1、一例阿尔茨海默病临床治疗及随访报告Basic Information病例：性 别：男 出生年月：1953-8-3 教育程度：大学毕业 发病时间：2012 既往史：既往体健。否认高血压、糖尿病史 个人史：出生于兰州本地;大学文化，大学教师、从事电力研究，已退休;否认吸烟，否认喝酒，否认冶游史;否认毒物接触史，否认药物过敏史 家族史：近亲无类似病史Basic Information就诊时间轴 2012 Memory loss2013.32014.52014.112016.52016.10Basic InformationSTEP 1STEP 2STEP 3Summary M C I Mild Co
2、gnitive ImpairmenSTEP 1STEP 2STEP 3Summary2013年：家属诉发现记忆力减退1年 NO YES交流困难：刚说的话记不清，重复话语远期记忆：工作及求学经历记忆清楚逻辑混乱：写文章时逻辑性减退表达正确：能正确表达自己的想法提笔忘字：偶尔自己的名字漏写或错别字理解正确：能理解别人的话自我否定：认为自己变笨、没用计算正确：能算账和管理财务自理能力：能独立完成起居、外出独自回家行为正常：与人交往得体、睡眠良好情绪正常：无脾气和性格改变，兴趣同前STEP 1STEP 2STEP 3Summary双侧瞳孔等大等圆，直径为2.5mm，对光反应灵敏；伸舌居中，鼻唇沟双侧对
3、称；颈软，四肢肌力级，肌张力正常；双侧浅感觉对称存在，深反射正常；双侧巴宾斯基征等病理征阴性，共济试验正常。神经系统查体STEP 1STEP 2STEP 3Summary意识清楚，年貌相符，衣着适时，面部表情自然，语音、语调、语速正常。注意力集中。年、月、日、星期等大部分不能回答；对自己所处的位置能完全回答正确；思维内容和形式正常，回答问题切题，符合逻辑，意志活动无减退。精神检査STEP 1STEP 2STEP 3Summary 神经心理学评估 项 目 评 分 MMSE23分 MoCA20分 CDR0.5分 HAD焦虑2分 抑郁3分 ADL100分 GDS2级语言能力正常。注意力集中。情绪稳定
4、。理解力正常。思维内容和形式正常，回答切题。时间定向异常。空间及地点定向正常。近期记忆力部分受损，远期记忆力正常。计算力异常。自我评价减低。主观有认知下降感。STEP 1STEP 2STEP 3Summary辅助及实验室检查 心电图：窦性心律，正常心电图。实验室检查：甘油三脂2.13mmol/l，其余在正常范围内。血常规、尿常规、凝血功能、甲功、叶酸、维生素正常参考值范围；血免疫功能正常；梅毒抗试验阴性；艾滋病抗体、乙肝表面抗原阴性。脑电图：正常。听视觉诱发电位：未见异常。STEP 1STEP 2STEP 3SummaryMRI 2013.3STEP 1STEP 2STEP 3Summary诊
5、断和治疗STEP 1STEP 2STEP 3Summary患者或知情者报告，或临床医师发现认知损害有认知损害的客观证据（来自认知测验）复杂的工具性生活能力可以轻微损害，但保持独立的日常生活能力GDS=2-3级，或CDR=0.5分尚未达到痴呆的诊断标准MCI诊断标准STEP 1STEP 2STEP 3Summary诊 断：遗忘型轻度认知损害 Mild Cognitive Impairmen（MCI）STEP 1STEP 2STEP 3Summary首诊治疗方案：药物干预效果不确定，与家属沟通后未予；行为干预：多运动，多读报，多参加老年活动 及健康宣教；门诊定期随访；中国痴呆与认知障碍诊治指南：轻
6、度认知障碍的诊断和治疗中华医学会神经病学分会痴呆与认知障碍学组中国阿尔茨海默病协会(ADC)STEP 1STEP 2STEP 3Summary A D Alzheimers diseaseAlzheimers diseaseSTEP 1STEP 2STEP 3Summary2014:病情进展 新发症状：言语重复，明显影响跟人交流；远距离外出找不到回家的路；管理自己的钱财困难，经常忘记买所需的东西；经常忘记吃药；不能独自做饭；外出的时间比以前减少神经系统检查：未发现异常。STEP 1STEP 2STEP 3Summary 神经心理学评估 项 目 评 分 MMSE 21分 MoCA 18分 CDR
7、 1分 HAD 焦虑3分 抑郁3分 ADL 90分 GDS 3级计算力下降：100减7不能连续正确，20以内的计算完全正确时间定向障碍：当时的日期,月份有时忘记，年份经常忘记地点定向障碍：不能完全回答自己所处的具体地点短时记忆障碍：三个词语的回忆不能情 绪 稳 定：无明显的情绪低落，无冲动及易激惹，自我评价降低：执行能力下降自我评价降低：执行能力下降STEP 1STEP 2STEP 3Summary辅助及实验室检查维生素B12：150pg/ml血生化：总胆固醇5.3mmol/l，余在正常范围；叶酸、血常规、甲功、免疫功能均在正常范围。脑电图轻度异常：双侧额、中央、顶区频率功率值增高视听诱发电位
8、正常。STEP 1STEP 2STEP 3SummaryMRIMRI2014.5.21STEP 1STEP 2STEP 3SummaryPETPET结果：结果：双侧额叶、颞一顶联合皮质区示踪剂浓集程度旱局灶件减低；躯体运动感觉皮质层、枕叶初级视皮质及皮质下结构如基底节、丘脑及小脑平示踪剂分靠大致正常。STEP 1STEP 2STEP 3SummarySTEP 1STEP 2STEP 3Summary诊 断：阿尔茨海默病 Alzheimers disease（AD）STEP 1STEP 2STEP 3Summary AD VaD DLB FTD认知障碍认知障碍近记忆减退为主斑片状认知功能减退注意
9、缺陷/视空间障碍执行功能障碍语言障碍精神行为精神行为症状症状早期不明显情感失禁视幻觉明显局灶定位局灶定位征征无明显无无PD综合症综合症晚期出现双下肢为主早期出现无或偏侧病程经过病程经过缓慢起病逐渐进展急性起病阶梯式进展认知功能波动明显缓慢起病逐渐进展好发年龄好发年龄65岁以后任何年龄65岁以后65岁以前鉴别诊断STEP 1STEP 2STEP 3Summary指 南STEP 1STEP 2STEP 3Summary第二阶段治疗方案药物剂量用法多奈哌齐10mgqd甲钴胺片0.5mgbid药药 物物 治治 疗：疗：非药物治疗：运动疗法 作业疗法：日常生活训练、记忆力训练、智力训练、方向感训练 心理
10、治疗：照料者的理解、宽容和爱心 音乐疗法STEP 1STEP 2STEP 3SummaryAD treatment observation phaseSTEP 1STEP 2STEP 3Summary2015年5月复诊：临床症状：语言整合及书写能力下降：患者不能书写完整的句子，对大多数字已忘记；情景记忆障碍：也能记住几 周内发生的重要事情，只是有些具体细节不能回忆；时间定向障碍：有时忘记当月的日期、月份，经常忘记年份。神经系统检査:步基增宽，反应迟钝，语速减慢，Romberg加强（+）。神经心理测量：MMSE16分；MOCA13分；CDR2分;GDS4级 HAD 焦虑4分 抑郁4分；ADL 7
11、0分。STEP 1STEP 2STEP 3Summary药物剂量用法多奈哌齐10mgqd美金刚20mgqd丁苯酞0.2g tid第三阶段治疗方案STEP 1STEP 2STEP 3Summary2016年5月临床表现 记忆力下降较前明显，自己的药物弄丢找不到。难以记起随手放置的东西；对熟悉的物品，能说出物品的用途，但不能说出物品的名称；100连续减7不能完成；性情明显改变，不喜与人交流。近期及短时记忆减退命名障碍计算力下降情绪改变STEP 1STEP 2STEP 3Summary2016年5月电生理检查：脑电图轻度异常；P300轻度异常。神经心理测量：MMSE10分；MOCA6分；CDR3分;
12、GDS 6级 HAD 焦虑6分 抑郁7分；ADL 40分。STEP 1STEP 2STEP 3Summary2016.5MRIMRISTEP 1STEP 2STEP 3Summary调整治疗方案药物剂量用法多奈哌齐10mg多奈哌齐美金刚20mg美金刚来士普10mg来士普STEP 1STEP 2STEP 3SummarySTEP 1STEP 2STEP 3Summary（得分）（得分）（年）（年）STEP 1STEP 2STEP 3SummarySTEP 1STEP 2STEP 3Summary2013.32014.52014.112016.52016.10Thinking1、MCI的评估应更系统、规范，是否需要药物干预？2、为什么给予规范抗痴呆药物治疗后病情依然进展？需要建立规范化诊疗流程和寻找联合治疗的理论依据A毒性学说（老年斑）；Tau蛋白代谢异常（NFTs）神经炎症学说；代谢综合征学说心脑级联学说；胆碱能缺乏（安理申）兴奋性氨基酸毒性（美金刚）钙超载学说；自由基损伤学说，免疫学说
