1、中国医科大学附属盛京医院肿瘤科 蔡炜嵩 张振勇第1页，共50页。病例概况患儿，安*，男，5.5岁患儿于2013年11月2日（3岁）因“恶心呕吐半月，加重4天，伴有头痛及走路不稳”来我院急诊。以“第四脑室占位病变”收入院，在我院第二神经外科行第四脑室部位肿瘤切除术术后病理：髓母细胞瘤。第2页，共50页。2013-11-04第3页，共50页。第4页，共50页。第5页，共50页。1、经典型（、经典型（classic），），2、促纤维增生型、促纤维增生型(desmoplastic)，3、广泛结节形成型（、广泛结节形成型（MBEN），），4、大细胞型（、大细胞型（large cell）5、间变型、间变型
2、(anaplastic)。预后比较好的是促纤维增生型和广泛结节形成型，这两个类型在5岁以下和成年患者中比较多见，预后相对较好；预后最差的是大细胞型髓母细胞瘤和间变型髓母细胞瘤。由于这两个类型的预后都很差，我们通常称之为LC/A型，LC/A型髓母细胞瘤的发病率较低，在髓母细胞瘤的5个亚型中，LC/A型所占比例最小，预后最差。经典型髓母细胞瘤的预后则变化较大，无法经典型髓母细胞瘤的预后则变化较大，无法判断。判断。这五个病理亚型的临床意义只是相对而言，不能绝对化，其准确程度不如分子分型。髓母细胞瘤有5个病理亚型第6页，共50页。1、WNT,2、SHH，3、第三组（、第三组（Group3）4、第四组（
3、、第四组（Group4）预后比较好的是WNT型，5年生存率超过90%，而SHH亚型其次，5年生存率也可达到65-80%，Group3亚型5年生存率为20-30%，这一 亚型具有很多分子或病理特征。如原癌基因MYC变异，组织病理LCA型，以及常见转移等。分为两个亚组，C1和C5，预后差的主要是C1亚组，其特征是伴有MYC的频繁扩增和临床上明显的肿瘤转移。与Group3相比，Group4的临床特征学者们还知之甚少，具有临床异质性，目前认为卵泡抑素类似物5（follistatin-like5，FSTL5）可以作为Group4的一个标记物。髓母细胞瘤有4个分子分型第7页，共50页。促纤维增生型促纤维增
4、生型(desmoplastic)，广泛结节形成型（，广泛结节形成型（MBEN），基本上存在），基本上存在于于SHH亚型中；亚型中；WNT亚型基本都是经典型亚型基本都是经典型MB，预后较好；，预后较好；LCA可见于各个分子亚型，但在可见于各个分子亚型，但在Group3亚型中最多，也提示亚型中最多，也提示Group3亚亚型预后较差。而且，型预后较差。而且，LCA与与MYC表达有关，表达有关，MYC的过度表达可促进的过度表达可促进LCA表型的进展，也进一步说明表型的进展，也进一步说明Group3亚型预后不良与这两者之间的关系。亚型预后不良与这两者之间的关系。经典病理分型和分子分型的关系第8页，共50
5、页。2013-11-07第9页，共50页。大于三岁髓母细胞瘤术后1、脑脊液查瘤细胞，全中枢MRI影像检查，确定有无转移。2、风险分组：中风险组（肿瘤残余1.5 cm2,并且无转移），高风险组（肿瘤残余1.5 cm2,和/或转移）术后治疗都包括放疗和化疗。放疗：全脑全脊髓放疗23.4-36Gy，肿瘤部位局部加量到54Gy-55.8Gy。化疗：可以同步或者放疗后给予，药物包括顺铂，洛莫司汀，长春新碱联合方案，或者顺铂，环磷酰胺，长春新碱联合用药方案。第10页，共50页。患者因年纪刚到3岁，家属不同意术后放疗化疗等系统治疗。第11页，共50页。术后两个月迅速复发2014年1月9日（术后两月）患者复查
6、头部CT提示：结合本院2013-11-14头CT：第四脑室旁可见类圆形高密度影较前增大。考虑肿瘤复发。第12页，共50页。2014-01-09-复发第13页，共50页。2014-01-09第14页，共50页。第15页，共50页。大于三岁髓母细胞瘤复发及转移的治疗1、手术2、放疗3、化疗（药物选择范围更广）4、大剂量化疗干细胞解救5、分子靶向治疗第16页，共50页。家属选择放疗未化疗于2014-01-17日起给予患者全脑放疗35.2Gy；全脊髓放疗，颈段27Gy/18f，胸段27Gy/18f，腰段27Gy/18f。后颅窝加量至54Gy。2014.3月结束。患者家属仍然不同意化疗。第17页，共50
7、页。2014-04-01放疗后复查疾病稳定第18页，共50页。第19页，共50页。2014.9-转移2014年9月底（术后11月，放疗结束后7月）患者无明显诱因出现恶心呕吐症状，行头部增强MRI提示前颅窝底占位。考虑病情复发，出现颅内转移，患者家属暂不同意进一步治疗，患者症状进行性加重，出现喷射性呕吐，2014-10-10于我院神经外科行大脑开颅额叶占位病变切除术。第20页，共50页。2014-09-21第21页，共50页。第22页，共50页。2014-11-11二次术后一个月第23页，共50页。一次术后1年，二次术后1月，患者开始化疗分别于2014-11-26、2014-12-18开始化疗2
8、周期：顺铂20mg D1-3+长春新碱 1mg D1+环磷酰胺 0.2g D1-3。后复查头部CT提示病情稳定，2015-1-8、2015-01-27开始行第3、4周期CVP方案化疗，剂量同前。第24页，共50页。2015-03-02第25页，共50页。2015年3月复查头部增强MRI提示病情稳定，2015-03-05、2015-03-27开始行第5、6周期化疗。第26页，共50页。2015-08-17疾病再次进展第27页，共50页。进行性加重2015年10月底患者无明显诱因出现抽搐，头部MRI提示双侧额叶及右侧颞叶新发占位。第28页，共50页。2015-10-29第29页，共50页。T2第3
9、0页，共50页。再次局部放疗2015-11-12开始予患儿开始头部调强放射治疗，剂量：30Gy/15f。第31页，共50页。VMAT第32页，共50页。2015-12-03 T1第33页，共50页。2015-12-03 T2第34页，共50页。结合本院2015-12-3日头部MR平扫（1009271578）：双侧额叶稍长T1稍长T2信号范围较前减小。双侧额叶、右侧颞叶颞角旁片状长T1长T2信号影范围较前减小。FLAIR像病灶以高信号为主，右额叶皮层下见多发小囊状低信号较前未见明显变化。余所见基本同前。第35页，共50页。2015年12月末患儿出现反复进食后呕吐，伴头部不适，复查头部磁共振显示未
10、见明显疾病进展。第36页，共50页。2015-12-31第37页，共50页。2015-12-31第38页，共50页。2015-12-31第39页，共50页。第40页，共50页。第41页，共50页。第42页，共50页。第43页，共50页。替莫唑胺化疗2016-01-07、2016-02-04开始行替莫唑胺化疗2周期，具体：100mg QD po D1-5。后患儿临床症状明显缓解，2016年3月复查头部磁共振提示病情稳定。第44页，共50页。2016-03-04 T1+C第45页，共50页。2016-03-04 T1+C第46页，共50页。2016-03-07，2016-04-07，2014.5.
11、5开始行第三、四五周期替莫唑胺化疗：100mg D目前患者1-5口服。目前患儿病情平稳，一般状态良好。第47页，共50页。2013.10发病，2013.11手术，（术后观察）2014-1 局部复发，放疗。2014-09中枢神经系统内转移2014-10二次手术，术后CVP方案化疗2015-8病情局部进展，（暂时观察后进一步进展）2015-11 二次放疗2015-12TMZ化疗PFS 2PFS 2个月个月PFS 8PFS 8个个月月PFS 10PFS 10个个月月PFS PFS 至今至今6 6个个月月第48页，共50页。思考：1、髓母细胞瘤的标准化分型及治疗指导作用2、化疗在髓母细胞瘤中的重要意义3、替莫唑胺治疗复发转移性髓母细胞瘤目前证据4、本病例不足之处5、再次进展后治疗选择第49页，共50页。谢 谢！第50页，共50页。
