1、 肺结核的消毒隔离和防护肺结核的消毒隔离和防护 无锡市第五人民医院无锡市第五人民医院 黄燕洁黄燕洁第1页，共47页。提提 纲纲1 1、结核病的相关知识、结核病的相关知识2 2、耐药结核的相关知识、耐药结核的相关知识3 3、结核病的消毒隔离、结核病的消毒隔离4 4、结核科护士的自身防护、结核科护士的自身防护第2页，共47页。概概 述述u是由结核分支杆菌引起的，主要经呼吸道是由结核分支杆菌引起的，主要经呼吸道 传播的慢性传染病。传播的慢性传染病。u结核病在许多国家和地区失控的主要原因结核病在许多国家和地区失控的主要原因:u人免疫缺陷病毒感染的流行、多重耐药、贫困、人口增人免疫缺陷病毒感染的流行、多
2、重耐药、贫困、人口增长和移民等。长和移民等。u缺乏对结核病流行回升的警惕性和结核病控制复杂性的缺乏对结核病流行回升的警惕性和结核病控制复杂性的深刻认识。深刻认识。第3页，共47页。病因病因结核分枝杆菌结核分枝杆菌 结核病的病原菌是结核分枝结核病的病原菌是结核分枝杆菌。包括人型、牛型、鼠杆菌。包括人型、牛型、鼠型和非洲型。其中型和非洲型。其中90%90%以上以上是人型引起人类肺结核。是人型引起人类肺结核。第4页，共47页。l 抗酸性：即一旦着色就不易被酸性脱色剂脱色。抗酸性：即一旦着色就不易被酸性脱色剂脱色。l 需氧性：结核菌是一种专性需氧菌，在有氧的环境适宜生长。需氧性：结核菌是一种专性需氧菌
3、，在有氧的环境适宜生长。l 生长缓慢：结核菌生长缓慢：结核菌18-2018-20小时繁殖一代小时繁殖一代,培养时间一般培养时间一般2 28 8周周 l 抵抗力强抵抗力强 ：对干燥、冷、酸、碱等抵抗力强，在阴湿处能生：对干燥、冷、酸、碱等抵抗力强，在阴湿处能生 存数月以上。存数月以上。病因病因 结核分枝杆菌生物学特性结核分枝杆菌生物学特性 第5页，共47页。结核病的发生与发展结核病的发生与发展人感染结核杆菌后是否会发病？人感染结核杆菌后是否会发病？取决于取决于入侵结核菌的数量、毒力入侵结核菌的数量、毒力机体免疫力和变态反应高低机体免疫力和变态反应高低第6页，共47页。一、原发感染一、原发感染 （
4、一）定义（一）定义 1 1、首次吸入含结核杆菌的微滴后，如结核、首次吸入含结核杆菌的微滴后，如结核杆菌在肺内存活并繁殖，引起肺组织的炎性病变，杆菌在肺内存活并繁殖，引起肺组织的炎性病变，叫原发病灶。叫原发病灶。2 2、原发病灶、原发病灶+淋巴管炎淋巴管炎+局部淋巴结炎称为原发局部淋巴结炎称为原发综合征或原发性结核。综合征或原发性结核。结核病的发生与发展结核病的发生与发展 第7页，共47页。（二）转归（二）转归 1 1、治愈：炎症吸收、纤维化、钙化、治愈：炎症吸收、纤维化、钙化 2 2、潜伏：未被消灭，处于休眠期、潜伏：未被消灭，处于休眠期 3 3、恶化：肺内外播散，急性粟粒性肺结核、恶化：肺内
5、外播散，急性粟粒性肺结核 结核病的发生与发展结核病的发生与发展 第8页，共47页。二、继发性肺结核二、继发性肺结核 （一）定义（一）定义 是指原发性结核感染时期遗留下来的潜在病灶是指原发性结核感染时期遗留下来的潜在病灶中的结核分枝杆菌重新活动而发生的结核病。有内中的结核分枝杆菌重新活动而发生的结核病。有内源性复发和外源性重染两种发病方式。源性复发和外源性重染两种发病方式。结核病的发生与发展结核病的发生与发展 第9页，共47页。（二）转归（二）转归 1 1、治愈：纤维化、钙化、治愈：纤维化、钙化 2 2、慢性排菌、慢性排菌 3 3、恶化：干酪样坏死、液化空洞、恶化：干酪样坏死、液化空洞 结核病的
6、发生与发展结核病的发生与发展 第10页，共47页。起病缓慢，（轻者可无症状）起病缓慢，（轻者可无症状）结核病的临床表现结核病的临床表现结核中毒症状结核中毒症状午后低热、乏力、纳差、体重减轻、盗汗、月经不午后低热、乏力、纳差、体重减轻、盗汗、月经不调、闭经调、闭经 呼吸道症状呼吸道症状咳嗽、咳痰、咳嗽、咳痰、咯血咯血（1/21/3）、胸痛，重者可出）、胸痛，重者可出现呼吸困难现呼吸困难 症状症状第11页，共47页。第12页，共47页。病变范围小、深病变范围小、深无体征无体征病变范围大病变范围大,浸润性肺结核或干酪肺炎浸润性肺结核或干酪肺炎实变征实变征慢性纤维空洞性肺结核慢性纤维空洞性肺结核类似实
7、变征类似实变征（实变征（实变征+胸廓畸形胸廓畸形+气管移位）气管移位）体征无特异性，多在上肺部（好发：双上体征无特异性，多在上肺部（好发：双上肺尖后段、下叶背段）肺尖后段、下叶背段）结核病的临床表现结核病的临床表现体征体征第13页，共47页。结核病的辅助检查结核病的辅助检查1 1、结核菌检查：痰中找到结核菌是确诊肺结核最主要、结核菌检查：痰中找到结核菌是确诊肺结核最主要依据。依据。2 2、影像学检查：胸片、影像学检查：胸片、CTCT等。等。3 3、结核菌素试验（、结核菌素试验（PPDPPD试验），试验），T T细胞斑点实验细胞斑点实验4 4、其他检查：血沉（、其他检查：血沉（ESRESR），纤
8、维支气管镜、淋巴结活检等。），纤维支气管镜、淋巴结活检等。第14页，共47页。结核病的诊断结核病的诊断一、诊断依据一、诊断依据 1 1、肺结核接触史、肺结核接触史 2 2、结核病的临床表现、结核病的临床表现 3 3、X X线线 4 4、痰结核分枝杆菌、痰结核分枝杆菌 第15页，共47页。结核病的治疗结核病的治疗合理的化疗可使病灶内细菌消失，最终达到痊愈抗结核化学药物治合理的化疗可使病灶内细菌消失，最终达到痊愈抗结核化学药物治疗疗(简称化疗简称化疗)对结核病的控制起着决定性作用。凡是活动性肺结核对结核病的控制起着决定性作用。凡是活动性肺结核(有结核毒性症状，痰菌阳性，有结核毒性症状，痰菌阳性，X
9、线显示病灶进展或好转阶段线显示病灶进展或好转阶段)病人均病人均需进行化疗。需进行化疗。1、化疗原则、化疗原则 早期、联用、适量、规律和全程治疗。早期、联用、适量、规律和全程治疗。2、常用化疗药物、常用化疗药物 利福平、异烟肼、吡嗪酰胺利福平、异烟肼、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、乙胺丁醇、链霉素。链霉素。3、化疗方案、化疗方案 每日给药法、间歇给药法。每日给药法、间歇给药法。第16页，共47页。结核菌如果对抗结核药物敏感性降低，使结核菌如果对抗结核药物敏感性降低，使得临床治疗效果下降，即抗结核药物作用得临床治疗效果下降，即抗结核药物作用下降或不再起作用，称之。下降或不再起作用，称之。耐多药结核病是一种特
10、殊类型的耐药疾病，耐多药结核病是一种特殊类型的耐药疾病，指的是结核菌至少对异烟肼和利福平这两指的是结核菌至少对异烟肼和利福平这两种最有效的抗结核药物同时耐药。目前它种最有效的抗结核药物同时耐药。目前它的治愈率仅有的治愈率仅有50%50%左右左右耐药结核病耐药结核病定义定义第17页，共47页。单耐药结核病：对一种一线抗结核药耐药单耐药结核病：对一种一线抗结核药耐药 多耐药结核病：对一种以上的抗结核药耐多耐药结核病：对一种以上的抗结核药耐药，但不同时耐异烟肼和利福平。药，但不同时耐异烟肼和利福平。广泛耐药结核病：结核菌同时对异烟肼、广泛耐药结核病：结核菌同时对异烟肼、利福平、氟喹诺酮类药物以及二线
11、注射剂利福平、氟喹诺酮类药物以及二线注射剂（阿米卡星、卡那霉素或卷曲霉素）耐药。（阿米卡星、卡那霉素或卷曲霉素）耐药。比耐多药结核病治愈率更低。比耐多药结核病治愈率更低。耐药结核病耐药结核病分类分类第18页，共47页。结核菌自身突变：这种可能性较低结核菌自身突变：这种可能性较低 治疗不合理导致耐药：包括治疗方案不合治疗不合理导致耐药：包括治疗方案不合理、患者未遵医嘱全程、足量服药、患者理、患者未遵医嘱全程、足量服药、患者由于不良反应等原因停药或减药、患者对由于不良反应等原因停药或减药、患者对药物吸收功能不佳、药品本身质量有问题药物吸收功能不佳、药品本身质量有问题 那些经过规律治疗但是治疗失败的
12、患者、那些经过规律治疗但是治疗失败的患者、不规律用药反复停药的患者和已知耐药结不规律用药反复停药的患者和已知耐药结核病患者密切接触的人，是耐药风险较高核病患者密切接触的人，是耐药风险较高的人群的人群耐药结核病耐药结核病原因原因第19页，共47页。治疗困难：病情加重治疗愈发困难，即使科学选用以二线治疗困难：病情加重治疗愈发困难，即使科学选用以二线抗结核药为主的长疗程方案，仍有部分病人不能治愈抗结核药为主的长疗程方案，仍有部分病人不能治愈 加速结核病死亡进程因素加速结核病死亡进程因素 医疗负担十分沉重：耐药结核病难以治愈，其治疗费用大医疗负担十分沉重：耐药结核病难以治愈，其治疗费用大大增加，耐药结
13、核病的治疗费用比一般结核病要高大增加，耐药结核病的治疗费用比一般结核病要高100100倍倍 波及人群广泛：患者流动求医，增大耐药菌传播机会，加大波及人群广泛：患者流动求医，增大耐药菌传播机会，加大传播范围，增强传播力度，导致耐药结核病传播范围，增强传播力度，导致耐药结核病耐药结核病耐药结核病危害危害第20页，共47页。在患者既往用药的基础上选择治疗药物在患者既往用药的基础上选择治疗药物 根据患者药敏试验结果和既往用药史确定根据患者药敏试验结果和既往用药史确定治疗方案治疗方案 治疗方案至少包括治疗方案至少包括4 4种可能有效的抗结核药种可能有效的抗结核药 服用药物的剂量应根据患者的体重而定。服用
14、药物的剂量应根据患者的体重而定。强化期疗程至少强化期疗程至少8 8个月，总疗程至少个月，总疗程至少2020个月个月 及时处理药物的不良反应及时处理药物的不良反应 早期诊断和及时治疗是治疗成功的关键早期诊断和及时治疗是治疗成功的关键耐药结核病耐药结核病治疗原则治疗原则第21页，共47页。流行病学流行病学WHO估算我国每年新发肺结核患者估算我国每年新发肺结核患者93万例，占全球的万例，占全球的10%。发病数仅次于印度和印度尼西亚是全球第三大结核病高负担国发病数仅次于印度和印度尼西亚是全球第三大结核病高负担国家。家。2015年全国报告肺结核患者年全国报告肺结核患者86万例，在所有甲乙类传染万例，在所
15、有甲乙类传染病中仅次于病毒性肝炎居第二位。病中仅次于病毒性肝炎居第二位。2014年再次提出：年再次提出：“你我共同参与，依法防控结核你我共同参与，依法防控结核”2015年年“你我共同参与，依法防控结核你我共同参与，依法防控结核发现、治疗并治愈每发现、治疗并治愈每一位患者一位患者”2016年是年是“联合起来消除结核病联合起来消除结核病”第22页，共47页。u当前的结核病疫情特点如下：当前的结核病疫情特点如下：高感染率高感染率高肺结核患病率高肺结核患病率高耐药率高耐药率死亡人数多死亡人数多递降率低递降率低中青年患病多中青年患病多地区患病率差异大地区患病率差异大实施实施DOTSDOTS（全程督导短程
16、化学治疗）项目的地区患病（全程督导短程化学治疗）项目的地区患病 率低率低 流行病学流行病学第23页，共47页。结核病在人群中的传播结核病在人群中的传播 一、传染源一、传染源 排菌的肺结核患者即排菌的肺结核患者即痰涂片和痰涂片和/或痰培养或痰培养阳性的肺结核患者。阳性的肺结核患者。未经治疗的排菌肺结未经治疗的排菌肺结核患者的传染性最大。核患者的传染性最大。第24页，共47页。结核病在人群中的传播结核病在人群中的传播 二、传播途径二、传播途径 1 1、呼吸道传播：咳嗽、喷嚏、大、呼吸道传播：咳嗽、喷嚏、大笑等，将含有结核杆菌的微滴排笑等，将含有结核杆菌的微滴排到空气中而传播。到空气中而传播。飞沫传
17、播是肺结核最重要的传播飞沫传播是肺结核最重要的传播途径。途径。2 2、消化道、皮肤等传播少见、消化道、皮肤等传播少见 第25页，共47页。第26页，共47页。一个结核病患者每年能传染一个结核病患者每年能传染10-1510-15人人第27页，共47页。三、易感人群三、易感人群1 1、贫困、营养不良人群、贫困、营养不良人群2 2、聚集地拥挤、通风不好的人群、聚集地拥挤、通风不好的人群3 3、老人和儿童、老人和儿童4 4、免疫力低下人群：如、免疫力低下人群：如HIVHIV、移植术后、长期使用免疫抑制剂、移植术后、长期使用免疫抑制剂5 5、生活压力大、精神紧张人群、生活压力大、精神紧张人群 结核病在人
18、群中的传播结核病在人群中的传播 第28页，共47页。四、影响传染性的因素四、影响传染性的因素 1 1、结核杆菌量、结核杆菌量 2 2、空间含结核杆菌微滴的密度、空间含结核杆菌微滴的密度 3 3、通风情况、通风情况 4 4、接触的密切程度和时间长短、接触的密切程度和时间长短 5 5、个体免疫力的状况、个体免疫力的状况 结核病在人群中的传播结核病在人群中的传播 第29页，共47页。五、化学治疗对结核病传染性的影响五、化学治疗对结核病传染性的影响 1 1、治疗、治疗2 2周：周：结核分枝杆菌减少原有菌量结核分枝杆菌减少原有菌量5%5%2 2、治疗、治疗4 4周：结核分枝杆菌减少至原有菌量周：结核分枝
19、杆菌减少至原有菌量 0.25%0.25%，不仅数量减少，活力也减弱。，不仅数量减少，活力也减弱。结核病在人群中的传播结核病在人群中的传播 第30页，共47页。1 1、病区相对独立，不与其他病种混住，排菌病人与非排菌病人分室安排居住。严格分、病区相对独立，不与其他病种混住，排菌病人与非排菌病人分室安排居住。严格分区管理，并告知病人注意相互隔离，勿串病房，并注意病室的开窗通风。区管理，并告知病人注意相互隔离，勿串病房，并注意病室的开窗通风。2 2、病人被服要经常用日光暴晒消毒病人被服要经常用日光暴晒消毒 3 3、患者不要与家人面对面高声说话、唱歌，不要随地吐痰，痰应吐入带盖的、患者不要与家人面对面
20、高声说话、唱歌，不要随地吐痰，痰应吐入带盖的并装有消毒液的容器内，咳嗽、打喷嚏时应用手纸遮住口鼻，尽量少外出，并装有消毒液的容器内，咳嗽、打喷嚏时应用手纸遮住口鼻，尽量少外出，少接触人。少接触人。4 4、病人的用品食具、病人的用品食具,痰液痰液,呕吐物都要消毒呕吐物都要消毒,特别注意病人痰液要吐在纸上或痰盂特别注意病人痰液要吐在纸上或痰盂里里,进行焚烧或消毒后倒去进行焚烧或消毒后倒去.结核病的消毒隔离结核病的消毒隔离 消灭传染源、切断传播途径消灭传染源、切断传播途径第31页，共47页。结核病患者的餐具和生活用品的处理结核病患者的餐具和生活用品的处理 采用物理消毒方法：煮沸、干热、阳光和紫外线采
21、用物理消毒方法：煮沸、干热、阳光和紫外线 结核菌经结核菌经100100煮沸后立即死亡。煮沸后立即死亡。70107010分钟，分钟，601601小小时可杀死。时可杀死。结核菌对阳光和紫外线敏感，阳光直接照射结核菌对阳光和紫外线敏感，阳光直接照射1010分钟杀死结分钟杀死结核菌或使之灭活。核菌或使之灭活。一般餐具衣服等可煮沸消毒，在一般餐具衣服等可煮沸消毒，在100100要要2020分钟分钟 如果不宜加热消毒，又不宜日光照射的，可用化学物品，含如果不宜加热消毒，又不宜日光照射的，可用化学物品，含氯消毒液如氯消毒液如8484消毒液等，均能将结核杆菌杀死。消毒液等，均能将结核杆菌杀死。第32页，共47
22、页。1 1、积极进行结核病的防治知识的宣传、积极进行结核病的防治知识的宣传2 2、每个社区的卫生机构，应该充分了解社区内结核病的疫情状况，严密监督病、每个社区的卫生机构，应该充分了解社区内结核病的疫情状况，严密监督病人的治疗服药情况，易感人群的状况和预防工作措施落实状况，防患于未然。人的治疗服药情况，易感人群的状况和预防工作措施落实状况，防患于未然。3 3、儿童计划免疫工作，应该切切实实地贯彻、儿童计划免疫工作，应该切切实实地贯彻4 4、提倡全民健康活动，禁止随地吐痰，禁止在公共场所吸烟，宣传吸烟、提倡全民健康活动，禁止随地吐痰，禁止在公共场所吸烟，宣传吸烟的危害，提高人群的自我健康保护意识。
23、的危害，提高人群的自我健康保护意识。结核病的消毒隔离结核病的消毒隔离 保护易感人群保护易感人群第33页，共47页。第34页，共47页。如何预防传染家人及朋友？如何预防传染家人及朋友？肺结核患者在传染期间主要注意和家人隔离，最好要肺结核患者在传染期间主要注意和家人隔离，最好要有单独的卧室，光线要充足。如果没有条件，则分床有单独的卧室，光线要充足。如果没有条件，则分床和分头睡，保证通风良好。患者所在房间可用紫外线和分头睡，保证通风良好。患者所在房间可用紫外线照射消毒，每日或隔日一次，每次照射消毒，每日或隔日一次，每次2小时。患者用过小时。患者用过的食具、衣物等耐热物煮沸消毒，煮沸时间为的食具、衣物
24、等耐热物煮沸消毒，煮沸时间为1015分分钟。患者用过的衣物要经常清洗并在太阳下曝晒，以钟。患者用过的衣物要经常清洗并在太阳下曝晒，以达到杀死结核菌的目的达到杀死结核菌的目的。第35页，共47页。肺结核患者怎样对待恋爱和婚姻？肺结核患者怎样对待恋爱和婚姻？肺结核病如果能坚持吃完肺结核病如果能坚持吃完6-8个月的药，是可以治好的；但如果个月的药，是可以治好的；但如果不坚持吃药，就不能治愈或变成耐药的病人，很难再完全治好。因不坚持吃药，就不能治愈或变成耐药的病人，很难再完全治好。因此患了肺结核的年轻患者，应首先集中精力把病治好；如果尚未有此患了肺结核的年轻患者，应首先集中精力把病治好；如果尚未有恋爱
25、对象，在未完全康复以前应该把恋爱之事暂时搁一下；如果已恋爱对象，在未完全康复以前应该把恋爱之事暂时搁一下；如果已有恋爱对象，则应该把病情如实向对方讲清楚，当前要集中精力治有恋爱对象，则应该把病情如实向对方讲清楚，当前要集中精力治病，待肺结核治愈后再考虑结婚，千万不能病情海不稳定就匆匆结病，待肺结核治愈后再考虑结婚，千万不能病情海不稳定就匆匆结婚，以免婚后的夫妻生活、生儿育女、优生优育、家务等等一系列婚，以免婚后的夫妻生活、生儿育女、优生优育、家务等等一系列问题给治疗带来不利影响。比方说，一旦结婚，对家庭就负有一定问题给治疗带来不利影响。比方说，一旦结婚，对家庭就负有一定的责任，家里家外都需要更
26、辛苦地工作，这对于结核病的恢复是不的责任，家里家外都需要更辛苦地工作，这对于结核病的恢复是不利。同时，结婚后，很可能女方会怀孕，由于抗结核药对孩子有不利。同时，结婚后，很可能女方会怀孕，由于抗结核药对孩子有不好的影响，容易造成畸胎，因此还得流产，会对女性患者造成更大好的影响，容易造成畸胎，因此还得流产，会对女性患者造成更大的损伤。关爱提示：为了更好的享受恋爱的甜蜜和婚姻的幸福，一的损伤。关爱提示：为了更好的享受恋爱的甜蜜和婚姻的幸福，一旦确诊为结核病一定要先治病。旦确诊为结核病一定要先治病。第36页，共47页。PPE护目镜护目镜/面罩面罩 护目镜护目镜,安全的玻璃来防护眼睛安全的玻璃来防护眼睛
27、 面罩需要保护整个面部皮肤面罩需要保护整个面部皮肤第37页，共47页。卡介苗能预防结核病吗？卡介苗能预防结核病吗？卡介苗能够预防结核病，特别是预防儿童结核性脑膜炎和卡介苗能够预防结核病，特别是预防儿童结核性脑膜炎和粟粒性肺结核病。新生儿是主要的接种对象，一般出生后粟粒性肺结核病。新生儿是主要的接种对象，一般出生后尽早在接生单位（如医院、妇幼保健院等）进行接种，未尽早在接生单位（如医院、妇幼保健院等）进行接种，未及时接种的在计划免疫单位进行补种。及时接种的在计划免疫单位进行补种。关爱提示：卡介关爱提示：卡介苗能预防结核病，接种对象主要的新生儿，接种的地点在苗能预防结核病，接种对象主要的新生儿，接
28、种的地点在接生单位（医院或妇幼保健院）；未及时接种者到当地计接生单位（医院或妇幼保健院）；未及时接种者到当地计划免疫单位进行补种。划免疫单位进行补种。第38页，共47页。结核科护士的自身防护结核科护士的自身防护 增强自我保护意识，预防感染增强自我保护意识，预防感染 正确的自我防护技术正确的自我防护技术 防止理化生物因素的危害防止理化生物因素的危害 锻炼操作技能，有个遵守操作规程锻炼操作技能，有个遵守操作规程 心理因素的防护心理因素的防护第39页，共47页。结核科护士的自身防护结核科护士的自身防护 正确的自我防护技术正确的自我防护技术 正确使用个人防护工正确使用个人防护工具：口罩、工作服、具：口
29、罩、工作服、手套手套 严格洗手严格洗手第40页，共47页。口罩口罩职业防护的理念职业防护的理念第41页，共47页。PPEPPE护目镜护目镜/面罩面罩 护目镜,安全的玻璃来防护眼睛 面罩需要保护整个面部皮肤第42页，共47页。结核科护士的自身防护结核科护士的自身防护 锻炼操作技能锻炼操作技能 操作熟练、动作协调可使误伤和污染的机操作熟练、动作协调可使误伤和污染的机会明显减少。会明显减少。强调做到操作熟练迅速，有效地缩短被污强调做到操作熟练迅速，有效地缩短被污染的机会染的机会第43页，共47页。结核科护士的自身防护结核科护士的自身防护 心理因素的防护心理因素的防护心理因素的防护：减轻工作强度，降低
30、心心理因素的防护：减轻工作强度，降低心理压力。理压力。生理因素的防护：加强体育锻炼，提高身体抵生理因素的防护：加强体育锻炼，提高身体抵抗力，降低感染的机率。抗力，降低感染的机率。第44页，共47页。小小 结结为减少结核等传染病的传播和再次感染，疫为减少结核等传染病的传播和再次感染，疫情情蔓延，降低发病率，需全社会共同参与并落蔓延，降低发病率，需全社会共同参与并落实，建立有效的切断传播途径为主的综合性实，建立有效的切断传播途径为主的综合性预预防控制措施，控制结核病疫情的蔓延防控制措施，控制结核病疫情的蔓延,大幅大幅度度降低结核发病率，保护人民群众的身心健康。降低结核发病率，保护人民群众的身心健康。第45页，共47页。谢谢第46页，共47页。第47页，共47页。
