1、基础护理学基础护理学1第1页，共126页。生命体征的观察与护理2第2页，共126页。学习目标1掌握生命体征的正常值、测量方法及注意事项，异常生命体征的观察及护理措施。2熟悉生命体征的生理性变化，体温计和血压计的种类及构造。3了解与生命体征有关的解剖和生理知识。4能够正确地测量和记录生命体征，并对生命体征异常病人给予相应护理。5具有较强的人际沟通能力和严谨求实的工作态度，操作规范、数值准确、关心病人。3第3页，共126页。重点难点1.生命体征的正常值、测量方法及注意事项，异常生命体征的观察及护理措施2.正确地测量和记录生命体征，并对生命体征异常病人给予相应护理措施3.具有较强的人际沟通能力和严谨
2、求实的工作态度，操作规范、数值准确、关心病人1.异常生命体征的观察2.血压的测量方法及注意事项重点重点 难点难点4第4页，共126页。本章主要内容 第一节 体温的观察与护理 第二节 脉搏的观察与护理 第三节 呼吸的观察与护理 第四节 血压的观察与护理 5第5页，共126页。第一节 体温的观察与护理 6第6页，共126页。体温:体核温度 人体内部胸腔、腹腔和中枢神经的温度。特点：相对稳定，较皮肤温度高。7第7页，共126页。一、体温的产生与调节（一）体温的产生 糖、脂肪蛋白质三大营养物质在人体内通过氧化分解释放热量。50%转化为热能，维持体温。50%贮存于三磷酸腺苷（ATP）内，供机体利用，最终
3、转化为热能散发到体外。8第8页，共126页。进食进食骨骼肌运动骨骼肌运动交感神经兴奋交感神经兴奋甲状腺素分泌增多甲状腺素分泌增多辐射辐射传导传导对流对流蒸发蒸发产热产热散热散热散热散热中枢中枢产热产热中枢中枢生理性、行为性体温调节生理性、行为性体温调节一、体温的产生与调节一、体温的产生与调节（二）产热与散热（二）产热与散热产热部位：产热部位：肝脏、骨骼肌肝脏、骨骼肌9第9页，共126页。二、正常的体温及其生理性变化（一）正常体温 1.体温的单位 摄氏温度（）和华氏温度（）=9/5+32 =（-32）5/9 1724年，荷兰人华伦海特制定了华氏温标，他把一定浓度的盐水凝固时的温度定为0，把纯水凝
4、固时的温度定为32 ，把标准大气压下水沸腾的温度定为212，中间分为180等份，每一等份代表1度，这就是华氏温标，用符号F表示，这就是华氏温度。Fahrenheit曾发现气压表的水银柱高度随温度而变化，这就促使他开始对水银温度计进行研究。1714年，他终于制成了第一支玻璃水银温度计。这种温度计的刻度是按历史上最早出现的温标(华氏温标)来划分的。最初，华氏温标选用NH4Cl(氯化铵)和水的混合物的温度为0，而以人(他妻子)的体温为96。10第10页，共126页。二、正常的体温及其生理性变化（一）正常体温 2.成人正常体温平均值及波动范围部位部位平均值平均值 正常范围正常范围 口腔口腔37.0（9
5、8.6 ）36.337.2（97.3 99.0 ）腋下腋下36.5（97.7 ）36.037.0（96.8 98.6 ）直肠直肠37.5（99.5 ）36.537.7（97.7 99.9 ）11第11页，共126页。二、正常的体温及其生理性变化（二）体温的生理性变化 1.昼夜 2.年龄 3.性别 4.环境 5.药物 6.其他 一般波动范围不超过一般波动范围不超过0.51.012第12页，共126页。三、异常体温的观察及护理 （一）体温过高:又称发热 机体在致热原的作用下，体温调节中枢的调定点上移，产热增加、散热减少，引起体温超出正常范围。根据致热原的性质和来源的不同，分为感染性发热 和非感染性
6、发热两大类。各种病原体感染引起，各种病原体感染引起，如细菌、病毒、真菌如细菌、病毒、真菌等。等。由病原体以外的各种物由病原体以外的各种物质引起质引起，包括吸收热、，包括吸收热、变态反应性发热、中枢变态反应性发热、中枢性发热等。性发热等。13第13页，共126页。三、异常体温的观察及护理（一）体温过高 1.发热的程度：以口腔温度为例低热低热 37.338.0 99.1 100.4 中等热中等热38.139.0100.6 102.2 高热高热39.141.0102.4 105.8 超高热超高热41以上以上105.8 以上以上 耐受最高温度是耐受最高温度是40.641.4，体温高达，体温高达43度很
7、少人能存活。度很少人能存活。腋下温度3度为低热,度为中度发热,度为高热,度以上为超高热14第14页，共126页。拓展知识 高热对机体的影响 循环系统：T1，P 1015次分 呼吸系统：T1，R 3-4次分 消化系统：唾液，消化液减少食欲口唇干裂 各组织：需氧 泌尿系统：肾血流尿量 比重 中枢神经系统：脑缺血缺氧 轻头痛、头晕 重惊厥、昏迷15第15页，共126页。（一）体温过高发热过程2.发热的过程及表现（1）体温上升期特特 点：产热大于散热，体温升高点：产热大于散热，体温升高临床表现：皮肤苍白无汗、畏寒临床表现：皮肤苍白无汗、畏寒上升形式：有骤升和渐升两种形式上升形式：有骤升和渐升两种形式1
8、6第16页，共126页。（一）体温过高发热过程（2）高热持续期特特 点：产热和散热趋于平衡点：产热和散热趋于平衡体温持续在较高状态体温持续在较高状态临床表现：皮肤灼热、颜面潮红临床表现：皮肤灼热、颜面潮红 口唇干燥口唇干燥、头痛、头晕、头痛、头晕 呼吸、脉搏加快呼吸、脉搏加快持续时间：因病情和治疗效果而异持续时间：因病情和治疗效果而异（2）高热持续期）高热持续期17第17页，共126页。（一）体温过高发热过程（3）退热期特特 点：散热大于产热，点：散热大于产热，直至体温恢复正常直至体温恢复正常临床表现：大量出汗，临床表现：大量出汗，皮肤温度降低皮肤温度降低退热方式：骤降和渐降退热方式：骤降和渐
9、降 18第18页，共126页。3.常见热型（1）稽留热：体温维持在39以上，持续数天或数周，24小时内波动范围不超过1。多见于肺炎球菌肺炎、伤寒等。（一）体温过高（一）体温过高常见热型常见热型19第19页，共126页。（2）（一）体温过高（一）体温过高常见热型常见热型20第20页，共126页。（3）间歇热 （一）体温过高（一）体温过高常见热型常见热型21第21页，共126页。（4）不规则热 （一）体温过高（一）体温过高常见热型常见热型22第22页，共126页。4.发热病人的护理（一）体温过高（一）体温过高（1）病情观察测）病情观察测T:高热高热q4h，正常，正常3d后后12次次/d（2）降温）
10、降温 物理降温、药物降温物理降温、药物降温 30min后再测后再测（3）饮食调养）饮食调养 补充营养物质和水分补充营养物质和水分（4）保证休息）保证休息（5）促进舒适、预防并发症）促进舒适、预防并发症 口腔护理、皮肤护理、安全口腔护理、皮肤护理、安全护理护理（6）健康教育）健康教育23第23页，共126页。三、异常体温的观察及护理1.常见原因（1）散热过多（2）产热减少（3）体温调节中枢发育不良或受损2.临床表现 皮肤苍白、皮温下降、呼吸减慢、心律不齐、脉搏细弱、血压下降、感觉和反应迟钝，严重者可出现昏迷。（二）体温过低（二）体温过低24第24页，共126页。3.体温过低病人的护理（二）体温过
11、低（二）体温过低（1 1）密切观察生命体征）密切观察生命体征（2 2）提高环境温度：维持室温）提高环境温度：维持室温22222424（3 3）给予保暖措施：加盖衣被、给予热饮，防止烫）给予保暖措施：加盖衣被、给予热饮，防止烫伤等伤等（4 4）加强病因治疗：去除病因）加强病因治疗：去除病因（5 5）做好健康宣教）做好健康宣教25第25页，共126页。四、体温的测量（一）体温计的种类和构造 1.玻璃汞柱式体温计 2.电子体温计 3.红外线测温仪 4.可弃式化学体温计26第26页，共126页。（一）体温计的种类和构造1.玻璃汞柱式体温计2.电子体温计27第27页，共126页。（一）体温计的种类和构造
12、3.红外线测温仪4.可弃式化学体温计28第28页，共126页。（二）体温计的消毒与检查1.体温计的消毒29第29页，共126页。（二）体温计的消毒与检查 2.体温计的检查 35403 分钟后差在 0.230第30页，共126页。目的目的操作程序操作程序注意事项注意事项体温的测量体温的测量四、体温的测量四、体温的测量31第31页，共126页。四、体温的测量目的目的评估评估年龄、病情、意识、治疗等情况。年龄、病情、意识、治疗等情况。30min内有无影响测量体温准确性的因内有无影响测量体温准确性的因素存在。素存在。心理状态、合作程度。心理状态、合作程度。32第32页，共126页。四、体温的测量计划病
13、人护士用物环境了解测量目的、方法、注意事项及配合要点；了解测量目的、方法、注意事项及配合要点；体位舒适，情绪稳定体位舒适，情绪稳定着装整洁，洗手，戴口罩着装整洁，洗手，戴口罩治疗盘内备容器治疗盘内备容器2个，消毒液纱布、秒表、记录本、个，消毒液纱布、秒表、记录本、笔、弯盘。测肛温，另备润滑油、棉签、卫生纸笔、弯盘。测肛温，另备润滑油、棉签、卫生纸整洁、安静、安全整洁、安静、安全33第33页，共126页。四、体温的测量实施（一）口腔测量法测量部位：汞端斜放于舌下热窝处嘱病人口唇紧闭，用鼻呼吸 勿用牙咬勿讲话测量时间：3min34第34页，共126页。四、体温的测量实施（二）腋下测量法擦干腋下汗液
14、屈臂过胸加紧体温计测量10min35第35页，共126页。四、体温的测量实施（三）直肠测温法测量体位：侧卧、俯卧、屈膝仰卧 润滑肛表插入深度：34cm测量时间：3min36第36页，共126页。四、体温的测量注意事项1.口腔、腋下、直肠测温的禁忌；2.避免影响体温测量的各种因素；3.测口温时病人不慎咬碎体温计的处理；4.发现体温与病情不符时，应重新测量并在床旁监测；5.集中测量多个病人的体温时，在测量前后均应仔细清点和检查体温计。37第37页，共126页。四、四、测量体温的方法测量体温的方法1.1.测量体温前，应认真清点体温计的数量，并检查体温计测量体温前，应认真清点体温计的数量，并检查体温计
15、是否完好，水银柱是否在是否完好，水银柱是否在3535以下。以下。2.2.精神异常、昏迷、婴幼儿、口腔疾患、口鼻手术或呼吸精神异常、昏迷、婴幼儿、口腔疾患、口鼻手术或呼吸困难及不能合作者，不宜测口温困难及不能合作者，不宜测口温;进食或面颊部冷、热敷进食或面颊部冷、热敷后，应间隔后，应间隔30min30min后测量。后测量。3.3.腋下出汗较多，腋下有创伤、手术、炎症者，肩关节受腋下出汗较多，腋下有创伤、手术、炎症者，肩关节受伤或极度消瘦夹不紧体温计者不宜测腋温。伤或极度消瘦夹不紧体温计者不宜测腋温。4.4.腹泻、直肠或肛门手术者禁忌测肛温；心肌梗腹泻、直肠或肛门手术者禁忌测肛温；心肌梗死病人不宜
16、测肛温，以免刺激肛门引起迷走神经反死病人不宜测肛温，以免刺激肛门引起迷走神经反射，导致心动过缓；坐浴或灌肠者须待射，导致心动过缓；坐浴或灌肠者须待30min30min后方可后方可测直肠温度。测直肠温度。38第38页，共126页。四、测量体温的方法5.如病人不慎咬破体温计，应立即清除玻璃碎屑以免损伤唇、舌、口腔、食管和胃肠道黏膜，再口服蛋清或牛奶以延缓汞的吸收。若病情允许，可服用粗纤维食物，以促进汞的排出。6.发现体温与病情不相符合时，应在床边监测，必要时测口温和肛温作对照。7.严格做好体温计的清洁消毒工作，防止交叉感染。传染病人的体温计应固定使用。8.向病人及家属讲解监测体温的重要性，影响体温
17、的因素；学会体温的正确测量方法和异常体温的护理；增强自我护理能力。2g39第39页，共126页。Company Logo40第40页，共126页。Company Logo41第41页，共126页。患者李某，女，35岁，持续高热一周入院，T39-40，24小时体温波动在1 以内，R24次分，意识清醒，面色潮红，口唇干燥，食欲不振，请你列出护理诊断、热型及应该采取那些护理措施。作 业42第42页，共126页。43第43页，共126页。第二节 脉搏的观察与护理44第44页，共126页。一、脉搏的产生 在每个心动周期中，随着心脏的收缩与扩张，动脉内压力和容积发生周期性变化而导致动脉管壁发生周期性搏动，
18、称为动脉脉搏，简称脉搏。45第45页，共126页。什么是脉搏？脉搏是怎样形成的？什么是脉搏？脉搏是怎样形成的？46第46页，共126页。二、正常脉搏及其生理性变化 （一）脉率：每分钟脉搏搏动的次数。正常成人在 安静状态下脉率为60次分100次分。正常情况 下，脉率和心率是一致的。脉率的生理性波动受多种因素影响:1.年龄 2.性别 3.体型 4.活动、情绪 5.药物、食物影响 47第47页，共126页。二、正常脉搏及其生理性变化 （二）脉律：脉搏的节律性。正常脉律跳动均匀规则，间隔时间相等。（三）脉搏的强弱 与每搏输出量、脉压和外周血管阻力、动脉管壁弹性 （四）动脉壁的情况 触诊时主观感觉到的动
19、脉壁情况。正常动脉管壁柔软、光滑、有弹性。48第48页，共126页。（一）常见的异常脉搏1脉率异常三、异常脉搏的观察及护理三、异常脉搏的观察及护理（1）心动过速）心动过速 (tachycardia)：成人在安静状态下脉率成人在安静状态下脉率超过超过100次次/分。分。常见于发热、甲状腺常见于发热、甲状腺功能亢进、心力衰竭、血功能亢进、心力衰竭、血容量不足、疼痛等病人。容量不足、疼痛等病人。一般体温每升高一般体温每升高1，成人脉，成人脉率增加约率增加约10次分，儿童增次分，儿童增加约加约15次分。次分。49第49页，共126页。（一）常见的异常脉搏1脉率异常三、异常脉搏的观察及护理三、异常脉搏的
20、观察及护理（2）心动过缓心动过缓(bradycardia）：成人在安静状态下脉率低成人在安静状态下脉率低于于6060次次/分，称为心动过缓或缓分，称为心动过缓或缓脉。常见于脉。常见于颅内压增高颅内压增高、房室、房室传导阻滞、甲状腺功能减退传导阻滞、甲状腺功能减退等病人。等病人。两慢一快50第50页，共126页。三、异常脉搏的观察及护理2节律异常（1）洋地黄中毒51第51页，共126页。三、异常脉搏的观察及护理（2）脉搏短绌：指在单位时间内脉率少于心率，称为脉搏短绌，简称绌脉。触诊时可感知脉搏细数，极不规则；听诊时心率快慢不一，心律完全不规则，心音强弱不等。常见于房颤。52第52页，共126页。
21、三、异常脉搏的观察及护理3强弱异常（1）洪脉：当心输出量增加，周围动脉阻力较小，动脉充盈度高，脉压较大时，则脉搏变得强大有力，称为洪脉。（2）细脉：当心输出量减少，周围动脉阻力较大，动脉充盈度降低，脉压较小时，脉搏细弱无力，触之如细丝，称细脉，也可称丝脉(thready pulse)。常见于高热、甲状腺功常见于高热、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭能亢进、主动脉瓣关闭不全等病人不全等病人常见于大出血、主动脉瓣常见于大出血、主动脉瓣狭窄、休克、全身衰竭的狭窄、休克、全身衰竭的病人，是一种危险的脉象病人，是一种危险的脉象53第53页，共126页。三、异常脉搏的观察及护理3强弱异常（3）交替脉：指节律正
22、常而强弱交替出现的脉搏。-心肌受损，左室衰竭 （4）水冲脉：指脉搏骤起骤落，犹如潮水涨落，急促而有力。-主动脉关闭不全，甲亢 （5）奇脉：指在平静吸气时脉搏明显减弱或消失称为奇脉。-心包填塞 54第54页，共126页。三、异常脉搏的观察及护理4动脉壁异常 正常脉搏用手指按压时，远端动脉管不能触及，若仍能触及，则提示动脉硬化。早期硬化时可触及动脉壁弹性消失，呈条索状；晚期时动脉迂曲呈结节状。55第55页，共126页。三、异常脉搏的观察及护理（二）异常脉搏的护理1加强观察 观察病人的脉搏情况及其他的生命体征值，指导病人按时服药，并观察疗效和不良反应。2充分休息 嘱病人增加卧床休息的时间，减少心肌的
23、耗氧量。3给予氧气 根据病情，可适当给予氧气吸入。4急救准备 危重病人需备好急救设备及药品。5健康教育 指导病人要保持情绪稳定，戒烟限酒；教会病人及家属自我监测脉搏的方法，掌握简单的自救技巧等。56第56页，共126页。目的目的操作程序操作程序注意事项注意事项脉搏的测量脉搏的测量四、脉搏的测量四、脉搏的测量57第57页，共126页。四、脉搏的测量 脉搏测量的部位脉搏测量的部位 凡是靠近骨骼的表浅凡是靠近骨骼的表浅大动脉均可作为测量脉搏大动脉均可作为测量脉搏的部位，临床上最常选择的部位，临床上最常选择的诊脉部位是的诊脉部位是桡动脉桡动脉。58第58页，共126页。四、脉搏的测量 目 的评 估患者
24、年龄、病情、治疗等情况，有无偏瘫及功能障碍。患者在30分钟内有无影响脉搏测量准确性的因素存在。患1.1.判断脉搏有无异常判断脉搏有无异常2.2.观察脉搏变化观察脉搏变化3.3.协助诊断协助诊断59第59页，共126页。四、脉搏的测量计划护士准备护士准备 着装整洁，洗手，戴口罩用物准备用物准备 治疗盘内备秒表，记录本、笔，必要时备听诊器环境准备环境准备 整洁、安静、安全病人准备病人准备 了解脉搏测量的目的、方法、注意事项及配合要点；体位舒适，情绪稳定60第60页，共126页。四、脉搏的测量实施核对解释核对解释安放手臂安放手臂测量脉搏测量脉搏准确记录准确记录整理单位整理单位绘制曲线绘制曲线取卧位或
25、坐位，手腕伸展、放松，取卧位或坐位，手腕伸展、放松，手掌向下手掌向下 61第61页，共126页。护士以示指、中指、无名指指腹按压桡动脉处一般情况下测量30秒，测得数值乘以2；危重病人或脉搏异常者应测1分钟由两名护士同时测量，一人听心率，一人测脉率，由听心率者发出“开始”和“停止”口令，计时1分钟 四、脉搏的测量实施核对解释核对解释安放手臂安放手臂测量脉搏测量脉搏正确记录正确记录整理单位整理单位绘制曲线绘制曲线62第62页，共126页。四、脉搏的测量实施核对解释核对解释安放手臂安放手臂测量脉搏测量脉搏正确记录正确记录整理单位整理单位绘制曲线绘制曲线次/分绌脉：心率/脉率/分 63第63页，共12
26、6页。四、脉搏的测量注意事项1.若测量前病人有剧烈活动，紧张、恐惧、哭闹等情况，待安静休息30分钟后再测。2.为偏瘫病人测量脉搏，应选择健侧肢体测量。3.不可用拇指诊脉，因拇指小动脉搏动明显，易与病人动脉搏动相混淆。4.当64第64页，共126页。第三节 呼吸的观察与护理65第65页，共126页。相关知识：呼吸的定义机体不断地从外界环境中摄取新陈代谢所需要的氧气，并排出自身产生的二氧化碳，这种机体与外界环境之间进行气体交换的过程，称为呼吸（respiration，R）。66第66页，共126页。一、正常呼吸及其生理性变化（一）呼吸过程1.外呼吸：即肺呼吸，是指外界环境与血液之间在肺部进行的气体
27、交换，包括肺通气和肺换气两个过程。2.气体运输：通过血液循环将氧由肺运送到组织细胞，同时将二氧化碳由组织细胞运送至肺。3.内呼吸：组织换气。指血液与组织、细胞之间的气体交换。67第67页，共126页。一、正常呼吸及其生理性变化（二）呼吸的调节1.呼吸中枢：在中枢神经系统内，产生和调节呼吸运动的神经细胞群 2.呼吸的化学性调节：动脉血氧分压（PaO2）、二氧化碳分压(PaCO2)和氢离子浓度H+对呼吸运动产生的影响 3.呼吸的反射性调节（1）肺牵张反射（2）呼吸机本体感受性反射（3）防御性呼吸反射68第68页，共126页。一、正常呼吸及其生理性变化（三）正常呼吸及生理性变化1.正常呼吸：正常成人
28、在安静状态下呼吸约为1620次分，节律规则，频率与深度均匀平稳。呼吸与脉搏的比例为1:4。男性、儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主。69第69页，共126页。一、正常呼吸及其生理性变化（三）正常呼吸及生理性变化2.生理性变化（1）年龄：年龄越小，呼吸频率越快。（2）性别：同年龄的女性呼吸频率略快于男性。（3）活动：剧烈活动可使呼吸运动加快加深；休息、睡 眠时呼吸运动减慢。（4）情绪：强烈的情绪波动，如恐惧、愤怒、悲伤等情 绪可引起呼吸改变。（5）其他：如高温环境、海拔增高可使呼吸加快加深，剧烈疼痛也会引起呼吸改变。70第70页，共126页。二、异常呼吸的观察及护理（一）异常呼吸的观察1.频
29、率异常：（1）呼吸过速（tachypnea）：成人安静状态下呼吸频率超过24次/分，也称气促。见于发热、疼痛、甲状腺功能亢进等。71第71页，共126页。二、异常呼吸的观察及护理（一）异常呼吸的观察1.频率异常：（2）呼吸过缓（bradypnea）：呼吸频率低于12次/分，称为呼吸过缓。见于颅内压增高、麻醉剂或镇静剂过量等。72第72页，共126页。二、异常呼吸的观察及护理（一）异常呼吸的观察2.节律异常（1）潮式呼吸：陈施呼吸（Cheyne-Stokes respiration）其特点是呼吸由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快逐渐变为浅慢，经过一段时间的呼吸暂停（5s20s）后，又开始重复如上变
30、化的周期性呼吸，其形态就如潮水起伏。周期可达30s至2min。多见于中枢神经系统疾病多见于中枢神经系统疾病，如颅内压增高、脑炎、，如颅内压增高、脑炎、脑膜炎及巴比妥类药物中脑膜炎及巴比妥类药物中毒。毒。73第73页，共126页。74第74页，共126页。二、异常呼吸的观察及护理（一）异常呼吸的观察2.节律异常（2）间断呼吸：又称毕奥呼吸（Biot s respiration）。其特点是有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间隔一个短时期后又开始呼吸，如此反复交替，即呼吸和呼吸暂停现象交替出现。产生机制同潮式呼吸。75第75页，共126页。二、异常呼吸的观察及护理（一）异常呼吸的观察2.节律异常（3
31、）叹气样呼吸：其特点是在一段浅快的呼吸节律中插入一次深大的呼吸，并伴有叹息声。偶尔一次叹息属于正常情况，可扩张小肺泡，多见于精神紧张、神经衰弱的病人，若反复发作则是临终前的表现。76第76页，共126页。二、异常呼吸的观察及护理（一）异常呼吸的观察3.深度异常（1）深度呼吸：又称库斯莫呼吸（Kussmauls respiration），表现为呼吸深大而规则。多见于糖尿病、尿毒症等引起的代谢性酸中毒的病人。77第77页，共126页。二、异常呼吸的观察及护理（一）异常呼吸的观察3.深度异常（2）浅快呼吸：表现为呼吸浅表而不规则，有时呈叹息样。多见于呼吸肌麻痹和某些肺与胸膜疾病，如肺炎、胸膜炎、肋骨
32、骨折等，也可见于濒死的病人。78第78页，共126页。二、异常呼吸的观察及护理（一）异常呼吸的观察4.声音异常（1）蝉鸣样呼吸（strident respiration）：由于细支气管、小支气管阻塞，使空气吸入发生困难，导致吸气时发出一种高音调的似蝉鸣样的声响。常见于喉头水肿、喉头异物等。（2）鼾声呼吸(stertorous respiration)：由于气管或支气管内有较多的分泌物积蓄，引起呼气时发出粗大的鼾声。多见于昏迷病人。79第79页，共126页。二、异常呼吸的观察及护理（一）异常呼吸的观察5.形态异常（1）胸式呼吸减弱，腹式呼吸增强：正常女性以胸式呼吸为主。当胸部或肺部发生病变时，如
33、肺炎、胸膜炎、胸壁外伤等产生剧烈的疼痛，均可使胸式呼吸减弱，腹式呼吸增强。（2）腹式呼吸减弱，胸式呼吸增强：正常男性及儿童以腹式呼吸为主。当腹腔内压力增高，如腹膜炎、大量腹水、肝脾极度肿大，腹腔内巨大肿瘤等，使膈肌下降受限，会造成腹式呼吸减弱，胸式呼吸增强。80第80页，共126页。二、异常呼吸的观察及护理（一）异常呼吸的观察6.呼吸困难（dyspnea）:呼吸频率、节律、深浅度均出现异常，病人主观上感觉空 气不足、胸闷，客观上表现为 呼吸费力，烦躁不安，可出现 紫绀、鼻翼煽动、端坐呼吸。临床上可分为吸气性、呼吸性、混合性呼吸困难。81第81页，共126页。二、异常呼吸的观察及护理（一）异常呼
34、吸的观察6.呼吸困难（dyspnea）:（1）吸气性呼吸困难（2）呼气性呼吸困难（3）混合性呼吸困难 吸气费力，吸气时间吸气费力，吸气时间延长，有显著的三凹症（延长，有显著的三凹症（吸气时胸骨上窝、锁骨上吸气时胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙出现凹陷）。窝、肋间隙出现凹陷）。常见于气管内异物、常见于气管内异物、喉头水肿等。喉头水肿等。82第82页，共126页。二、异常呼吸的观察及护理（一）异常呼吸的观察6.呼吸困难（dyspnea）:（1）吸气性呼吸困难（2）呼气性呼吸困难（3）混合性呼吸困难 呼气费力，呼气时间呼气费力，呼气时间延长。主要原因是下呼吸延长。主要原因是下呼吸道部分梗阻，气流呼出不道部
35、分梗阻，气流呼出不畅所致。畅所致。常见于支气管哮喘、阻常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。塞性肺气肿。83第83页，共126页。二、异常呼吸的观察及护理（一）异常呼吸的观察6.呼吸困难（dyspnea）:（1）吸气性呼吸困难（2）呼气性呼吸困难（3）混合性呼吸困难吸气、呼气均感费力，呼吸表吸气、呼气均感费力，呼吸表浅、呼吸频率增加。主要原因浅、呼吸频率增加。主要原因是广泛性的肺部病变使呼吸面是广泛性的肺部病变使呼吸面积减少，影响换气功能所致。积减少，影响换气功能所致。84第84页，共126页。二、异常呼吸的观察及护理（二）异常呼吸的护理1加强观察 观察病人的呼吸状况、伴随症状和体征。2环境舒适 调
36、节病室内温度和湿度。3充分休息 病情严重者卧床休息，以减少耗氧量，根 据病情取半坐卧位或端坐卧位。4气道通畅 及时清除呼吸道内分泌物，保持呼吸道通畅 根据病情给予氧气吸入。5心理护理 消除病人的紧张情绪，主动配合治疗及护理。6健康教育 指导病人戒烟限酒，教会病人正确呼吸及有 效咳嗽的方法。85第85页，共126页。目的目的操作程序操作程序注意事项注意事项呼吸的测量呼吸的测量三、呼吸的测量三、呼吸的测量86第86页，共126页。三、呼吸的测量 目 的评 估病人年龄、病情、治 疗等情况。病人在30min内有无影响测量呼吸准确性的因素存在。1.1.判断判断呼吸有无异常呼吸有无异常2.2.观察呼吸变化
37、观察呼吸变化3.3.协助诊断协助诊断87第87页，共126页。三、呼吸的测量计划护士准备护士准备 着装整洁，洗手，戴口罩着装整洁，洗手，戴口罩病人准备病人准备 了解呼吸测量的目的、方法及注意事项；体位舒适，情了解呼吸测量的目的、方法及注意事项；体位舒适，情绪稳定，保持自然呼吸状态绪稳定，保持自然呼吸状态用物准备用物准备 治疗盘内备秒表，记录本、笔，必要时备棉花治疗盘内备秒表，记录本、笔，必要时备棉花环境准备环境准备 整洁、安静、安全整洁、安静、安全88第88页，共126页。三、呼吸的测量实施核对解释核对解释 测量呼吸测量呼吸 准确记录准确记录 整理单位整理单位 洗手转记洗手转记 护士测脉搏后手
38、仍然保持诊脉姿护士测脉搏后手仍然保持诊脉姿势势观察胸部或腹部起伏（一起观察胸部或腹部起伏（一起一伏为一次）一伏为一次）一般情况测量一般情况测量30秒，测得数值秒，测得数值乘以乘以2；婴儿或异常呼吸者应测；婴儿或异常呼吸者应测1分钟分钟 89第89页，共126页。三、呼吸的测量注意事项1.若测量前病人有剧烈活动，情绪波动、哭闹等情况，待安静休息30min后再测。2.由于呼吸受意识控制，故测量时要分散病人注意力，使其呼吸状态自然，以保证测量的准确性。3.危重病人呼吸微弱，可将少许棉花放于患者鼻孔前，观察棉花纤维被吹动的次数，计数1min。90第90页，共126页。课后小结1.1.异常呼吸有哪些？如
39、何观察？异常呼吸有哪些？如何观察？2.2.如何护理呼吸异常的病人？如何护理呼吸异常的病人？3.3.潮式呼吸的发生机制？如何改善病人的潮式潮式呼吸的发生机制？如何改善病人的潮式呼吸？呼吸？91第91页，共126页。review1、颅内压增高病人的生命体征特点是：2、绌脉常见于（）病人，有何特点？3、患者男，60岁，因风心病住院，期间出现心房纤颤，护士为期测量脉搏时，错误的方法是（）A 由两名护士同时测心率和脉率B 测量前患者安静C 患者手臂放于舒适位置D 将手指按压桡动脉搏动处E 计数30s乘以292第92页，共126页。4、潮式呼吸特点是什么？常见于什么疾病？5、代谢性酸中毒病人常出现什么样的
40、呼吸？6、患者女，22岁，因口服安眠药中毒，先出现意识模糊，呼吸微弱，浅慢呼吸，不易观察，护士应采取的测量方法是？如何去护理？review93第93页，共126页。第四节 血压的观察与护理94第94页，共126页。一、正常血压及其生理性变化一、正常血压及其生理性变化 二、异常血压的观察及护理二、异常血压的观察及护理 三、血压的测量三、血压的测量第四节 血压的观察与护理95第95页，共126页。一、正常血压及其生理性变化（一）血压（Blood pressure）的形成收缩压：心脏收缩时，动脉血压所达到的最高数值。舒张压：心脏舒张时，动脉血压下降到的最低数值。96第96页，共126页。一、正常血压
41、及其生理性变化（二）影响血压的因素1.每搏输出量2.心率3.外周阻力4.主动脉和大动脉管壁的弹性5.循环血量和血管容积收缩压收缩压舒张压舒张压舒张压舒张压收缩压和脉压收缩压和脉压97第97页，共126页。一、正常血压及其生理性变化（三）正常血压及其生理性变化1.正常血压 以肱动脉血压为标准正常成人在安静状态下的血压范围为：收缩压90 mmHg139mmHg（12.0 kPa18.5kPa）舒张压60 mmHg89mmHg （8.0 kPa11.8kPa）脉 压30 mmHg40mmHg（4.0 kPa5.3kPa）mmHg和kPa换算公式：1kPa7.5mmHg；1mmHg0.133kPa98
42、第98页，共126页。一、正常血压及其生理性变化（三）正常血压及其生理性变化2.生理性变化 （1）年龄：随年龄的增长而增高年龄组年龄组血压血压mmHg（kPa）1个月个月84/54(11.2/7.2)1岁岁95/65(12.7/8.7)6岁岁105/65(14.0/8.7)1013岁岁110/65(14.7/8.7)1417岁岁120/70(16.0/9.3)成年人成年人120/80(16.0/10.7)老年人老年人140160/8090(18.7-21.3/10.7-12.0)99第99页，共126页。一、正常血压及其生理性变化（三）正常血压及其生理性变化2.生理性变化 （2）性别：女性在更
43、年期前血压低于男性（3）昼夜和睡眠：“双峰双谷”（4）环境：寒冷，血压升高；高温，血压略有下降（5）体型：高大肥胖者偏高（6）体位：卧位坐位立位（7）身体部位：右上肢左上肢，下肢血压上肢血压（8）其他：剧烈运动、情绪激动、吸烟、饮酒、药物等100第100页，共126页。二、异常血压的观察及护理（一）常见的异常血压1.高血压（hypertension）：在未使用降压药物的情况 下，成人收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg。分级分级 收缩压（收缩压（mmHg）舒张压（舒张压（mmHg）正常血压正常血压 120 和和 80 正常高值正常高值 120139 和（或）和（或）8089 高血压：
44、高血压：140 和（或）和（或）90 1级高血压（轻度）级高血压（轻度）140159 和（或）和（或）9099 2级高血压（中度）级高血压（中度）160179 和（或）和（或）100109 3级高血压（重度）级高血压（重度）180 和（或）和（或）110 单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140 140 和和90 中国高血压分类标准（中国高血压分类标准（2010版）版）101第101页，共126页。二、异常血压的观察及护理（一）常见的异常血压2低血压(hypotension)指血压低于9060mmHg。常见于大量失血、休克、急性心力衰竭等疾病。3脉压异常（1）脉压增大：脉压40mmHg（5.3
45、kPa）。常见于主动脉硬化、主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进等疾病。（2）脉压减小：脉压30mmHg(3.9kPa)。常见于心包积液、缩窄性心包炎、末梢循环衰竭等疾病。102第102页，共126页。二、异常血压的观察及护理（二）异常血压的护理1加强观察 指导患者按时服药，并观察药物效果和 不良反应。2合理饮食 高血压病人应进食低盐、低脂、低胆固醇、高维生素、高纤维素饮食，避免辛辣刺激性食物。3生活规律 保证足够的睡眠，养成定时排便的习惯，避免冷热刺激等。4坚持运动 积极参加力所能及的体力劳动和适当的体育运动，以改善血液循环，增强心血管功能。5控制情绪 保持心情舒畅、注意控制情绪。6健康教育10
46、3第103页，共126页。三、血压的测量测量方法：直接测量法 间接测量法104第104页，共126页。三、血压的测量（一）血压计的种类与构造 汞柱式血压计汞柱式血压计 弹簧表式血压计弹簧表式血压计 电子血压计电子血压计105第105页，共126页。测压计测压计输气球输气球空气压力调节阀空气压力调节阀袖带袖带 汞柱式血压计构造汞柱式血压计构造106第106页，共126页。目的目的操作程序操作程序注意事项注意事项血压的测量血压的测量三、血压的测量三、血压的测量107第107页，共126页。三、血压的测量目的目的评估评估病人年龄、病情、治疗等情况，有无病人年龄、病情、治疗等情况，有无偏瘫及功能障碍。
47、偏瘫及功能障碍。病人在病人在3030分钟内有无影响测量血压准确分钟内有无影响测量血压准确性的因素存在。性的因素存在。心理状态、合作程度。心理状态、合作程度。108第108页，共126页。三、血压的测量计划病人护士用物环境了解血压测量的目的、方法、注意事项及配合要点；了解血压测量的目的、方法、注意事项及配合要点；体位舒适，情绪稳定体位舒适，情绪稳定着装整洁，洗手，戴口罩着装整洁，洗手，戴口罩血压计、听诊器、记录本、笔血压计、听诊器、记录本、笔整洁、安静、安全整洁、安静、安全109第109页，共126页。三、血压的测量实施（一）上肢血压测量法 测量部位：上肢肱动脉 核对解释测量血压驱气整理选取体位
48、选取体位安置手臂安置手臂开血压计开血压计缠好袖带缠好袖带置听诊器置听诊器输气加压输气加压仔细视听仔细视听正确记录洗手转记核对解释核对解释测量血压核对解释测量血压核对解释驱气整理测量血压核对解释驱气整理测量血压核对解释正确记录驱气整理测量血压核对解释正确记录驱气整理测量血压核对解释洗手转记正确记录驱气整理测量血压核对解释110第110页，共126页。三、血压的测量实施（一）上肢血压测量法 测量部位：上肢肱动脉 核对解释测量血压驱气整理选取体位选取体位安置手臂安置手臂开血压计开血压计缠好袖带缠好袖带置听诊器置听诊器输气加压输气加压仔细视听仔细视听正确记录洗手转记核对解释核对解释测量血压核对解释测量
49、血压核对解释驱气整理测量血压核对解释驱气整理测量血压核对解释正确记录驱气整理测量血压核对解释正确记录驱气整理测量血压核对解释洗手转记正确记录驱气整理测量血压核对解释病人取坐位或仰卧位。坐位病人取坐位或仰卧位。坐位时手臂平第四肋，仰卧位时时手臂平第四肋，仰卧位时平腋中线平腋中线 111第111页，共126页。三、血压的测量实施（一）上肢血压测量法 测量部位：上肢肱动脉 选取体位选取体位安置手臂安置手臂开血压计开血压计缠好袖带缠好袖带置听诊器置听诊器输气加压输气加压仔细视听仔细视听洗手转记正确记录驱气整理测量血压核对解释卷袖（必要时脱袖），露出卷袖（必要时脱袖），露出上臂，肘部伸直，掌心向上，上臂
50、，肘部伸直，掌心向上，自然放置自然放置 112第112页，共126页。三、血压的测量实施（一）上肢血压测量法 测量部位：上肢肱动脉 选取体位选取体位安置手臂安置手臂开血压计开血压计缠好袖带缠好袖带置听诊器置听诊器输气加压输气加压仔细视听仔细视听洗手转记正确记录驱气整理测量血压核对解释113第113页，共126页。三、血压的测量实施（一）上肢血压测量法 测量部位：上肢肱动脉 选取体位选取体位安置手臂安置手臂开血压计开血压计缠好袖带缠好袖带置听诊器置听诊器输气加压输气加压仔细视听仔细视听驱尽袖带内空气，平整地缠驱尽袖带内空气，平整地缠于上臂中部，其下缘距肘窝于上臂中部，其下缘距肘窝23cm，松紧以
