1、第二章第四节 神经系统疾病的诊断程序(The Diagnostic Principles of the Neurological Diseases)第1页，共24页。目的与要求（一）熟悉中枢神经系统损害的定位诊断与定性诊断（二）了解神经系统疾病的病因与定向诊断。第2页，共24页。诊疗程序一定向诊断二定位诊断三定性诊断病变的位置在哪里？神经系统的病变是由哪种因素引起的？是不是神经系统的病变？第3页，共24页。（一）定向诊断 1，患者的疾病是神经科的疾病吗？2，如何判断是神经科的疾病？第4页，共24页。（二）定位诊断1，定义根据患者的神经系统的症状和体征结合神经解剖神经生理神经病理确定病变部位2，
2、步骤（1）纵向 按一定的顺序进行诊断（2）横向 病变的分布和范围第5页，共24页。纵向定位确定病变损害的水平n 中枢神经系统（大脑、小脑、脑干和脊髓）n 周围神经系统（神经根、神经丛和周 围神经）n 肌肉系统（肌肉和神经肌肉接头）第6页，共24页。（一）中枢神经系统1，大脑（1）高级的智能 意识、智力（记忆力、定向力、计算力）、语言表达能力障碍等。（2）运动、感觉、自主神经功能障碍 主要表现为对侧对侧脑神经及躯干、肢体的功能损害。（3）特殊的症状 癫痫发作、视力、视野损害。第7页，共24页。2，脑干病变n一侧病变:交叉性运动感觉障碍 同侧脑神经+对侧躯干的神经症状n双侧病变或弥漫性损害:双侧多
3、数脑神经和双侧长束受损症状 （一）中枢神经系统第8页，共24页。3，小脑病变 共济失调 共济失调+眼球震颤+构音障碍+辨距不良等n蚓部病变:躯干共济失调n半球病变:同侧肢体共济失调4，脊髓病变 病变部位以下运动、感觉、自主神经功能障碍；表现为脊髓半切综合症和横贯性损害；（一）中枢神经系统第9页，共24页。（二）周围性神经病变 脊神经是混合性神经，故受损时有感觉、运动、和自主神经症状。运动障碍：下运动神经元性瘫痪感觉障碍：范围和受损的周围神经支配的区域相同前根和后根：出现根性分布的运动、感觉障碍多发性神经病：出现四肢远端的运动、感觉和自主神 经症状，手套和袜套样感觉障碍；第10页，共24页。常见
4、症状是 肌无力，但另外还有病态性疲劳、肌痛与触痛，肌萎缩、肌肥大、肌强直等。通常无感觉障碍（3）肌肉及肌肉神经接头病变第11页，共24页。横向定位 局灶性 中枢神经系统某一局部的病变 如三叉神经痛，脑梗死，桡神经炎等 多灶性 神经系统二个或二个以上部位病变 如 多发性硬化，多发性脑梗死，多发性 神经病等 弥漫性 两侧基本对称，弥散地侵犯脑及周围 神经如代谢性、中毒性脑病，格林 巴利综合症等 系统性 选择性的损害某些功能系统或传导束的病变 如运动神经元病，亚急性联合变性等第12页，共24页。三、定性诊断 确定疾病的病因n根据类型神经系统疾病有各自不同的演变规律n方法病人主要症状体征的发展变化,结
5、合神经系统检查&辅助检查,通常可对疾病性质做出正确判断第13页，共24页。神经系统疾病的病因学分类一、血管性疾病二、感染性疾病三、神经变性疾病四、外伤五、中枢神经系统肿瘤六、脱髓鞘性疾病七、代谢和营养障碍性疾病八、其它第14页，共24页。（一）脑血管病1，起病急 症状在短时间内达高峰（几秒到几天）；2，多见于老年人，有高血压、动脉粥样硬化、糖尿病及高血脂病史等危险因素；3，神经系统症状多表现为头痛、头晕、呕吐及肢体瘫痪意识障碍、失语等神经系统定位体征；4，常见病有脑出血、脑梗死等，CT及MRI等影像学检查有助于诊断。第15页，共24页。1，起病急：多为急性或亚急性起病,常于发病数日至数 周内发
6、展至高峰,少数病例呈暴发性起病,病情在数h 至12d达高峰2，全身性感染中毒症状：常见发热畏寒,外周血WBC数 、血沉增快等；3，神经系统症状比较弥散：4，脑脊液、血中可找到微生物、免疫学、寄生虫有关检查 可进一步明确感染的性质和原因；（二）感染性疾病第16页，共24页。起病及进展缓慢，进行性加重；多数年龄偏大，如老年性痴呆，少数也可发于年青人，如运动神经元病；主要侵犯某一系统，病理呈系统性改变；不同的疾病表现各不相同；如Alzheimer病和Pick病、Parkinson病等（二）神经变性疾病第17页，共24页。外伤史或外伤后出现神经系统症状多为急性起病，亦应注意经过一段时间后发病的如硬膜下
7、血肿；X线及CT检查有助于诊断；（四）外伤第18页，共24页。起病缓慢，进行性加重；头痛、恶心、呕吐等颅高压症状，并出现局灶性神经系统体征如肢体麻木、轻偏瘫等；颅脑CT，MRI等检查有助于诊断；部分脑瘤患者性卒中形式突然起病部分颅内转移癌呈弥漫性分布（五）中枢神经系统肿瘤第19页，共24页。急性或亚急性起病，病程多出现缓解-复发交替，少数 病例起病缓慢,呈进行性加重进行性加重；病灶多，散在分布；MRI、脑脊液和诱发电位有助于检查；常见病有多发性硬化，急性播散性脑脊髓炎（五）脱髓鞘疾病第20页，共24页。1，发病缓慢，病程长，在全身症状的基础上出现神经症 状；2，有比较固定的神经系统症状，如亚联；（七）代谢和营养障碍性疾病第21页，共24页。1，中毒性疾患可呈急性或慢性发病，有化学、食物、生 物中毒等，诊断时必须结合病史和必要的化验检查；2，神经系统遗传病多儿童和青年期发病，多有家族病史，症状多，少数有特征性，如肝豆的K-F环。（八）其它第22页，共24页。诊断中应注意的几个问题高度重视患者的首发症状首发症状往往提示病变的主要部位和病变的性质;假定位体征颅高压引起的外展神经麻痹，脊髓压迫症中的感觉平面；一元论原则 尽量用一个局限性病变来解释病人的全部症状，如果一个局灶性病变无法解释,再考虑用多灶性(播散性)或弥漫性病变的可能；第23页，共24页。第24页，共24页。
