1、中心静脉留置导管中心静脉留置导管在心脏手术后患者中的应用及护理在心脏手术后患者中的应用及护理 市第一人民医院市第一人民医院 心胸外科心胸外科 第1页，共43页。我院心脏手术开展情况我院心脏手术开展情况 2 2015015年年1 1月月2424日，我院心胸外科、麻醉科、手术室在日，我院心胸外科、麻醉科、手术室在协和医院心脏大血管外科董念国教授的指导下，成功实施协和医院心脏大血管外科董念国教授的指导下，成功实施了了2 2例心脏外科手术，填补了我市的空白。例心脏外科手术，填补了我市的空白。心脏外科手术目前仅在几家省级大医院开展，我院因此心脏外科手术目前仅在几家省级大医院开展，我院因此而成为江汉平原首
2、家开展心脏手术的三级甲等医院。而成为江汉平原首家开展心脏手术的三级甲等医院。截止目前为止，我院已成功开展心脏手术截止目前为止，我院已成功开展心脏手术1717例，其中先例，其中先天性心脏病天性心脏病9 9例，心脏瓣膜病例，心脏瓣膜病8 8例，除例，除1 1例双瓣置换术后患例双瓣置换术后患者尚在我科住院将在本周内出院外，其余者尚在我科住院将在本周内出院外，其余1616例患者均已顺例患者均已顺利出院，所有病人均恢复良好。利出院，所有病人均恢复良好。第2页，共43页。中心静脉导管的临床应用中心静脉导管的临床应用第3页，共43页。中心静脉导管的临床应用中心静脉导管的临床应用第4页，共43页。心脏直视手术
3、是外科高难度心脏直视手术是外科高难度手术，大多需要在低温体外循手术，大多需要在低温体外循环下进行，术后病人处于极其环下进行，术后病人处于极其脆弱的状态，各系统代偿能力脆弱的状态，各系统代偿能力低下，病情变化迅速，要求判低下，病情变化迅速，要求判断准确，处理及时、得当，稍断准确，处理及时、得当，稍有不慎可造成严重后果。为满有不慎可造成严重后果。为满足监测中心静脉压及各类药物足监测中心静脉压及各类药物的输注需要，患者术毕返回重的输注需要，患者术毕返回重症监护病房，均予留置双腔中症监护病房，均予留置双腔中心静脉导管。心静脉导管。中心静脉导管的临床应用中心静脉导管的临床应用第5页，共43页。中心静脉导
4、管的定义及用途中心静脉导管的定义及用途 CVCCVC：中心静脉导管（：中心静脉导管（central venous cathetercentral venous catheter）经锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉装置等，尖端位于上经锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉装置等，尖端位于上 腔静脉或下腔静脉的导管。腔静脉或下腔静脉的导管。CVCCVC可用于任何性质的药物输注、血液动力学的监测，不应用于可用于任何性质的药物输注、血液动力学的监测，不应用于高压注射泵注射剂（耐高压导管除外）。高压注射泵注射剂（耐高压导管除外）。第6页，共43页。一、外周静脉穿刺困难一、外周静脉穿刺困难 二、大量快速输液、扩容二、大
5、量快速输液、扩容 三、三、2 2周周11个月以内输液治疗个月以内输液治疗 四、中心静脉压测定四、中心静脉压测定 五、特殊药物治疗（化疗、高渗、刺激性）五、特殊药物治疗（化疗、高渗、刺激性）六、需反复采血作实验室检查时六、需反复采血作实验室检查时 七、血液透析、血液净化、血浆置换术七、血液透析、血液净化、血浆置换术 八、胃肠外营养治疗八、胃肠外营养治疗 中心静脉导管的适应症中心静脉导管的适应症第7页，共43页。一、凝血机制异常或血小板明显减少一、凝血机制异常或血小板明显减少二、上、下腔静脉综合症二、上、下腔静脉综合症三、局部感染三、局部感染四、穿刺部位严重畸形四、穿刺部位严重畸形五、躁五、躁动不
6、安动不安或或不合作不合作病人病人中心静脉导管的禁忌症中心静脉导管的禁忌症第8页，共43页。1 1、颈内静脉：、颈内静脉：2 2、锁骨下静脉、锁骨下静脉3 3、股静脉、股静脉中心静脉导管穿刺部位选择中心静脉导管穿刺部位选择第9页，共43页。颈内静脉颈内静脉 股静脉股静脉 锁骨下锁骨下 静脉静脉常用穿刺点解剖图常用穿刺点解剖图第10页，共43页。产品操作介绍产品操作介绍-常用穿刺点比较篇常用穿刺点比较篇项目项目 股静脉股静脉 锁骨下锁骨下 颈内颈内操作难度操作难度容易容易技术性高技术性高较容易较容易穿刺并发症穿刺并发症少而轻少而轻并发症可能威胁生命并发症可能威胁生命并发症发生率低，较少并发症发生率
7、低，较少威胁生命威胁生命保留时间保留时间建议留置一周，超过一周需加建议留置一周，超过一周需加强护理巡视强护理巡视3434周周3434周周体位体位平卧（心衰，呼吸困难除外）平卧（心衰，呼吸困难除外）头倾后（头高脚低）头倾后（头高脚低）头倾后（头高脚低）头倾后（头高脚低）病人活动病人活动置管后需常卧床，不方便走动置管后需常卧床，不方便走动可自由活动，可做门诊透析可自由活动，可做门诊透析头颈运动受限，用弯头头颈运动受限，用弯头管可改善管可改善血流情况血流情况可获得较好血流，常与大腿位可获得较好血流，常与大腿位置有明显关系置有明显关系可获得很好血流可获得很好血流可获得很好血流可获得很好血流血管通路血栓
8、血管通路血栓及狭窄发生率及狭窄发生率缺少长期保留导管的临床观察缺少长期保留导管的临床观察经验，通常很短时间就拔管，经验，通常很短时间就拔管，血栓发生率和不畅率很高血栓发生率和不畅率很高锁骨下静脉血栓和狭窄发生锁骨下静脉血栓和狭窄发生率高率高狭窄发生率很低，血栓狭窄发生率很低，血栓发生率同锁骨下静脉发生率同锁骨下静脉常用穿刺点比较常用穿刺点比较第11页，共43页。三、穿刺部位的选择三、穿刺部位的选择穿刺部位穿刺部位优点优点缺点缺点颈内静脉颈内静脉血管较粗，易于定位和穿刺血管较粗，易于定位和穿刺到腔静脉的距离短而且直（右侧）到腔静脉的距离短而且直（右侧）并发症发生率低并发症发生率低离颈动脉近离颈动
9、脉近敷料不易固定敷料不易固定穿刺点易被污染穿刺点易被污染锁骨下静脉锁骨下静脉大血管，流速高大血管，流速高敷料易固定敷料易固定对病人限制少对病人限制少感染可能性小感染可能性小与肺尖近，易造成气胸与肺尖近，易造成气胸靠近锁骨下动脉靠近锁骨下动脉止血困难止血困难股静脉股静脉血管较粗，易于定位和穿刺血管较粗，易于定位和穿刺急救时有优势急救时有优势限制病人运动，易形成血栓和感染限制病人运动，易形成血栓和感染可能穿入股动脉可能穿入股动脉敷料不易固定敷料不易固定常用穿刺部位优缺点常用穿刺部位优缺点第12页，共43页。穿刺部位选择穿刺部位选择 选择右颈内静脉选择右颈内静脉穿刺优于左颈内静穿刺优于左颈内静脉，右
10、颈内静脉与脉，右颈内静脉与无名静脉、上腔静无名静脉、上腔静脉几乎成一条直线，脉几乎成一条直线，且右侧无胸导管。且右侧无胸导管。第13页，共43页。中心静脉导管中心静脉导管在心脏术后患者在心脏术后患者中得到广泛应用，中得到广泛应用，究竟起到了怎样究竟起到了怎样的作用呢？的作用呢？中心静脉留置导管的作用中心静脉留置导管的作用第14页，共43页。作用之一作用之一 中心静脉压测定中心静脉压测定 心脏手术后患者心脏手术后患者,可能在瞬息之间病情骤变可能在瞬息之间病情骤变,如不能及时发现并进行如不能及时发现并进行救治救治,病情将会迅速恶化病情将会迅速恶化,甚至难以逆转。随着重症医学的发展甚至难以逆转。随着
11、重症医学的发展,有创有创动力学监测在抢救和监护危重患者中发挥了越来越大的作用动力学监测在抢救和监护危重患者中发挥了越来越大的作用,中心静中心静脉压是脉压是ICUICU患者尤其是心血管术后循环功能的重要监测项目患者尤其是心血管术后循环功能的重要监测项目.中心静脉压中心静脉压(CVP)(CVP):可直接反映回心血量与心脏功能间的相互关系可直接反映回心血量与心脏功能间的相互关系,反映反映右心的前负荷状态。通过对中心静脉压的监测右心的前负荷状态。通过对中心静脉压的监测,为决定术后患者输液的质和为决定术后患者输液的质和量及是否应用强心剂、升压药和利尿剂等方面提供了可靠的依据。量及是否应用强心剂、升压药和
12、利尿剂等方面提供了可靠的依据。测量方法：测量方法：标尺测量法标尺测量法 持续测量法持续测量法第15页，共43页。测压装置测压装置压力导线中心静脉压测压装置中心静脉压测压装置压力换能器心电监测仪监测原理：监测原理：将中心将中心静脉导管放入上下静脉导管放入上下腔静脉内，然后将腔静脉内，然后将导管和压力监测系导管和压力监测系统相连，后者可将统相连，后者可将压力转换为电信号压力转换为电信号经放大显视在显视经放大显视在显视器上器上第16页，共43页。中心静脉压的正常值：中心静脉压的正常值：5-12cmH2O5-12cmH2O 中心静脉压监测的临床意义：中心静脉压监测的临床意义：CVP CVPcmH2Oc
13、mH2O：表示血容量不足：表示血容量不足 CVP CVP1 1cmH2OcmH2O：表示心功能不全：表示心功能不全,静脉血管过度收缩或肺静脉血管过度收缩或肺循环阻力增高循环阻力增高 CVP CVP20cmH2O20cmH2O：表示存在充血性心力衰竭：表示存在充血性心力衰竭测量测量CVPCVP数值的影响因素：数值的影响因素：病理因素、神经体液因素、药物因素、零点位置不正确；病理因素、神经体液因素、药物因素、零点位置不正确；患者体位改变、床头抬高或下降、中心静脉插管过深或过浅、患者体位改变、床头抬高或下降、中心静脉插管过深或过浅、机械通气等。机械通气等。注：注：CVPCVP不应单独分析，结合不应单
14、独分析，结合PHPH值、血压、其他临床征象共同值、血压、其他临床征象共同分析才有意义！分析才有意义！作用之一作用之一 中心静脉压测定中心静脉压测定第17页，共43页。血管活性药物血管活性药物在心脏病患者的治疗中起着举足轻重的作在心脏病患者的治疗中起着举足轻重的作用，特别是行心脏直视手术的患者，由于心肌缺血缺氧及用，特别是行心脏直视手术的患者，由于心肌缺血缺氧及体外循环对机体环境的影响，造成患者循环恢复期血流动体外循环对机体环境的影响，造成患者循环恢复期血流动力学的改变，所以要求术后血管活性药物的应用准确、安力学的改变，所以要求术后血管活性药物的应用准确、安全、有效。全、有效。心脏手术后心脏手术
15、后由于手术对心脏的直接创伤、心肌缺血再灌由于手术对心脏的直接创伤、心肌缺血再灌注损伤以及低温体外循环后引起内环境的改变等，术后循注损伤以及低温体外循环后引起内环境的改变等，术后循环多不稳定，心功能差者一般多采用多巴胺经微量泵泵入，环多不稳定，心功能差者一般多采用多巴胺经微量泵泵入，以增加心肌收缩力，扩张冠状动脉，增加心排血量，升高以增加心肌收缩力，扩张冠状动脉，增加心排血量，升高血压。血压。作用之二作用之二 血管活性药物使用血管活性药物使用第18页，共43页。多巴胺多巴胺用法用法:小剂量小剂量(5ug/Kgmin)(5ug/Kgmin)改善循环改善循环,增加尿量增加尿量;中剂量中剂量(6-10
16、ug/Kgmin),(10ug/Kgmin),(10ug/Kgmin),周围血管收缩明显周围血管收缩明显.常规配置常规配置:Kg x 3,Kg x 3,加盐水或糖水配成加盐水或糖水配成50ml50ml经微量泵泵入经微量泵泵入副作用：副作用：过快，可致心律失常。过快，可致心律失常。漏出血管外，可引起局部缺血甚至坏死漏出血管外，可引起局部缺血甚至坏死作用之二作用之二 血管活性药物使用血管活性药物使用第19页，共43页。心脏术后易发低血钾的原因心脏术后易发低血钾的原因术前长时间服用利尿剂术前长时间服用利尿剂术中低温、过度换气、药物的影响、以及转流过程中大量稀释性利尿导致钾术中低温、过度换气、药物的影
17、响、以及转流过程中大量稀释性利尿导致钾的排出增加的排出增加术后禁食、呕吐、应激状态、尿量增多、消化液丢失等致使钾离子丢失术后禁食、呕吐、应激状态、尿量增多、消化液丢失等致使钾离子丢失心脏术后发生低血钾的危害心脏术后发生低血钾的危害低血钾时，患者循环系统心肌异位起搏点自律性增强，易发生心律失常，低血钾时，患者循环系统心肌异位起搏点自律性增强，易发生心律失常，如室上性心动过速、房室性早搏、房颤、室颤等如室上性心动过速、房室性早搏、房颤、室颤等瓣膜置换术后的患者对电解质特别是血钾的变化要求很严格，如出现心律不齐及瓣膜置换术后的患者对电解质特别是血钾的变化要求很严格，如出现心律不齐及低血压均可疑为低血
18、钾。一般血钾宜维持在低血压均可疑为低血钾。一般血钾宜维持在4-5mmol/L4-5mmol/L。为防止低血钾造成的室。为防止低血钾造成的室性心律失常，术后需高浓度补钾。性心律失常，术后需高浓度补钾。作用之三作用之三 静脉高浓度补钾静脉高浓度补钾第20页，共43页。作用之三作用之三 静脉高浓度补钾静脉高浓度补钾氯化钾泵常规配置：氯化钾泵常规配置：10%10%氯化钾氯化钾20ml+20ml+生理盐水生理盐水30ml30ml经微量泵泵入，根据缺钾程度决定泵速经微量泵泵入，根据缺钾程度决定泵速心脏术后高浓度补钾的优点心脏术后高浓度补钾的优点能快速、有效地提高血钾的水平，防止低钾引起的心肌应激性及血管阻
19、力的影响能快速、有效地提高血钾的水平，防止低钾引起的心肌应激性及血管阻力的影响避免了传统的需输注大量液体，从而减轻了心脏负荷，尤其适合心脏瓣膜置换术后避免了传统的需输注大量液体，从而减轻了心脏负荷，尤其适合心脏瓣膜置换术后低钾低钾监测和护理补钾安全性监测和护理补钾安全性严密监测血钾水平和心电监护，血气分析严密监测血钾水平和心电监护，血气分析严格控制补钾速度严格控制补钾速度通过中心静脉管输注通过中心静脉管输注尿量尿量30ml/h30ml/h，并结合，并结合cvpcvp（5-12cmh5-12cmh2 2o o）严密观察心电图改变严密观察心电图改变补钾同时补镁补钾同时补镁第21页，共43页。常出现
20、在失血量大甚至心包填塞时的急救，以维持血常出现在失血量大甚至心包填塞时的急救，以维持血 压，为抢救患者赢得时机。压，为抢救患者赢得时机。作用之四作用之四 大量而快速的静脉补液大量而快速的静脉补液第22页，共43页。常用药物静脉泵的配制常用药物静脉泵的配制 升压药升压药多巴胺、多巴酚丁胺各多巴胺、多巴酚丁胺各3 3加入加入50ml50ml液体中液体中硝酸甘油泵硝酸甘油泵（0.30.3加入加入50ml50ml液体中）液体中）硝普钠泵硝普钠泵（0.30.3加入加入50ml50ml液体中）液体中）合贝爽泵合贝爽泵(50(50加入加入50ml50ml液体中液体中)5)5-10ml/h10ml/h凯时泵凯
21、时泵小儿小儿:10:10g+10mlg+10ml液体中泵入液体中泵入5ml/h,5ml/h,成人成人:10:10g+20mlg+20ml液体中泵入液体中泵入10ml/h10ml/h速尿泵速尿泵200200加入加入50ml 50ml 液体中泵入液体中泵入,可加入氨茶碱可加入氨茶碱0.250.25可达龙泵可达龙泵300300加入加入50ml NS50ml NS中泵入中泵入5ml/h5ml/h胰岛素泵胰岛素泵NS40ml+Insulin 40U NS40ml+Insulin 40U 泵入泵入2 2-10ml/h10ml/h降钾泵降钾泵高糖高糖40ml+Insulin5U 40ml+Insulin5U
22、 泵入泵入2 2-10ml/h10ml/h（4 4：1 1为原则）为原则）异丙肾异丙肾11加入加入50ml50ml液体中泵入液体中泵入利多卡因利多卡因200200加入加入100ml100ml液体中泵入液体中泵入2 2-6ml/h6ml/h654-2654-2泵泵2020加入加入50ml50ml液体中泵入液体中泵入3 3-5ml/h5ml/h心脏术后常用药物静脉泵的配制心脏术后常用药物静脉泵的配制第23页，共43页。中心静脉导管应用中可能存在的问题中心静脉导管应用中可能存在的问题扩血管药物和缩血管药物共用一条静扩血管药物和缩血管药物共用一条静脉通道，影响药物的调节。脉通道，影响药物的调节。在升压
23、药及降压通路推药、输液、甚至泵入在升压药及降压通路推药、输液、甚至泵入速度相对不稳定，极易引起血压和心率发生速度相对不稳定，极易引起血压和心率发生较大的波动，甚至造成生命危险。较大的波动，甚至造成生命危险。多种药物同一通路使用时，易产生不多种药物同一通路使用时，易产生不良反应。良反应。护士执行医嘱迟疑，总要考虑注药口护士执行医嘱迟疑，总要考虑注药口是否正确的问题。是否正确的问题。心脏直视手术后，药物输注种类繁多，临时医嘱下达频繁，尤其心脏直视手术后，药物输注种类繁多，临时医嘱下达频繁，尤其是在抢救的过程中，中心静脉导管的应用可能存在以下问题：是在抢救的过程中，中心静脉导管的应用可能存在以下问题
24、：第24页，共43页。双腔中心静脉导管使用原则双腔中心静脉导管使用原则第25页，共43页。双腔中心静脉导管应用分配双腔中心静脉导管应用分配主管：主管：CVPCVP（中心静脉压）、速尿、营养液、高钾（中心静脉压）、速尿、营养液、高钾侧管：血管活性药物（多巴胺）侧管：血管活性药物（多巴胺）温馨提示：温馨提示：同一类药物走同一条通路，升压药与降同一类药物走同一条通路，升压药与降压药绝对不走同一条通路。压药绝对不走同一条通路。升压药与降压药通路不推药、不输液，使升压药与降压药通路不推药、不输液，使其泵入速度相对稳定不变。其泵入速度相对稳定不变。护士要掌握心外科术后常用药物配伍禁护士要掌握心外科术后常用
25、药物配伍禁忌。有配伍禁忌的药物分别走不同通路，忌。有配伍禁忌的药物分别走不同通路，因其会发生反应，导致不良影响。因其会发生反应，导致不良影响。第26页，共43页。中心静脉导管的日常维护中心静脉导管的日常维护一、冲管及封管一、冲管及封管输注药物前宜通过回抽血液来确定导管在静脉内输注药物前宜通过回抽血液来确定导管在静脉内冲管和封管应使用冲管和封管应使用10ml10ml及以上注射器或一次性专用冲洗装及以上注射器或一次性专用冲洗装置置给药前后宜用生理盐水脉冲式冲洗导管，如果遇给药前后宜用生理盐水脉冲式冲洗导管，如果遇到阻力或者抽吸无回血，应进一步确定导管的通到阻力或者抽吸无回血，应进一步确定导管的通畅
26、性，不应强行冲洗导管畅性，不应强行冲洗导管输液完毕应用导管容积加延长管容积输液完毕应用导管容积加延长管容积2 2倍的生理盐水或肝倍的生理盐水或肝素盐水正压封管素盐水正压封管肝素盐水的浓度：肝素盐水的浓度：CVCCVC可用可用0-10U/ml0-10U/ml第27页，共43页。中心静脉导管的日常维护中心静脉导管的日常维护二、敷料的更换二、敷料的更换应每日观察穿刺点及周围皮肤的完整性应每日观察穿刺点及周围皮肤的完整性穿刺时建议使用无菌透明贴膜固定穿刺时建议使用无菌透明贴膜固定更换敷料必须严格无菌技术操作更换敷料必须严格无菌技术操作透明贴膜应在导管置入后第一个透明贴膜应在导管置入后第一个2424小时
27、更换小时更换无菌透明敷贴应至少每无菌透明敷贴应至少每7d7d更换一次，若穿刺部位发生渗液、更换一次，若穿刺部位发生渗液、渗血时应及时更换敷料；穿刺部位的敷料发生松动、污染渗血时应及时更换敷料；穿刺部位的敷料发生松动、污染等完整性受损时应立即更换等完整性受损时应立即更换无菌纱布敷料应至少每无菌纱布敷料应至少每2d2d更换一次更换一次透明贴膜上应该清楚地记录更换敷料的时间透明贴膜上应该清楚地记录更换敷料的时间第28页，共43页。七、健康教育七、健康教育1 1、保持局部清洁干燥，导管放置期间避免淋浴，、保持局部清洁干燥，导管放置期间避免淋浴，以防止水渗入敷料引起感染。以防止水渗入敷料引起感染。2 2
28、、不可擅自撕下贴膜，贴膜有卷曲、松动、贴、不可擅自撕下贴膜，贴膜有卷曲、松动、贴膜下有汗液、血液时应及时通知医护人员。膜下有汗液、血液时应及时通知医护人员。3 3、患者翻身移位时，注意保护，以防导管、患者翻身移位时，注意保护，以防导管滑出。滑出。4 4、穿刺点或周围皮肤有红、肿、热、痛等不、穿刺点或周围皮肤有红、肿、热、痛等不适，出现全身发热等症状，应及时与医护适，出现全身发热等症状，应及时与医护人员联系。人员联系。5 5、不可随意调节输液滴注速度。、不可随意调节输液滴注速度。健康教育健康教育第29页，共43页。中心静脉置管术插管急性并发症中心静脉置管术插管急性并发症空气栓塞空气栓塞穿刺误入动
29、脉穿刺误入动脉出血、血肿出血、血肿心包填塞心包填塞气胸气胸心律失常心律失常 第30页，共43页。一、导管相关性感染一、导管相关性感染临床表现：临床表现：穿刺局部皮肤发红，有渗出物；病人发热、寒战、甚至休穿刺局部皮肤发红，有渗出物；病人发热、寒战、甚至休克；导管细菌培养结果阳性。克；导管细菌培养结果阳性。处理：处理：立即拔管；遵医嘱使用抗生素。立即拔管；遵医嘱使用抗生素。导管相关性感染重在预防：导管相关性感染重在预防：1 1、严格无菌操作；、严格无菌操作；2 2、应尽可能减少所使用的中心静脉导管端口或管腔；、应尽可能减少所使用的中心静脉导管端口或管腔；3 3、病情许可应尽早拔除中心静脉导管，一般
30、导管留置时间为、病情许可应尽早拔除中心静脉导管，一般导管留置时间为2 2周，抗感染导管留置时间为周，抗感染导管留置时间为1 1个月（或根据厂家建议）。个月（或根据厂家建议）。中心静脉导管留置期并发症预防及处理中心静脉导管留置期并发症预防及处理第31页，共43页。二、导管相关血栓形成二、导管相关血栓形成 临床表现：临床表现：疼痛、肿胀、肤色及皮温有差异，疼痛、肿胀、肤色及皮温有差异，B B超报告血栓形成。超报告血栓形成。相关报道：相关报道：超声研究结果提示，超声研究结果提示，ICUICU中静脉血栓发生率约中静脉血栓发生率约3333，其中，其中1515是导管相关性是导管相关性血栓血栓,股静脉血栓发
31、生率约为股静脉血栓发生率约为21.521.5，而颈内静脉血栓发生的几率是锁骨下的，而颈内静脉血栓发生的几率是锁骨下的4 4倍。倍。处理：处理：一旦诊断明确，即应拔除导管，并进行溶栓治疗。此外，静脉血栓形成与导管的一旦诊断明确，即应拔除导管，并进行溶栓治疗。此外，静脉血栓形成与导管的材料组成有关，近年来应用的硅橡胶导管可明显降低静脉血栓形成的发生率持续或间材料组成有关，近年来应用的硅橡胶导管可明显降低静脉血栓形成的发生率持续或间断滴入低剂量肝素，对预防静脉血栓形成的作用尚不肯定。断滴入低剂量肝素，对预防静脉血栓形成的作用尚不肯定。中心静脉导管留置期并发症预防及处理中心静脉导管留置期并发症预防及处
32、理第32页，共43页。中心静脉导管留置期并发症预防及处理中心静脉导管留置期并发症预防及处理三、导管阻塞三、导管阻塞临床表现临床表现：给药时感觉有阻力；输液速度减慢或停止；无法抽到回血；无：给药时感觉有阻力；输液速度减慢或停止；无法抽到回血；无法冲管；穿刺口有液体渗出。法冲管；穿刺口有液体渗出。常见原因常见原因：1 1、导管因素、导管因素 2 2、药物因素、药物因素 3 3、血栓性因素、血栓性因素 4 4、疾病因素、疾病因素 预防措施预防措施：1 1、观察导管的通畅情况、观察导管的通畅情况 2 2、保持导管通畅，防止导管折叠、扭曲，受压、保持导管通畅，防止导管折叠、扭曲，受压 3 3、封管液临床
33、上用小剂量的肝素预防静脉血栓形成，疗效满意、封管液临床上用小剂量的肝素预防静脉血栓形成，疗效满意 4 4、封管方式采用脉冲式封管、封管方式采用脉冲式封管 5 5、及时冲管合理安排补液顺序、及时冲管合理安排补液顺序 6 6、防止血液反流、防止血液反流 第33页，共43页。中心静脉导管留置期并发症预防及处理中心静脉导管留置期并发症预防及处理四、空气栓塞四、空气栓塞 除插管时可发生空气栓塞外，在输液过程中，由于液体滴空，输液管接头脱落未除插管时可发生空气栓塞外，在输液过程中，由于液体滴空，输液管接头脱落未及时发现，也可造成空气栓塞。因此一定要每日检查所有输液管道的连接是否牢固，及时发现，也可造成空气
34、栓塞。因此一定要每日检查所有输液管道的连接是否牢固，并避免液体滴空。另外，在导管拔除同时，空气偶可经皮肤静脉隧道进入静脉。拔管并避免液体滴空。另外，在导管拔除同时，空气偶可经皮肤静脉隧道进入静脉。拔管后应按压进皮点至少后应按压进皮点至少20min20min，然后严密包扎，然后严密包扎24h24h。五、折管五、折管 多多由于病人躁动厉害，导致导管在根部折断。因此要妥善固定导管，且针体应由于病人躁动厉害，导致导管在根部折断。因此要妥善固定导管，且针体应留在皮肤外留在皮肤外2-3cm2-3cm，并适当加固。，并适当加固。六、导管滑脱六、导管滑脱 处理：立即拔除导管，绝对禁止回送导管，用无菌纱布按压穿
35、刺点。处理：立即拔除导管，绝对禁止回送导管，用无菌纱布按压穿刺点。预防预防:最好采用缝合的方法固定导管；穿刺、更换敷料后一定要将导管体外部最好采用缝合的方法固定导管；穿刺、更换敷料后一定要将导管体外部分牢固固定；必要时对病人采取相应的约束。分牢固固定；必要时对病人采取相应的约束。第34页，共43页。七、液胸七、液胸临床表现：临床表现：置管时将导管送入胸腔时，或在术后数日头颈频繁转动，置管时将导管送入胸腔时，或在术后数日头颈频繁转动，引起导管移位，穿出静脉壁同时穿破胸膜而输液进入胸腔。引起导管移位，穿出静脉壁同时穿破胸膜而输液进入胸腔。输液通畅但无回血，从此路给药无效，测量中心静脉压时输液通畅但
36、无回血，从此路给药无效，测量中心静脉压时出现负压，出现胸水，呼吸困难随输液加重。出现负压，出现胸水，呼吸困难随输液加重。处理处理：1 1、开放另一静脉通路，维持呼吸循环功能稳定；开放另一静脉通路，维持呼吸循环功能稳定；2 2、给氧；给氧；3 3、胸腔穿刺，解除对肺的压迫使肺复张。胸腔穿刺，解除对肺的压迫使肺复张。第35页，共43页。减少减少CVCCVC导管留置并发症的关键环节导管留置并发症的关键环节第36页，共43页。减少减少CVCCVC导管留置并发症的关键环节导管留置并发症的关键环节第37页，共43页。拔管必须和插管同样细致和引拔管必须和插管同样细致和引起重视，全体护理人员必须牢起重视，全体
37、护理人员必须牢记拔管是中心静脉插管治疗的记拔管是中心静脉插管治疗的一个组成部分。一个组成部分。中心静脉导管的拔除中心静脉导管的拔除第38页，共43页。拔管指征：医生判断拔管指征：医生判断1 1、病情允许不需要时应立即拔除。、病情允许不需要时应立即拔除。2 2、不需要常规更换。、不需要常规更换。3 3、在不能保证无菌操作的情况下（急诊），应尽早拔除，不、在不能保证无菌操作的情况下（急诊），应尽早拔除，不超过超过2424小时。小时。4 4、有感染证据时（血培养），拔除。、有感染证据时（血培养），拔除。5 5、中心静脉导管插管处化脓应立即拔除。、中心静脉导管插管处化脓应立即拔除。6 6、不完全脱出时
38、，报告医生，检查插入深度、回血、渗出情、不完全脱出时，报告医生，检查插入深度、回血、渗出情况，确定导管尖端开口不在血管内，夹闭或拔管。况，确定导管尖端开口不在血管内，夹闭或拔管。7 7、参照厂家产品说明（、参照厂家产品说明（CVCCVC一般不超过一般不超过1 1个月）。个月）。中心静脉导管的拔除中心静脉导管的拔除第39页，共43页。中心静脉导管的拔除中心静脉导管的拔除操作用物：操作用物：治疗盘治疗盘1 1个，弯盘个，弯盘1 1个，换药碗个，换药碗1 1个（内有无菌纱块个（内有无菌纱块2 2块，活力碘无菌棉球块，活力碘无菌棉球2 2个），无菌持物钳个），无菌持物钳1 1把，无菌把，无菌刀片刀片1
39、 1个，手套个，手套1 1双，胶布，碘伏消毒剂，棉签，无菌剪刀双，胶布，碘伏消毒剂，棉签，无菌剪刀操作步骤：操作步骤：1 1、核对床号、姓名，评估患者皮肤，向患者解释操作目的。、核对床号、姓名，评估患者皮肤，向患者解释操作目的。2 2、洗手，戴口罩，准备用物。、洗手，戴口罩，准备用物。3 3、备齐用物，携用物至病人床旁。、备齐用物，携用物至病人床旁。4 4、再次核对患者床号、姓名，摆好体位，备两条胶布。、再次核对患者床号、姓名，摆好体位，备两条胶布。5 5、戴手套，顺导管进入皮肤方向撕下透明贴膜。消毒局部皮肤，打开换药碗，一手、戴手套，顺导管进入皮肤方向撕下透明贴膜。消毒局部皮肤，打开换药碗，
40、一手持镊子夹住固定置管的缝线，一手持刀片将缝线切断，再次消毒穿刺部位。持镊子夹住固定置管的缝线，一手持刀片将缝线切断，再次消毒穿刺部位。6 6、左手、左手用无菌纱布覆盖穿刺部位，右手稍用力向外缓慢拔出静脉置管。用无菌纱布覆盖穿刺部位，右手稍用力向外缓慢拔出静脉置管。7 7、拔出后局部按压、拔出后局部按压2020分钟，用无菌纱布覆盖并贴上胶布，观察分钟，用无菌纱布覆盖并贴上胶布，观察2424小时。小时。8 8、检查锁骨下静脉置管是否完整，脱手套。、检查锁骨下静脉置管是否完整，脱手套。9 9、清理用物，洗手，取口罩，在护理记录单上记录。、清理用物，洗手，取口罩，在护理记录单上记录。第40页，共43
41、页。坚持无菌原则，严格三查七对。坚持无菌原则，严格三查七对。患者拔管时应取卧位，禁取坐位拔管，以防止静脉内压力患者拔管时应取卧位，禁取坐位拔管，以防止静脉内压力低而产生气栓。低而产生气栓。当拔管遇到阻力时，可以左右旋转以松动置管。当拔管遇到阻力时，可以左右旋转以松动置管。撕贴膜应自上而下。撕贴膜应自上而下。刀片切口向上，不应向下。刀片切口向上，不应向下。检查线头是否完整。检查线头是否完整。拔管后按压：三指并拢，指腹按压穿刺点至少拔管后按压：三指并拢，指腹按压穿刺点至少2020分钟（凝分钟（凝血机制差的患者应延长按压时间）。再观察有无出血，保血机制差的患者应延长按压时间）。再观察有无出血，保持穿刺点持穿刺点24h24h密闭。密闭。静脉导管拔除后应检查导管的完整性。静脉导管拔除后应检查导管的完整性。拔管后当天不能淋浴，以免浸湿穿刺部位。拔管后当天不能淋浴，以免浸湿穿刺部位。中心静脉导管的拔除注意事项中心静脉导管的拔除注意事项第41页，共43页。第42页，共43页。第43页，共43页。
