿块，这就优于双对比造影优于双对比造影。空气铸型成像空气铸型成像 利用所获取的容积扫描图像数据传至工作站，经特利用所获取的容积扫描图像数据传至工作站，经特殊的计算机软件对空腔器官内表面具有相同像素值的部殊的计算机软件对空腔器官内表面具有相同像素值的部分
14、采用容积再现技术（分采用容积再现技术（VRT）或表面遮盖显示（或表面遮盖显示（SSD）等技术进行三维立体重建等技术进行三维立体重建 以模拟光学纤维内镜效果的方式（以模拟光学纤维内镜效果的方式（Navigator和和Fly through技术）来显示其腔内结构，以获取人体腔道内三技术）来显示其腔内结构，以获取人体腔道内三维或动态三维解剖学图像。维或动态三维解剖学图像。从而可以直接观察空腔器官从而可以直接观察空腔器官表面的立体图像，类似解剖标本的粘膜皱襞，尤如内镜表面的立体图像，类似解剖标本的粘膜皱襞，尤如内镜所见。所见。正常内镜图像正常内镜图像显示内腔缩窄环显示内腔缩窄环 在在SSD图像的基础上
15、，利用自动导航软件图像的基础上，利用自动导航软件设定观察结肠腔的起始上设定观察结肠腔的起始上A和终止点和终止点B，重建重建出结肠管腔表面图像，可从直肠到盲肠及从盲出结肠管腔表面图像，可从直肠到盲肠及从盲肠到直肠二个相反方面的观察，对可疑病变进肠到直肠二个相反方面的观察，对可疑病变进行远侧面、近侧面、正面及斜面多方向观察；行远侧面、近侧面、正面及斜面多方向观察；提高了提高了MSCT对胃肠道肿瘤的诊断价值。对胃肠道肿瘤的诊断价值。胃体小弯胃癌胃体小弯胃癌 CTVE检查目前在胃肠道应用以结肠仿真检查目前在胃肠道应用以结肠仿真内镜检查价值最大。它可以显示结肠全程，以内镜检查价值最大。它可以显示结肠全程
16、，以及直径及直径5mm的肠息肉及肿瘤，对结肠癌的的肠息肉及肿瘤，对结肠癌的腔内占位或管腔狭窄的发现极佳，并能显示高腔内占位或管腔狭窄的发现极佳，并能显示高度狭窄后的管腔情况。与横断面图像结合更可度狭窄后的管腔情况。与横断面图像结合更可以了解病变的壁内情况及其与周围解剖结构的以了解病变的壁内情况及其与周围解剖结构的关系。关系。胃角切迹溃疡型胃癌胃角切迹溃疡型胃癌胃大弯侧息肉胃大弯侧息肉回盲部腺癌回盲部腺癌升结肠癌升结肠癌升升结结肠肠癌癌直肠癌直肠癌结肠单发息肉结肠单发息肉结肠多发息肉结肠多发息肉直肠腺瘤直肠腺瘤 Fenlon等对等对100例病例的研究，例病例的研究，CT结肠内结肠内镜检出息肉的总
17、的敏感性为镜检出息肉的总的敏感性为71，10mm的的息肉敏感性为息肉敏感性为91，69mm和和5mm的息的息肉的检出敏感性分别为肉的检出敏感性分别为82和和55。最近最近Yee等报道了等报道了300例例CT结肠内镜的研结肠内镜的研究结果，对于究结果，对于10mm的息肉和腺瘤的敏感性的息肉和腺瘤的敏感性达达100，5mm的息肉和腺瘤的敏感性也分的息肉和腺瘤的敏感性也分别达别达82和和86。满意的清洁肠道和充分扩张的肠腔是检查满意的清洁肠道和充分扩张的肠腔是检查成功的关键。检查结果的假阳性和假阴性往往成功的关键。检查结果的假阳性和假阴性往往是由于肠腔扩张不充分和肠腔清洁不彻底所致。是由于肠腔扩张不
18、充分和肠腔清洁不彻底所致。其优点在于无创伤，安全性好，患者易于其优点在于无创伤，安全性好，患者易于接受，可避免结、直肠镜检查可能导致的穿孔接受，可避免结、直肠镜检查可能导致的穿孔和部分患者因肿瘤阻塞而不能观察病变远端的和部分患者因肿瘤阻塞而不能观察病变远端的缺陷。但它有其局限性，如组织特异性差，不缺陷。但它有其局限性，如组织特异性差，不能进行活检，对于能进行活检，对于5mm的腔内占位和较扁平的腔内占位和较扁平病变敏感性较低。病变敏感性较低。三三 胃肠胃肠CT检查的临床价值检查的临床价值 胃肠道的占位性病变，尤其是壁内，腔内、胃肠道的占位性病变，尤其是壁内，腔内、外同时生长，向腔外生长的肿瘤与胃
19、肠道外来病外同时生长，向腔外生长的肿瘤与胃肠道外来病变压迫、推移或侵及胃肠者，在胃肠钡剂造影以变压迫、推移或侵及胃肠者，在胃肠钡剂造影以及内窥镜检查时不易将它们两者加以区别。另外，及内窥镜检查时不易将它们两者加以区别。另外，内窥镜对于系膜小肠的病变，目前来讲仍是盲区。内窥镜对于系膜小肠的病变，目前来讲仍是盲区。胃体小弯间质瘤胃体小弯间质瘤小肠间质瘤小肠间质瘤 MSCT则可凭借其多平面成像及良好的空则可凭借其多平面成像及良好的空间分辨力，能直接显示肿块的大体病理、组织间分辨力，能直接显示肿块的大体病理、组织结构、病变的生长和侵犯范围以及肿块与胃肠结构、病变的生长和侵犯范围以及肿块与胃肠道和邻近器
20、官的关系；及增强扫描时显示的病道和邻近器官的关系；及增强扫描时显示的病变组织增强特性等，有助于正确分辨病变真正变组织增强特性等，有助于正确分辨病变真正的起源及判断病变的性质。所以，我们讲的起源及判断病变的性质。所以，我们讲CT对于胃肠道病变的鉴别诊断价值，往往要大于对于胃肠道病变的鉴别诊断价值，往往要大于其诊断价值。其诊断价值。CTCT检查对于中、晚期癌造成的胃肠腔内肿块，检查对于中、晚期癌造成的胃肠腔内肿块，胃肠壁浸润增厚和胃肠外侵犯等病变的判断有其特胃肠壁浸润增厚和胃肠外侵犯等病变的判断有其特殊价值。众所周知，胃肠壁的厚度与胃肠腔的扩张殊价值。众所周知，胃肠壁的厚度与胃肠腔的扩张程度关系有
21、关；加上程度关系有关；加上CTCT平扫和增强扫描均难以对胃平扫和增强扫描均难以对胃肠壁的各层组织结构区作出明确的分辨；肠壁的各层组织结构区作出明确的分辨；CTCT也不易也不易对局限性增厚的胃肠壁作出定性判断，无法显示腔对局限性增厚的胃肠壁作出定性判断，无法显示腔内浅表隆起或凹陷性病变。因此，内浅表隆起或凹陷性病变。因此，CTCT对早期胃肠道对早期胃肠道癌肿的发现和诊断作用不大。癌肿的发现和诊断作用不大。胰腺癌胰腺癌 十二指肠癌十二指肠癌 CTCT可显示癌肿的浆膜面侵犯情况，一旦浆膜可显示癌肿的浆膜面侵犯情况，一旦浆膜层受侵虽不是手术切除的反指征，也可能预示肿层受侵虽不是手术切除的反指征，也可能
22、预示肿瘤已有腹膜腔内扩散的信号。癌肿侵犯周围脏器，瘤已有腹膜腔内扩散的信号。癌肿侵犯周围脏器，特别是重要脏器通常是不宜做手术或预后不良的特别是重要脏器通常是不宜做手术或预后不良的指标。指标。CTCT虽能显示胃肠肿瘤向周围脏器浸润，但虽能显示胃肠肿瘤向周围脏器浸润，但在判断癌对脏器实质的浸润，还是反应性粘连包在判断癌对脏器实质的浸润，还是反应性粘连包膜相融上，有时会发生一定的困难。膜相融上，有时会发生一定的困难。胃窦后壁溃疡型胃癌胃窦后壁溃疡型胃癌十二指肠腺癌十二指肠腺癌 CT CT在理论上应容易发现腹腔内增在理论上应容易发现腹腔内增大的转移性淋巴结，但实际上在某些大的转移性淋巴结，但实际上在某
23、些部位，如腹壁、系膜、脏器浆膜等，部位，如腹壁、系膜、脏器浆膜等，散在分布且较小的、直径散在分布且较小的、直径22mmmm的淋巴的淋巴结，往往被忽略而遗漏。所以，由结，往往被忽略而遗漏。所以，由CTCT所确认的腹内淋巴结常较手术所发现所确认的腹内淋巴结常较手术所发现为少，为少，毋用否认毋用否认CTCT对远处脏器转移灶对远处脏器转移灶的发现是有效的。的发现是有效的。胃窦癌伴腹腔淋巴结转移胃窦癌伴腹腔淋巴结转移克隆氏克隆氏肠粘连肠粘连肠粘连肠粘连/梗阻梗阻 CT CT不能对胃肠道癌肿作出极为正不能对胃肠道癌肿作出极为正确的确的TNMTNM分期，但在术前做分期，但在术前做CTCT检查可对检查可对患者作出病变能否被手术切除的预测，患者作出病变能否被手术切除的预测，减少不必要的剖腹手术，有较高临床减少不必要的剖腹手术，有较高临床应用价值的应用价值的 。
