1、神经外科临床诊疗进展神经外科临床诊疗进展长征医院神经外科长征医院神经外科1 利用外科等手段来诊治中枢和周围神经系统疾病利用外科等手段来诊治中枢和周围神经系统疾病2 疾病复杂、覆盖面广泛疾病复杂、覆盖面广泛3体现了当今科技发展最先进的知识和技术体现了当今科技发展最先进的知识和技术 最有活力、最有诱惑力、最有挑战最有活力、最有诱惑力、最有挑战3对医生的要求：责任心、知识、技术、心理素质对医生的要求：责任心、知识、技术、心理素质神经外科的特点：神经外科的特点：颅脑损伤颅脑损伤 颅内肿瘤颅内肿瘤 脑血管疾病脑血管疾病 颅内感染性疾病颅内感染性疾病 功能性疾病功能性疾病 先天性畸形先天性畸形颅内疾病颅内
2、疾病颅脑损伤颅脑损伤 颅内肿瘤颅内肿瘤 脑血管疾病脑血管疾病 颅内感染性疾病颅内感染性疾病 功能性疾病功能性疾病 先天性畸形先天性畸形颅内疾病颅内疾病椎管内疾病椎管内疾病中枢神经中枢神经系统疾病系统疾病1 利用外科等手段来诊治中枢和周围神经系统疾病利用外科等手段来诊治中枢和周围神经系统疾病2 疾病复杂、覆盖面广泛疾病复杂、覆盖面广泛3体现了当今科技发展最先进的知识和技术体现了当今科技发展最先进的知识和技术 最有活力、最有诱惑力、最有挑战最有活力、最有诱惑力、最有挑战3对医生的要求：责任心、知识、技术、心理素质对医生的要求：责任心、知识、技术、心理素质神经外科的特点：神经外科的特点：颅脑战创伤颅
3、脑战创伤 颅内肿瘤颅内肿瘤 脑血管疾病脑血管疾病 颅内感染性疾病颅内感染性疾病 功能性疾病功能性疾病 先天性畸形先天性畸形颅脑战创伤颅脑战创伤病例 1 李红仁，男性，48岁，安徽人，在上海工作 2015年8月9日3时在KTV包房内与人争吵，被人打伤头部，即送至我院急诊室。询问病史1 受力方式：外力击伤询问病史询问病史1 受力方式：外力击伤2 病情变化情况伤后即昏迷，呕吐1次，询问病史询问病史1 受力方式：外力击伤2 病情变化情况伤后即昏迷，呕吐1次，嗜睡，言语不清，瞳孔正常右侧肢体肌力3级体体 检检 头颅头颅CT 受伤机制分析1 受力方式直接损伤直接损伤间接损伤间接损伤受力方式加速损伤加速损伤
4、减速损伤减速损伤挤压伤挤压伤传递性损伤传递性损伤挥鞭样损伤挥鞭样损伤胸部挤压伤胸部挤压伤直接损伤直接损伤间接损伤间接损伤受力方式加速损伤加速损伤减速损伤减速损伤挤压伤挤压伤传递性损伤传递性损伤挥鞭样损伤挥鞭样损伤胸部挤压伤胸部挤压伤直接损伤直接损伤间接损伤间接损伤受力方式加速性损伤减速性损伤挤压伤打击、拳击、顶足球跌伤、坠落、被车撞、滑冰传递性损伤挥鞭样损伤创伤性窒息受力方式受力方式 损伤机制局部的直接损伤脑在颅腔的相对位置移动损伤机制受力方式受力方式 损伤机制局部的直接损伤脑在颅腔的相对位置移动损伤机制受力方式受力方式 损伤机制1 颅骨变形和骨折 颅压变化2 脑膜分离、血管撕裂、脑组织挫裂伤
5、 （1 1）局部直接损伤局部直接损伤（2 2）脑在颅腔的相对位置移动 -惯性损伤与颅壁相撞，与颅底摩擦受到大脑镰、小脑幕牵扯多处或弥漫性损伤减速伤多见额部更多影响损伤的动力学因素影响损伤的动力学因素l 直线（加速或减速）l 成角（旋转）ll 直线（加速或减速）作用力的部位l 直线伤多为对冲伤加速减速 多为冲击伤l 成角（旋转）作用力的部位额部着力：几乎全部为冲击性损伤；颞部着力：冲击伤和对冲伤各占一半；顶部着力：对冲伤站80%；枕部着力：对冲伤占96%；作用力的部位额部损伤几乎全部是冲击伤作用力的部位枕部损伤对冲伤占96%混合伤：4%作用力的部位顶部损伤冲击伤：20%对冲伤：80%作用力的部位
6、颞部损伤冲击伤36%，对冲伤44%，混合性20%伤情诊断：伤情诊断1 中型闭合性颅脑外伤2 左额顶脑挫裂伤3 左额顶脑内血肿4 蛛网膜下腔出血5 左额顶颅骨凹陷粉碎性骨折6 左额顶头皮下血肿7 左额顶头皮裂伤手术复位：病例 2 黄成，男性，46岁，上海人，2015年7月15日被汽车撞倒，后枕部着地，伤后头痛，呕吐，伤后有短暂意识障碍，有短暂意识丧失生命体征正常意识清楚，言语吃力，有记忆丧失右侧枕部头皮挫伤，头皮下血肿双侧瞳孔正常，四肢肌力正常，颈软。体体 检检 CT检查检查作用力的部位枕部减速伤对冲伤占96%混合伤：4%l 成角（旋转）伤情诊断1 中型闭合性颅脑外伤2 左额脑挫裂伤3 左额脑内
7、血肿4 右枕头皮下血肿5 右枕头皮挫伤1 1 伤情分类伤情分类（分级）（分级）l 轻型、中型、重型、特重型l Glasgow 昏迷分级法2 2 脑损伤的类型脑损伤的类型l 脑震荡 l 脑挫裂伤 l 原发性脑干伤 l 丘脑下部损伤l 弥漫性轴突损伤 2 2 脑损伤的类型脑损伤的类型l 脑震荡脑震荡 (concussion)表现为伤后一过性的脑功能障碍。短暂意识障碍（30分钟）逆行性健忘 头痛、头昏、恶性、呕吐 神经系统检查阴性发病机理：尚不完全明确 可能的机制：l 脑震荡脑震荡 (concussion)l 一种弥漫性损伤；l 由头部的旋转加速导致,l 可以没有直接接触外力；l “伤后颅内压急聚增
8、高，脑干扭曲；或拉长，脑干网状结构功能损害”l 脑组织可能有充血、水肿l 脑挫裂伤脑挫裂伤（brain contusions)有明显的脑组织病理改变：软脑膜下渗血、肿胀，甚至出血、坏死、软化和脑组织挫裂。骨折性挫裂伤 脑疝性挫裂伤冲击性挫裂伤 对冲性挫裂伤机理：脑挫裂伤的临床表现脑挫裂伤的临床表现1 挫裂伤导致的局部的神经功能缺失2 继发性的出血和水肿导致的症状 意识障碍意识障碍 头痛、呕吐等头痛、呕吐等 生命体征改变生命体征改变 定位症状和体征定位症状和体征 癫痫发作癫痫发作 精神症状精神症状 脑膜刺激征脑膜刺激征脑挫裂伤的临床表现脑挫裂伤的临床表现 l 原发性脑干损伤原发性脑干损伤指中脑、
9、桥脑和延髓的原发性损伤。指中脑、桥脑和延髓的原发性损伤。伤后立即昏迷，较深，时间长；伤后立即昏迷，较深，时间长；可以没有明显颅内压增高可以没有明显颅内压增高 不同程度的脑干症状不同程度的脑干症状中脑损害：中脑损害：意识障碍、瞳孔大小不等、对光反射消失 去脑强直延髓损害：延髓损害：呼吸功能障碍：（不规则、潮式呼吸、或呼吸停止）血压下降、脉搏频速、甚至心跳停止l 丘脑下部损伤丘脑下部损伤1 丘脑下部的定位体症状，如：意识障碍 体温调节障碍，尿崩症等；2 常与其它类型并存病例 3 杨，男性，56岁，上海人，2014年7月12日被汽车撞倒，着力部位不详，伤后持续昏迷，l 弥漫性轴索损伤弥漫性轴索损伤(
10、Diffuse Axonal Injury)l 1956年 英国剑桥的Strich医生报道5例脑外伤病人：均没有颅骨骨折、没有颅内血肿、没有脑挫裂伤、伤后没有颅内高压的证据，表现去脑或痴呆状态、持续四肢麻痹、对外界无反应,均因长期昏迷或并发症死亡；尸检中发现脑半球的白质的广泛的变性.l 1982年，Adamas 将该类型损伤命名为 “弥漫性轴突损伤”（Diffuse Diffuse Axonal Injury)l 原发性脑干伤+l 脑震荡l 致病机理：脑组织发生相对移动，对轴突产生 横向的剪力和纵向的张力，造成轴突延迟断裂。旋转加速损伤直线加速损伤 l CT特征：多发出血灶 大脑半球白质内单发
11、或多发小出血灶，胼胝体出血 第三脑室周围小出血灶 脑干出血 脑室内出血l MRI（弥散张量成像）特征：l 原发性脑损伤l 继发性脑损伤1 1 局限性脑损伤局限性脑损伤 -脑挫裂伤脑挫裂伤2 2 弥漫性脑损伤弥漫性脑损伤 -脑震荡脑震荡 -弥漫性轴索损伤弥漫性轴索损伤1 1 颅内血肿颅内血肿2 2 脑水肿脑水肿 外伤性颅内血肿外伤性颅内血肿外伤性颅内血肿的分类按解剖层面按解剖层面（硬膜外、硬膜下、脑内、多发）（硬膜外、硬膜下、脑内、多发）按脑不同部位按脑不同部位（幕上、幕下）（幕上、幕下）按照伤后发生的时间按照伤后发生的时间：（急、亚急、慢、迟发）（急、亚急、慢、迟发）u 硬膜外血肿硬膜外血肿1
12、 血肿位于颅骨下、硬膜外;2出血来源：脑膜血管(脑膜中动脉）、板障血管、蛛网膜颗粒。受伤后2小时 伤后 6 小时吴,男性,23岁,骑摩托车相撞摔倒 步行到医院，6小时后昏迷急性硬膜外血肿急性硬膜外血肿严,饮酒后下楼梯时摔倒,持续昏迷 多为冲击伤,几乎均有头皮损伤、常伴有骨折 可有“中间清醒期”（lucid interval)lucid interval)（14%-21%14%-21%）；）；与伤情可能不一致；有些病例发展迅速u 硬膜外血肿硬膜外血肿 (Epidural Hematoma)特点：u 硬膜下血肿硬膜下血肿 (Subdural Hematoma)出血来源病灶的小血管 出血也可以来源于
13、破裂的桥静脉 可分急性、亚急性、慢性2011年年5月月11日日 从从 3 楼摔下楼摔下 李李,男男,6 岁岁 CT:急性硬膜下血肿 脑水肿术术 前前术后术后2天天17 May,2008华西医大27 May,2008长征医院u 急性急性硬膜下血肿硬膜下血肿 常合并严重的脑挫裂伤，减速性损伤发生机会多；常没有典型的“中间清醒期”（lucid interval lucid interval）伤情取决于原发伤的程度及血肿清除的 时间和效果特点：秦,77岁一月前上厕所起立后头昏摔倒 u 慢性硬膜下血肿慢性硬膜下血肿 许多病人无明确外伤史，少数数周或数月前有轻微外伤史 起病症状：颅高压症状、肢体活动障碍、
14、精神症状 血肿位于额顶部，可为双侧；可钻孔引流清除血肿，血肿为“酱油色”u 脑内血肿脑内血肿 (Intracerebral Hematoma)与广泛、严重的挫裂伤有关，尤其是局部伤（火器伤、穿透伤、凹陷性骨折）出血为挫裂伤灶内固有的血管破裂引起 常见部位同挫裂伤的常见部位一致 少数血肿位于深部特点：男性,37岁,2011年10月3日,饮酒后骑电瓶车摔倒,当时意识”模糊”颞颞 叶叶 脑脑 内内 血血 肿肿(合并硬膜外血肿合并硬膜外血肿)术后着力部位硬膜下血肿合并脑内血肿着力双侧脑内血肿迟发性外伤性颅内血肿迟发性外伤性颅内血肿l 伤后首次CT检查无血肿，以后CT检查血肿,或原来无血肿部位发现了新的
15、血肿；l 多数在24小时内，尤其在6小时内发生率较高，少数在伤后24-72小时内、甚至更长时间出现；l 延误诊断和治疗后果严重受伤后2小时 伤后6小时3 3 诊断诊断病史体检辅助检查：X片、CT 超声、MRI、脑血管造影 4 4 按照伤情分类按照伤情分类l 轻型、中型、重型、特重型l Glasgow 昏迷分级法5 5 治疗治疗l 急诊室急救 l 术前准备 l 手术治疗 l 术后处理 5 5 治疗治疗接诊伤员接诊伤员伤情判断（问病史及体检）伤情判断（问病史及体检）遇重伤员通知上级医生遇重伤员通知上级医生 轻伤员经处理后，留观或回家轻伤员经处理后，留观或回家 重伤员抢救（保持呼吸道通畅、辅助呼吸、
16、维持有效循环、重伤员抢救（保持呼吸道通畅、辅助呼吸、维持有效循环、伤口处理、建立静脉通道、脱水剂、降温）伤口处理、建立静脉通道、脱水剂、降温）多发伤会诊及处理多发伤会诊及处理 术前或入术前或入ICUICU前准备（剃头、备血、青奴前准备（剃头、备血、青奴TATTAT皮试、心电图皮试、心电图 、血常规、出凝血时间、血小板计数、血电解质、血气分析）、血常规、出凝血时间、血小板计数、血电解质、血气分析）摄摄X X光片（头颅、胸部、四肢）头颅光片（头颅、胸部、四肢）头颅CTCT术前谈话签字、术前针术前谈话签字、术前针 手术室手术室 监护室监护室 普通病房普通病房病情严重可直接进入病情严重可直接进入术后处
17、理术后处理1.综合的、及时的病情观察和监测；2.基本生命需要的维持；3.颅内压的控制4.颅内和全身并发症的防治5.脑保护、神经营养药物s颅内压监测的临床应用颅内压监测的临床应用颅内压监测颅内压监测:1 脑室穿刺脑室穿刺2 腰穿腰穿3 硬膜外探头硬膜外探头4 脑池内探头脑池内探头5 脑实质内探头脑实质内探头6 脑室内探头脑室内探头脑组织氧分压测定脑组织氧分压测定:二、二、开开放性放性脑创伤脑创伤（Open Brain Injury）分类分类 非穿透伤非穿透伤(non-penetrating trauma)(non-penetrating trauma)：_ 头皮软组织伤头皮软组织伤_ 开放性颅骨
18、骨折开放性颅骨骨折 穿透伤穿透伤(penetrating trauma)(penetrating trauma)：切线伤切线伤 盲管伤盲管伤 贯通伤贯通伤 颅后窝穿透伤（钢丝刺伤）颅后窝穿透伤（钢丝刺伤）盲管伤盲管伤火器伤（弹片伤、子弹伤）1在路径上的直接压迫损伤2声波冲击在周围组织形成压力，压力高（数微秒）3 （不足以造成损伤）4 造成周围组织移位，形成低压波（数毫秒），造成大范围损伤5 对脑干的部位的推压，造成呼吸停止6 颅内出血、水肿、感染致伤机制颅脑清创的原则颅脑清创的原则 将污染的、有异物和坏死脑将污染的、有异物和坏死脑 组织及血组织及血块的开放伤，变为一个清洁的、无异物和块的开放伤
19、，变为一个清洁的、无异物和坏死脑组织及止血彻底的闭合伤。坏死脑组织及止血彻底的闭合伤。颅脑清创的原则颅脑清创的原则 将污染的、有异物和坏死脑将污染的、有异物和坏死脑 组织及血组织及血块的开放伤，变为一个清洁的、无异物和块的开放伤，变为一个清洁的、无异物和坏死脑组织及止血彻底的闭合伤。坏死脑组织及止血彻底的闭合伤。最小性清创术最小性清创术 保守性清创术保守性清创术 标准性清创术标准性清创术 根治性清创术根治性清创术 火器伤清创现场急救与后送现场急救与后送 保持呼吸道通畅。保持呼吸道通畅。休克伤员：就地输液或输血；寻找病因，注休克伤员：就地输液或输血；寻找病因，注意胸、腹内脏合并伤。意胸、腹内脏合
20、并伤。伤口包扎。脑膨出者禁忌直接加压包扎。伤口包扎。脑膨出者禁忌直接加压包扎。重点记录：意识状态、瞳孔变化、肢体运动重点记录：意识状态、瞳孔变化、肢体运动和呼吸、血压情况。和呼吸、血压情况。后送指征：无脑疝，呼吸道通畅，无休克。后送指征：无脑疝，呼吸道通畅，无休克。颅脑清创的分期处理颅脑清创的分期处理 早期处理（伤后早期处理（伤后72h72h内）：一次彻底清创。内）：一次彻底清创。延期处理（伤后延期处理（伤后3737天）：视伤口情况，无明天）：视伤口情况，无明显感染者，仍可行彻底清创术，但伤口不缝或显感染者，仍可行彻底清创术，但伤口不缝或部分缝合，否则待感染消退后再行清创。部分缝合，否则待感染
21、消退后再行清创。晚期处理（伤后一周以上）：伤口均有感染。晚期处理（伤后一周以上）：伤口均有感染。伤道内不再作探查，以保持引流通畅为主，感伤道内不再作探查，以保持引流通畅为主，感染完全消退后，再进一步处理。染完全消退后，再进一步处理。三、颅脑创伤并发症三、颅脑创伤并发症 及及后遗症后遗症的防治的防治 颅骨骨髓炎颅骨骨髓炎（Osteomyelitis of skullOsteomyelitis of skull）病因：开放性颅骨骨折或穿透伤因清创过晚或清创病因：开放性颅骨骨折或穿透伤因清创过晚或清创不彻底所致。不彻底所致。诊断：早期局部红肿疼痛明显，伤口有脓性分泌物。诊断：早期局部红肿疼痛明显，伤
22、口有脓性分泌物。晚期常形成经久不愈窦道，硬脑膜外存留有肉芽组晚期常形成经久不愈窦道，硬脑膜外存留有肉芽组织或脓肿。颅骨织或脓肿。颅骨X X 线照片可查到死骨形成或颅骨缺线照片可查到死骨形成或颅骨缺损边缘有破坏。损边缘有破坏。治疗：早期全身应用抗生素、局部红外线照射和保治疗：早期全身应用抗生素、局部红外线照射和保持引流通畅。晚期应切除窦道，取除死骨，并彻底持引流通畅。晚期应切除窦道，取除死骨，并彻底清除硬脑膜外肉芽及脓液等。清除硬脑膜外肉芽及脓液等。脑膜炎脑膜炎（MeningitisMeningitis）病因：伤道直接感染、脑脓肿破裂或继发于脑脊病因：伤道直接感染、脑脓肿破裂或继发于脑脊液漏。液
23、漏。临床表现：常突然高热、头痛、呕吐、脑膜刺激临床表现：常突然高热、头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性等，血象升高，脑脊液外观混浊，白细胞征阳性等，血象升高，脑脊液外观混浊，白细胞明显增高，有时涂片可找到致病细菌。明显增高，有时涂片可找到致病细菌。治疗：以全身控制感染和去除病因为主。抗生素治疗：以全身控制感染和去除病因为主。抗生素选用以伤口分泌物细菌培养或脑脊液细菌培养为选用以伤口分泌物细菌培养或脑脊液细菌培养为依据选用敏感抗生素。病情危重者应以静脉用药依据选用敏感抗生素。病情危重者应以静脉用药为主。腰穿引流炎性脑脊液的同时合并使用鞘内为主。腰穿引流炎性脑脊液的同时合并使用鞘内注射。病因治疗包括伤道引
24、流、脑脓肿的切除、注射。病因治疗包括伤道引流、脑脓肿的切除、异物的摘除及脑脊液漏的修补等。异物的摘除及脑脊液漏的修补等。脑脓肿脑脓肿（Brain abscessBrain abscess）病因：早期大多数由碎骨片引起，成堆的碎骨片并发脓肿的机会病因：早期大多数由碎骨片引起，成堆的碎骨片并发脓肿的机会更多，一般于伤后三月内发病。晚期多与金属异物有关，可于伤更多，一般于伤后三月内发病。晚期多与金属异物有关，可于伤后数年，十数年，甚至数十年发病。后数年，十数年，甚至数十年发病。诊断：凡有颅内碎骨片滞留的伤员出现嗜睡、头昏、头痛、呕吐；诊断：凡有颅内碎骨片滞留的伤员出现嗜睡、头昏、头痛、呕吐；或突然高
25、热、颅骨减压区张力日渐增高。慢性窦道闭合后伤情反或突然高热、颅骨减压区张力日渐增高。慢性窦道闭合后伤情反而恶化，原有的定位症状加重，均应想到有脑脓肿的可能。腰穿而恶化，原有的定位症状加重，均应想到有脑脓肿的可能。腰穿脑脊液白细胞计数明显增加，压力升高，颅骨脑脊液白细胞计数明显增加，压力升高，颅骨X X线照片常发现异物线照片常发现异物位置有变动也是脑脓肿发生的可能。位置有变动也是脑脓肿发生的可能。CTCT扫描常可明确诊断。扫描常可明确诊断。治疗：脑脓肿已形成较厚包膜者，可连同异物及窦道一并切除。治疗：脑脓肿已形成较厚包膜者，可连同异物及窦道一并切除。位置深、靠近功能区的病例可以切开引流；较浅的脑
26、脓肿亦可行位置深、靠近功能区的病例可以切开引流；较浅的脑脓肿亦可行切开引流可袋形缝合术。脓肿单纯穿刺引流，主要用于危重伤员切开引流可袋形缝合术。脓肿单纯穿刺引流，主要用于危重伤员作为暂时性抢救措施，待病情缓解后再以切除或切开引流法治疗。作为暂时性抢救措施，待病情缓解后再以切除或切开引流法治疗。脑膨出脑膨出（EncephaloceleEncephalocele）病因：创伤早期多因急性颅内出血或脑水肿而致。中期见于因清病因：创伤早期多因急性颅内出血或脑水肿而致。中期见于因清创过晚或不彻底，有些伤员出现于脑实质炎或浅部脑脓肿者。晚创过晚或不彻底，有些伤员出现于脑实质炎或浅部脑脓肿者。晚期多因深部脓肿
27、或感染造成。膨出脑组织呈蘑菇状，视血循环障期多因深部脓肿或感染造成。膨出脑组织呈蘑菇状，视血循环障碍程度而定，严重者有坏死、出血及感染等。碍程度而定，严重者有坏死、出血及感染等。治疗：关键在于找出病因，如果因脑水肿而致者可给予脱水，腰治疗：关键在于找出病因，如果因脑水肿而致者可给予脱水，腰穿适量放脑脊液；属血肿及脑脓肿引起者尽速消除病灶，并辅以穿适量放脑脊液；属血肿及脑脓肿引起者尽速消除病灶，并辅以脱水和全身控制感染等。对于膨出的脑组织原则上严禁切除或强脱水和全身控制感染等。对于膨出的脑组织原则上严禁切除或强行还纳，应进行颅骨孔适当扩大骨窗，以油纱布覆盖包扎膨出的行还纳，应进行颅骨孔适当扩大骨
28、窗，以油纱布覆盖包扎膨出的脑组织时，还应在膨出四周垫以消毒的棉圈或绷带卷。除去病因脑组织时，还应在膨出四周垫以消毒的棉圈或绷带卷。除去病因的同时，再经脱水及抗炎治疗，膨出脑组织一般即自行退回。的同时，再经脱水及抗炎治疗，膨出脑组织一般即自行退回。颅骨缺损颅骨缺损（Skull defectSkull defect）病因：颅骨凹陷粉碎骨折、洞穿骨折或因缓解脑压而行颅骨病因：颅骨凹陷粉碎骨折、洞穿骨折或因缓解脑压而行颅骨去除都可造成颅骨缺损。去除都可造成颅骨缺损。颅骨修补术指征：缺损直径大于颅骨修补术指征：缺损直径大于3cm3cm时临床症状有头痛，缺损时临床症状有头痛，缺损边缘不适感。大片的颅骨缺损
29、可在头位剧烈变动时，导致脑边缘不适感。大片的颅骨缺损可在头位剧烈变动时，导致脑组织的摆动，使伤员存在有不安全感。位于额面部者会影响组织的摆动，使伤员存在有不安全感。位于额面部者会影响容貌。容貌。手术时机：闭合性颅脑损伤一般至少于术后三个月修补。开手术时机：闭合性颅脑损伤一般至少于术后三个月修补。开放伤伤口无感染者，半年左右修补。有伤口感染者待伤口愈放伤伤口无感染者，半年左右修补。有伤口感染者待伤口愈合至少一年左右再行颅骨成形术。合至少一年左右再行颅骨成形术。常用颅骨成形材料：目前以异类成形材料为主，例如有机玻常用颅骨成形材料：目前以异类成形材料为主，例如有机玻璃、硅胶、钽片及钛镍合金钢片、硅橡
30、胶不锈钢丝网板等。璃、硅胶、钽片及钛镍合金钢片、硅橡胶不锈钢丝网板等。亦可采用自体颅骨保存后植入。亦可采用自体颅骨保存后植入。外伤性癫痫外伤性癫痫（Traumatic epilepsyTraumatic epilepsy）火器性颅脑穿透伤，发病率在火器性颅脑穿透伤，发病率在151520%20%之间。伤后任何时期均可之间。伤后任何时期均可发生，但以伤后发生，但以伤后3 3月至半年发病率最高。早期发作与脑挫伤、脑月至半年发病率最高。早期发作与脑挫伤、脑水肿、血肿及凹陷性骨折刺激有关；晚期发作主要因脑脓肿、水肿、血肿及凹陷性骨折刺激有关；晚期发作主要因脑脓肿、脑萎缩、脑膜脑疤痕等引起。发作形式以局灶
31、性发作为主，但脑萎缩、脑膜脑疤痕等引起。发作形式以局灶性发作为主，但也有不少病员可呈大发作，大多数的病员尚可伴有先兆。也有不少病员可呈大发作，大多数的病员尚可伴有先兆。抗癫痫以内科治疗为主，按照其发作类型和脑电图所见，选用抗癫痫以内科治疗为主，按照其发作类型和脑电图所见，选用苯妥因钠、扑痫酮、安定、抗痫灵或丙戊酸钠。用药宜由小量苯妥因钠、扑痫酮、安定、抗痫灵或丙戊酸钠。用药宜由小量开始，发作控制后减量维持至少二年。外科治疗主要用于少数开始，发作控制后减量维持至少二年。外科治疗主要用于少数内科治疗无效者其脑电图有恒定的局灶性异常，病灶位于大脑内科治疗无效者其脑电图有恒定的局灶性异常，病灶位于大脑
32、皮层非主要功能区者，手术可在皮层电极引导下，进行痫灶切皮层非主要功能区者，手术可在皮层电极引导下，进行痫灶切除、粘连分离和脑疤痕切除术等。除、粘连分离和脑疤痕切除术等。外伤性颈内动脉海绵窦瘘外伤性颈内动脉海绵窦瘘（Traumatic arterovenous fistula in cavenous sinusTraumatic arterovenous fistula in cavenous sinus）病因：颅底骨折或异物直接损伤颈内动脉及海绵窦病因：颅底骨折或异物直接损伤颈内动脉及海绵窦诊断：典型症状有诊断：典型症状有1.1.搏动性突眼。搏动性突眼。2.2.颅内杂音，压迫颈动脉时杂音减弱或
33、消失。颅内杂音，压迫颈动脉时杂音减弱或消失。3.3.眼球运动障碍。眼球运动障碍。4.4.球结膜水肿、充血，严重眼球突出可使角膜发生溃疡。球结膜水肿、充血，严重眼球突出可使角膜发生溃疡。一般根据临床症状及头部外伤史即可确诊。颈动脉造影的一般根据临床症状及头部外伤史即可确诊。颈动脉造影的典型改变为颈内动脉颅内分支充盈不良，动脉期海绵窦充盈；典型改变为颈内动脉颅内分支充盈不良，动脉期海绵窦充盈；眼静脉、岩静脉窦早期显影。眼静脉、岩静脉窦早期显影。治疗：以介入疗法（可脱性球囊或弹簧栓栓塞）为首选方法。治疗：以介入疗法（可脱性球囊或弹簧栓栓塞）为首选方法。外科手术治疗有动脉瘤孤立手术、经海绵窦闭塞瘘口、
34、金属丝外科手术治疗有动脉瘤孤立手术、经海绵窦闭塞瘘口、金属丝填塞手术等。填塞手术等。诊断：颅脑创伤急性期恢复后仍遗留有头痛、头昏、眩晕，记忆力减诊断：颅脑创伤急性期恢复后仍遗留有头痛、头昏、眩晕，记忆力减退，注意力不集中，易激怒、心悸多汗，性功能改变等症状，体检常退，注意力不集中，易激怒、心悸多汗，性功能改变等症状，体检常无异常发现。诊断时应符合以下情况：确有头部外伤史及昏迷史；无异常发现。诊断时应符合以下情况：确有头部外伤史及昏迷史；伤后经过至少三个月以上的治疗和恢复过程；排除其他颅内器质伤后经过至少三个月以上的治疗和恢复过程；排除其他颅内器质性疾患，如慢性颅内血肿等。性疾患，如慢性颅内血肿
35、等。治疗：综合治疗为主。首先心理疏导；早期应严格卧床休息待急性期治疗：综合治疗为主。首先心理疏导；早期应严格卧床休息待急性期恢复后，再逐渐加强各种锻炼，由浅入深不断提高正常的生活能力，恢复后，再逐渐加强各种锻炼，由浅入深不断提高正常的生活能力，保持规律生活；再辅以药物治疗来调整大脑皮层兴奋抑制过程。对高保持规律生活；再辅以药物治疗来调整大脑皮层兴奋抑制过程。对高度兴奋者适当给予镇静药物例如安定、三溴合剂和奋乃静。改善脑代度兴奋者适当给予镇静药物例如安定、三溴合剂和奋乃静。改善脑代谢的药物例如谷维素、谢的药物例如谷维素、-氨基酸等可定期服用。氨基酸等可定期服用。2002年8月24日 车祸致头部外
36、伤 2002年8月25日 出现硬膜外血肿行手术治疗 2002年11月 发现左眼突出、结膜充血、顾，男性，31岁：2002年8月24日 车祸致头部外伤2002年8月25日 出现硬膜外血肿行手术治疗2002年11月 发现左眼突出、结膜充血、眼球活动障碍，左眼可闻 及吹风样杂音。顾，男性，31岁：MRI 发现左侧眼静脉增粗、迂曲 颅内动静脉瘘 行球囊闭塞行球囊闭塞男性，47岁外伤后颅内低压综合征外伤后颅内低压综合征（Traumatic syndrome of intracranial hypotensionTraumatic syndrome of intracranial hypotension）
37、病因：真正病因目前尚不完全清楚，可能与大量脑脊液漏、脉络丛血管病因：真正病因目前尚不完全清楚，可能与大量脑脊液漏、脉络丛血管反射性分泌减少导致循环量不足以及下丘脑反射性分泌减少导致循环量不足以及下丘脑垂体功能紊乱等有关垂体功能紊乱等有关诊断：颅脑外伤后出现头痛、恶心呕吐、眩晕，腰椎穿刺压力在诊断：颅脑外伤后出现头痛、恶心呕吐、眩晕，腰椎穿刺压力在80mmH80mmH2 2O O以下，称为颅内低压综合征。特征：平卧时，症状减轻或消失。坐起或以下，称为颅内低压综合征。特征：平卧时，症状减轻或消失。坐起或站立时症状立即加重。无脑脊液循环通路阻塞现象。站立时症状立即加重。无脑脊液循环通路阻塞现象。治疗
38、：如果脑脊液漏进行了修补再加以纠正脑脊液循环量的不足病情常治疗：如果脑脊液漏进行了修补再加以纠正脑脊液循环量的不足病情常可能会稳定，同时服用促进脑脊液分泌药物例如匹罗卡品、咖啡因、二可能会稳定，同时服用促进脑脊液分泌药物例如匹罗卡品、咖啡因、二氧化碳吸入、去氧皮质酮等病情会更有所改善，其次是经腰蛛网膜下腔氧化碳吸入、去氧皮质酮等病情会更有所改善，其次是经腰蛛网膜下腔注入氧气或生理盐水。注入氧气或生理盐水。预后：一般较好但少数可能有较重精神症状及智力低下，个别伤员尚有预后：一般较好但少数可能有较重精神症状及智力低下，个别伤员尚有并发硬脑膜下或硬脑膜外血肿可能，应有足够的警惕。并发硬脑膜下或硬脑膜
39、外血肿可能，应有足够的警惕。脑创伤后综合征脑创伤后综合征（Post traumatic syndromePost traumatic syndrome）诊断：颅脑创伤急性期恢复后仍遗留有头痛、头昏、眩晕，记忆力诊断：颅脑创伤急性期恢复后仍遗留有头痛、头昏、眩晕，记忆力减退，注意力不集中，易激怒、心悸多汗，性功能改变等症状，体减退，注意力不集中，易激怒、心悸多汗，性功能改变等症状，体检常无异常发现。诊断时应符合以下情况：确有头部外伤史及昏检常无异常发现。诊断时应符合以下情况：确有头部外伤史及昏迷史；伤后经过至少三个月以上的治疗和恢复过程；排除其他迷史；伤后经过至少三个月以上的治疗和恢复过程；排除
40、其他颅内器质性疾患，如慢性颅内血肿等。颅内器质性疾患，如慢性颅内血肿等。治疗：综合治疗为主。首先心理疏导；早期应严格卧床休息待急性治疗：综合治疗为主。首先心理疏导；早期应严格卧床休息待急性期恢复后，再逐渐加强各种锻炼，由浅入深不断提高正常的生活能期恢复后，再逐渐加强各种锻炼，由浅入深不断提高正常的生活能力，保持规律生活；再辅以药物治疗来调整大脑皮层兴奋抑制过程。力，保持规律生活；再辅以药物治疗来调整大脑皮层兴奋抑制过程。对高度兴奋者适当给予镇静药物例如安定、三溴合剂和奋乃静。改对高度兴奋者适当给予镇静药物例如安定、三溴合剂和奋乃静。改善脑代谢的药物例如谷维素、善脑代谢的药物例如谷维素、-氨基酸等可定期服用。氨基酸等可定期服用。钱，24岁
