1、2 2型糖尿病的型糖尿病的理性治疗理性治疗(主主任的实习小讲任的实习小讲课课)2北美北美 23.0 36.257%14.226.285%中南美洲中南美洲大洋洲大洋洲欧洲欧洲亚洲亚洲非洲非洲中东中东48.458.620%81.8156.191%19.239.4105%13.626.998%1.11.759%全球全球 2003=1.94 亿亿 2025=3.33亿亿增长增长 72%单位：百万单位：百万全球糖尿病流行趋势全球糖尿病流行趋势:20032025IDF Atlas 2003361/225.World Diabetes Day 20062006年年1212月月2020日第日第6161届联合国
2、大会通过了关于届联合国大会通过了关于“世界糖尿病日世界糖尿病日”的第的第61/22561/225号联合国决议。号联合国决议。是联合国成立以来第一次就非传染性疾病做出是联合国成立以来第一次就非传染性疾病做出的联合国决议，决定从今年起将现在的世界糖的联合国决议，决定从今年起将现在的世界糖尿病日作为尿病日作为联合国日联合国日(Decides to designatc 14 November,the current World Diabetes Day,as a United Nations Day,to be observed every year beginning in 2007)4高血糖的诊断
3、标准高血糖的诊断标准Shaw JE,et al.Diabetologia 42:1050,1999;Resnick HE,et al.Diabetes Care 23:176,2000Barrett-Conner E,et al.Diabetes Care 21:1236,1998;Genuth S,et al.Diabetes Care.2003;26(11):3160-7.FPG(mmol/L)OGTT 2小时血糖小时血糖(mmol/L)7.07.8 11.1 6.1(5.6)糖尿病糖尿病空腹血糖受损空腹血糖受损IFG糖耐量低减糖耐量低减IGTIGT+IFG血糖正常血糖正常52 2型糖尿病
4、型糖尿病:多重危险因素群聚的状态多重危险因素群聚的状态脂代谢紊乱脂代谢紊乱胰岛素分泌胰岛素分泌缺陷缺陷大血管大血管并发症并发症中心性肥胖中心性肥胖胰岛素抵抗胰岛素抵抗微血管微血管并发症并发症高血压高血压62型糖尿病不是一种简单的疾病型糖尿病不是一种简单的疾病糖尿病视网膜糖尿病视网膜病变病变在适合工作年龄人群中导致失明的首要原因1糖尿病肾病糖尿病肾病终末期肾病的首要原因2心血管疾病心血管疾病中风中风心血管死亡率和中风危险性增加2到4倍3糖尿病神经病变糖尿病神经病变导致非创伤性下肢截肢手术的首要原因5糖尿病患者中每10人有8人死于心血管事件41 Fong DS,et al.Diabetes Car
5、e 2003;26(Suppl.1):S99S102.2Molitch ME,et al.Diabetes Care 2003;26(Suppl.1):S94S98.3 Kannel WB,et al.Am Heart J 1990;120:672676.4Gray RP&Yudkin JS.In Textbook of Diabetes 1997.5Mayfield JA,et al.Diabetes Care 2003;26(Suppl.1):S78S79.7与糖尿病与糖尿病相关的死亡相关的死亡21%心脏病心脏病14%截肢或致命性截肢或致命性外周血管疾病外周血管疾病43%12%卒中卒中Hb
6、A1c1%微血管并发症，微血管并发症，如肾病和失明如肾病和失明37%降低降低HbA1C与降低并发症的风险密切相关与降低并发症的风险密切相关Stratton IM,et al.UKPDS 35.BMJ.2000;321:405-12.8中国大多数糖尿病患者的血糖控制不理想中华内分泌代谢杂志2004 年10 月第20 卷第5 期92型糖尿病的发病机理胰岛素受体或受体后缺陷胰岛素抵抗外周组织(骨骼肌)葡萄糖输出增加胰腺肝脏胰岛素分泌受损葡萄糖产生增加X葡萄糖利用减少血糖升高胰岛素分泌缺陷10胰岛素分泌缺陷胰岛素分泌缺陷1112 总的转归为逐渐加重总的转归为逐渐加重 伴随慢性并发症的逐渐进展伴随慢性并
7、发症的逐渐进展 2型糖尿病病程演变型糖尿病病程演变 波动性进展波动性进展 胰岛素抵抗及胰岛素分泌缺陷时轻时重胰岛素抵抗及胰岛素分泌缺陷时轻时重13 慢性高血糖（葡萄糖毒性）：慢性高血糖（葡萄糖毒性）：最重要因素，可逆性，最重要因素，可逆性，可误为可误为细胞衰竭细胞衰竭 影响影响2型糖尿病病情波动的因素型糖尿病病情波动的因素 饮食总量及组成的变化饮食总量及组成的变化（高热量、高脂肪）（高热量、高脂肪）体力活动强度的变化体力活动强度的变化（体力活动（体力活动）急、慢性应激状态急、慢性应激状态神经刺激、组织创伤、感染（隐匿病灶）等神经刺激、组织创伤、感染（隐匿病灶）等 药物：加重高血糖药物：加重高血
8、糖 糖皮质激素、雌激素、噻嗪利尿剂、肾上腺素糖皮质激素、雌激素、噻嗪利尿剂、肾上腺素阻滞剂、阻滞剂、苯妥因钠、利福平苯妥因钠、利福平14151617糖毒性作用环节糖毒性作用环节肝糖输出和周围组织利用糖能力 胰岛素分泌功能不全胰岛素分泌细胞功能损伤细胞功能损伤胰岛素抵抗作用胰岛素抵抗作用 组织对胰岛素反应 高血糖血症1.1.基因基因2.2.糖毒性糖毒性1.1.肥胖肥胖2.2.家族史家族史3.3.不良生活习不良生活习惯惯糖毒性高胰岛素血症18 什么是理性治疗什么是理性治疗19理性治疗：针对理性治疗：针对2型糖尿病自然病程中不同时期的病型糖尿病自然病程中不同时期的病理生理变化特点理生理变化特点,选择
9、用药选择用药 20始动因素不同，治疗策略也应不同始动因素不同，治疗策略也应不同以以 细胞功能缺陷为主者细胞功能缺陷为主者,2,2型糖尿病首选胰岛素型糖尿病首选胰岛素促分泌剂或胰岛素。促分泌剂或胰岛素。以胰岛素抵抗为主要表现者宜首选胰岛素增敏剂。以胰岛素抵抗为主要表现者宜首选胰岛素增敏剂。严重严重 细胞功能衰竭同时伴明显胰岛素抵抗者，细胞功能衰竭同时伴明显胰岛素抵抗者，及早联合使用胰岛素和胰岛素增敏剂。及早联合使用胰岛素和胰岛素增敏剂。21传统的传统的2型糖尿病的治疗模式型糖尿病的治疗模式口服药物联合治疗口服药物联合治疗口服药口服药+胰岛素胰岛素胰岛素治疗胰岛素治疗口服单一治疗口服单一治疗饮食和
10、运动饮食和运动22 后后 果果23糖尿病达标的主要障碍不恰当的饮食及运动缺乏对新的治疗药物的了解未针对基本病因治疗治疗手段相对保守担心药物副作用病人治疗顺应性差（擅自停药等）低血糖基层保健系统不完善24目前目前2型糖尿病治疗的误区型糖尿病治疗的误区 存在存在“一早两晚一早两晚”现象现象一早：磺脲类应用的太早一早：磺脲类应用的太早一晚：胰岛素增敏剂使用的太晚一晚：胰岛素增敏剂使用的太晚一晚：胰岛素应用的太晚一晚：胰岛素应用的太晚25理想的口服药物理想的口服药物减少减少胰岛素抵抗胰岛素抵抗改善改善细胞功能细胞功能 良好持久的血糖控制良好持久的血糖控制减少微血管和大血管并发症减少微血管和大血管并发症
11、可灵活用于可灵活用于:单药治疗或单药治疗或联合联合治疗治疗良好的安全性良好的安全性减缓或逆转疾病进程减缓或逆转疾病进程26 口服口服降糖降糖药物分类药物分类 1.促进胰岛素分泌的药物 磺脲类 非磺脲类-格列奈类 2.提高胰岛素敏感性的药物 二甲双胍 胰岛素增敏剂-格列酮类 3.-葡萄糖苷酶抑制剂 葡萄糖 胰岛素IIIIIIIIGGGGGGGGIGGG脂肪组织脂肪组织肝脏肝脏胰腺胰腺肌肉肌肉肠肠IG碳水化合物胃胃-糖苷酶糖苷酶抑制剂抑制剂磺尿类和磺尿类和格列奈类格列奈类双胍类双胍类Adapted from Kobayashi M.Diabetes Obes Metab 1999;1(Suppl
12、1):S32S40.噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类口服抗糖尿病药物的主要作用位点28 磺脲类磺脲类29磺脲类药物的作用机制磺脲类药物的作用机制磺脲类药物与细胞膜结合，影响钾离子通道磺脲类药物与细胞膜结合，影响钾离子通道 钾离子外流受阻，细胞去极化钾离子外流受阻，细胞去极化 钙离子内流钙离子内流 钙离子刺激胰岛素颗粒移动至细胞膜，并释放胰岛素钙离子刺激胰岛素颗粒移动至细胞膜，并释放胰岛素30磺脲类药物受体磺脲类药物受体那格列奈那格列奈瑞格列奈瑞格列奈(36 kD)磺脲类药物受体磺脲类药物受体磺脲类药物受体磺脲类药物受体去极化去极化ATP格列美脲（格列美脲（65 kD）格列本脲（格列本脲（140 kD）
13、Kir 6.231常用磺脲类降糖药常用磺脲类降糖药药物药物格列本脲格列本脲 格列齐特格列齐特 格列吡嗪格列吡嗪 格列吡嗪格列吡嗪控释片控释片格列喹格列喹酮酮格列美格列美脲脲每日剂量每日剂量(mg)(mg)1.25-15 40-320 40-320 2.5-30 2.5-30 5-20 5-20 15-180 15-180 1-8 1-8服 药 次 数服 药 次 数(次次/日日)1-3 1-3 1-2 1-2 1-3 1-3 1 1 1-3 1-3 1 1达峰时间达峰时间(hr)(hr)2-6 2-6 3-4 3-4 1-3 1-3 2-4 2-4 2-3 2-3 2.5 2.5半衰期半衰期(h
14、r)(hr)10-16 10-16 6-12 6-12 2-4 2-4 7 7 3 3 5-8 5-8维持时间维持时间(hr)(hr)16-24 16-24 10-20 10-20 8-12 8-12 24 24 8 8 16-24 16-24清除途径清除途径 50%-50%-尿尿50%-50%-粪粪70%-70%-尿尿20%-20%-粪粪90%-90%-尿尿10%-10%-粪粪90%-90%-尿尿10%-10%-粪粪5%-5%-尿尿95%-95%-粪粪58%-58%-尿尿35%-35%-粪粪32第三代磺酰脲类药物第三代磺酰脲类药物（格列美脲）（格列美脲）所结合的所结合的SUSU受体部位是受体
15、部位是65KD65KD亚单位（不是亚单位（不是140KD140KD亚单位），亚单位），结合快、解离快结合快、解离快 降糖作用显著、有效药物剂量低降糖作用显著、有效药物剂量低 刺激胰岛素分泌作用轻，可延缓刺激胰岛素分泌作用轻，可延缓 细胞功能衰竭（在相细胞功能衰竭（在相同控制血糖条件下）同控制血糖条件下）低血糖事件发生率低低血糖事件发生率低 对对ATP-ATP-敏感的钾通道的组织选择性好敏感的钾通道的组织选择性好 增加体重不明显增加体重不明显 胰外降糖作用明显，可迅速提高脂肪、肌肉组织的胰外降糖作用明显，可迅速提高脂肪、肌肉组织的GLUT4GLUT4的活性的活性33Data from Henry
16、.Endocrinol Metab Clin.1997;26:553-573-Gitlin,et al.Ann Intern Med.1998;129:36-38-Neuschwander-Tetri,et al.Ann Intern Med.1998;129:38-41Medical Management of Type 2 Diabetes.4th ed.Alexandria,Va:American Diabetes Association;1998:1-139-Fonseca,et al.J Clin Endocrinol Metab.1998;83:3169-3176Data from
17、 Bell&Hadden.Endocrinol Metab Clin.1997;26:523-537-De Fronzo,et al.N Engl J Med.1995;333:541-549-Bailey&Turner.N Engl J Med.1996;334:574-579Medical Management of Type 2 Diabetes.4th ed.Alexandria,Va:American Diabetes Association;1998:1-139-Goldberg,et al.Diabetes Care 21:1897-1903格列美脲格列美脲同时促进胰岛素分泌，同
18、时促进胰岛素分泌，改善胰岛素抵抗改善胰岛素抵抗胰岛素抵抗胰岛素分泌降低HbA1c格列美脲+1-2%传统磺脲类0/+1-2%格列奈类0+0.9-1.7%双胍类+01-2%格列酮类+00.5-1.3%糖苷酶抑制剂000.5-1%34磺脲类药物的选药原则磺脲类药物的选药原则 可作为非肥胖可作为非肥胖2 2型糖尿病一线用药型糖尿病一线用药 老年患者或以餐后血糖升高为主者宜选用短老年患者或以餐后血糖升高为主者宜选用短效类（格列吡嗪、格列喹酮效类（格列吡嗪、格列喹酮 ）轻轻-中度肾功能不全患者可选用格列喹酮中度肾功能不全患者可选用格列喹酮 病程较长，空腹血糖较高的病程较长，空腹血糖较高的2 2型糖尿病可选
19、用中型糖尿病可选用中-长长效类药物（格列吡嗪控释片、格列美脲、格列齐特）效类药物（格列吡嗪控释片、格列美脲、格列齐特）35 非磺脲类促胰岛素分泌剂 瑞格列奈 那格列奈36作用机制作用机制 瑞格列奈是苯甲酸类衍生物，和磺脲类药物一样是一种促胰岛素分泌剂，通过与细胞膜上特异性受体结合，但在细胞膜上的结合位点与磺脲类不同，因而其作用不完全一样。37q胰岛素分泌波动小而不规则 q缺乏对静脉输注葡萄糖的第一时相胰岛素分泌应答 q餐后胰岛素第二时相分泌缓慢上升，峰值降低两餐间不恢复到基础状态 q对其它胰岛素分泌促进剂反应正常，葡萄糖增效作用降低或者消失 q胰岛素原分泌增加 388006am时 间 10am
20、2pm6pm10pm2am6am700600500400300200100 健康对照(n=14)2型糖尿病患者(n=16)Polonsky KS et.al N.Engl.J.Med.1988胰岛素分泌速率(pmol/min)39 格列奈类的优点格列奈类的优点 快进快出，口服后15分钟起效，1小时达最大血药浓度，半衰期1小时，约经4小时基本代谢清除。有效模拟生理性胰岛素分泌，纠正2型糖尿病餐后胰岛素分泌模式的异常 仅在进餐时剌激胰岛素的分泌，避免了空腹期间对细胞的不必要的剌激，保护细胞。40 给药方式给药方式 采用进餐时服药，不进餐不服药的给药方式采用进餐时服药，不进餐不服药的给药方式 与二甲
21、双胍合用有明显的协同作用与二甲双胍合用有明显的协同作用 瑞格列奈瑞格列奈也适用于特殊人群，如老年人、轻也适用于特殊人群，如老年人、轻度肾功能与肝功能损害的患者。度肾功能与肝功能损害的患者。41 噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类42 降糖作用降糖作用：作用于肌肉、脂肪组织的核受体作用于肌肉、脂肪组织的核受体-过氧化物酶体增殖过氧化物酶体增殖物激活受体物激活受体（PPARPPAR )，增加多种基因编码蛋白的表达，从而，增加多种基因编码蛋白的表达，从而控制糖和脂代谢控制糖和脂代谢,减轻减轻IRIR。抑制脂解作用，降低抑制脂解作用，降低FFAFFA水平，降低脂毒性；水平，降低脂毒性；加强加强Glut-4Glu
22、t-4表达，促进葡萄糖的利用；表达，促进葡萄糖的利用；糖脂代谢改善，保护胰岛糖脂代谢改善，保护胰岛B B细胞的功能。细胞的功能。作用机制作用机制43非降糖作用：非降糖作用：对心血管疾病的各种危险因子均有一定的改善对心血管疾病的各种危险因子均有一定的改善作用作用 降低血压降低血压 增强心肌功能增强心肌功能 改善血管内皮细胞功能改善血管内皮细胞功能 增强纤溶活性增强纤溶活性 抑制血管平滑肌细胞增殖，增加抑制血管平滑肌细胞增殖，增加HDL-C和和LDL-C浓度浓度 降低血浆游离脂酸降低血浆游离脂酸(FFA)降低尿白蛋白排泄量。降低尿白蛋白排泄量。作用机制44Endothelial dysfuncti
23、on 血管反应性血管反应性 Microalbuminuria 微量蛋白尿微量蛋白尿Hypertension 血压血压Hyperglycemia 高血糖高血糖Dyslipidemia HDL 和和 sdLDLHypofibrinolysis PAI-1Inflammation CRP 胰岛素抵抗胰岛素抵抗动脉粥样硬化动脉粥样硬化心血管疾病心血管疾病噻唑烷二酮类对心血管危险的潜在影响45 噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类小结小结糖代谢糖代谢空腹、餐后血糖、空腹、餐后血糖、HbA1c持久下降持久下降脂代谢脂代谢 HDL-C 升高升高 甘油三脂降低甘油三脂降低(特高特高者者)LDL-C（包括（包括 小而密）下
24、降小而密）下降 FFA下降下降脂肪分布脂肪分布 中央性中央性(内脏内脏,肝肝)减少减少 外周性外周性(皮下皮下)增多增多 46噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类小结小结 胰岛素抵抗下降胰岛素抵抗下降,特异性效果特异性效果 高胰岛素血症下降高胰岛素血症下降 B细胞功能细胞功能 血胰岛素血胰岛素C肽下降肽下降 胰岛素原胰岛素原/胰岛素胰岛素 比值下降比值下降 B细胞胰岛素含量细胞胰岛素含量(动物动物)增多增多47噻唑烷二酮噻唑烷二酮类类小结小结 微白蛋白尿下降微白蛋白尿下降 血压血压舒张压下降舒张压下降 纤纤溶系统溶系统 PAI-1 降低降低 炎症指标炎症指标 C反应性蛋白下降反应性蛋白下降 48 早早 期
25、期 足足 量量 全全 程程 联联 合合2型糖尿病治疗中型糖尿病治疗中如何合理使用如何合理使用格列酮类格列酮类49 双胍类双胍类50作用机制 v抑制过多的内源性肝葡萄糖生成是二甲双胍降低血糖的主要机制，是改善肝脏对胰岛素的抵抗，抑制糖异生的结果。v改善周围组织（骨骼肌、脂肪组织）对胰岛素的敏感性，增加对葡萄糖的摄取和利用；v减轻体重：可减少内脏和体内总的脂肪含量，主要是抑制食欲、减少能量摄取的结果v其他：增加肠道利用葡萄糖、抑制脂肪酸氧化、延缓葡萄糖的吸收、改善血脂异常 51二甲双胍在2型糖尿病治疗中的作用v控制血糖 不增加体重 不产生低血糖 无高胰岛素血症v增加肝脏和肌肉对胰岛素的敏感性 肝脏
26、：降低空腹血糖 肌肉：帮助保持一整天的血糖水平v降低多种心血管危险因素 脂质异常 血凝异常 直接血管作用52高血糖高血糖肝肝肌肉肌肉二甲双胍作用部位二甲双胍作用部位-+二甲双胍葡萄糖生成增加葡萄糖摄取降低减少内脏对葡萄糖的更新促进脂肪分解和游离脂肪酸的氧化+-二甲双胍53EASD/ADA 2006 ConsensusDiabetes Care(2006);29:1963-1972,Diabetologia(2006);49:1711-1721DiagnosisLifestyle intervention+metforminNoYesAdd basal insulin-most effectiv
27、e Add sulfonylurea-least expensive Add glitazone-No hypoglycaemia HbA1c7%HbA1c7%HbA1c7%HbA1c7%NoNoNoYesYesYesIntensity insulinAdd glitazoneAdd basal insulinAdd sulfonylureaHbA1c7%HbA1c7%Add basal or intensify insulinIntensive insulin+metformin+/-glitazoneYesYesNoNo5455 5657胰岛素治疗的适应症l 对合理的饮食治疗和口服降糖药治
28、疗后血糖仍对合理的饮食治疗和口服降糖药治疗后血糖仍然未达标的患者然未达标的患者l 口服降糖药治疗继发失效口服降糖药治疗继发失效-胰岛素联合治疗胰岛素联合治疗l 对难以分型的消瘦患者，均可使用胰岛素治疗对难以分型的消瘦患者，均可使用胰岛素治疗58 口服药物联合治疗思维的改变口服药物联合治疗思维的改变传统思维：单一药物逐渐加量至推荐最大剂量传统思维：单一药物逐渐加量至推荐最大剂量新思维：在单一药物的半量或次大剂量时联合用药新思维：在单一药物的半量或次大剂量时联合用药(理性结合）理性结合）59 早期联合治疗的潜在益处早期联合治疗的潜在益处更早的治疗达标 最小剂量的联合应用几种药物，而不是使用单一的药
29、物剂量递增，将会减少副作用 可以使不同作用机理的口服降糖药得以互补 可延缓疾病的进展多数患者在一段时间后需要多种药物同时治疗血糖602 2型糖尿病联合疗法的原则型糖尿病联合疗法的原则 掌握指征：单一药物不能满意控制血糖掌握指征：单一药物不能满意控制血糖 联合应用作用方式不同的治疗糖尿病药物联合应用作用方式不同的治疗糖尿病药物 发扬不同类型药物的优点发扬不同类型药物的优点 减轻不同类型药物的不足之处减轻不同类型药物的不足之处 提高药物疗效，加强药物安全性提高药物疗效，加强药物安全性 一般联合应用一般联合应用2 2种药物，必要时可用种药物，必要时可用3 3种药物种药物 考虑费用效果因素考虑费用效果
30、因素61可供选择的联合口服药物可供选择的联合口服药物磺脲类磺脲类二甲双胍二甲双胍餐时血糖调节剂剂餐时血糖调节剂剂噻唑烷二酮噻唑烷二酮 糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂阿卡波糖阿卡波糖伏格列波糖伏格列波糖罗格列酮罗格列酮吡格列酮吡格列酮格列吡嗪格列吡嗪格列奇特格列奇特格列美脲格列美脲格列苯脲格列苯脲瑞格列奈瑞格列奈那格列奈那格列奈62针对针对2型糖尿病的机制进行联合药物治疗型糖尿病的机制进行联合药物治疗胰岛素胰岛素抵抗抵抗-细胞细胞缺陷缺陷 二甲双胍二甲双胍+胰岛素促分泌药物胰岛素促分泌药物 二甲双胍二甲双胍+噻唑烷二酮噻唑烷二酮二甲双胍二甲双胍+糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂磺脲类磺脲类+噻唑烷二酮噻唑烷二
31、酮磺脲类磺脲类+糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮噻唑烷二酮+糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂63 口服抗糖尿病药物联合的策略口服抗糖尿病药物联合的策略理性化联合：药物之间的作用机制互补，针对糖尿病的多种缺陷积极联合：早期联合，发挥药物联合之间最大的治疗潜力；以达标为驱动力，用HbA1c作为血糖控制的“金标准”减缓糖尿病的进程：保护细胞，同时减少大、小血管病变的危险性，超越“血糖中心”模式，降低胰岛素抵抗与降糖并举64 什么情况下考虑联合治疗？什么情况下考虑联合治疗？轻型糖尿病患者(FPG8.9mmol/L)，胰岛素抵抗在高血糖形成中起着极为重要的作用，此时仅用胰岛素增敏剂或二甲双胍，有效地改善了胰岛
32、素敏感性，就有可能使血糖恢复正常，并且可以避免用刺激胰岛素分泌的药物诱发低血糖的危险 李光伟，国外医学内分泌分册。2002,22:263 65 什么情况下考虑联合治疗？什么情况下考虑联合治疗？在中重度糖尿病患者(FPG 8.9mmol/L)，胰岛素分泌缺乏对血糖的贡献更大，如果不用胰岛素促泌剂将难以纠正胰岛素分泌的绝对不足，但在不用胰岛素增敏剂的情况下，所需胰岛素促泌剂的剂量必然较大，因此联合应用胰岛素增敏剂和胰岛素促泌剂才能取得良好的疗效 李光伟，国外医学内分泌分册。2002,22:26366联合疗法治疗联合疗法治疗2 2型糖尿病的评价型糖尿病的评价口服抗糖尿病药加睡前胰岛素口服抗糖尿病药加
33、睡前胰岛素(NPH)无需住院治疗无需住院治疗 小剂量小剂量 血浆胰岛素水平升高轻微血浆胰岛素水平升高轻微 体重增加轻微体重增加轻微 降低空腹血糖，加强口服药疗效降低空腹血糖，加强口服药疗效 胰岛素促分泌剂加睡前胰胰岛素促分泌剂加睡前胰岛素岛素(NPH)血糖血糖(空腹、餐后空腹、餐后)及及 HbA1c皆显著下降皆显著下降 低血糖发生率较多低血糖发生率较多 体重增加较多体重增加较多 血浆胰岛素水平略高血浆胰岛素水平略高 不同磺酰脲品种有差别不同磺酰脲品种有差别 二 甲 双 胍 加 睡 前 胰 岛 素二 甲 双 胍 加 睡 前 胰 岛 素(NPH)血糖改善血糖改善(空腹、餐后空腹、餐后)及及 HbA
34、1c下降皆甚显著下降皆甚显著 低血糖发生率较低低血糖发生率较低 对脂代谢可起有益的作用对脂代谢可起有益的作用 体重增加较单用体重增加较单用In明显较少明显较少 血浆胰岛素水平较低血浆胰岛素水平较低 心血管危险因子较少心血管危险因子较少6768控制血糖控制血糖积极的治疗方法积极的治疗方法 尽早药物治疗 尽早联合治疗 早期用胰岛素增敏剂 早期用胰岛素治疗69不同不同 HbA1cHbA1c值的糖尿病治疗模式值的糖尿病治疗模式Harris MI et al.Diabetes Care.1999;22:403408.7%(6.5%)的目标值的目标值饮食及运动饮食及运动二甲双胍二甲双胍多种口服药多种口服药
35、联合治疗联合治疗 二甲双胍二甲双胍联合其口服药联合其口服药治疗治疗胰岛素胰岛素 7%8%9%10%702型糖尿病的理想治疗策略药物相互作用少药物相互作用少改善胰岛素敏感性改善胰岛素敏感性良好的安全性良好的安全性保护保护B B细胞功能细胞功能持久的血糖控制和危险因素的干预持久的血糖控制和危险因素的干预712型糖尿病达标治疗型糖尿病达标治疗10个建议个建议 目标为HbA1c6.5%（无法查HbA1c，FPG6.5mmol/L）除定期血糖监测外，每3月查一次HbA1c 控制血糖、血脂、血压同等重要 新诊断糖尿病患者，宜接受专科指导 治疗应针对病理生理异常（包括IR）强化治疗，以期在诊断后6月内HbA
36、1c6.5%3个月后，若HbA1c没达到9.0%，应立即开始联合治疗或使用胰岛素 联合使用作用机制互补的口服药 糖尿病教育Int J Clin Practice 2005,59:1345-1355722型糖尿病控制目标型糖尿病控制目标血糖血糖(mmol/L)HbA1c(%)血压血压(mmHg)BMI(kg/m2)TC(mmol/L)HDL-C(mmol/L)TG(mmol/L)LDL-C(calculated)空空 腹：腹：4.46.1 7.0 7.0 非空腹：非空腹：4.48.0 10.0 10.0 7.5 130/80 140/90 140/90男性：男性：25 27 27女性：女性：24 26 26 1.1 1.10.9 0.9 1.5 2.2 2.2 4.0理想理想 尚可尚可 差差73谢谢谢谢
