1、肺痿肺痈咳嗽上气病肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七脉证治第七第1页，共91页。目的要求目的要求v【掌握】肺痿、肺痈、咳嗽上气病的辨证论【掌握】肺痿、肺痈、咳嗽上气病的辨证论治。治。v【熟悉】肺痿、肺痈、咳嗽上气的病因病机【熟悉】肺痿、肺痈、咳嗽上气的病因病机及相互关系。及相互关系。v【了解】肺痿、肺痈、咳嗽上气病的概念与【了解】肺痿、肺痈、咳嗽上气病的概念与合篇意义。合篇意义。v【背诵】条文：【背诵】条文：1、5、6、10、11、12、13、14。第2页，共91页。概 说1、概念、概念 肺痿肺痿肺叶肺叶痿弱不振，以经常咳嗽、咳吐浊唾痿弱不振，以经常咳嗽、咳吐浊唾涎沫，短气为主症的慢性虚弱疾患。涎沫
2、，短气为主症的慢性虚弱疾患。肺痈肺痈肺脏发生痈脓的疾病。以咳嗽、胸肺脏发生痈脓的疾病。以咳嗽、胸痛、咯吐脓血腥臭痰为主症。痛、咯吐脓血腥臭痰为主症。咳嗽上气咳嗽上气以咳嗽气喘为主症的疾病。以咳嗽气喘为主症的疾病。第3页，共91页。2 2、与现代医学的关系、与现代医学的关系 3 3、合篇意义、合篇意义第4页，共91页。原文讲解原文讲解第5页，共91页。（一）成因、脉证与鉴别（一）成因、脉证与鉴别 肺痿肺痿 第6页，共91页。原文原文 问曰：热在上焦者，因咳为肺痿。肺痿问曰：热在上焦者，因咳为肺痿。肺痿之病，从何得之？师曰：或从汗出，或从呕之病，从何得之？师曰：或从汗出，或从呕吐，或从消渴，小便利
3、数，或从便难，又被吐，或从消渴，小便利数，或从便难，又被快药下利，快药下利，重亡津液重亡津液，故得之。，故得之。曰：寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾涎沫曰：寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾涎沫者何？师曰：为肺痿之病。若口中辟辟燥，者何？师曰：为肺痿之病。若口中辟辟燥，咳即胸中隐隐痛，脉反滑数，此为肺痈，咳咳即胸中隐隐痛，脉反滑数，此为肺痈，咳唾脓血。唾脓血。脉数虚者为肺痿，数实者为肺痈。（一）脉数虚者为肺痿，数实者为肺痈。（一）第7页，共91页。讲讲 解解1 1肺痿（虚热性）的成因肺痿（虚热性）的成因：重重亡亡津津液液 热在上焦热在上焦肺气上逆肺气上逆 久咳久咳肺痿肺痿第8页，共91页。（2）脉证
4、）脉证寸口脉数肺热咳热邪熏灼，肺气上逆浊唾涎沫邪热灼津，化为痰涎 第9页，共91页。讲讲 解解2 2 肺痿、肺痈的脉症肺痿、肺痈的脉症 脉脉寸口脉数寸口脉数（数虚）必数而无力。（数虚）必数而无力。证证咳，口中咳，口中反有反有浊唾涎沫。浊唾涎沫。肺痿肺痿肺痈肺痈 脉脉反滑数反滑数必数而有力。必数而有力。证证口中辟辟燥，咳即胸中隐隐痛，咳口中辟辟燥，咳即胸中隐隐痛，咳 唾脓血唾脓血.3 3从脉象上鉴别诊断从脉象上鉴别诊断 肺痿肺痿阴虚有热阴虚有热虚热虚热脉数而虚脉数而虚 肺痈肺痈实热蕴肺实热蕴肺实热实热脉数而实脉数而实第10页，共91页。提要 指出虚热肺痿的病因以及肺痿与肺痈的主证和鉴别第11页，
5、共91页。（二）虚热肺痿证治v1.虚热肺痿虚热肺痿？火逆上气火逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之。（十）冬汤主之。（十）麦门冬汤方：麦门冬汤方：麦门冬七升半夏一升人参甘草各二两粳麦门冬七升半夏一升人参甘草各二两粳米三合大枣十二枚米三合大枣十二枚上六味，以水一斗二升，煮取六升，温服一升，上六味，以水一斗二升，煮取六升，温服一升，日三夜一服。日三夜一服。提要提要 咳喘因于虚火上炎的证治咳喘因于虚火上炎的证治 。第12页，共91页。讲讲 解解上气上气 咽喉不利咽喉不利 咳吐浊唾咳吐浊唾2 2病机：病机：“大逆上气大逆上气”。3 3治法：治法：清养肺胃，止逆下气清养肺
6、胃，止逆下气 4 4方药；方药；麦门冬汤麦门冬汤半夏用量只有麦门冬的半夏用量只有麦门冬的1/71/7，祛痰而不化燥，降逆，祛痰而不化燥，降逆而不伤正。人参、甘草、粳米、大枣而不伤正。人参、甘草、粳米、大枣益胃气，滋益胃气，滋化源，生津液。化源，生津液。第13页，共91页。火逆上气肺胃津耗，虚火上炎咽喉不利虚火上炎，肺胃津伤，津不上承（咽中有痰，干、痰稠难咯）治法：清养肺胃，止逆下气治法：清养肺胃，止逆下气第14页，共91页。麦冬润养肺胃，泻火生津，祛痰参、草、米、枣益气生津半夏豁痰降逆方解方解第15页，共91页。治疗痨嗽、胃虚呕吐、病后虚喘、梅核气、胃溃疡、肺不张、萎缩性胃炎及各种干咳等属虚火
7、上炎的病症。第16页，共91页。讨论讨论 （1）虚热肺痿的辨证要点是什么？）虚热肺痿的辨证要点是什么？咳吐浊唾，或阵发性呛咳、刺激性干咳，咳吐浊唾，或阵发性呛咳、刺激性干咳，咽喉干燥不利，或咽中有异物感而吭喀动作，咽喉干燥不利，或咽中有异物感而吭喀动作，欲得凉润等症，且每因食辛辣刺激性食物而欲得凉润等症，且每因食辛辣刺激性食物而诸症加重，或舌红少苔、脉数虚等。病程较诸症加重，或舌红少苔、脉数虚等。病程较长，病势较缓，多见虚证，亦可见虚中夹实长，病势较缓，多见虚证，亦可见虚中夹实之证。之证。第17页，共91页。（2）麦门冬汤临床如何加减运用？）麦门冬汤临床如何加减运用？v谨守肺胃阴虚有热的病机。
8、谨守肺胃阴虚有热的病机。v临证津伤甚者，可加沙参、玉竹、以养肺临证津伤甚者，可加沙参、玉竹、以养肺胃之阴；胃之阴；v咳嗽重者，加川贝母、瓜蒌壳以清热化痰咳嗽重者，加川贝母、瓜蒌壳以清热化痰止咳；止咳；v大便干者，加火麻仁润肠通便；大便干者，加火麻仁润肠通便；v若有潮热，则酌加银柴胡、地骨皮、白薇若有潮热，则酌加银柴胡、地骨皮、白薇以清虚热。以清虚热。第18页，共91页。杨某，女，杨某，女，4444岁，素患岁，素患“慢性咽炎慢性咽炎”，近两，近两月来咽中堵闷，干燥不利，咯痰不爽，口干月来咽中堵闷，干燥不利，咯痰不爽，口干欲得凉润，尿黄便秘，脉细数略滑，舌质嫩欲得凉润，尿黄便秘，脉细数略滑，舌质嫩
9、红有裂纹，苔薄黄，中心无苔。曾服养阴清红有裂纹，苔薄黄，中心无苔。曾服养阴清热剂如玉女煎、增液汤而效不佳热剂如玉女煎、增液汤而效不佳第19页，共91页。证属肺胃阴伤，虚火上炎，宜麦门冬汤。证属肺胃阴伤，虚火上炎，宜麦门冬汤。处方：处方：麦冬麦冬7070克，半夏克，半夏1010克，党参克，党参1212克，克，山药山药1515克，生甘草克，生甘草1010克，大枣克，大枣1212枚。枚。服服三剂，诸症悉减，再三剂，诸症悉减，再3 3剂悉减，以麦冬泡剂悉减，以麦冬泡水代茶饮，巩固疗效。水代茶饮，巩固疗效。第20页，共91页。原文原文 肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，
10、小便数，所以然者，以上虚不必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷，必眩，多涎能制下故也。此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之。若服汤已渴者，唾，甘草干姜汤以温之。若服汤已渴者，属消渴。（五）属消渴。（五）甘草干姜汤方：甘草干姜汤方：甘草四两，（炙）甘草四两，（炙）干姜二两，（干姜二两，（炮炮）上上 咀，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温咀，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。再服。2.虚寒肺痿的证治虚寒肺痿的证治第21页，共91页。讲讲 解解1 1：2证状特点：证状特点：吐涎沫吐涎沫 不咳，不渴不咳，不渴遗尿，小便数遗尿，小便数 头眩头眩 3 3治法：治法：温肺复气
11、温肺复气第22页，共91页。讲讲 解解4 4方药：方药：甘草干姜汤甘草干姜汤 炙甘草（甘温）补中益气 炮干姜（辛温）温复肺气之阳 二者辛甘合用，重在温中焦阳气以养肺，二者辛甘合用，重在温中焦阳气以养肺，实乃培土生金之法。实乃培土生金之法。第23页，共91页。讨论讨论 v（1）虚寒肺痿的辨证要点是什么？）虚寒肺痿的辨证要点是什么？v多唾涎沫、口淡不渴、小便频数或遗尿，病多唾涎沫、口淡不渴、小便频数或遗尿，病程较长，病势较缓，多为虚证。程较长，病势较缓，多为虚证。v其其病因病因有二：一是虚热肺痿失治，久则阴损有二：一是虚热肺痿失治，久则阴损及阳；二是素体阳虚，肺中虚冷。及阳；二是素体阳虚，肺中虚冷
12、。v病机病机为为“上焦阳虚，肺中冷上焦阳虚，肺中冷”，肺失治节，肺失治节，肺气痿弱不振。肺气痿弱不振。第24页，共91页。（2）小便异常如何从肺论治？）小便异常如何从肺论治？v小便异常多从肾及膀胱论治。小便异常多从肾及膀胱论治。v临床上小便异常的证治，还应从肺着手。临床上小便异常的证治，还应从肺着手。v虚证者虚证者，当温肺复气，恢复肺的治节通调功能，当温肺复气，恢复肺的治节通调功能，不治水而水病可愈不治水而水病可愈。v实证者实证者，如肺气壅塞不通，可导致小便点滴而，如肺气壅塞不通，可导致小便点滴而下，其治之法，当用麻黄汤或桑白皮、桔梗、下，其治之法，当用麻黄汤或桑白皮、桔梗、杏仁等开宣肺气的杏
13、仁等开宣肺气的“提壶揭盖法提壶揭盖法”来治疗。来治疗。讨论讨论 第25页，共91页。（3）运用甘草干姜汤临证依据是什么？）运用甘草干姜汤临证依据是什么？v谨守证属肺中冷，中阳虚的病机。谨守证属肺中冷，中阳虚的病机。讨论讨论 第26页，共91页。刘君，刘君，3030岁，小学教师，患岁，小学教师，患遗尿证遗尿证甚久，甚久，日则间有遗出，夜则数遗无间，良以为苦。日则间有遗出，夜则数遗无间，良以为苦。医咸认为肾气虚损，或温肾渍水而用桂附医咸认为肾气虚损，或温肾渍水而用桂附地黄汤，或补肾温涩而用固阴煎，或以脾地黄汤，或补肾温涩而用固阴煎，或以脾胃虚寒而用黄芪建中汤、补中益气汤，其胃虚寒而用黄芪建中汤、补
14、中益气汤，其他鹿茸、紫河车之类，均曾尝试，有效或他鹿茸、紫河车之类，均曾尝试，有效或不效，久则依然。不效，久则依然。第27页，共91页。吾细诊其脉，右部寸关皆弱，舌白润无苔，口淡，不咳，唾涎，胃纳略减，小便清长，大便溏薄。审系肺脾肾三脏之病。但补肾温脾之药，服自屡矣，所未服者肺经之药耳。肺为水之上源，水不从于气化，下注于肾，脾虚而不能制约，则关门洞开，是以治肺为首要。遂以甘草干姜汤：炙甘草24克，干姜（炮透）9克。每日2剂。3日后，尿遗大减，涎沫亦稀，再服5日而诸症尽除。然以8日服药16剂，竟愈此难治之症，诚非始料所及。第28页，共91页。临床应用 甘草干姜汤除治疗虚寒肺痿外，还用于治疗虚寒性
15、出血、胸痛、胃痛、痛经、泄泻、劳淋、眩晕、遗尿、过敏性鼻炎等虚寒证。第29页，共91页。肺痿分型肺痿分型 虚热证虚热证-麦门冬汤麦门冬汤-润养肺胃润养肺胃,下气化痰下气化痰 （10）肺痿肺痿 虚寒证虚寒证-甘草干姜汤甘草干姜汤-温肺复气温肺复气 （5）第30页，共91页。v【附方】【原文】【附方】【原文】外台炙甘草汤：治肺痿涎唾多，心中温温液外台炙甘草汤：治肺痿涎唾多，心中温温液液者。方见虚劳中。液者。方见虚劳中。v【重点难点提示】【重点难点提示】虚热肺痿的证治。虚热肺痿的证治。v【知识点精析】【知识点精析】肺气萎弱不用，津液不布，故涎唾多；津聚扰胃，肺气萎弱不用，津液不布，故涎唾多；津聚扰胃
16、，故心中温温液液。治用炙甘草汤。本方即桂枝汤去故心中温温液液。治用炙甘草汤。本方即桂枝汤去芍药加人参、地黄、阿胶、麻仁、麦冬而成，以生芍药加人参、地黄、阿胶、麻仁、麦冬而成，以生津润燥为主，可治虚热津伤肺痿。大量滋润养阴药津润燥为主，可治虚热津伤肺痿。大量滋润养阴药中稍佐以辛温之品，取其阳生阴长之意。中稍佐以辛温之品，取其阳生阴长之意。第31页，共91页。v【原文】【原文】千金甘草汤：千金甘草汤：甘草甘草 上一味，以水三升，煮减半，分温三服。上一味，以水三升，煮减半，分温三服。v【重点难点提示】【重点难点提示】虚热肺痿轻证的治法。虚热肺痿轻证的治法。v【知识点精析】【知识点精析】此方原出肘后，
17、此方原出肘后，甘草一味，能清热、润燥、止甘草一味，能清热、润燥、止渴、下气，渴、下气，可用于治疗肺痿轻症。可用于治疗肺痿轻症。第32页，共91页。v【原文】【原文】千金生姜甘草汤：治肺痿，咳唾涎沫不止，千金生姜甘草汤：治肺痿，咳唾涎沫不止，咽燥而渴。咽燥而渴。生姜五两生姜五两 人参三两人参三两 甘草四两甘草四两 大枣十五枚大枣十五枚 上四味，以水七升，煮取三分，分温三服。上四味，以水七升，煮取三分，分温三服。v【重点难点提示】【重点难点提示】肺痿气津两虚的证治。肺痿气津两虚的证治。v【知识点精析】【知识点精析】肺气萎弱不振，津液不布，聚而成涎，随肺气上逆，肺气萎弱不振，津液不布，聚而成涎，随肺
18、气上逆，故咳唾涎沫不止；肺之津液不足，不能上润，故咽故咳唾涎沫不止；肺之津液不足，不能上润，故咽燥而渴。故治用生姜甘草汤益气生津宣滞。方中甘燥而渴。故治用生姜甘草汤益气生津宣滞。方中甘草、人参益气养阴，扶脾胃而生津液；大枣、生姜草、人参益气养阴，扶脾胃而生津液；大枣、生姜调和营卫，使脾胃中津液，上输于肺，以治肺痿。调和营卫，使脾胃中津液，上输于肺，以治肺痿。第33页，共91页。v【原文】【原文】千金桂枝去芍药加皂荚汤：治肺痿吐涎沫。千金桂枝去芍药加皂荚汤：治肺痿吐涎沫。桂枝三两桂枝三两 生姜三两生姜三两 甘草二两甘草二两 大枣十枚大枣十枚 皂荚一枚皂荚一枚(去去皮子，炙焦皮子，炙焦)上五味，以
19、水七升，微微火煮取三升，分温三服。上五味，以水七升，微微火煮取三升，分温三服。v【重点难点提示】【重点难点提示】痰涎壅遏之虚寒肺痿的治法。痰涎壅遏之虚寒肺痿的治法。v【知识点精析】【知识点精析】本方补中兼攻，以桂枝汤去酸敛阴柔之性芍药，加皂荚本方补中兼攻，以桂枝汤去酸敛阴柔之性芍药，加皂荚利痰涎通气道；桂枝调和营卫。利痰涎通气道；桂枝调和营卫。第34页，共91页。二、肺痈第35页，共91页。（一）病因病机、脉证及预后（一）病因病机、脉证及预后v【原文】【原文】问曰：病咳逆，脉之何以知此为肺痈？当问曰：病咳逆，脉之何以知此为肺痈？当有脓血，吐之则死，其脉何类？师曰：寸有脓血，吐之则死，其脉何类？
20、师曰：寸口脉微而数，微则为风，数则为热；微则口脉微而数，微则为风，数则为热；微则汗出，数则恶寒。风中于卫，呼气不入；汗出，数则恶寒。风中于卫，呼气不入；热过于营，吸而不出。风伤皮毛，热伤血热过于营，吸而不出。风伤皮毛，热伤血脉。风舍于肺，其人则咳，口干喘满，咽脉。风舍于肺，其人则咳，口干喘满，咽燥不渴，多唾浊沫，时时振寒。热之所过，燥不渴，多唾浊沫，时时振寒。热之所过，血为之凝滞，蓄结痈脓，吐如米粥。始萌血为之凝滞，蓄结痈脓，吐如米粥。始萌可救，脓成则死。可救，脓成则死。(2)第36页，共91页。v【知识点精析】【知识点精析】1肺痈的起因是外感风热之邪。其病变过程，大致可分肺痈的起因是外感风热
21、之邪。其病变过程，大致可分为为三个阶段：即表证期、酿脓期和溃脓期。三个阶段：即表证期、酿脓期和溃脓期。初起，风热袭表，卫表不固，腠理疏松，见自汗出、发热初起，风热袭表，卫表不固，腠理疏松，见自汗出、发热恶寒、寸口脉浮而数等风邪侵袭卫表症状。此时是恶寒、寸口脉浮而数等风邪侵袭卫表症状。此时是”风中于风中于卫卫”、”风伤皮毛风伤皮毛”的阶段，即表证期。的阶段，即表证期。宜以清热解表法宜以清热解表法。正气不敌，风热之邪深入，壅滞在肺，肺气不利，气不布正气不敌，风热之邪深入，壅滞在肺，肺气不利，气不布津，痰涎内结，瘀热成痈。症见咳嗽口干，喘满，咽燥不渴，津，痰涎内结，瘀热成痈。症见咳嗽口干，喘满，咽燥
22、不渴，胸痛，咳吐臭痰，时时振寒，脉象滑数或数实。此时是胸痛，咳吐臭痰，时时振寒，脉象滑数或数实。此时是“风风舍于肺舍于肺”阶段，即酿脓期。阶段，即酿脓期。宜以解毒散结法宜以解毒散结法。第37页，共91页。v风热毒邪壅聚，深入营血，热毒炽盛，风热毒邪壅聚，深入营血，热毒炽盛，血瘀痰阻，腐血败物，痈脓溃破，症见咳血瘀痰阻，腐血败物，痈脓溃破，症见咳吐脓血，腥臭异常，形如米粥。此时是吐脓血，腥臭异常，形如米粥。此时是“脓成脓成”阶段，即溃脓期。阶段，即溃脓期。此时当解毒排此时当解毒排脓，禁用止咳之剂。脓，禁用止咳之剂。第38页，共91页。2条文中条文中“呼气不入呼气不入”、“吸而不出吸而不出”、“脓
23、成则死脓成则死”，说明肺痈病初起时病邪中，说明肺痈病初起时病邪中于卫，于卫，尚易驱出；化脓后热入于营，病邪尚易驱出；化脓后热入于营，病邪已经深入，治疗就比较困难了，预后不好。已经深入，治疗就比较困难了，预后不好。3“脓成则死脓成则死”。“成成”古与古与“盛盛”通，通，“脓盛则死脓盛则死”，与理较切。，与理较切。第39页，共91页。（二）证治（二）证治 1邪实壅滞邪实壅滞v肺痈，喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之。肺痈，喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之。(11)葶苈大枣泻肺汤方：葶苈大枣泻肺汤方：葶苈葶苈(熬令黄色，捣丸如弹子大熬令黄色，捣丸如弹子大)大枣十二枚大枣十二枚 上先以水三升，煮枣取二升，去枣，
24、内葶苈，煮取一升，上先以水三升，煮枣取二升，去枣，内葶苈，煮取一升，顿服。顿服。肺痈胸满胀，一身面目浮肿，鼻塞清涕出，不闻香肺痈胸满胀，一身面目浮肿，鼻塞清涕出，不闻香臭酸辛，咳逆上气，喘鸣迫塞，葶苈大枣泻肺汤主臭酸辛，咳逆上气，喘鸣迫塞，葶苈大枣泻肺汤主之。之。方见上，三日一剂，可至三四剂，此先服小青龙汤方见上，三日一剂，可至三四剂，此先服小青龙汤一剂，乃进。小青龙方见咳嗽门中一剂，乃进。小青龙方见咳嗽门中。(15)第40页，共91页。v【知识点精析】【知识点精析】1此二条论述肺痈邪实壅盛的证治。此二条论述肺痈邪实壅盛的证治。肺痈，浊唾涎沫壅滞于肺，故胸胀满而肺痈，浊唾涎沫壅滞于肺，故胸胀满
25、而不能平卧；肺气被阻，宣降失调，故喘不能平卧；肺气被阻，宣降失调，故喘咳，喘鸣迫塞；肺失通调，水津不布，咳，喘鸣迫塞；肺失通调，水津不布，故一身面目浮肿；肺窍不利，故鼻塞流故一身面目浮肿；肺窍不利，故鼻塞流清涕，不闻香臭酸辛。属于邪实气闭的清涕，不闻香臭酸辛。属于邪实气闭的实证。治用葶苈大枣泻肺汤，泻肺逐邪，实证。治用葶苈大枣泻肺汤，泻肺逐邪，开宣肺气。开宣肺气。第41页，共91页。2葶苈苦寒，能开泄肺气，具有泻下逐痰之葶苈苦寒，能开泄肺气，具有泻下逐痰之功，治实证有捷效功，治实证有捷效。又恐其泻之力过猛而伤。又恐其泻之力过猛而伤正气，故佐以大枣之甘温安中，缓和药性，正气，故佐以大枣之甘温安中
26、，缓和药性，使泻不伤正。现代临证，本方常用于治疗渗使泻不伤正。现代临证，本方常用于治疗渗出性胸膜炎、心包炎、心包积液、肺源性心出性胸膜炎、心包炎、心包积液、肺源性心脏病心力衰竭、风湿性心脏病心力衰竭、肺脏病心力衰竭、风湿性心脏病心力衰竭、肺脓疡等证属邪实壅滞，气机阻遏，喘息不能脓疡等证属邪实壅滞，气机阻遏，喘息不能平卧者。平卧者。第42页，共91页。v【附方】【附方】v【原文】【原文】千金苇茎汤：治咳有微热、烦满、胸中甲错，千金苇茎汤：治咳有微热、烦满、胸中甲错，是为肺痈。是为肺痈。苇茎二升苇茎二升 薏苡仁半升薏苡仁半升 桃仁五十枚桃仁五十枚 瓜瓣半升瓜瓣半升 上四味，以水一斗，先煮苇茎，得五
27、升，去滓，内诸药，上四味，以水一斗，先煮苇茎，得五升，去滓，内诸药，煮取二升，服一升，再服，当吐如脓。煮取二升，服一升，再服，当吐如脓。v【重点难点提示】【重点难点提示】肺痈脓已成的证治。肺痈脓已成的证治。第43页，共91页。v【知识点精析】【知识点精析】本方是治疗肺痈要方，具有清热化痰、本方是治疗肺痈要方，具有清热化痰、活血排脓功效。方中苇茎清肺泄热；薏活血排脓功效。方中苇茎清肺泄热；薏苡仁、瓜瓣理气排脓，善消内痈；桃仁苡仁、瓜瓣理气排脓，善消内痈；桃仁活血祛瘀。本方治疗肺痈脓已成或未成活血祛瘀。本方治疗肺痈脓已成或未成均可使用，同时可加入均可使用，同时可加入鱼腥草、蒲公英、鱼腥草、蒲公英、
28、紫花地丁、银花、连翘紫花地丁、银花、连翘等以增强清热解等以增强清热解毒、消散之力；或加毒、消散之力；或加桔梗、甘草、贝母桔梗、甘草、贝母等以增强化痰理肺之效。等以增强化痰理肺之效。第44页，共91页。2血腐脓溃血腐脓溃v【原文】【原文】咳而胸满，振寒脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久咳而胸满，振寒脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈，桔梗汤主之。久吐脓如米粥者，为肺痈，桔梗汤主之。(12)桔梗汤方：桔梗汤方：亦治血痹亦治血痹。桔梗一两桔梗一两 甘草二两甘草二两 上二味，以水三升，煮取一升，分温再服，则吐脓血上二味，以水三升，煮取一升，分温再服，则吐脓血也。也。第45页，共91页
29、。v【知识点精析】【知识点精析】1热毒壅肺，肺气不利，故咳而胸满；邪热盛，热毒壅肺，肺气不利，故咳而胸满；邪热盛，正邪交争，故振寒脉数；热邪入血分，故咽干不正邪交争，故振寒脉数；热邪入血分，故咽干不渴；热毒蕴蓄，腐血败肉酿成痈脓，则时出浊唾渴；热毒蕴蓄，腐血败肉酿成痈脓，则时出浊唾腥臭，吐如米粥之状。治以桔梗汤排脓解毒。腥臭，吐如米粥之状。治以桔梗汤排脓解毒。2桔梗汤中桔梗理肺开结，祛痰排脓；生甘草清热桔梗汤中桔梗理肺开结，祛痰排脓；生甘草清热解毒生肌。是肺痈脓溃的主治方。现代临证，解毒生肌。是肺痈脓溃的主治方。现代临证，单以原单以原方药少力薄，常与苇茎汤相合使用，或加败酱草、方药少力薄，常与
30、苇茎汤相合使用，或加败酱草、鱼腥草、瓜蒌、苡仁、银花等清热解毒排脓之品，鱼腥草、瓜蒌、苡仁、银花等清热解毒排脓之品，疗效更显著。疗效更显著。第46页，共91页。v【附方】【附方】v【原文】【原文】外台桔梗白散：治咳而胸满，振寒脉数，咽干外台桔梗白散：治咳而胸满，振寒脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈。痈。桔梗桔梗 贝母各三分贝母各三分 巴豆一分巴豆一分(去皮，熬，研如脂去皮，熬，研如脂)上三味，为散，强人饮服半钱匕，羸者减之。病在上三味，为散，强人饮服半钱匕，羸者减之。病在膈上者吐脓血，膈下者泻出，若下多不止，饮冷水膈上者吐脓血，膈
31、下者泻出，若下多不止，饮冷水一杯则定。一杯则定。v【重点难点提示】【重点难点提示】肺痈脓成重证而正气能支的证治。肺痈脓成重证而正气能支的证治。第47页，共91页。v【知识点精析】【知识点精析】本条与桔梗汤证同本条与桔梗汤证同,方即伤寒论方即伤寒论太阳病太阳病篇篇三物白散三物白散。桔梗汤治肺痈轻症，本方治肺桔梗汤治肺痈轻症，本方治肺痈重证。痈重证。方中桔梗宣肺排脓，贝母清热化痰方中桔梗宣肺排脓，贝母清热化痰散结，巴豆泻下脓液秽浊，以毒攻毒。适用散结，巴豆泻下脓液秽浊，以毒攻毒。适用于肺痈已成而正气能支者。用量要少，以三于肺痈已成而正气能支者。用量要少，以三厘至五厘为度。厘至五厘为度。第48页，共
32、91页。咳嗽上气咳嗽上气一、辨证及预后第49页，共91页。原文 上气，面浮肿，肩息，其脉浮大，不治；又加利尤甚。（三）上气喘而躁者，属肺胀，欲作风水，发汗则愈。（四）第50页，共91页。提要 论述上气证虚实两种病情上气虚证：面浮肿肾阳虚衰，水气上泛肩息肾衰不能纳气脉浮大虚阳外越下利阴竭于下，阴阳离决第51页，共91页。上气实证：肺胀邪客于肺，肺气胀满欲作风水水饮内停，外感风寒，肺气胀满，风遏水阻，将溢肌表发汗则愈水饮与外邪从汗而解第52页，共91页。虚喘实喘的鉴别第53页，共91页。二、证治二、证治咳嗽上气第54页，共91页。原文 咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。（六）射干麻黄汤方：射干
33、麻黄汤方：射干十三枚射干十三枚一法三两。麻黄四两麻黄四两 生姜四两生姜四两 细细辛辛 紫菀紫菀 款冬花各三两款冬花各三两 五味子半升五味子半升 大枣七枚大枣七枚 半夏半夏(大者，洗大者，洗)八枚八枚一法半升。上九味，以水一斗二升，先煮麻黄两沸，去上上九味，以水一斗二升，先煮麻黄两沸，去上沫，内诸药，煮取三升，分温三服。沫，内诸药，煮取三升，分温三服。第55页，共91页。讲讲 解解1 1症状表现：症状表现：“咳、痰、喘、鸣咳、痰、喘、鸣”四字概括。四字概括。咳：咳声重浊咳：咳声重浊痰：痰多，质清稀痰：痰多，质清稀喘：不得平卧喘：不得平卧鸣：喉中水鸡声鸣：喉中水鸡声还可见发热恶寒之表证还可见发热恶
34、寒之表证3 3治法：治法：散寒宣肺，降逆化痰散寒宣肺，降逆化痰2 2推测病因病机：推测病因病机：当为寒饮郁肺，肺气不宣，痰阻气道。当为寒饮郁肺，肺气不宣，痰阻气道。第56页，共91页。讲讲 解解4 4方药：方药：射干麻黄汤射干麻黄汤 射干射干辛苦微温，开痰利气辛苦微温，开痰利气 麻黄麻黄宣肺平喘宣肺平喘 半夏半夏 生姜生姜 细辛细辛散寒化痰逐饮散寒化痰逐饮 款冬花款冬花 紫菀紫菀温肺止咳温肺止咳五味子五味子收敛肺气，并制约麻、辛、姜、收敛肺气，并制约麻、辛、姜、夏之过散夏之过散大枣大枣安中扶正，调和诸药安中扶正，调和诸药第57页，共91页。治疗哮喘、小儿外感咳嗽、小儿支气管炎、百日咳、上呼吸道
35、感染等属寒饮者。第58页，共91页。讨论讨论 v（1）寒饮郁肺之咳嗽上气证的辨证要点）寒饮郁肺之咳嗽上气证的辨证要点是什么？是什么？喉中痰鸣、胸中满闷、咳喘，一般咳喉中痰鸣、胸中满闷、咳喘，一般咳痰色白、质较清稀、苔白滑或白腻。由痰色白、质较清稀、苔白滑或白腻。由于肺气郁闭，痰气搏击气道，故呼吸不于肺气郁闭，痰气搏击气道，故呼吸不畅较为明显。畅较为明显。第59页，共91页。（2）射干麻黄汤临床如何运用？）射干麻黄汤临床如何运用？v本方临床常用于治疗哮喘、肺胀等肺系病证，临床以本方临床常用于治疗哮喘、肺胀等肺系病证，临床以咳喘、喉中痰鸣、咳痰色白咳喘、喉中痰鸣、咳痰色白为使用依据，若咳痰色为使用
36、依据，若咳痰色黄当慎用或加减运用。黄当慎用或加减运用。v若病人胸膈满闷较重，可加杏仁、厚朴；若病人胸膈满闷较重，可加杏仁、厚朴；v若痰涎壅盛，可加苏子、贝母；若痰涎壅盛，可加苏子、贝母；v喘甚不能平卧，可加葶苈子；喘甚不能平卧，可加葶苈子；v兼见水肿可加桑白皮、葶苈子；兼见水肿可加桑白皮、葶苈子；v汗多可加白芍；汗多可加白芍；v痰黄、口渴、舌红苔黄去干姜、细辛，加黄芩、痰黄、口渴、舌红苔黄去干姜、细辛，加黄芩、桑白皮。桑白皮。第60页，共91页。刘某，男，15岁，自幼几个月时就患哮喘，近两年来加重，遇冷就发，发时，呼吸迫促，胸闷喘咳，痰多，咳甚则吐，头面汗出，不能安卧，不思饮食。脉滑，舌苔白。
37、第61页，共91页。此乃寒饮客肺，久留不去，病发哮喘。此乃寒饮客肺，久留不去，病发哮喘。拟温肺散寒，祛痰行水：拟温肺散寒，祛痰行水：射干射干9 9克，五味子克，五味子9 9克，麻黄克，麻黄3 3克，细辛克，细辛2 2克，克，半夏半夏9 9克，干姜克，干姜6 6克，杏仁克，杏仁9 9克，贝母克，贝母9 9克，克，茯苓茯苓1515克，莱菔子克，莱菔子9 9克，厚朴克，厚朴9 9克。克。连服两剂，喘定咳轻，痰已大减，亦能卧连服两剂，喘定咳轻，痰已大减，亦能卧睡。加减又服两剂。诸症基本解除。睡。加减又服两剂。诸症基本解除。第62页，共91页。2.痰浊壅肺原文咳逆上气，时时吐浊，但坐不得眠，皂荚丸主之。
38、（七）皂荚丸方：皂荚丸方：皂荚八两皂荚八两(刮去皮，用酥炙刮去皮，用酥炙)上一味，末之，蜜丸梧子大，以枣膏和上一味，末之，蜜丸梧子大，以枣膏和汤服三丸，日三夜一服。汤服三丸，日三夜一服。第63页，共91页。讲讲 解解1 1证候特点：证候特点：以以“咳、痰、喘咳、痰、喘”三字概括。三字概括。咳：咳逆连连咳：咳逆连连 痰：量多质粘，虽痰出而咳喘不减痰：量多质粘，虽痰出而咳喘不减 喘：但坐不得卧喘：但坐不得卧2 2治法：治法：宣壅导滞，利窍涤痰宣壅导滞，利窍涤痰 皂荚皂荚宣壅导滞，利窍涤痰宣壅导滞，利窍涤痰 酥炙，做成蜜丸酥炙，做成蜜丸调其燥烈之性调其燥烈之性 枣膏调服枣膏调服顾护胃气，以免损伤中气
39、顾护胃气，以免损伤中气3 3方药：方药：皂荚丸皂荚丸第64页，共91页。中风口噤、喉闭、肺痈等痰壅气闭之证。或加减用以减肥、高脂血症等。第65页，共91页。某女，某女，5050岁，患支气管哮喘岁，患支气管哮喘4040余年，余年，入冬即发，现咳嗽气急，咯痰频作，痰白入冬即发，现咳嗽气急，咯痰频作，痰白而粘稠，脉细滑，苔白腻。辨证属痰浊阻而粘稠，脉细滑，苔白腻。辨证属痰浊阻肺，治以泄肺化痰。肺，治以泄肺化痰。取大红枣取大红枣500500克，蒸熟克，蒸熟去皮，捣烂成泥加入炙皂荚末去皮，捣烂成泥加入炙皂荚末9090克，泛水克，泛水为丸为丸。日服三次，每次日服三次，每次3 3克，一周后哮喘渐克，一周后哮
40、喘渐平，咯痰略减，平，咯痰略减，3 3个月后，诸症皆除。随访个月后，诸症皆除。随访两年未复发。两年未复发。第66页，共91页。3饮热迫肺饮热迫肺v【原文】【原文】咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮大者，越婢加半夏汤主之。脉浮大者，越婢加半夏汤主之。(13)越婢加半夏汤方：越婢加半夏汤方：麻黄六两麻黄六两 石膏半斤石膏半斤 生姜三两生姜三两 大枣十五枚大枣十五枚 甘草二两甘草二两 半夏半升半夏半升 上六味，以水六升，先煮麻黄，去上沫，上六味，以水六升，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取三升，分温三服。内诸药，煮取三升，分温三服。第67页，共91页。病机：
41、饮热郁肺，热重于饮治法：宣肺泄热，降气平喘方药：越婢加半夏汤第68页，共91页。麻、石辛凉发散风热，宣肺降气平喘姜、夏化里饮降逆气草、枣安中调和诸药第69页，共91页。治疗慢性肺系疾病的急性发作。加味治疗急性肾小球肾炎。第70页，共91页。熊某，女，熊某，女，2828岁，素有哮喘病历岁，素有哮喘病历史，史，某夏，旧恙复发，脉象浮数，头某夏，旧恙复发，脉象浮数，头痛，发热恶寒，微汗出，舌苔黄燥痛，发热恶寒，微汗出，舌苔黄燥 ，喉鸣如锯，声达户外，胸逼气逆，难喉鸣如锯，声达户外，胸逼气逆，难以名状，不得平卧五昼。以名状，不得平卧五昼。第71页，共91页。法当清里解表，涤痰降逆，予越婢加半夏汤：法当
42、清里解表，涤痰降逆，予越婢加半夏汤：麻黄麻黄5 5克，生石膏、海浮石各克，生石膏、海浮石各9 9克，半夏克，半夏6 6克，克，甘草甘草3 3克，生姜克，生姜3 3片，红枣片，红枣4 4枚。枚。服一剂寒热退，喘平，能着枕，再剂恢复正服一剂寒热退，喘平，能着枕，再剂恢复正常。常。第72页，共91页。4寒饮夹热【原文】寒饮夹热【原文】咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之。咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之。(8)厚朴麻黄汤方：厚朴麻黄汤方：厚朴五两厚朴五两 麻黄四两麻黄四两 石膏如鸡子大石膏如鸡子大 杏仁半升杏仁半升 半夏半升半夏半升 干干姜二两姜二两 细辛二两细辛二两 小麦一升小麦一升 五味子半升五味子半升 上九味
43、，以水一斗二升，先煮小麦熟，去滓，内诸药，煮上九味，以水一斗二升，先煮小麦熟，去滓，内诸药，煮取三升，温服一升，日三服。取三升，温服一升，日三服。脉沉者，泽漆汤主之脉沉者，泽漆汤主之(9)泽漆汤方：泽漆汤方：半夏半升半夏半升 紫参五两一作紫菀。紫参五两一作紫菀。泽漆三斤泽漆三斤(以东流水五以东流水五斗，煮取一斗五升斗，煮取一斗五升)生姜五两生姜五两 白前五两白前五两 甘草甘草 黄芩黄芩 人参人参 桂枝各三两桂枝各三两 上九味，父咀，内泽漆汁中，煮取五升，温服五合，至尽。上九味，父咀，内泽漆汁中，煮取五升，温服五合，至尽。第73页，共91页。v【知识点精析】【知识点精析】1脉浮主表，而病邪在上之
44、脉亦浮。以方测证，本证脉浮主表，而病邪在上之脉亦浮。以方测证，本证由由外寒内饮郁而化热，三焦气机受阻，饮邪夹热上迫于肺外寒内饮郁而化热，三焦气机受阻，饮邪夹热上迫于肺所致所致。症见咳嗽、喘逆、胸满、烦躁、不能平卧，脉浮、。症见咳嗽、喘逆、胸满、烦躁、不能平卧，脉浮、苔滑等。治宜散饮降逆，止咳平喘。方用厚朴麻黄汤。苔滑等。治宜散饮降逆，止咳平喘。方用厚朴麻黄汤。2方中方中麻黄、杏仁麻黄、杏仁宣利肺气，以开上焦；宣利肺气，以开上焦；干姜、厚朴、干姜、厚朴、半夏半夏辛温化痰，止咳降逆，温中除满；石膏清热除烦；细辛辛温化痰，止咳降逆，温中除满；石膏清热除烦；细辛温肺肾之气以化痰，五味子温敛上冲之肺气；
45、温肺肾之气以化痰，五味子温敛上冲之肺气；小麦清心养阴，小麦清心养阴，扶正安中扶正安中。本方所治病邪偏上。本方所治病邪偏上。第74页，共91页。3后条后条咳而脉沉咳而脉沉，沉为在里，亦主水饮，故，沉为在里，亦主水饮，故本证病机为水饮内停，上迫于肺。症见喘咳外，本证病机为水饮内停，上迫于肺。症见喘咳外，因水饮外溢肌表，还可见身重肢浮。治宜逐水因水饮外溢肌表，还可见身重肢浮。治宜逐水消饮，止咳平喘。方用泽漆汤。消饮，止咳平喘。方用泽漆汤。4泽漆汤中，泽漆汤中，泽漆泽漆泄水逐饮；泄水逐饮；紫参紫参清热利二清热利二便以逐水；便以逐水；生姜、半夏、桂枝生姜、半夏、桂枝温阳化饮，降逆温阳化饮，降逆平喘；平喘
46、；白前白前平喘止咳；并用人参、甘草扶正培平喘止咳；并用人参、甘草扶正培土，标本兼治；因水饮久留，挟有郁热，故用土，标本兼治；因水饮久留，挟有郁热，故用黄芩之苦寒以清热，且有抑肝扶脾之功。黄芩之苦寒以清热，且有抑肝扶脾之功。第75页，共91页。v5类方类证鉴别：类方类证鉴别：v厚朴麻黄汤证与泽漆汤证均为厚朴麻黄汤证与泽漆汤证均为寒饮迫肺，而夹寒饮迫肺，而夹有郁热有郁热。症状。症状均以咳嗽为主均以咳嗽为主，但因其病位病机，但因其病位病机的差异，故在治疗和用药上又有区别。的差异，故在治疗和用药上又有区别。病机病机：前者为寒饮夹热，上迫于肺；后者为水饮内停，前者为寒饮夹热，上迫于肺；后者为水饮内停，上
47、迫于肺。上迫于肺。病位病位：前者偏于表、偏于上；后：前者偏于表、偏于上；后者偏于里。者偏于里。主症主症：前者为咳嗽胸满、烦躁、：前者为咳嗽胸满、烦躁、脉浮；后者为咳嗽、胸胁引痛、脉沉、身肿、脉浮；后者为咳嗽、胸胁引痛、脉沉、身肿、小便不利。小便不利。治则治则：前者宣肺散饮、止咳平喘；：前者宣肺散饮、止咳平喘；后者逐水消饮，止咳平喘。后者逐水消饮，止咳平喘。第76页，共91页。v【原文】【原文】肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之。下有水，小青龙加石膏汤主之。(14)小青龙加石膏汤方：小青龙加石膏汤方：千金证治同，外更加胁下痛引缺盆。
48、麻黄麻黄 芍药芍药 桂枝桂枝 细辛细辛 甘草甘草 干姜各三两干姜各三两 五味子五味子 半夏各半升半夏各半升 石膏二两石膏二两 上九味，以水一斗，先煮麻黄，去上沫，内诸上九味，以水一斗，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取三升。强人服一升，羸者减之，日三服，药，煮取三升。强人服一升，羸者减之，日三服，小儿服四合。小儿服四合。第77页，共91页。讲讲 解解1.1.病因：病因：内因内因“心下有水心下有水”，上逆干肺。，上逆干肺。外因外因“脉浮脉浮”，感受寒邪。，感受寒邪。2.病机：病机：饮邪郁而化热，与寒邪上逆干肺。饮邪郁而化热，与寒邪上逆干肺。脉浮脉浮风寒袭表风寒袭表烦躁而喘烦躁而喘饮邪郁而化热，热扰心
49、神饮邪郁而化热，热扰心神3.证状：证状：第78页，共91页。讲讲 解解4 4治法：治法：解表化饮，清热除烦解表化饮，清热除烦 5方药：方药：小青龙加石膏汤小青龙加石膏汤麻黄桂枝麻黄桂枝解表散寒，宣肺平喘解表散寒，宣肺平喘干姜细辛半夏干姜细辛半夏温肺化饮温肺化饮芍药五味子芍药五味子收敛肺气，以防宣散太过收敛肺气，以防宣散太过甘草甘草调和诸药调和诸药石膏石膏清热除烦清热除烦第79页，共91页。有关肺系疾病，急性支气管炎、病毒性肺炎、肺气肿、哮喘以及过敏性鼻炎等。痰多者可加白芥子、橘红。第80页，共91页。李某，李某，3838岁，喘支炎十多年，近两年岁，喘支炎十多年，近两年发作频繁，曾服多种药物无效
50、。现面唇略发作频繁，曾服多种药物无效。现面唇略呈青紫，喘息甚剧，胸中烦闷不适，舌苔呈青紫，喘息甚剧，胸中烦闷不适，舌苔白滑，舌质红，脉浮滑有利。白滑，舌质红，脉浮滑有利。第81页，共91页。素有痰饮之人，常为外邪引发，其治在消炎止咳平喘，而忽视宣肺解表。此候显系内饮兼外感，饮邪挟热之征。小青龙加石膏汤，3日后，喘咳大减，痰较前易咳出，胸中不烦闷。于前方去麻黄、石膏、加鱼腥草、杏仁、紫菀。服二剂后，诸症平。第82页，共91页。病证病证 射射 越越 青青成因成因 外寒里饮外寒里饮 外感风热外感风热 外感寒邪外感寒邪 郁肺郁肺 引动里饮引动里饮 引动里饮引动里饮 兼夹郁热兼夹郁热证型证型 寒饮郁肺寒
