1、肺结核患者健康管理常熟市结防所第1页，共28页。一 概况（一）疫情2015年10月，WHO估算我国2014年的新发肺结核人数为93万，次于印度（220万）和印度尼西亚（100万）而位居全球第三位。第2页，共28页。2015市常熟市肺结核报告发病率37.76/10万，居各类传染病第二位。第3页，共28页。（二）结核病控制的主要措施 发现并治愈病人，消除传染源。第4页，共28页。（三）社区卫生服务机构的任务1、发现发现疑似患者，将其转诊到定点医院确诊。2、对肺结核患者实行随访管理管理。第5页，共28页。二 主要依据肺结核患者健康管理服务规范，2015中国结核病防治规划实施工作指南，2008第6页，
2、共28页。三 服务对象辖区内确诊的肺结核患者（包括耐多药患者）。第7页，共28页。四 服务内容筛查及推介转诊第一次入户随访督导服药和随访管理结案评估第8页，共28页。（一）筛查及推介转诊发现肺结核或疑似肺结核患者(慢性咳嗽、咳痰2周、咯血、血痰或发热、盗汗、胸痛、或不明原因消瘦等肺结核可疑症状）及时转诊 病人发现途径：医疗服务 密切接触者筛查 日常生活 追踪 转诊：常熟市第二人民医院传染病分院、常熟市结防所tel:52892946 开具转诊单 1周内进行电话随访第9页，共28页。（二）第一次入户随访确定督导人员对患者的居住环境进行评估开展健康教育不良反应的监测与处理72小时内访视患者第10页，
3、共28页。第11页，共28页。健康教育及培训的主要内容1肺结核治疗疗程：肺结核治疗疗程：只要配合医生、遵从医嘱、严格坚持规律服药，绝大多数肺结核患者是可以治愈的。服用抗结核治物1个月后，传染性一般就会消失。疗程：初治6个月，复治9个月，耐药24个月2不规律服药危害不规律服药危害：治疗失败、耐多药；再治疗疗程长、治愈率低、费用大、传染给他人。3服药方法及药品存放：服药方法及药品存放：空腹顿服、同一时间一次服用；阴凉干燥、孩子接触不到、夏天冰箱。4服药不良反应及处理服药不良反应及处理：常见不良反应：胃肠道不适、恶心、皮肤搔痒、关节痛、手脚麻木等；严重者可能会呕吐、视物不清、皮诊、听力下降等；及时联
4、系医生，不自行停药或更改方案，及早发现并干预不良反应，定期复查肝肾功能及血常规。服用利福平后出现尿液及眼泪红色为正常现象。第12页，共28页。健康教育及培训的主要内容5治疗期间复查痰检治疗期间复查痰检：初治2、5、6月时；复治2、5、8月时；耐药注射期每月，后每2月查痰检及培养。6外出期间如何坚持服药外出期间如何坚持服药；短期处出，告知医生，带足够量的药品按时服；长期外出则联系结防所，办理转出手续。7生活习惯及注意事项生活习惯及注意事项：单独居室、开窗通风、不随地吐痰、不下咽、不对他人大声说话、咳嗽或打喷嚏、传染期外出戴口罩、少去公共场所。戒烟禁酒、注意休息、加强营养、避免刺激性食物。8密切接
5、触者检查密切接触者检查：家人、同学、舍友、同办公室同事或经常接触的好友等9确定下次随访日期，确定下次随访日期，告知患者。第13页，共28页。（三）督导服药和随访管理督导服药医务人员、家庭成员随访评估医务人员督导的患者，每月1次，家庭督导的患者强化期或注射期10天1次，继续期或非注射期1月1次分类干预按时服药、漏服药、不良反应、定期复诊第14页，共28页。督导服药、随访评估医务人员督导：医务人员督导：90%督导服药：患者服药日，医务人员对患者进行直接面视下督导服药评估：医务人员至少每月记录1次对患者的随访评估结果。家庭成员督导家庭成员督导：10%督导服药：患者每次服药要在家属面视下进行。评估：强
6、化期内每10天1次，继续期内每月1次。评估：是否存在危急情况评估：是否存在危急情况如有则紧急转诊，2周内主动随访转诊情况。如无则了解服药情是否规律、有无不良反应、上次随访到此次随访期间的症状、其他疾病状况、用药史及生活方式。第15页，共28页。分类干预按时服药，无不良反应者，继续督导服药，预约下次随访时间。不良反应、并发症或合并症的患者，要立即转诊，2周内随访未按医嘱服药，要查明原因：不良反应引起者则转诊其他原因，则强化健康教育漏服超过1周及时结防所报告提配并督促患者按时到定点医疗机构进行复诊第16页，共28页。第17页，共28页。随访填表说明1、随访服务时医生填写2、编号：同入户随访3、生活
7、方式指导，吸烟、饮酒情况4、漏服药次数，上次到本次5、药物不良反应，具体描述何种不良反应或症状6、合并症/并发症，具体记录7、转诊，写明转诊原因8、2周内随访，记录随访结果9、处理：根据患者服药情况，进行分类干预10、下次随访日期11、随访医生签名12全程服药管理情况：结案时填写第18页，共28页。（四）结案评估患者停止抗结核治疗后，进行结案评估转诊患者至定点医院进行治疗转归评估2周内电话随访第19页，共28页。第20页，共28页。肺结核患者管理率指标说明基层医疗卫生机构对辖区的肺结核患者进行管理的情况。第21页，共28页。肺结核患者管理率数据来源肺结核病人管理登记本社区医生结核病工作日志患者
8、治疗记录卡传染病报告信息管理系统第22页，共28页。肺结核患者管理率考核方法通过“传染病报告信息管理系统”获得辖区内确诊的肺结核患者通过肺结核病人管理登记本/社区医生工作日志/患者治疗记录卡/耐多药肺结核患者服药卡，得到在管理患者的信息。患者管理率=第23页，共28页。肺结核患者规则服药率指标说明在患者诊疗过程中，患者按照要求规则服药。在规定的服药时间实际服药次数占应服药次数的90%。第24页，共28页。肺结核患者规则服药率数据来源患者治疗记录卡传染病报告信息管理系统第25页，共28页。肺结核患者规则服药率考核方法根据传染病报告信息管理系统登记的患者信息，获得已完成治疗的患者查阅这部分患者的治疗记录卡，获得规则服药情况规则服药率=第26页，共28页。需要注意的事项目前乡镇、村承担的结核病防治工作内容要超国家规范的内容（村医推荐、报告、追踪等）规范与指南不一致的地方：新规范要求每月随访（医务人员督导），10天随访和月随访（家庭督导）与健康档案结合，随访记录表存入档案病人的重要信息务必详细记录因不可抗因素导致提前结束疗程者，考核至结束时 第27页，共28页。第28页，共28页。
