1、南京鼓楼医院 吴良明第1页，共72页。国内研究使用过相关版本l-l-ll-第2页，共72页。3电子病历 临床路径 手术分级 专科评价 医院评审 首页与字典 DRGs 3第3页，共72页。44l疾病分类对临床工作的意义l临床诊断对疾病分类的影响第4页，共72页。55 先天性心脏病 室间隔缺损 慢性活动性肝炎 头皮撕脱伤 重度颅脑损伤 脑挫裂伤 硬膜下血肿 脑肿胀 脑疝第5页，共72页。6l上消化道出血l食道静脉曲张l门脉高压症l肝炎后肝硬变6第6页，共72页。专科医疗工作总结与回顾病种医疗方案与效果研究病种医疗资源消耗与评价第7页，共72页。88ICD-10是什么是什么?第8页，共72页。梅尼埃
2、病梅尼埃眩晕梅尼埃综合征美尼尔病（眩晕）（综合征）迷路水肿 H81.0第9页，共72页。临床路径:先天性巨结肠（ICD-10：Q43.101，Q43.102，Q43.103）包括疾病:lQ43.101先天性短段型巨结肠lQ43.102先天性普通型巨结肠lQ43.103先天性长段型巨结肠不包括：lQ43.104先天性全段型巨结肠lQ43.105先天性超短型巨结肠第10页，共72页。1111第11页，共72页。1212K74.601肝炎后肝硬变肝炎后肝硬变K74.602肝硬变肝硬变K74.603坏死后肝硬变坏死后肝硬变K74.604结节性肝硬变结节性肝硬变K74.605慢性间质性肝炎慢性间质性肝炎
3、K74.606门脉性肝硬变门脉性肝硬变K74.607吸虫性肝硬变吸虫性肝硬变肝硬变：肝硬变：K74.3 原发性原发性胆汁型肝硬变胆汁型肝硬变K74.4 继发性继发性胆汁型肝硬变胆汁型肝硬变K74.5 胆汁型胆汁型肝硬变，未特肝硬变，未特指指K74.6 其他和其他和未特指未特指肝硬变肝硬变肝疾病：肝疾病：K70 酒精性肝病酒精性肝病K71 中毒性肝病中毒性肝病K72 肝衰竭肝衰竭NECK73 慢性慢性肝炎肝炎NECK74 肝纤维化肝纤维化 和和硬变硬变K75 其他炎性肝疾其他炎性肝疾 病病K76 肝其他疾病肝其他疾病K77*十一章十一章 消化系统疾病消化系统疾病K00-K14 口腔、涎腺和颌口腔
4、、涎腺和颌K20-K31 食管、胃和十二指食管、胃和十二指肠肠K35-K38 阑尾疾病阑尾疾病K40-K46 疝疝K50-K52 非感染性肠炎非感染性肠炎 和结肠炎和结肠炎K55-K63 肠的其他疾病肠的其他疾病K65-K67 腹膜疾病腹膜疾病K70-K77 肝疾病肝疾病K80-K87 胆囊、胆道和胰腺胆囊、胆道和胰腺K90-K93 消化系统其他疾病消化系统其他疾病第12页，共72页。1313C16 胃：胃：C16.0贲门贲门C16.1胃底胃底C16.2胃体胃体C16.3幽门窦幽门窦C16.4幽门幽门C16.5胃小弯胃小弯C16.6胃大弯胃大弯C16.8交搭跨越交搭跨越C16.9未特指未特指恶
5、性恶性：C00-C75原发原发C76-C80继发C81-C96血液C97 独立第二章第二章 肿瘤肿瘤C00-C97 恶性恶性D00-D09 原位原位D10-D36 良性良性D37-D48 未定未定原发原发：C00-C14唇口咽C15-C26消化C30-C39呼吸C40-C41骨关节消化消化：C15食管C16胃C17小肠C18结肠 第13页，共72页。1414 ICD-10提供了结构性、层次性很强的标准提供了结构性、层次性很强的标准编码方案：编码方案：能够满足再分组需要（如扩展版、DRGs）灵活实现临床研究检索统一方案有利更大范围利用 ICD作为一个分类体系，因专业差异产生不同看法。实际应用中对
6、于相同病例，编码结果应当一致。第14页，共72页。2022-7-2415l美国：l 美国国家卫生统计中心（NCHS）组织许多学术组织对ICD进行修订，73年在全美范围内使用ICD-8临床修订本，78年完成ICD-9修订并出版了ICD-9-CM-3。第15页，共72页。WHO提供4位ICD编码，鼓励成员国本地化修订，各国可以扩展编码来描述疾病细节。WHO期望可以转换成标准的ICD-10编码，满足国际间交流与汇总。第16页，共72页。l澳大利亚：ICD-10-AMl德 国：ICD-10-GMl加 拿 大：ICD-10-CAl美 国：ICD-9-CM 计划 2014/10/1使用被医保部门叫停一年l
7、中国：中国：2001年年12月卫生部发布疾病分类与代码（月卫生部发布疾病分类与代码（GB/T 14396-2001），2002年使用国际翻译版，年使用国际翻译版，2012年试行版（年试行版（6位码）位码）第17页，共72页。分类码分类码第九版第九版第十版第十版疾病码疾病码名称名称ICD-9-CM,V1/2ICD-10-CM,V1/2位数位数3-53-5位数字码位数字码3-73-7位字母数字码位字母数字码项目数项目数13500135006800068000操作码操作码名称名称ICD-9-CM,V3ICD-10-PCS位数位数3-43-4位数字码位数字码7 7位字母数字码位字母数字码项目数项目数3
8、87738777258972589ICD-9-CM 1979年使用至今已三十年，某些疾病分类理念已经调整，纯数字编码扩展有限，第3卷无法反映日新月异手术与诊疗项目，启用ICD-10-CM与ICD-10-PCS情理之中第18页，共72页。CCIHCPCS/ICD-9-CM-3/ICD-10-PCSCCAM/OPS 301/OPCS-4.5/NOMESCOICPMICPMACHI第19页，共72页。2020 有关组织致力于适合中国使用的DRGs、CCHI等分类系统，推广应用只是时间问题，基层组织和单位有必要给予必要关注和准备。第20页，共72页。2011.7.28卫生部办公厅：关于推广应用疾病诊断
9、相关分组（DRGs）开展医院评价工作的通知，提出：推荐北京版ICD-10和ICD-9，加强疾病分类管理工作完善病案首页和填报，建立省级首页信息报告制度运用诊断相关疾病组（DRGs）方法开展医院评价加强疾病分类质量评价和监管工作积极开展相关培训第21页，共72页。疾病类型不同，应当分开；同类疾病，治疗方式不同，应当分开；同类疾病，同类治疗方式，但个体特征不同，应当分开。为实现这一理念，疾病类型通过“诊断”识别；治疗方式通过“操作”识别；病例特征则通过性别、年龄、出生体重等变量识别。由于病例数量和类型众多，DRGs分组过程通常需要借助计算机系统完成，因此需要对疾病诊断和操作进行编码。于是，DRGs
10、实际是以“诊断”、“操作”等编码为基础。第22页，共72页。lMedicare DRG(CMS-DRG&MS-DRG)lRefined DRGs(R-DRG)lAll Patient DRGs(AP-DRG)lSeverity DRGs(S-DRG)lAll Patient,Severity-Adjusted DRGs(APS-DRG)lAll Patient Refined DRGs(APR-DRG)lInternational-Refined DRGs(IR-DRG)2323第23页，共72页。2424 国际疾病分类是一个以病因分类为主的混合轴心分类系统，使用的轴心（或疾病特征）可以归纳为
11、四大类，即病因、部位、病理和临床表现。第24页，共72页。25253.1概念（部分）主要诊断/主要编码 主要疾病通常是病人住院的原因或医疗活动的中心问题。当住院病人有多个疾病时，要按有关规则选择主要诊断。目的在于疾病资料的单一原因分析。第25页，共72页。l一次医疗事件的“主要情况”原则上由负责医疗的医务人员记录，且通常可以直接了当地编码，除非陈述的主要情况明显地未能遵守上述准则，否则应当接受它用于编码和处理。l对明显不一致或不正确的记录尽可能退回加以澄情。如果不可能从医务人员处获得解释，则可以应用修饰规则。第26页，共72页。2727 合并编码 当两个相关疾病诊断或者一个疾病诊断伴有相关的临
12、床表现被分类到一个编码时，称之为合并编码。例 急性阑尾炎 弥漫性腹膜炎 妊娠剧吐伴有酸中毒第27页，共72页。2828急性阑尾炎第28页，共72页。例如：高血压2 级 动脉粥样硬化性心脏病 症状诊断放到了主要诊断位置，有提高治癒率的嫌疑。根据分类规则，动脉粥样硬化性心脏病包含提及高血压的情况，高血压可以作为其他诊断编码。2929第29页，共72页。3030 合理描述疾病：l疾病分类仍欢迎传统方式填写疾病诊断，这与ICD强调病因分类吻合。l疾病诊断完整性是极为重要的,根据ICD 轴心，临床诊断要突出病因、解剖、病理和功能4个方面。第30页，共72页。*病案质量调研报告（中国医院协会病案管理专委会
13、2015.5.16-18）第31页，共72页。调研结果：首页疾病与手术操作柳州市人民医院质量较好是与编码员素质较高相关，长期以来该院常选派人员柳州市人民医院质量较好是与编码员素质较高相关，长期以来该院常选派人员外出进修学习，参加培训。外出进修学习，参加培训。第32页，共72页。应当控制在应当控制在5%以内。医院评审的要求是以内。医院评审的要求是2%的错误率。主要诊断十分重要，无论的错误率。主要诊断十分重要，无论是医院的医疗、研究都离不开这个数据是医院的医疗、研究都离不开这个数据,它反映医院的医疗服务能力。在它反映医院的医疗服务能力。在DRGs中，中，主要诊断常常是作为医院排名的主要参数。主要诊
14、断常常是作为医院排名的主要参数。第33页，共72页。第34页，共72页。主要诊断:填写问题过多不明确诊断书写例：急性冠脉综合征一般不做首页出院诊断主要诊断规则掌握不透彻如症状、体征、临床表现一般不做主要诊断例1：梗阻性黄疸 胆囊炎、胆石症例2：早产儿 新生儿宫内感染性肺炎第35页，共72页。分类问题：编码规则 合并编码 例：肝硬化 K74.6 食管静脉曲张 I85.9 肝硬化伴食管静脉曲张 K74.6+I98.2*综合编码 例：系统性红斑狼疮 M32.9 干燥综合征 M35.0 重叠综合征 M35.1 第36页，共72页。编码员对医师书写习惯不了解例 2型糖尿病 E11.9 糖尿病肾病 E14
15、.2+N08.3*E11.2+N08.3*(主要）例 2型糖尿病 E11.9 糖尿病周围神经病变 E14.4+G63.2*糖尿病视网膜病变 E14.3+H36.0*E11.7（主要）第37页，共72页。3838l为使临床诊断被分类到最具特异性，诊断陈述应尽可能地富有信息(与ICD 分组轴心有关)。第38页，共72页。3939第39页，共72页。4040多器官功能衰竭多发性损伤呼吸循环衰竭第40页，共72页。4141l例：子宫癌l 第41页，共72页。4242lC53 宫颈恶性肿瘤宫颈恶性肿瘤 .0 宫颈内膜恶性肿瘤宫颈内膜恶性肿瘤 .1 外宫颈恶性肿瘤外宫颈恶性肿瘤 .8 宫颈交搭跨越恶性肿瘤
16、宫颈交搭跨越恶性肿瘤 .9 子宫颈恶性肿瘤子宫颈恶性肿瘤第42页，共72页。4343.0 子宫峡部子宫峡部.1 子宫内膜子宫内膜.2 子宫肌层子宫肌层.3 子宫底部子宫底部.8 子宫体交搭跨越的损害子宫体交搭跨越的损害.9 子宫体子宫体,未特指未特指第43页，共72页。4444l如果在一 次医疗过程结束时还没有建立确定的诊断，那么应当记录对需要医疗或调查的那种情况所能最大程度获得的具有特异性的信息。l当考虑到某一诊断又不能确定时，应按陈述的症状、异常所见或问题去做诊断，不要只限定一种诊断为“可能的”“可疑的”第44页，共72页。4545 血尿 膀胱肿瘤？第45页，共72页。4646l当医疗是针
17、对一现时不存在疾病残余情况治疗或调查时，应当医疗是针对一现时不存在疾病残余情况治疗或调查时，应充分描述该后遗症并陈述它的起因，同时清楚地表明原疾病充分描述该后遗症并陈述它的起因，同时清楚地表明原疾病已不复存在。已不复存在。例：陈旧性输卵管结核例：陈旧性输卵管结核 输卵管闭塞输卵管闭塞 不育由于输卵管阻塞不育由于输卵管阻塞(N97.1，B90.1)第46页，共72页。4747l与医疗机构接触并不限于对现存疾病或与医疗机构接触并不限于对现存疾病或损伤治疗或调查。可以发生在当某人现损伤治疗或调查。可以发生在当某人现时无疾病，但需接受有限的医疗服务，时无疾病，但需接受有限的医疗服务，有关情况可记录为主
18、要诊断。有关情况可记录为主要诊断。例：例：陈旧性骨折陈旧性骨折 取骨折内固定取骨折内固定(Z47.001)第47页，共72页。4848l原因原因+处置处置l在在1 次医疗过程中，对健康危害最严重、次医疗过程中，对健康危害最严重、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病或情况，就是该病人本次医疗全程的病或情况，就是该病人本次医疗全程的主要疾病主要疾病主要诊断。主要诊断。第48页，共72页。4949l常见问题第49页，共72页。5050l术后或治疗后l1、本次就医的原因或目的？l2、主要发现或主要医疗措施？第50页，共72页。5151 与本次就医的原因有密切关系 复发
19、转移、随诊检查 二次手术、化疗放疗 辅助治疗、对症支持 第51页，共72页。5252 如：如：骨折术后（或陈旧性骨折术后（或陈旧性骨折）骨折）切除术后（或切除术后（或吻合术后）吻合术后）预定医疗预定医疗 并发症并发症 重要病史重要病史第52页，共72页。5353第53页，共72页。5454第54页，共72页。5555l入院时存在或发现l医疗过程中发现与出现l对病人健康危害程度l与本次医疗问题的关系l本次医疗过程是否给予处理 (0、1、2，2）第55页，共72页。5656 如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则强调病因诊断。如果出现的“临床表现”不是病因的通常表现，而是某种严重后果（或发展阶段）
20、，应强调这个临床表现；但这里涉及的不是疾病终未期情况。第56页，共72页。5757某些医疗事件，既有治疗的疾病，又有未治疗的疾病或情况，多强调已治疾病为主要诊断。第57页，共72页。5858病人由于某些症状、体征或异常检查结果求医，医疗事件终结时仍未能确诊，那么症状、体征或异常发现可以作为主要诊断。第58页，共72页。5959 因可疑情况住院，在出院时仍没有确诊，可疑诊断要按肯定诊断分类，而且可以作为主要诊断；经检查后排除的情况应分类于Z03.-(对可疑疾病和情况的医疗观察与评价)。第59页，共72页。6060 当两个疾病或一个疾病伴有相关的并发症，而此时有合并类目表示时，应当选择联合诊断。第
21、60页，共72页。6161 后遗症的类目(B90-B94，E64.-，E68，G09，I69.-，O97，T90-T98，Y85-Y89)是用来指出不复存在的情况是当前正在治疗疾病（或问题）的原因，而主要情况要选择正在治疗的疾病（或问题），后遗症可作为附加编码。第61页，共72页。6262损伤:多处损伤如果明确对健康危害严重性，强调严重情况;其他情况作为附加诊断第62页，共72页。6363 妊娠、分娩和产褥期主要情况选择:ICD关于这部分分类选择的是并发症情况，也就是选择影响妊娠、分娩和产褥期处理的主要并发症。第63页，共72页。6464恶性肿瘤:原发肿瘤伴转移，首次就医选择原发肿瘤为主要诊断
22、，否则按治疗的情况。原发部位不明的继发性肿瘤，继发性肿瘤可以主要情况。化疗或放疗，首次就医按上述原则。再次就医按实际情况处理第64页，共72页。654.关于手术l明确指出切除范围l强调风险、复杂程度l与主要疾病关联第65页，共72页。66l确定主要手术(或操作)，只重规则，与出院科别的无关。l当主要手术(或操作)不是与主要疾病相关时，医疗补偿时可能会被认为不影响医疗耗费，即不给予更多的费用。第66页，共72页。67根治术l根治术在临床上比较常见，但根治术在临床上比较常见，但ICD-9-CM-3中很中很少。如卵巢癌根治术在索引中并未列出；少。如卵巢癌根治术在索引中并未列出；l差异原因是一些手术名
23、称相同，实际切除方式或差异原因是一些手术名称相同，实际切除方式或范围不一致，范围不一致，CM-3不承认这些名称；不承认这些名称；l一些根治术可以按一些根治术可以按“切除术切除术”描述，指明实际切除描述，指明实际切除范围，否则可能会被按器官全切编码；范围，否则可能会被按器官全切编码；l一些不适宜全切的器官（未移植），多应按该一些不适宜全切的器官（未移植），多应按该器官大部（或部分）切除术分类。器官大部（或部分）切除术分类。第67页，共72页。6868l编码员使用书查核编码的比率低于50%，包括病案专业毕业人员，长期习惯于依赖计算机系统。l原因：方便+负荷？第68页，共72页。对于：局部损害，冷凝是一种破坏术；撕裂，冷凝是一种修补；脱离，冷凝是一种再接术。如果不去分析手术的含义，出现错误在所难免。6969第69页，共72页。7070第70页，共72页。71l高血压病高血压病l心功能心功能级级l高血压性心脏病高血压性心脏病l肾功能衰竭肾功能衰竭l高血压性肾病高血压性肾病I10？、？、I50.9？、？、I11.9？、？、N19？、？、I12.9？71第71页，共72页。7272第72页，共72页。
