1、临床超声治疗学超声治疗胰腺癌超声治疗胰腺癌 HIFU Therapy of Pancreatic Cancer内内 容容超声治疗胰腺癌概述；治疗前准备；（重点）HIFU治疗；（重点）治疗后处理；疗效随访。胰腺癌概述胰腺解剖胰腺解剖胰腺解剖胰腺解剖胰腺癌概述超声影像解剖超声影像解剖胰腺癌概述CT影像解剖影像解剖胰腺癌概述MRI影像解剖影像解剖胰腺癌概述 胰腺癌：主要起源于胰管上皮细胞，胰腺癌：主要起源于胰管上皮细胞，少数起源于胰腺腺泡细胞，分布于胰头、少数起源于胰腺腺泡细胞，分布于胰头、胰体及胰尾，胰腺外分泌腺的一种恶性程胰体及胰尾，胰腺外分泌腺的一种恶性程 度较高的肿瘤。度较高的肿瘤。胰腺癌诊
2、治现状胰腺癌诊治现状发病率上升，发病率上升，51010万万；早期诊断困难；早期诊断困难；手术切除率低，手术切除率低，15%；放化疗低度敏感放化疗低度敏感；治疗预后差，治疗预后差，1年生存率年生存率 10%，5年生存率年生存率胰体胰体胰尾部胰尾部;导管腺癌占的导管腺癌占的8590；早期发生转移的因素早期发生转移的因素：胰腺无真正意义上的包膜；胰腺无真正意义上的包膜；血管、淋巴管丰富，肿瘤生长快；血管、淋巴管丰富，肿瘤生长快；胰腺区域腹膜薄，癌细胞易于突破。胰腺区域腹膜薄，癌细胞易于突破。胰腺癌病理胰腺癌病理胰腺癌概述腹痛：最常见，腹痛：最常见，60%首发症状；首发症状；黄疸：胆管梗阻；胰头癌为主
3、；黄疸：胆管梗阻；胰头癌为主；“三部曲三部曲”；肝肿大：肝肿大：50%，淤胆；，淤胆；胆囊肿大：淤胆；胆囊肿大：淤胆；食欲减退、消瘦：食欲减退、消瘦：体重下降，乏力；体重下降，乏力；腹部肿块；腹部肿块；发热、腹水等。发热、腹水等。临床表现临床表现胰腺癌概述肝功能：胆红素代谢，酶谱；肝功能：胆红素代谢，酶谱；胰腺内分泌功能：血糖，尿糖，糖耐量，血清胰岛素，胰腺内分泌功能：血糖，尿糖，糖耐量，血清胰岛素，血清血清C肽；肽；胰腺外分泌功能：血尿淀粉酶，胰泌素刺激试验；胰腺外分泌功能：血尿淀粉酶，胰泌素刺激试验；肿瘤标志物：肿瘤标志物：CA-199，CA-724，CA-125。实验室检查实验室检查适应
4、症与禁忌症适应症与禁忌症不能手术切除的中晚期胰腺癌不能手术切除的中晚期胰腺癌；无明显的梗阻性黄疸；无明显的梗阻性黄疸；无感染无感染；机载超声能清楚地显示病灶机载超声能清楚地显示病灶；病人一般情况好，预计生存期大于病人一般情况好，预计生存期大于3月；月；能耐受治疗所需要的麻醉或镇静镇痛方案。能耐受治疗所需要的麻醉或镇静镇痛方案。适应症适应症适应症与禁忌症适应症与禁忌症肿瘤侵犯重要的血管肿瘤侵犯重要的血管；超声不能清楚地显示肿瘤；超声不能清楚地显示肿瘤；有梗阻性黄疸、胰腺炎、消化道梗阻和出血有梗阻性黄疸、胰腺炎、消化道梗阻和出血；病人一般情况差，预计生存期少于病人一般情况差，预计生存期少于3月；月
5、；不能耐受治疗所需要的麻醉或镇静镇痛方案不能耐受治疗所需要的麻醉或镇静镇痛方案；病人存在感染而未得到控制者；病人存在感染而未得到控制者；声通道上有大的血管钙化，老年女性有明显的骨质疏松者声通道上有大的血管钙化，老年女性有明显的骨质疏松者HIFU治疗应谨慎。治疗应谨慎。禁忌症禁忌症治 疗 前 准 备单纯单纯HIFU治疗治疗；新辅助化疗新辅助化疗+HIFU治疗治疗+辅助化疗。辅助化疗。Gemcitabine 1000mg/m2ivgtt d1,d8 q3w6辅助治疗方案辅助治疗方案治 疗 前 准 备三大常规，肝肾功能，生化血糖，凝血功能三大常规，肝肾功能，生化血糖，凝血功能；胸片、心电图；胸片、心
6、电图；彩色超声、增强彩色超声、增强CT或或MRI。术前准备术前准备治 疗 前 准 备皮肤清洁，脱脂，脱气准备；皮肤清洁，脱脂，脱气准备；肠道准备：肠道准备：治疗前治疗前3天连续进食无渣、产气少、易消化天连续进食无渣、产气少、易消化流质饮食和口服肠道不易吸收的抗生素，治疗前流质饮食和口服肠道不易吸收的抗生素，治疗前1天天 行导泻和清洁灌肠，行导泻和清洁灌肠，术前再次清洁灌肠，术前安置术前再次清洁灌肠，术前安置胃管。胃管。术前准备术前准备治 疗 前 准 备 治疗前定位：病人俯卧于治疗床上，首先确定肿瘤的位置，然后治疗头病人俯卧于治疗床上，首先确定肿瘤的位置，然后治疗头上移，将腹壁挤向肿瘤，上移，将
7、腹壁挤向肿瘤，胃肠道常被推挤离开或被完全压扁，超声可清楚胃肠道常被推挤离开或被完全压扁，超声可清楚的显示肿瘤的位置和毗邻关系，并可显示治疗头的焦域位置。然后，将治疗的显示肿瘤的位置和毗邻关系，并可显示治疗头的焦域位置。然后，将治疗头下降，在治疗头与腹壁之间置入一推挤水囊，上升治疗头，将肿瘤周围的头下降，在治疗头与腹壁之间置入一推挤水囊，上升治疗头，将肿瘤周围的胃肠道挤开或压扁，使肿瘤和其毗邻关系显示清楚。根据治疗头焦域与肿瘤胃肠道挤开或压扁，使肿瘤和其毗邻关系显示清楚。根据治疗头焦域与肿瘤的位置关系，确定治疗头的焦域。的位置关系，确定治疗头的焦域。术前准备术前准备HIFU 治 疗麻醉 持全身静
8、脉复合麻醉或持续硬膜外麻醉或镇静镇痛。持全身静脉复合麻醉或持续硬膜外麻醉或镇静镇痛。体位 常规选择俯卧位。常规选择俯卧位。HIFU 治 疗 定位：同同HIFU治疗前定位。治疗前定位。选择监控超声的成像方向：胰头的肿瘤，纵切（胰头的肿瘤，纵切（=90）或横切（或横切（=0）胰体或胰尾的肿瘤，纵向断层（胰体或胰尾的肿瘤，纵向断层（=90）。）。确定治疗范围：采用囊内采用囊内“切除切除”或边缘或边缘“切除切除”。HIFU 治 疗 预扫描：确定治疗区的起点和止点的确定治疗区的起点和止点的X轴坐标，调整轴坐标，调整Y和和Z轴坐标，治疗层面的层间距常规定为轴坐标，治疗层面的层间距常规定为5mm，启动，启动
9、预扫描。预扫描。扫描方式：点扫描和直线扫描。点扫描和直线扫描。治疗方式：间隔层面治疗或连续层面治疗。间隔层面治疗或连续层面治疗。HIFU 治 疗 治疗参数：功率参考范围功率参考范围80200W。扫描治疗时间：28遍。遍。治疗剂量的调节：根据治疗区的反应和皮肤变化情况，根据治疗区的反应和皮肤变化情况，增减功率和扫描时间。增减功率和扫描时间。超声治疗胰腺癌特色超声治疗胰腺癌特色 HIFU胰腺癌术中灰度变化胰腺癌术中灰度变化HIFU 治 疗 胰腺癌胰腺癌HIFU治疗后治疗区的回声常以弥漫性治疗后治疗区的回声常以弥漫性 增高为主，偶有团块状回声增高；回声增高增高为主，偶有团块状回声增高；回声增高 多数
10、是延迟性的，偶有治疗后立即增强。多数是延迟性的，偶有治疗后立即增强。确定肠系膜上血管的位置，是否有钙化，避确定肠系膜上血管的位置，是否有钙化，避 免免HIFU直接照射肠系膜上血管。直接照射肠系膜上血管。注意保护和识别胆总管和十二指肠。注意保护和识别胆总管和十二指肠。注意事项注意事项HIFU 治 疗 治疗中严密观察肠道的位置和其内的气体的变化，治疗中严密观察肠道的位置和其内的气体的变化，特别是在焦点向浅面移动时更应注意。预防的关特别是在焦点向浅面移动时更应注意。预防的关 键是保持推挤水囊有一定的张力。键是保持推挤水囊有一定的张力。治疗过程中应定时松解或更换水囊。治疗过程中应定时松解或更换水囊。焦
11、点距肿瘤浅面的最短距离焦点距肿瘤浅面的最短距离1.5 cm。肝脏表面的小转移病灶可在原发病灶治疗后立即肝脏表面的小转移病灶可在原发病灶治疗后立即 进行治疗。进行治疗。注意事项注意事项 治 疗后 处 理 禁食：留置胃管状态下禁食留置胃管状态下禁食4872小时，在没有腹膜小时，在没有腹膜刺激征和肝门通气的情况下方可开始进食，流质刺激征和肝门通气的情况下方可开始进食，流质 半半流质流质 软食软食 普通饮食。普通饮食。治疗区皮肤间断冰敷。治疗区皮肤间断冰敷。抗感染、保肝、支持治疗。抗感染、保肝、支持治疗。注意事项注意事项 治 疗后 处 理发热 一般不需特殊处理。一般不需特殊处理。疼痛 注意有无肠道梗阻
12、、出血或穿孔，警惕继发坏死注意有无肠道梗阻、出血或穿孔，警惕继发坏死性胰腺炎，给止痛药要排除上述疾病性胰腺炎，给止痛药要排除上述疾病。皮肤损伤 一般肿胀不需特殊处理，适当应用活血化瘀一般肿胀不需特殊处理，适当应用活血化瘀扩血管药物。扩血管药物。并发症处理并发症处理 治 疗后 处 理 后续治疗方案 根据患者的一般情况和治疗意愿来决定。根据患者的一般情况和治疗意愿来决定。建议药物：吉西他滨（建议药物：吉西他滨（Gemcitabine，健择），健择）1000mg/m2/qw3w ivgtt疗 效 随 访影像学随访 q CDFI、CT、MRI和和PETCT；q 建议以增强的建议以增强的MRI或或CT为
13、主；为主；q 详细观察病灶的大小和血供变化情况。详细观察病灶的大小和血供变化情况。疗 效 随 访 Before HIFU 2 m after HIFU 6 m after HIFU 9 m after HIFU Before HIFU 2 m after HIFU 6 m after HIFU 9 m after HIFU 超声治疗胰腺癌特色超声治疗胰腺癌特色HIFU治疗前后MRI对比疗 效 随 访实验室检查随访 q 肝功能，生化肾功糖，肝功能，生化肾功糖，CA-199；临床症状随访 q 疼痛的改善情况，数字评分法；疼痛的改善情况，数字评分法；q 黄疸的改善情况；黄疸的改善情况；q 生存期随访。生存期随访。疗 效 随 访疗效判断标准 临床有效临床有效 q 疼痛减轻；疼痛减轻；q 黄疸改善；黄疸改善；q 生存期延长。生存期延长。
