1、舒缓治疗技术（一）北京老年医院关怀病房姜宏宁 临终关怀 姑息治疗 舒缓治疗舒缓治疗 临终是指各种疾病终末期、治疗无效，日益衰竭，即进入临终阶段。临终过程可能很短，几小时、几天，如各种严重创伤性疾病；也可能几个月，如恶性肿瘤、器官衰竭。在美国临终关怀的对象是预计生存期不超过26个月的终末期患者，我国临终关怀的对象是预计生存期不超过23个月的终末期患者，据统计临终关怀患者中60%是癌症患者，因此，癌症患者是临终关怀的主要对象。临终关怀（Palliative Care），是一门临床学科，通过早期识别、积极评估、控制疼痛和治疗其他痛苦症状，包括躯体的、社会心理和宗教的（心灵的）困扰，来预防和缓解身心痛
2、苦，从而改善面临威胁生命疾病的病人和他们的亲人的生命质量。临终关怀起步、发展 20世纪6070年代由英国人Saunders、美国人Kubler Ross所倡导和推动。1967年在伦敦的创立“圣克里斯多佛临终关怀机构”成为最早的临终关怀组织。从20世纪80年代起，临终关怀运动及姑息治疗的先驱者在不同国家就致力于发展姑息医学，逐渐建立了合作的国际网络。临终关怀起步、发展 1987年，姑息医学(Palliative Medicine)作为全科医学亚学科正式成立，经历了7年的发展探索时期，此后成了独立的知识理论体系，这门学科在英国最终获得认可，成为独立的一门学科。临终关怀起步、发展 2005年10月8
3、日诞生了一个新的世界纪念日，即“临终关怀和姑息治疗日”。与此同时，世界卫生组织(WHO)对肿瘤工作者的要求也由“肿瘤预防、早期诊断、早期治疗”的三项任务改为“肿瘤预防、早期诊断、综合治疗、姑息治疗”四项任务。临终关怀起步、发展 孙燕院士指出：“重视姑息治疗是当前临床肿瘤学发展的重要趋势”。加强缓解疼痛缓解疼痛和其他症状其他症状，提高癌症患者及其家庭的生活质量是癌症防治的四大目标之一。我国临终关怀的发展和现状我国姑息治疗和临终关怀起步较晚我国姑息治疗和临终关怀起步较晚！1988年8月，我国第一个研究死亡的机构天津临终关怀研究中心成立。之后，中国心理卫生协会临终关怀专业委员会和临终关怀基金也相继成
4、立，上海创办了第一个临终关怀机构。我国临终关怀的发展和现状 1992年北京市招收濒危病人的松堂医院正式成立。1998年由李嘉诚先生捐资汕头大学医学院第一附属医院建立了宁养院，开创了国内宁养医疗服务。从2001年开始，李嘉诚先生每年又捐资2000万元于国内20家重点医院开展宁养医疗服务。我国临终关怀的发展和现状 2004年国内部分地区医院评审标准中新增量临终关怀的内容。2005年，中国老龄事业发展基金会启动了“爱心护理院”试点工作，计划在全国实施“爱心护理工程”，在300个大中城市建立“爱心护理院”，专门为老龄重病的老年人们提供临终关怀服务。我国临终关怀的发展和现状 2006年2月，全国老龄委办
5、公室在关于加快发展养老服务业的意见里明确提出支持发展老年护理、临终关怀服务业务。2006年4月，中国生命关怀协会成立。标志着我国的临终关怀事业进入了一个新的发展时期。我国临终关怀的发展和现状 目前全国各地建立的临终关怀机构已超过120家，主要分布于大城市，正向部分中等城市延伸。我国晚期癌症临终关怀的主要模式有：宁养院、社区的临终关怀家庭病床、临终关怀医院、综合医院的临终关怀病房等。我国临终关怀的发展和现状 原则上，以长期照护为主的病患，就诊于社区卫生服务机构及一级医院，而病情复杂或出现急、危、重症时，需就治于二、三级医院的专科。但现实状况是在大城市，很多晚期病患被医院拒之门外，其根源较为复杂。
6、传统医学观念 现实医院考核及经济压力正确认识临终关怀、以病人为中心的关怀，而不是以疾病为焦点。、接受死亡，但也要提升生存的质量。、病人和照护者是合作关系。、关心缓解症状和舒服的治疗（治疗的舒适性和耐受性），而不是根治。临终关怀的对象 临终关怀的服务对象，首先是指晚期肿瘤患者和一些存在疾病进展、器官衰竭而且现有医学没有有效治疗手段的非肿瘤患者，例如：肺心病晚期、心衰晚期、脑血管疾病并发感染、尿毒症晚期、糖尿病晚期等。现阶段晚期肿瘤患者占接受临终关怀服务的患者的绝大多数。临终关怀不是中、长期照护 而一些慢性疾病，虽然存在生活不能自理，或无法进食，需要长期鼻饲、留置尿管等医学照料，因为没有严重的脏器
7、功能障碍或严重的并发症，但预计生存期较长，此类患者需要中、长期照护，而非临终关怀。姑息医学姑息医学以及姑息治疗以及姑息治疗是实现临终关怀的手段是实现临终关怀的手段 舒缓治疗舒缓治疗是具有人文关是具有人文关怀精神的姑息治疗怀精神的姑息治疗以人为本的治疗 姑息治疗不是等死不治，而是更积极地参与晚期疾患的整体治疗，不仅包含传统西医的姑息性手术、姑息性放(化)疗，还包含无创和微创的理化治疗和介入治疗(导管介入化疗、支架治疗、超声引导下射频治疗、内镜下血卟啉激光治疗)以及中医药及生物治疗，更包含躯体康复治疗、心理治疗、营养支持治疗等等。具有人文关怀的治疗，更容易得到患者和家属的接受。因此舒缓治疗的提法更
8、为恰当！舒缓治疗的原则一、以缓解症状、提高生活质量为重心的适度治疗；二、强化和全方位护理；三、发展规范化的整体照护；四、重视死亡教育；五、提供家属心理辅导和居丧服务。舒缓治疗的内容一、缓解症状和舒服的治疗，为患者减轻疼痛、乏力、消瘦等疾病并发的痛苦症状；治疗后较治疗前是得到舒服的感受了；二、整合患者的精神心理状态，提供基础护理、心理护理、营养支持、躯体康复、中医姑息等全方位服务，提高生活质量；舒缓治疗的内容三、树立患者的尊严，维护和尊重生命，关心生命的品质，追求平和的归途；四、提供支持系统帮助家属正确对待患者的疾病过程和他们的居丧；舒缓治疗的内容五、应用团队的工作方法以满足患者和他们的亲人的整
9、体需求，包括必要时的居丧服务咨询；六、用于疾病过程的早期，联合应用其他积极的延长生命的治疗，如像放疗和化疗，包括所需要的检查来评估和治疗各种临床并发症。什么时候开始治疗？什么时候开始治疗？以恶性肿瘤为例：第一阶段：抗癌治疗与姑息治疗相结合，对象为可能根治的癌症患者；姑息治疗主要是缓解癌症及抗癌治疗所致的症状，对症支持治疗，保障治疗期间的生活质量。什么时候开始治疗？第二阶段：当抗癌治疗可能不再获益时，以姑息治疗为主，对象为无法根治的晚期癌症患者；姑息治疗主要是缓解症状，减轻痛苦，改善生活质量。什么时候开始治疗？第三阶段：为预期生存时间仅几天至几周的终末期肿瘤患方提供临终关怀治疗、善终服务、沮丧支
10、持。总结临终关怀和舒缓治疗理念：1、重视人本身，而非仅是疾病。2、重视生活质量，即不促进也不延迟患者死亡。3、通过正面、积极和技巧性的沟通，开展工作。总结临终关怀和舒缓治疗理念：4、舒缓治疗对疼痛及诸多不适症状的控制非常重要。5、肯定生命的价值，正确认识死亡。6、以团队形式提供积极、全面的照护。总结临终关怀和舒缓治疗意义：一、临终关怀体现人文主义、符合人类利益，对人类社会文明进步具有重要的意义。总结临终关怀和舒缓治疗意义：二、对传统思想的补充和纠正，具有伦理学意义。总结临终关怀和舒缓治疗意义：三、有助于缓解社会压力，维护社会安定，具有明确的现实意义。临终患者常见症状临终患者常见症状1、疼痛2、
11、恶液质和疲乏3、消化系统症状：吞咽困难、厌食和体重下降、恶心和呕吐、便秘、肠梗阻；4、呼吸系统症状：呼吸困难、咳嗽、粗重呼吸和呼吸道分泌物、咯血、呃逆、异常呼吸模式；临终患者常见症状5、神经系统症状：头疼和头痛、运动障碍、感觉障碍、眩晕、头晕眼花、晕厥和头晕、脊髓压迫、尿潴留和尿失禁、癫痫发作、运动障碍和不宁退腿综合征、共济失调和协调不能；6、内分泌和代谢症状：高钙血症、肾衰竭、血管升压素异常和低钠血症、谵妄临终患者常见症状7、血液系统症状：贫血、出血；8、泌尿系统症状：尿路梗阻、尿失禁、尿瘘、尿潴留、血尿、膀胱痛；9、肌肉骨骼系统：肌阵挛、痛性痉挛和痉挛、骨转移症状；临终患者常见症状10、皮
12、肤症状：出汗、痛痒、皮肤转移和真菌样迅速生长的肿瘤；11、认知、心境和睡眠障碍：认知丧失、心境障碍、睡眠障碍；12、副癌综合征症状临终患者常见症状急症：1、脊髓压迫 2、上腔静脉阻塞 3、窒息与急性呼吸道阻塞 4、突发的严重出血临终患者常见症状急症：5、急性肠梗阻 6、颅内高压与脑疝 7、恶性胸、腹水 8、恶性心包积液控制症状的原则1、评估：对症状、患者评估2、分析和解释3、沟通和讨论4、个体化治疗（现有手段、收益与负担、患者意愿等）5、注意细节6、掌握病情的变化和进展疼 痛 一种不愉快的感觉和情感体验，并与实际的或潜在的组织损伤有关，或被描述为与这样的损失有关。国际疼痛研究协会国际疼痛研究协
13、会疼痛疼痛包含：1、令人不快的感觉2、不愉快的情感体验3、社会和精神因素癌痛现状癌痛现状1、世界卫生组织预计，到2020年，全球每年还将新增2000万癌症患者2、癌症的死亡率占总死亡人口的1/4，列死因第一位。且癌症发病率还在不断上升。疼痛癌痛现状癌痛现状3、据WHO统计：晚期癌症患者中50%以上有疼痛，30%会出现严重的剧烈疼痛。4、全球有350万的癌痛患者得不到及时处理，在中国每天有100万的癌症患者遭受疼痛折磨。5、癌症疼痛是一个世界性的普遍问题。疼痛疼痛疼痛的类型1、伤害感觉性疼痛（皮肤表层、深部躯体、内脏）2、神经病理性疼痛（外周、中枢神经病理）3、混合性疼痛4、爆发性疼痛与伴发性疼
14、痛疼痛疼痛的原因1、直接由肿瘤侵犯引起的疼痛（70-80%）：肿瘤侵及骨骼、神经、空腔脏器、血管、淋巴及各排泄管道引起疼痛。2、肿瘤相关症状（13mmHg）。恶性心包积液处理：急性心包积液导致心包填塞属于急症，危机生命。1、对症治疗，卧床吸氧利尿以及激素等治疗，缓解临床症状。2、心包穿刺抽液或心包穿刺引流，可迅速解除心脏压迫症状；3、心包腔内注药：铂类，生物制剂等。4、手术治疗：“心包开窗”、心包切除。5、如有条件治疗原发病颅内高压颅内高压病因：1、颅内原发或转移肿瘤引起脑组织广泛水肿2、脑室周围肿瘤压迫造成脑脊液循环受阻3、白血病脑实质受侵颅内高压临床表现：颅内高压（头痛、呕吐、视乳头水肿、
15、颈项强直等）病变部位不同所伴有的局部中枢神经功能障碍及体征。如：局灶性癫痫、视野障碍、瘫痪。精神症状：额叶、颞叶转移出现神志淡漠、幻觉等。颅内高压治疗：1、降颅压：.药物治疗：脱水利尿（甘露醇、高糖等），大剂量激素。.脑脊液分流术：侧脑室引流或脑室 脑池、脑室-腹腔分流。颅内高压2、放疗：全脑照射、小野局部照射及全脊髓照射3、化疗：对化疗敏感肿瘤，颅外并在也未控制时可考虑。4、手术及术后放疗骨转移及相关骨事件骨转移及相关骨事件发病情况：1、晚期恶性肿瘤约20-70%出现骨转移2、恶性肿瘤远处转移的好发部位，依次为：肺、肝、骨骼等。3、70%的疼痛与骨转移有关4、骨骼变形，骨折等骨相关事件导致活
16、动受限，甚至瘫痪卧床，严重影响生活质量骨转移及相关骨事件发病机制：1、部位：大多数发生在中轴骨的红骨髓，脊柱的胸腰段、胸骨、肋骨以及股骨上段。2、90%以上为多发转移3、肿瘤细胞除自身生长外，激活破骨细胞，促使骨组织破化，肿瘤生长空间增大，进而形成软组织肿块。4、破骨及骨吸收增加，导致高钙血症。骨转移及相关骨事件临床表现：1、75%出现转移部位疼痛。2、神经压迫症状3、病理性骨折4、高钙血症5、神经根受损及脊髓压迫骨转移及相关骨事件相关骨事件 由于恶性肿瘤骨转移而发生的一系列骨相关事件，包括 1.病理性骨折;2.为减轻骨痛、预防病理性骨折、椎体压迫而进行的放疗;3.椎体骨折或压迫;4.由于治疗
17、骨转移而进行的骨手术;5.高钙血症。骨转移及相关骨事件治疗原则：1、因病情而异选择不同治疗方法2、综合多种方法，获得最佳收益。3、综合治疗包括：放疗、化疗、止痛、神经阻滞、神经毁损、手术等。4、重视心理治疗，改善生活质量。骨转移及相关骨事件放疗：局部放疗是治疗骨转移的有效方法，可止痛，防止病理性骨折，改善患者活动能力，延长生命，提高生活质量。不易搬动的病人，可行单次照射800cGy。大多数骨转移病人，即使是晚期癌症病人，都可能耐受局部姑息性放射治疗。骨转移及相关骨事件内放疗 放射性核素治疗，效果明显，不良反应较小。锶-89 在国外使用较多，钐-153在国内多用。核素与载体结合后选择性浓集在骨转
18、移部位，依靠核素发射、射线杀伤细胞。骨转移及相关骨事件药物治疗 骨转移疼痛是由破骨细胞活性增高，局部前列腺素及炎性因子增多是导致。止痛治疗时，合用非甾体类抗炎药与双磷酸盐类药物。非甾体类抗炎药：通过抑制前列腺素的合成而减轻骨转移疼痛。可选用阿司匹林、布洛芬、消炎痛、双氯酚酸钠等。骨转移及相关骨事件二膦酸盐类药物：1、选择性抑制破骨细胞活性，诱导破骨细胞凋亡，抑制骨吸收。也可抑制骨髓瘤细胞、减少IL-6、与骨表面的羟膦灰石强有力地结合,抗溶骨并可减轻疼痛。2、不良反应：流感样症状，胃肠道反应，低磷血症，肾功能受损等。骨转移及相关骨事件二膦酸盐类药物：第一代：依替膦酸钠（etidronate，19
19、77）；第二代：骨膦（氯膦酸二钠clodronate，1986）；pamidronate（帕米膦酸二钠，1989）；risedronate（利塞膦酸盐）；alendronate（阿伦膦酸钠，1993）；第三代：药效是第二代的100倍：Ibandonate（伊拜膦酸盐，艾本，1996）；Zoledronate（唑来膦酸，2001）。骨转移及相关骨事件手术治疗 手术固定用于治疗已发生病理性骨折的病人，也可预防性治疗某些有病理性骨折危险的骨转移病人。尤其是负重部位骨转移的病人。如：股骨病灶直径大于2.5cm；股骨颈骨转移；骨皮质受破坏超过50。艺术疗法 是一种非语言性的心理、生理治疗，艺术是治疗的媒
20、介，通过各类适合的艺术形式让患者产生自由联想和融合来稳定和调节情感，消除负性心理情绪，缓解及改善精神及部分疾病症状。艺术疗法的实用范围广泛，早期以精神类疾病为主，如：精神分裂症、边缘人格、强迫症、酒中毒、抑郁症、神经症为主。随着发展，也被应用于恶性肿瘤患者的辅助治疗，有助于缓解患者的疼痛、焦虑。艺术疗法以及非言语性身心治疗已经成为非药物治疗和言语治疗的一个重要组成。艺术疗法：1 1、音乐疗法、音乐疗法3 3、箱庭疗法、箱庭疗法5 5、诗歌疗法、诗歌疗法7 7、舞蹈疗法、舞蹈疗法9 9、虚幻疗法、虚幻疗法1111、作业疗法、作业疗法2 2、绘画疗法、绘画疗法4 4、CollageCollage疗
21、法疗法6 6、陶艺疗法、陶艺疗法8 8、连句疗法、连句疗法1010、心理剧、心理剧音乐疗法音乐疗法 简介：音乐治疗1940年在美国卡萨斯大学正式成为学科，现在音乐治疗已成为一门成熟完整的边缘学科，已经确立的临床治疗方法多达上百种，并形成了众多的理论流派。1978年，在加拿大首先报道音乐治疗应用于姑息医学。中国音乐治疗开始于上个实际80年代。1988年中国音乐学院建立音乐治疗大专班。音乐疗法定义：由于音乐治疗涉及国家、民族、时代等的不同，文化、历史、经济、政治、医疗条件等多方面各异，学科广泛（心理学、医学、声乐等），应用领域庞杂，包含思想丰富，因此目前并没有一个统一的学科定义标准。综合现有理论，
22、结合我国国情，音乐治疗包含以下内涵：音乐疗法1、音乐为载体的应用心理治疗学；2、有对治疗对象、治疗过程、疗效评估等全面和专业的体系；3、明确的治疗目的，包含心理和宗教的支持，以及缓解症状、促进身心健康。音乐疗法解释：音乐为载体 音乐治疗涵盖所有与音乐有关的形式，如听、唱、演奏、创作音乐、音乐相关艺术等，而不是简单听音乐；音乐治疗过程必须经过包括有音乐、被治疗者和经过专门训练的音乐治疗师。音乐疗法解释：专业的体系 音乐治疗也不是随机的、孤立的干预过程，而是包括评估，长、短期治疗的建立，治疗计划的建立与实施和疗效的评价在内的严密的、科学的系统干预过程。音乐疗法解释：明确的治疗目的 研究音乐对人体机
23、能的作用，用音乐促进身心健康和培养人格，用音乐对疾病的医治、缓解或刺激。音乐疗法音乐治疗的领域监狱监狱艾滋病艾滋病语言迟滞语言迟滞性虐待与性虐待救助性虐待与性虐待救助产科产科精神病精神病神经损伤神经损伤音乐家舞台紧张音乐家舞台紧张视觉障碍视觉障碍 家庭治疗家庭治疗戒毒戒毒/戒酒戒酒帕金森帕金森学校学校早产儿早产儿性犯罪者性犯罪者老年痴呆症老年痴呆症生理残疾生理残疾 脑部损伤脑部损伤青少年犯罪青少年犯罪 脑卒中后遗症脑卒中后遗症哮喘哮喘RETTRETT症症外科手术外科手术正常成人心理治疗正常成人心理治疗烧伤烧伤临终关怀临终关怀学习障碍学习障碍创伤后紧张综合症创伤后紧张综合症脊椎损伤脊椎损伤 语言
24、障碍语言障碍听力障碍听力障碍儿童心理治疗儿童心理治疗音乐疗法音乐治疗的机制1、刺激大脑某些递质如乙酰胆碱和去甲肾上腺素的释放，从而改善大脑皮层功能。2、直接作用于下丘脑和边缘系统等人脑情绪中枢，能对人的情绪进行双向调节。音乐疗法3、听觉中枢与痛觉中枢同在大脑颞叶，音乐刺激听觉中枢对疼痛有交互抑制作用，音乐还能提高垂体脑啡呔的浓度，而脑啡呔能抑制痛疼。4、情绪紧张状态能直接导致某些内脏器官的病变，而罹患“心身疾病”。音乐能调节人的情绪，也就能帮助治疗某些心身疾病。音乐疗法5、音乐能影响人格，包容了人的情感的各个方面；音乐能超越意识直接作用于潜意识，因而在心理治疗中有特殊功效；音乐有助于协调身心及
25、建立和谐的人际关系，可应用于行为治疗音乐疗法舒缓治疗中音乐疗法主要应用以下症状：1、疼痛2、恶心、呕吐3、失眠、焦虑、恐惧4、呼吸困难、烦躁不安5、言语困难6、精神错乱或分裂音乐疗法音乐治疗的人员1、专业音乐治疗师2、病人的亲属3、音乐团体4、志愿者音乐疗法音乐治疗方法可分为接受式、再创造式、即兴式音乐治疗。具体方法包括：听音乐、音乐创作、演唱（奏）、讨论音乐、音乐引导联想、律动、音乐放松及催眠等。绘画疗法绘画疗法 绘画疗法：属于视觉艺术疗法之一，是借助艺术治疗师的帮助，以绘画、塑造等艺术为媒介，从事视觉心象的表达，藉此表达存于内心未能表达的思想和感情。（英国艺术治疗家协会）绘画疗法理论基础：
26、1、大脑偏侧化理论：大脑左右半球存在优势分工，左半球负责思维、文字、记忆和对细节的逻辑分析，右半球负责音乐、非文字图形、情绪等机能，与知觉和空间定位有关。绘画疗法理论基础：2、投射理论：绘画是表达自我的工具，用非语言的象征性工具表达自我潜意识的内容，是心理投射的技术之一。绘画疗法作用机理：1、人类的思维和心理活动大多是呈视觉性，绘画疗法正是运用可视图画去呈现个体的内心世界，通过个体对图像的表达，可以达到认识和解决问题的目的。绘画疗法作用机理：2、人类的记忆及情绪体验是言语无法表达的，往往以图像形式保存在大脑，通过绘画艺术形式就可以将其表达出来，达到治疗的目的。绘画疗法作用机理：3、绘画作为一种
27、符号式工具，便于表达不被自身、他人或社会所认同的情感、愿望等意识，通过绘画疗法能够深入个体内心，全面正确了解和进行必要治疗。绘画疗法作用机理：4、绘画艺术治疗与心理治疗呈平行关系，通过绘画体验、艺术创作，可使破坏性因素转换为建设性因素，达到治疗的目的。绘画疗法适用对象：1、不能说话或非正常说话的个体，如孤独症、失聪、迟钝、大脑损伤、妄想；2、对涉及言语治疗有抵抗的个体，如对谈话疗法有抵触情绪，而其他方法均无疗效的；3、怀疑自已语言能力的个体；4、惧怕疾病及治疗师，交流空难的个体。绘画疗法实施过程：1、绘画：自由绘画、规定绘画、对未完成的绘画进行添补等形式；具体内容：画人、树、家庭，自由联想绘画
28、、涂鸦、绘画讲故事，九宫格统合绘画法，用具体形象表述抽象感觉等。其实质都是，通过非语言的和形象化的绘画艺术形式观察和了解作画者的内心意识和真实情绪。绘画疗法实施过程：2、治疗师以患者创作的绘画为中介j对患者进行分析和治疗，可以进行单个患者治疗也可以进行集体治疗。3、患者在治疗师的引导下进行思考创作回顾比较反思的治疗过程。绘画疗法注意事项：1、绘画治疗具有较大的任意性和自由性，需谨慎采用；2、绘画作为投射，其内在含义的解释缺乏统一的标尺；3、绘画作品的解释，也受解读者自身的情绪、心理状态等影响；4、不能强制参与；5、疾病急性期不适合应用。绘画疗法临床疗效：1、改善和恢复情绪，缓解抑郁、焦虑及心理应激等；2、促进人际交往，改善社交功能；3、树立自尊和健康的自我形象；4、提高认知功能：绘画过程需要注意力、抽象思维、想象力的认知过程实现，从而也提高自身的认知功能；绘画疗法临床疗效：5、躯体症状的改善：绘画疗法能够有效缓解癌症病人的疼痛和焦虑，减轻疲乏综合征等躯体症状，从而提高患者的生活质量。艾滋病病人进行辅助绘画治疗，能显著减轻病人的躯体症状。
