1、临床判断临床判断 与与 技术实现技术实现 路某，男路某，男，55岁。左下肢突发痛疼伴肿胀岁。左下肢突发痛疼伴肿胀1d。左下肢间歇性跛行左下肢间歇性跛行1年余，年余，1d前突然痛疼加重。左下肢皮色黑，皮温凉。左侧足背前突然痛疼加重。左下肢皮色黑，皮温凉。左侧足背动脉及胫后动脉未触及明显搏动，左下肢凹陷性水肿。左侧肌力及浅感觉丧失。动脉及胫后动脉未触及明显搏动，左下肢凹陷性水肿。左侧肌力及浅感觉丧失。糖尿病糖尿病20余年，痛风病史余年，痛风病史20余年，冠心病史余年，冠心病史5余年，余年，1月前行左侧股骨头置换术。月前行左侧股骨头置换术。初步诊断：急性下肢动脉缺血初步诊断：急性下肢动脉缺血、股骨头
2、置换术后、冠心病、股骨头置换术后、冠心病病 历 资 料 超声：左侧髂动脉闭塞，左侧胫前、胫后动脉内未见明显血流信号。超声：左侧髂动脉闭塞，左侧胫前、胫后动脉内未见明显血流信号。左侧髂静脉、左侧下肢深静脉血栓形成。左侧髂静脉、左侧下肢深静脉血栓形成。孤独肾。孤独肾。WBC 11.6109/l，NE 10.22109/l，NE 82.9%，Hb 104g/l D-D 3253ug/l。MYO:832.6ng/ml，CK 284.3iu/l。CREA 248.7umol/l，BUN 9.2mmol/l。肝功能正常。肝功能正常。术前主要诊断：急性下肢动脉缺血、下肢深静脉血栓、横纹肌溶解、术前主要诊断：
3、急性下肢动脉缺血、下肢深静脉血栓、横纹肌溶解、下肢动脉粥样硬化闭塞症、肾功能不全、孤独肾下肢动脉粥样硬化闭塞症、肾功能不全、孤独肾 常规术前准备常规术前准备+备血备血+血液滤过血液滤过。相对特殊器械准备：覆膜支架、支撑导管、相对特殊器械准备：覆膜支架、支撑导管、7F、9F、14F长鞘、取栓球囊、微穿刺长鞘、取栓球囊、微穿刺 麻醉方式：全身麻醉下麻醉方式：全身麻醉下 手术入路：切开病变侧腹股沟，暴露手术入路。手术入路：切开病变侧腹股沟，暴露手术入路。手术方案：手术方案：1.下腔滤器保护下腔滤器保护 2.左下肢动脉血流重建：备取栓、球囊扩张、支架成形等左下肢动脉血流重建：备取栓、球囊扩张、支架成形
4、等 3.取左下肢静脉血栓：备弃血、输血、血虑；备静脉支架成形取左下肢静脉血栓：备弃血、输血、血虑；备静脉支架成形术 前 准 备术术 前前 用用 药药 抗凝：肝素抗凝：肝素 扩容与利尿扩容与利尿 镇痛镇痛 营养神经营养神经 抗感染抗感染 再灌注损伤的的防治：纠正酸中毒、高钾血症等再灌注损伤的的防治：纠正酸中毒、高钾血症等滤器植入治疗前造影图像术前造影经导管取栓后三球囊kissing技术扩张后造影开通过程逆向开通成功病变段预扩张viabahn覆膜支架kissing技术球囊kissing后扩张球囊后扩张成形后造影左髂静脉取栓及支架成形左股静脉取栓后n术后第术后第2d:2d:患肢痛疼症状消失，肿胀明显
5、减轻。患肢痛疼症状消失，肿胀明显减轻。n继续抗凝、扩容、利尿、抗感染、营养神经、改善循环等治疗，并血继续抗凝、扩容、利尿、抗感染、营养神经、改善循环等治疗，并血液滤过液滤过7d7d后肾功能恢复正常。后肾功能恢复正常。n患者出院前行走正常，下肢肿胀消失。患者出院前行走正常，下肢肿胀消失。n出院带药：华法林、硫酸氢氯吡格雷、贝前列素钠、迈之灵片出院带药：华法林、硫酸氢氯吡格雷、贝前列素钠、迈之灵片 术术 后后 治治 疗疗思考与所得思考与所得n疾病诊断：疾病诊断：独立疾病诊断，还是疾病演变的结果独立疾病诊断，还是疾病演变的结果 急性动脉血栓形成？股青肿？急性动脉血栓形成？股青肿？这决定着治疗方案的制
6、定，也决定着治疗价值的取舍这决定着治疗方案的制定，也决定着治疗价值的取舍n髂总动脉开口部位的重度钙化病变，髂总动脉开口部位的重度钙化病变，kissing覆膜支架是否可取？覆膜支架是否可取？覆膜支架的选择：直径（腹主动脉末端、双侧髂总直径）覆膜支架的选择：直径（腹主动脉末端、双侧髂总直径）支架性能（防止折叠）支架性能（防止折叠）Kissing的技术要点：同高度、同直径、同类别支架、同扩张的技术要点：同高度、同直径、同类别支架、同扩张n膝下动脉三分叉闭塞病变的开通技巧与血流重建的技巧膝下动脉三分叉闭塞病变的开通技巧与血流重建的技巧 跨膝关节三分叉闭塞病变的开通技巧：腓动脉标测导丝跨膝关节三分叉闭塞
7、病变的开通技巧：腓动脉标测导丝 三分叉血流重建中的三分叉血流重建中的KISSING技术：鞘管、球囊选择技术：鞘管、球囊选择n急性下肢动脉缺血合并肌溶解患者诊疗中的注意事项急性下肢动脉缺血合并肌溶解患者诊疗中的注意事项 贯穿术前、术中、术后的内科综合治疗是根本性治疗贯穿术前、术中、术后的内科综合治疗是根本性治疗 手术只是应急措施，避免肢体的急性缺血坏死，手术只是应急措施，避免肢体的急性缺血坏死，治愈率及生存率的提高要靠综合治疗。治愈率及生存率的提高要靠综合治疗。合并骨骼肌溶解患者的器官功能保护必须强调。合并骨骼肌溶解患者的器官功能保护必须强调。术中弃血与血液滤过可能是应对再灌注损伤的良方。术中弃血与血液滤过可能是应对再灌注损伤的良方。思考与所得思考与所得n髂总静脉狭窄患者的支架置入的必要性与后期治疗的标准化？髂总静脉狭窄患者的支架置入的必要性与后期治疗的标准化？静脉支架植入的指征静脉支架植入的指征 静脉支架植入的手术技巧与规范静脉支架植入的手术技巧与规范 静脉内支架置入术后的药物治疗方案静脉内支架置入术后的药物治疗方案 静脉内取栓时对瓣膜的保护方法静脉内取栓时对瓣膜的保护方法思考与所得思考与所得
