1、dy120德阳市人民医院德阳市人民医院临床路径管理原理及应用临床路径管理原理及应用张张 标标德阳市人民医院20192019年年9 9月月2022-7-232定义v临床路径（Clinical Pathway CP）是指由医生、护士和其他人员对一定的病种作出的最适当的、有顺序的和有时间性的诊疗计划。具有综合性、时效性、多专业合作性及结果可测量等特点。2022-7-233关键要素 由于标准统一，有据可循，同时结果的改进也可量化，便于对比和考评。对象是针对一组特定诊断或处置（如某种手术）路径的制定是综合多学科医学知识的过程（如临床、护理、药剂、检验、影像以及医院管理甚至法律、伦理等）；路径设计要依据住
2、院的时间流程，对医疗行为的时限和顺序进行规定；结果是建立一套标准化诊治模式，规范医疗行为。临床路径作为一种标准化管理，是医院临床路径作为一种标准化管理，是医院医疗质量管理的重要内容，减少医生临医疗质量管理的重要内容，减少医生临床处理的随意性，避免不同水平医生的床处理的随意性，避免不同水平医生的处理差异化处理差异化体现质量保证与体现质量保证与“人性化服务人性化服务”：由于融入：由于融入质量改进、循证医学、以患者为中心、沟质量改进、循证医学、以患者为中心、沟通与冲突化解、结果测量等现代化管理理通与冲突化解、结果测量等现代化管理理念，既可保证医疗质量，又能降低医疗成念，既可保证医疗质量，又能降低医疗
3、成本，还可增加患者参与度，使患者得到更本，还可增加患者参与度，使患者得到更多的多的“人性化服务人性化服务”进一步规范医疗行为，促进医疗环进一步规范医疗行为，促进医疗环节质量的提高节质量的提高促进医务人员相互协作，支持持续促进医务人员相互协作，支持持续改进改进:由于要求通过专家小组的协由于要求通过专家小组的协商来设计最佳的治疗计划，要求不商来设计最佳的治疗计划，要求不断对医疗服务过程的内容、效果及断对医疗服务过程的内容、效果及满意度等进行登记、统计、分析、满意度等进行登记、统计、分析、比较和评价，达到持续改进的目的比较和评价，达到持续改进的目的临床路径对服务模式的影响 部分医护人员素质较低，社会
4、责任感较弱；过度医疗现象严重：大部分医护人员及部分院长逐利意识及动机仍然较强烈；目前中国的医疗体目前中国的医疗体制不尽合理：管办制不尽合理：管办一家、盈利与非盈一家、盈利与非盈利性医院不分等，利性医院不分等，致使出现的问题越致使出现的问题越来越多来越多中国的国情现状中国的国情现状临床路径工作实施背景及实施现状 当当前，我前，我国国的的医药卫医药卫生事生事业业正正处处于改革于改革发发展的展的关关键时键时期，期，中共中央中共中央国务国务院院关关于深化于深化医药卫医药卫生体生体制改革的意制改革的意见见明确提出：要加强明确提出：要加强医疗医疗服服务质务质量量监监管，提高管，提高医疗质医疗质量，降低量，
5、降低医疗费医疗费用。用。医医改的改的要求要求临床路径工作实施背景及实施现状2022-7-238行政推动行政推动临床路径工作实施背景及实施现状实施现状实施现状进入临床路径管理的患者数量明显增加进入临床路径管理的患者数量明显增加临床路径管理对于提高医疗质量和效率的效果日临床路径管理对于提高医疗质量和效率的效果日益明显益明显试点医院积极探索临床路径电子化管理，利用已试点医院积极探索临床路径电子化管理，利用已有的医院信息系统，建立了科学、有效的临床路有的医院信息系统，建立了科学、有效的临床路径信息化管理系统径信息化管理系统短期内，在所有三级医院和二级医院推行短期内，在所有三级医院和二级医院推行临床路径
6、工作实施背景及实施现状2022-7-2310 思想起源思想起源美国式临床路径2022-7-2311工业生产工业生产12 上世纪80年代中期，美国的医疗费用不断上涨。路径管理成为研究热点，一些医院进行了实验性的应用。美国马萨诸塞州波士顿新英格兰医疗中心护士Karen Zander和她的助手们运用护理程序与路径的概念，将路径管理应用于医院的急救护理，结果发现这种方式既可缩短住院天数、节约护理费用，又可达到预期的治疗效果。该模式受到了美国医学界的重视，许多医疗机构纷纷效仿。上世纪90年代初，被美国医院普遍使用。90年代后，临床路径相继传入日本、英国、新加坡、澳大利亚、韩国和我国台湾地区。q e-Bu
7、siness _Fulfill Demand美国式临床路径2022-7-23 卫生部投资立项集中开展路径节点标准化、路径逃逸控制管理研究马谢民教授成立课题组，利用关键少数原理，首创“路径节点要素管理”新技术课题组在北京完成7家三甲医院临床研究，临床电子路径技术研发获得成功课题组完成临床电子路径应用推广研究，临床电子路径台州模式诞生北京大学马谢民教授到美国访问考察，发现美式路径的致命缺陷19941994年年20192019年年20192019年年20192019年年20192019年年中国式临床路径的诞生2022-7-2313 课题组临床路径及CHQIS质量监测综合实证研究报告提交卫生部CHQI
8、S研究结题，2009年临床 路 径 质量 电 子 监测 济 宁 模式诞生卫 生 部 组织 推 广 临床 路 径 全国 试 点，112个病种和100家医院 参 与，引 导 医 疗流 程 质 量管理革命卫生部再投资启动中国医疗质量评价 指 标（CHQIS）研究项目，获得医疗质量电子监测评价分析工具科学手 段 20192019年年20192019年年20092009年年3 3月月20092009年年1212月月中国式临床路径的诞生2022-7-2314 流程优化提高质量原有流程有问题进行作业流程重组和节点要素管理路径的学习能力诊疗计划费用控制原有流程没有问题，要已知诊断和相对固定的治疗方案事先计划的
9、“执行”完整性路径管理路径管理核心核心追求追求假设假设目的目的美国式临床路径特点美国式临床路径特点单病种临床路径单病种临床路径中国式临床路径特点中国式临床路径特点主诊断临床路径主诊断临床路径操作操作坚持“开放临床路径，约束诊疗节点，管理知识创新”18字方针，坚持“路径授权”和“变异协商”原则。中式临床路径有“路径节点”的独特设计，任务与节点直接绑定，而节点再与时间灵活绑定，使路径管理成为弹性开放的临床学习平台，是一份“质量标准”没有“路径节点”，任务与时间直接绑定，是刚性封闭的路径，是一份“诊疗计划”承载医改核心使命承载医改核心使命（医改目的：体现医院“公益性”、体现服务“公平性”、持续改进医
10、疗质量、控制不合理医疗费用，让群众满意）中式临床路径中式临床路径的意义的意义核心是通过建立“路径授权”管理机制，透视、解析和平衡诊疗环节的“社会矛盾”。这是一项前所未有的创举，中国寄望通过努力来成功解决一个世界难题国家GDP临床泄漏中国式临床路径意义2022-7-2316 前瞻性部署医院临床路径管理平台通过标准化管理实践，在条件成熟时逐步纳入“国家医疗质量监测平台”体系，成为区域医疗信息系统整体规划下一个崭新的焦点以医疗质量安全为核心的医院信息系统建设，将医院管理强行带入现代化发展的快车道，向世界充分展现东方文化“以柔克刚”的精髓和中国政府面对困难锐意进取的创新能力。中国式临床路径意义2022
11、-7-23172022-7-2318 临临床路床路径径工作管理委工作管理委员会员会n由多由多学学科部科部门门主任和主任和专专家家组组成，成，主管院主管院长长任任组长组长，相，相关职关职能部能部门门参参加，加，负责负责具体具体规划规划、评评价和价和协协调调n以科室以科室为单为单位，多部位，多部门联门联合，合，分工合作，分工合作，负责负责制定具体制定具体实实施方施方案、分析案、分析问题问题，提出持，提出持续续改改进进意意见见。n由由临临床科室床科室产产生，生，负责负责收集、收集、上上报报和反和反馈馈各各种执种执行信息。行信息。n一把手工程一把手工程”，院，院长长做主任，做主任，负负责总责总体体实实
12、施。施。临临床路床路径径工作指工作指导评导评价小价小组组临临床路床路径径工作管理小工作管理小组组临临床路床路径径工作工作个个案管理案管理员员路径实施基本要素一 组织管理2022-7-2319各级组织及各级各类医务人员工作职责评价与奖惩制度培训制度路径实施基本要素二 制度建立紧急情况警告值班管理制度变异管理制度绩效考核制度医疗质量管理和不良医疗事件报告制度流程管理制度单病种质量控制标准2022-7-23202022-7-2321病种选择标准专科多发病、常见病，一般占科室住院病人1/41/3以上；诊疗方案相对明确、技术相对成熟、诊疗费用相对稳定诊断明确、病程和疗效易于控制的病种路径实施基本要素二
13、制度建立 医院信息技术的支撑是临床路医院信息技术的支撑是临床路径管理成效的关键径管理成效的关键临床路径管理是一个现代化的临床路径管理是一个现代化的医院管理理念，需要用现代化医院管理理念，需要用现代化的管理手段与之配套，以产生的管理手段与之配套，以产生理想的管理效果理想的管理效果路径实施基本要素三 系统设计与应用串联线性流程并联树状流程线性流程线性流程反馈网状流程非线性流程非线性流程系统设计的基本要素：流程设计：是一组将输入转化输出的相互关联或相互作用的活动。路径实施基本要素三 系统设计与应用2022-7-2323工作流程图工作流程图路径实施基本要素三 系统设计与应用2022-7-2324202
14、2-7-2325 路径路径 路径节点路径节点指达到目的地的具体路线。在一个流程中可以存在多种路径。指路径必须经过的关键环节。如入院、诊断、治疗、疗效评价、出院，即所谓的关键节点。路径实施基本要素三 系统设计与应用 第第1 1天天 第第2 2天天 第第3 3天天第第N N天天 入院日入院日手术日手术日出院日出院日 任务任务11任务任务2 2 任务任务3 3时间轴时间轴节点轴节点轴质量导向质量导向流程优化流程优化路径实施基本要素三 系统设计与应用2022-7-2326 质量表达数据质量表达数据-是指临床行为见解及质量监测指标。临床路径管理信息系统对数据采集的一个重要任务就是要尽量详细地采集能够反映
15、临床质量情况的质量表达数据。主要涉及以往不出现在电子病历首页中的诊疗变异的“临床依据”和“诊疗动机”的数据信息。这些数据恰恰是评价医院医疗质量的重要基础。路径实施基本要素三 系统设计与应用自然诊疗模式：自然诊疗模式：或称传统诊疗方式，或称传统诊疗方式，指医生按习惯开医嘱指医生按习惯开医嘱和写病历。和写病历。标准诊疗模式：标准诊疗模式：或称专家诊疗方式，或称专家诊疗方式，指医生处理病人首先指医生处理病人首先选择专家制定的临床选择专家制定的临床路径的标准化工作路径的标准化工作双工作模式的互动与融合双工作模式的互动与融合路径实施基本要素三 系统设计与应用2022-7-2328 双工作模式的互动与融合
16、是指医生处理病人首先选择专家诊疗方案，再结合临床病人的具体情况进行取舍与增减的调整，并对个人决策依据做出反馈记录。虚拟业务平台：专家诊疗标准虚拟业务平台：专家诊疗标准业务操作平台：个体诊疗记录业务操作平台：个体诊疗记录发布诊疗标准发布诊疗标准反馈变异依据反馈变异依据实现方式：实现方式：实现流程监测和管理实现流程监测和管理路径实施基本要素三 系统设计与应用2022-7-2329v电子路径管理：指通过流程质量监测和电子路径执行反馈获取质量数据。v信息系统要向上升级，数据结构要向下兼容，使数据采集从医院管理信息系统（HIS）和医院电子病历系统（EMR）采集的费用数据、病历数据扩展到质量数据采集。20
17、22-7-23301-费用费用2-病历费用病历3-质量费用病历质量电子计费管理电子病历管理电子路径管理信息系统向上升级，数据结构向下兼容！信息系统向上升级，数据结构向下兼容！获得真实的质量数据是实现医疗质量数字化管理的关键。路径实施基本要素三 系统设计与应用2022-7-2331发布标准流程到医生站和护士站生成生成标准标准流程流程虚拟工作平台虚拟工作平台 用于流程监管业务操作平台业务操作平台 用于完成作业用于完成作业系统架构规划系统架构规划2022-7-2333临床路径表单告诉我们要做什么，但是怎么做、做到什么程序，则需要各医院根据具体条件制定本医院具有可操作性的临床路径。由医疗各相关人员成立
18、跨科室临床路径管理小组，经过讨论与协调，针对医护过程制定出最适当的医疗护理模式。路径实施基本要素三 系统设计与应用表单表单系统系统医师版医师版以循证医学、诊疗常以循证医学、诊疗常规为基础制定的病种标准化规为基础制定的病种标准化“医医嘱套餐嘱套餐”护理版护理版体现护理人员以时间体现护理人员以时间为顺序按计划做了什么、做的结为顺序按计划做了什么、做的结果如何。果如何。患者版（知情告知书）患者版（知情告知书）简单简单易懂，突出专业特色，让病人一易懂，突出专业特色，让病人一入院就对住院流程及时间有大致入院就对住院流程及时间有大致了解。了解。路径实施基本要素三 系统设计与应用2022-7-2334 工作
19、流程管理工作流程管理“引擎设计引擎设计”是医院临床路径管理信息化建设的是医院临床路径管理信息化建设的“关键技术关键技术”规则引擎、流程引擎和表单引擎是工作流程设计的规则引擎、流程引擎和表单引擎是工作流程设计的“核心组件核心组件”。虚拟工作平台和业务操作平台是工作流程执行和监测的虚拟工作平台和业务操作平台是工作流程执行和监测的“物理环境物理环境”通用接口管理、元数据管理、角色权限管理、流程定义管理、流程变通用接口管理、元数据管理、角色权限管理、流程定义管理、流程变异监控是工作流程管理的异监控是工作流程管理的“后台基础功能后台基础功能”流程设计、路径设计和变异设计是工作流程管理的流程设计、路径设计
20、和变异设计是工作流程管理的“前台基础表达能力前台基础表达能力”工作流程管理系统架构设计工作流程管理系统架构设计路径实施基本要素三 系统设计与应用 路径实施基本要素三 系统设计与应用2022-7-2336 通过一系列的环通过一系列的环节控制和质量追节控制和质量追踪来规范诊疗、踪来规范诊疗、减少行为误差、减少行为误差、杜绝监管滞后现杜绝监管滞后现象，不断提高对象，不断提高对病患的服务品质病患的服务品质路径系统总体设计理念路径系统总体设计理念临床路径信息系统是基础医疗过程关键节点提供的一套有顺序、有时间性、最适当的医疗护理服务程序，能控制病人从入院到出院整个医疗过程的诊疗措施、住院时间和治疗费用，能
21、与医院信息系统充分整合、实现信息交互的电子化临床路径系统支持治疗结系统支持治疗结果实时的动态展果实时的动态展现，支持变异的现，支持变异的记录和分析，并记录和分析，并引入循证医学的引入循证医学的模式，持续改进模式，持续改进临床路径内容、临床路径内容、改善临床结果改善临床结果路径实施基本要素三 系统设计与应用路径实施基本要素三 系统设计与应用2022-7-2338与HIS系统、电子病历系统（门诊、病区医生工作站、护士工作站、移动（EDA）、LIS、PACS、USS、ECGIS等都有接口配置，充分体现临床路径的核心价值，建立有效的临床依从性，使各个环节的医疗质量监管变被动为主动。登录权限设计登录权限
22、设计根据登陆角色分配不同功能，严格控制系统的使用权限，使临床路径实施过程中新病人的入径评估、突发变异的分析与记录、中途出径的个案处理、事后的汇总与评估等重要环节都有专业且适当的控制力量，确保医疗过程的质量和安全。路径标准和路径标准和病程对应病程对应如标准住院日、标准诊疗计划、入径出径标准、出院标准等路径标准，路径名称和标准医学诊断分类相对应。基础字典库基础字典库如变异原因库、疾病诊断库、鉴别诊断库、可选医嘱库等设计，提供了很好的自我学习和更新扩充的功能，使临床路径更具可扩展性。2022-7-2339路径标准的制定路径标准的制定标准路径执行标准路径执行临床路径表单展开临床路径表单展开路径查询统计
23、路径查询统计质量追踪和评估质量追踪和评估变异记录和统计变异记录和统计费用统计功能费用统计功能402022-7-2341 床位周转率提高床位周转率提高检查费用、单日住院费用增高检查费用、单日住院费用增高住院期间费用降低住院期间费用降低平均住院日缩短平均住院日缩短体会一：对科室绩效的影响实施临床路径对科室整体绩效产生促进作用临床路径管理体会2022-7-2343与与2009年同期比较，年同期比较，2019年脑出血病人的平均住院日由年脑出血病人的平均住院日由14.7天天降低到降低到9.5天，医疗总费用降低天，医疗总费用降低11.9%。临床路径管理体会2022-7-2344与与2009年同期比较，年同
24、期比较，2019年年TIA患者在实施路径管理后其平均住院日、总患者在实施路径管理后其平均住院日、总费用、日均费用均上升。费用、日均费用均上升。究其原因，在于既往在对于究其原因，在于既往在对于TIA患者的危险因素分层及病因分型不重视，患者的危险因素分层及病因分型不重视，未给予相关的诊断与治疗；随着临床路径工作的开展，我们更加重视未给予相关的诊断与治疗；随着临床路径工作的开展，我们更加重视TIA患者心血管因素危险因素搜索，开展了患者心血管因素危险因素搜索，开展了CTA、功能、功能MRI、DSA及介入治疗，及介入治疗，由此导致总体费用上升。由此导致总体费用上升。对于患者，可以降低再发卒中风险，从而降
25、低患者的远期医疗费用。对于患者，可以降低再发卒中风险，从而降低患者的远期医疗费用。临床路径管理体会v体会二：对医疗质量的影响医疗行为更规范医疗行为更规范过程医疗质量监管更细化过程医疗质量监管更细化有效控制药品滥用、过用有效控制药品滥用、过用持续改进有依据。持续改进有依据。由于服务过程规范由于服务过程规范化、流程化，减少化、流程化，减少了因医务人员不同、了因医务人员不同、经济能力、社会地经济能力、社会地位不同产生的服务位不同产生的服务差异，实现了医疗差异，实现了医疗服务的同质化。服务的同质化。告知充分，病人、告知充分，病人、家属满意，无因家属满意，无因服务时限性或并服务时限性或并发症引发投诉或发
26、症引发投诉或纠纷，纠纷，病人满意病人满意度显著提高度显著提高。2022-7-2345临床路径管理体会v体会三：团队协作，团队整体水平提升运行效率更高运行效率更高多学科团队协作促进多学科团队协作促进管理水平提高管理水平提高青年医师业务能力提升青年医师业务能力提升整体执行力增强整体执行力增强通过定期召开临床路径小结会，及时进行CP效果评价与改进，以及长期管理带来的组织再造和作业流程重组，使医院 2022-7-2346临床路径管理体会v体会四：信息化建设得到迅速促进2022-7-2347临床路径管理体会v临床路径信息化过程中，与合作研发单位反复进行沟通，力求解决使用过程中遇到的困难，促进信息系统的改
27、进。2022-7-2348临床路径管理体会v体会五：研发空间大，创新机会多信息化面临的矛盾：软件的易用性和对医疗行为的监控力度、统计学数软件的易用性和对医疗行为的监控力度、统计学数据的完整性成反比？据的完整性成反比？行业鸿沟：软件工程师不懂医学，医务工作者无法行业鸿沟：软件工程师不懂医学，医务工作者无法清晰表述需求。清晰表述需求。软件易用性软件易用性管理强度管理强度2022-7-2349临床路径管理体会临床路径退出或变异率居高原因？解决办法？催生分支路径研究？理论上，可以让病种进入路径就没有出口，所以，研发没有穷尽。DRGs-PPS(疾病诊断相关组-预付款制度)是必然趋势，开展临床路径工作为定价争取话语权。临床路径管理体会2022-7-2350：zb_815sina2022-7-2351中国临床路径网：中国临床路径网：ch-cp.org/
