1、慢性阻塞性肺病（慢性阻塞性肺病（COPDCOPD）“营营养支持治疗养支持治疗”与肠内外营养支与肠内外营养支持的规范应用持的规范应用 主要内容主要内容COPD 患者营养状况害1哪些病人需要营养支持2临床营养治疗与营养处方设计3如何更好的实施肠内外营养支持4COPDCOPD患者营养状况患者营养状况COPDCOPD营养不良的界定：营养不良的界定：体重指数体重指数(BMI)(BMI)低于低于18.4 kg18.4 kgm2m2COPDCOPD患者普遍存在营养障碍：患者普遍存在营养障碍：稳定期COPD营养不良发生率20%-35%AECOPD营养不良发生率高达70%COPD患者发生营养不良的一个通常标志就
2、是体重减轻（3月内 下降5%或6月内下降10%）体重减轻是COPD患者死亡率的独立危险因素，在重度COPD患 者二者的相关性更强1.Wouters EF.Nutrition and metabolism in COPD.Chest 2000;117:274S280S2.Hallin R,Gudmundsson G,Suppli Ulrik C,et al.Nutritional status and long-term mortality in hospitalised patients with chronic obstructive pulmonary disease(COPD).Resp
3、ir Med 2007;101:19541960Vermeeren MAP,Creutzberg EC,Schols AMWJ,et al.3,Prevalence of nutritional depletion in a large out-patient population of patients with COPD.Respiratory Medicine 2006;100:13491355 肌肉萎缩 肌肉萎缩定义为：非脂肪组织指数（FFMI）男性16kg/m2,女性 15kg/m2 发生率：GOLD分期：23期25%，4期35%最近的研究显示,FFMI是COPD死亡率的独立预测因子
4、 法国一项300例COPD门诊患者的横断面研究发现：u 17%患者BMI 20kg/m2，但38%患者存在去脂体重下降 BMI无法判断脱水与水分过多，如肺心病患者水钠潴留，体重不降反升，这时只看BMI掩盖去脂体重下降实际情况 BMI下降不明显的COPD患者也可以存在机体构成的变化,表现为肌肉蛋白分解、骨骼肌纤维重新分布、肌肉氧化能力降低等明显限制了运动耐力ESPEN Guidline on Enteral Nutrition：Cardiology and Pulmonology（2006）COPD患者体质量降低的构成？人体成分测量有助于区分脂肪及去脂体重，并区分水分过多与脱水情况BMIBMI的
5、局限性的局限性COPDCOPD患者营养缺乏发生的机制患者营养缺乏发生的机制1534食物摄入 量不足2呼吸困难、呼吸困难、慢性胃肠道淤慢性胃肠道淤血。血。长期服用药长期服用药物引起的：物引起的：嘴嚼与吞嘴嚼与吞咽困难咽困难早饱感早饱感上腹不适上腹不适长期缺氧、高长期缺氧、高碳酸血症、心碳酸血症、心功能不全，引功能不全，引起肠道淤血、起肠道淤血、广谱抗菌素等广谱抗菌素等肠道菌群失调肠道菌群失调胃肠粘膜胃肠粘膜屏障功能受损屏障功能受损消化吸收功能障碍高代谢状态长期气道阻塞长期气道阻塞,肺顺应性下降呼肺顺应性下降呼吸肌氧耗增加吸肌氧耗增加,呼吸做功增强呼吸做功增强,基础代谢率增高基础代谢率增高、分解代
6、谢亢进、分解代谢亢进肌细胞线粒体代肌细胞线粒体代谢异常谢异常瘦体组织消耗瘦体组织消耗静息能量消耗较正常人增加静息能量消耗较正常人增加15%15%20%20%内分泌改变、内分泌改变、糖皮质激素、糖皮质激素、受体兴奋剂受体兴奋剂的应用的应用,使蛋白使蛋白质的合成与降质的合成与降解的平衡遭到解的平衡遭到破坏破坏,引起蛋白引起蛋白质特别是肌肉质特别是肌肉蛋白的丢失蛋白的丢失蛋白质合成 受 抑营养不良营养不良对对COPDCOPD患者患者生理功能生理功能及预后的影晌及预后的影晌1机体防御系统：机体防御系统：局部和全身免疫系统氧化和抗氧化系统3疾病预后：疾病预后：生活质量生活质量 死亡率死亡率2呼吸系统：呼
7、吸系统：呼吸肌结构和功呼吸肌结构和功能能通气调节反射通气调节反射肺弹性纤维肺弹性纤维肺泡表面活性物肺泡表面活性物质质吴洁，穆炳霞.中国医药导报,2009(24):5-6.营养支持治疗流程营养支持治疗流程 监 测 干 预 筛 查步骤步骤1步骤步骤2步骤步骤32006年ESPEN的概念与定义（1）Malnutrition:因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度，对机体功能乃至临床结局发生不良影响营养不良与营养风险Undernutrition：通常描述蛋白质-能量营养不良，为能量或蛋白质摄入不足或吸收障碍引起，常常造成特异性的营养缺乏症状Nutritional Risk：是指因疾病、手术和营养因素对患
8、者临床结局（如感染并发症、费用和住院天数等）发生的不良影响的风险哪些患者需要营养干预并获得收益？哪些患者需要营养干预并获得收益？主观全面评定主观全面评定(Subjective Globe Assessment,SGA)(Subjective Globe Assessment,SGA)此处的此处的“评定评定”实为筛查性，发现已存在的营养不足实为筛查性，发现已存在的营养不足 营养不良通用筛查工具营养不良通用筛查工具(Malnutrition Universal(Malnutrition Universal Screening Tools,MUST)Screening Tools,MUST)适用于社
9、区，因功能受损所致的营养不足适用于社区，因功能受损所致的营养不足 微型营养评定微型营养评定(Mini Nutritional Assessment,MNA)(Mini Nutritional Assessment,MNA)适用于老年适用于老年/社区社区营养风险筛查营养风险筛查(Nutritional Risk Screening,NRS 2002)(Nutritional Risk Screening,NRS 2002)基于基于128128个个RCTRCT的循证，的循证，20032003发表发表适用于住院患者适用于住院患者（第一次将营养筛查和患者预后联系起来）第一次将营养筛查和患者预后联系起来
10、）目前常用的四个筛查工具目前常用的四个筛查工具总分：总分：3 具有营养风险具有营养风险 结合临床要求制定营养治疗计划结合临床要求制定营养治疗计划 3 每周复查营养风险筛查每周复查营养风险筛查循症研究已经证实营养风险筛查NRS2002的应用有助于识别需要营养支持的患者，及时的营养干预有利于改善患者的临床结局，同时，也有助于避免营养支持的不规范使用营养支持治疗流程营养支持治疗流程 监 测 干 预 筛 查步骤步骤1步骤步骤2步骤步骤3问题问题怎样开营养处方？怎样开营养处方？四个需要量热量、蛋白质（氮）、微量营养素、液体三个比例一个原则中链脂肪乳/长链脂肪乳芳香族氨基酸/支链氨基酸个体化糖/脂肪供热比
11、、热量/氮、糖/胰岛素二个选择营养处方制定原则与主要内容营养处方制定原则与主要内容 1病情稳定营养状况良好病人病情稳定营养状况良好病人=1.33=1.33REEREE 2 病情稳定伴有营养不良的病人病情稳定伴有营养不良的病人=1.5=1.5REEREE 43肥胖的肥胖的COPDCOPD患者患者=1.0=1.01.11.1REEREE 机械通气患者，急性应激期机械通气患者，急性应激期202025kcal/kg.d25kcal/kg.d应激代谢稳定后适当增加至应激代谢稳定后适当增加至303035kcal/kg.d35kcal/kg.d男性男性REE=66.47+REE=66.47+（13.7513
12、.75体重）体重）+（5 5 身高）身高）-（6.676.67年龄）年龄）女性女性REE=655.1+REE=655.1+（9.56 9.56 体重）体重）+（1.85 1.85 身高）身高）-（4.674.67年龄）年龄）实用临床营养学 2006年2月 吴国豪 COPDCOPD患者能量需求：不同阶段，不同目标患者能量需求：不同阶段，不同目标 机械通气患者，急性应激期机械通气患者，急性应激期202025kcal/kg.d25kcal/kg.d应激代谢稳定后适当增加至应激代谢稳定后适当增加至303035kcal/kg.d35kcal/kg.d 机械通气患者，急性应激期机械通气患者，急性应激期20
13、2025kcal/kg.d25kcal/kg.d应激代谢稳定后适当增加至应激代谢稳定后适当增加至303035kcal/kg.d35kcal/kg.d充足蛋白质（热氮比）充足蛋白质是保持和恢复肺功能肌肉强度、增强免疫功能所必需的 适宜的呼吸商（糖脂比）对蛋白质、脂肪、碳水化合物、水的需求取决于病情的严重程度、营养状态、其他伴随疾病、氧疗与药物治疗及急性体液量波动等因素，同样遵循个性化的原则宏量营养素COPD病人的临床营养治疗 美国饮食协会20101.21.7g/kg.d 蛋白质供热比1520%应激时可增加至30%稳定期脂肪供热比2030%应激时可增加至4050%稳定期碳水化合物：5060%，应激
14、时3550%，但全天不宜150g以预防酮症 1注意补充注意补充VitAVitA、C C及及E E，以促进组织修复，以促进组织修复 2电解质应依据检测情况调整电解质应依据检测情况调整降低膈肌强度的营养因素1、营养不良2、电解质缺乏：低磷血症 低镁血症 低钙血症 其它营养素其它营养素问题问题怎样实施？怎样实施？营养治疗途径营养治疗途径营养治疗营养治疗肠内营养（EN）肠外营养（PN）管饲营养支持基本膳食口服营养补充（ONS）采用适当的营养支持方式治疗采用适当的营养支持方式治疗营养不良或高危人群营养不良或高危人群肠外营养：肠外营养：1.肠道功能不适合进行肠内营养（如肠穿孔、梗阻、吸收不足或动力障碍）2
15、.肠道生理不允许（如解剖原因）3.肠内营养不安全（缺血性肠道疾病）或无效（顽固性严重腹泻、难治性呕吐）肠内营养：肠内营养：1.胃肠道有功能且有足够的推动力及吸收功能2.口服营养支持失败或无效的营养不良患者途径途径中国老年患者肠外肠内营养支持专家共识中国老年患者肠外肠内营养支持专家共识营养治疗之营养治疗之-口服营养补充（口服营养补充（ONSONS）ONS是一种包括宏量营养素（碳水化合物、蛋白质及脂肪）和微量营养素（维生素、矿物质和微量元素）的多种营养成分的混合配方。属肠内营养支持范畴中的一类ONS营养补充剂易于购得、两餐之间易于消化，且不大需要、甚至不需要进行任何准备 AECOPDAECOPD患
16、者大多不能从食物中获得足够的营养患者大多不能从食物中获得足够的营养如何准备食物?进食驱动力是什么?如何选择吃什么?如何将食物从盘子里送入口中?什么时候吃?为能吞咽食物要做哪些准备?Page 22合理使用ONS应该是疾病相关性营养不良管理的一个组成部分ONS的使用（主要是现成的，多元营养素ONS）)是具有大量循证支持的唯一一个口服营养支持形式系统评价和荟萃分析的证据支持ONS应用于多种情况，其中最强的证据是应用于急性病、老年人和营养不良的病人在上述病人中有大量的临床益处已被证实，包括显著降低死亡率和并发症，例如感染和应激性溃疡等。合理应用ONS还会产生于降低医疗保健使用相关的经济效益，包括降低住
17、院次数和住院时间口服营养补充对于慢病消耗性疾病康复意义重大口服营养补充对于慢病消耗性疾病康复意义重大CPNCPNPPNPPN用途用途全静脉营养全静脉营养静脉补充营养静脉补充营养葡萄糖含量葡萄糖含量15-25%15-25%5-10%5-10%渗透压渗透压1300-1800mOsm/L1300-1800mOsm/L900mOsm/L900mOsm/L输入地点输入地点中央静脉中央静脉外周静脉外周静脉营养时间营养时间周周-年年22周周同质成份体积同质成份体积比较小比较小比较大比较大家庭家庭PNPN可以可以不可以不可以 肠外营养肠外营养(ParenteralParenteral Nutrition Nu
18、trition，PNPN）指通过非消化道(静脉)途径提供完整和充足的营养素，包括水、碳水化物 氨基酸、脂肪、矿物质、维生素和微量元素等，以达到维持机体代谢的目的。脏器功能正常时肠外营养的设计脏器功能正常时肠外营养的设计水入量水入量：40-60ml/kg/d40-60ml/kg/d，一般不低于，一般不低于1500ml1500ml热卡热卡：无或轻度应激成人：无或轻度应激成人:20-25kcal/kg/d:20-25kcal/kg/d 中度应激成人：中度应激成人：25-30kcal/kg/d25-30kcal/kg/d严重应激、高分解代谢成人：严重应激、高分解代谢成人：35-40kcal/kg/d3
19、5-40kcal/kg/dFatFat：40%-50%40%-50%，CHO 50%-60%CHO 50%-60%氨基酸氨基酸 ：35g-70g/d,N=0.1-0.2g/kg/d35g-70g/d,N=0.1-0.2g/kg/d糖脂比糖脂比 2:1-1:1 2:1-1:1，（热氮比）（热氮比）100-150:1100-150:1电解质，微量元素，维生素，钙，磷电解质，微量元素，维生素，钙，磷肠外营养应用大于一周适量补充谷氨酰胺肠外营养应用大于一周适量补充谷氨酰胺力能英脱利匹特鱼油橄榄油结构脂肪乳（力文）SMOF（合文）标准脂肪乳标准脂肪乳平衡脂肪乳平衡脂肪乳最佳能源最佳能源1961 瑞典19
20、76 美国19841987199820031995第一代脂肪乳剂第一代脂肪乳剂第二代脂肪乳剂第二代脂肪乳剂最新一代脂肪乳剂最新一代脂肪乳剂26 力能力能 中中/长链脂肪乳剂长链脂肪乳剂(C6-24)提供必需脂肪酸氧化供能快速氧化供能LCT(C16-C20)50%MCT(C6-C12)50%力能由50%长链甘油三酯(LCT)和50%中链甘油三酯(MCT)混和而成。不但提供必需脂肪酸，而且更快速地提供能量。力能力能 中中/长链脂肪乳剂长链脂肪乳剂(C6-24)【成份成份】本品为复方制剂，其组份为：本品为复方制剂，其组份为：力能使用说明力能使用说明用法用量：用法用量：静脉滴注建议剂量建议剂量：按体重
21、一日静脉滴注本品10%10-20ml/kg或本品20%5-10ml/kg,相当于1-2g(2g为最大推荐剂量)脂肪/kg.输注速度输注速度：最大速度为按体重一小时静脉滴注本品10%1.25ml/kg或20 0.625ml/kg(相当于0.125g脂肪/kg)。在开始使用本品进行肠外营养治疗时，建议用较慢的速度，即按体重一小时0.05%脂肪/kg 进行滴注。本品可单独输注或配制成“全合一”营养混合液进行输注禁忌症：禁忌症：严重凝血障碍、休克和虚脱、妊娠、急性血栓栓塞、伴有酸中毒和严重凝血障碍、休克和虚脱、妊娠、急性血栓栓塞、伴有酸中毒和缺氧的严重脓毒血症、脂肪栓塞、急性心肌梗塞和中风、酮症酸中缺
22、氧的严重脓毒血症、脂肪栓塞、急性心肌梗塞和中风、酮症酸中毒昏迷和糖尿病性前期昏迷。毒昏迷和糖尿病性前期昏迷。输液过程中出现甘油三酯蓄积时，以下也将禁忌：脂类代谢障碍、输液过程中出现甘油三酯蓄积时，以下也将禁忌：脂类代谢障碍、肝功能不全、肾功能不全、急性出血坏死性胰腺炎肝功能不全、肾功能不全、急性出血坏死性胰腺炎力能使用说明力能使用说明【注意事项】应定期检查血清甘油三酯、血糖、酸碱平衡、血电解质液体出入量及血常规，脂肪乳输注过程中，血清甘油三酯浓度不应超过3mmol/L加入多价阳离子（如钙）可能发生不相容，特别当钙与肝素结合时加入多价阳离子（如钙）可能发生不相容，特别当钙与肝素结合时更是如此，只
23、有当可配伍性得到证实时，本品才能与其他注射液，更是如此，只有当可配伍性得到证实时，本品才能与其他注射液，电解质浓缩液或药物混合。电解质浓缩液或药物混合。对大豆或其它蛋白质高度敏感的病人使用。只有在溶液均匀和容器来损坏时使用。本品在加入其他成份后不能继续贮存。本品开瓶后一次未使用完的药液应予以丢弃，不得再次使用。尤文尤文-3鱼油脂肪乳鱼油脂肪乳保护重要器官功能调节炎症平衡显著降低重症患者死亡率肠外营养添加尤文尤文尤文-3鱼油脂肪乳鱼油脂肪乳【成份成份】本品主要成份为：本品主要成份为：腹部大手术患者多发创伤患者严重感染严重颅脑损伤ARDS等重症患者尤文主要适用于应用肠外营养并使用脂肪乳剂的患者，特
24、别是尤文使用说明尤文使用说明用法用量：用法用量：静脉滴注每日剂量每日剂量：按体重一日输注本品1ml2ml/kg，相当于鱼油0.1g0.2g最大滴注速度最大滴注速度：按体重一小时的滴注速度不可超过0.5ml/kg。应严格控制最大滴注速度，否则血清甘油三酯会出现大幅升高。本品应与其它脂肪乳同时使用。脂肪输注总剂量为按体重一日12g/kg禁忌症：禁忌症：1.1.脂质代谢受损；脂质代谢受损；2.2.严重出血性疾病；严重出血性疾病；3.3.未控制的糖未控制的糖尿病；尿病；某些急症及危及生命的状况，如：某些急症及危及生命的状况，如：1.1.虚脱与休克；虚脱与休克；2.2.近期心梗；近期心梗；3.3.中风；
25、中风；4.4.栓塞；栓塞；5.5.不明原因昏迷。不明原因昏迷。尤文使用说明尤文使用说明注意事项：注意事项：应每日检查血清甘油三酯水平应定期检查血糖、酸碱平衡、体液平衡、血清电解质、血细胞计数，接受抗凝治疗的患者还应定期检查出血时间。脂肪乳输注期间，血清甘油三酯浓度不应超过3mmol/L。使用本品有可能延长出血时间，抑制血小板凝集，因此接受抗凝治疗的患者应慎用本品。本品开启后应立即在无菌条件下与脂肪乳或含脂溶性维生素的脂肪乳混合。在25下，该混合液的物理与化学稳定性可保持24小时不变。本品一旦与脂肪乳、脂肪乳及脂溶性维生素混合后应尽早使用，配制后的混合液应在24小时内完成输注。开瓶后一次未配制完
26、的药液应予以丢弃，未使用完的已配制的药液也应予以丢弃。当与其他脂肪乳同时使用或稀释使用时，本品所提供的鱼油应占每日脂肪提供量的10%20%。2.2.氨基酸氨基酸3AA，9AA，18-F氨基酸，肝安，8.5%乐凡命，绿之安、力太等氨基酸的浓度很重要（至少2.5%以上）：提供足够的氮源，有利于脂肪乳的稳定,有利于防止钙磷沉淀。丙氨酸谷氨酰胺 甘氨酸谷氨酰胺 占游离氨基酸池的60%组织特殊营养医保限定适应证：1.大面积及严重创伤；2.外科疾病伴有肠功能障碍(肠瘘、短肠综合症)；3.危重病人较长时间不能进食(7天）力太使用说明力太使用说明用法用量：用法用量：力太是一种高浓度溶液，不可直接输注。在输注前
27、，必须与可配伍的氨基酸溶液或含有氨基酸的输液相混合，然后与载体溶液一起输注(一体积的力太应与至少五体积的载体溶液混合例如：100ml力太应加入至少500ml载体溶液)，混合液中力太的最大浓度不应超过3.5%。每日剂量：每日剂量：1.52.0ml/kg体重，每日最大剂量：2.0ml/kg体重 输注速度：输注速度：依载体溶液而定，但不应超过0.1g氨基酸/kg体重/小时禁忌症：禁忌症：严重肾功能不全严重肾功能不全(肌酐清除率肌酐清除率25ml/25ml/分钟分钟)或严重肝功能不全的患者或严重肝功能不全的患者 力太使用说明力太使用说明注意事项：注意事项：使用时应监测病人碱性磷酸酶、谷丙转氨酶、谷草转
28、氨酶和酸碱平衡。对于代偿性肝功能不全的病人，建议定期监测肝功能。将力太加入载体溶液时，必须保证它们具有可配伍性、保证混合过程是在洁净的环境中进行，还应保证溶液完全混匀。不要将其它药物加入混匀后的溶液中。力太中加入其它成分后，不能再贮藏。力太连续使用时间不应超过三周。5%，10%，50%等，葡萄糖总的浓度一般在20%以内，不能过高。GS的需要量5g/kg,一般不超过7g/kg外周静脉：终浓度10%以内中心静脉：终浓度25%以内4.4.电解质电解质NacL：0.9%,10%，5%，10%KCL：浓度原则为3/1000以内25%硫酸镁，一般的3-5毫升即可磷：甘油磷酸钠10毫升10%葡萄糖酸钙10毫
29、升 5.5.多种微量元素多种微量元素 安达美：安达美：1 1支支 1010毫升毫升能满足成人每天对铬、铜、铁、锰、钼、硒、锌、氟和碘的基本和中等需要。渗透压较高不宜单独输注。胆道功能明显减退,肾功能障碍者慎用 可加入到氨基酸500毫升-输注 儿童专用：派达益儿脂溶性维生素(A、D、E、K）10毫升和水溶性维生素1支，各一支基本满足需要。胰岛素：一般8-10g:1IU 胰岛素，若血糖控制不良则4-6g：1IU 胰岛素，逐步调整，防止低血糖。您还在单瓶输注吗？营养液均匀输注，更有利于机体利用，糖脂双能源，特别有利于氨基酸合成蛋白质，有利于改善机体氮平衡。降低外周静脉炎发生率和中心静脉空气栓塞减少污
30、染和便于护理 临床常用的全合一制剂临床常用的全合一制剂配制三升袋配制三升袋工业化三腔袋工业化三腔袋卡文的优势：1.减少污染风险 2.常规应用局限性：缺少水溶性维生素，钾偏低1.7克，缺微量元素，氨基酸较低34克。商品名商品名卡文卡文通用名通用名脂肪乳氨基酸脂肪乳氨基酸(17)(17)葡萄糖葡萄糖(11%)(11%)注射液注射液规格规格1920ml1920ml1440ml1440ml氨基酸氨基酸45g45g34g34g氮氮7.2g7.2g5.4g5.4g葡萄糖葡萄糖130g130g97g97g脂肪脂肪68g68g51g51g糖脂比糖脂比46:5446:54热氮比热氮比167:1167:1非蛋白热
31、卡非蛋白热卡1200kcal1200kcal900kcal900kcal总能量总能量1400kcal1400kcal1000kcal1000kcalNaNa+43mmol43mmol32mmol32mmolK K+32mmol32mmol24mmol24mmolMgMg2+2+5.3mmol5.3mmol4mmol4mmolCaCa2+2+2.7mmol2.7mmol2mmol2mmolClCl-62mmol62mmol47mmol47mmolHPOHPO4 42-2-14mmol14mmol11mmol11mmol48卡文与多种药液混合的稳定性得到充分验证卡文与多种药液混合的稳定性得到充分验
32、证卡文使用说明卡文使用说明输入途径：尽可能通过外周静脉输入输注速度：1.5ML/MIN，逐渐增加。输注时间：至少12-16小时，24小时输注最佳禁忌症 严重高血脂 严重肝功能不全 严重凝血功能障碍 先天氨基酸代谢异常 不能进行血滤或透析的严重肾功能不全 休克 严重高血糖 电解质紊乱 严重肺水肿 卡文使用说明卡文使用说明注意事项 监测脂肪廓清能力，甘油三酯不应超过3 mmol/L 监测水、电解质紊乱 输入开始时严密观察 肾功能障碍者应注意防止高血钾和高磷血症 氨基酸的输入可以加剧微量元素的排出，注意补充重症患者的营养治疗重症患者的营养治疗患者贺某某，男性，患者贺某某，男性，47岁，医生岁，医生因
33、因“乙状结肠穿孔修补术后腹腔感染乙状结肠穿孔修补术后腹腔感染”入住入住ICU营养评估：人体测量参数体重体重 50kg身高身高 166cmBMI 18.14Kg/m2BMI正常值为正常值为20-25Kg/m2 营养风险评分方法（NRS 2002）营养筛查 评分评分3 3分，被认为有营养风险存在分，被认为有营养风险存在KondruoKondruo J et al.J et al.ClinClin Nutr,2003;22:415-421 Nutr,2003;22:415-421.评分为6分，存在营养风险热卡计算热卡计算 重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡允许性低热卡”原则（20-25
34、kcal/kgday）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35 kcal/kg day）（C级）此患者实际体重 50kg,50X25=1250kcal/day 中华医学会重症医学分会危重病人营养支持指导意见中华医学会重症医学分会危重病人营养支持指导意见营养途径的选择？肠外营养肠外营养肠内营养肠内营养肠内营养治疗的优点肠内营养治疗的优点 维持胃肠道的结构和功能增强肠道免疫功能减少细菌移位并发症较肠外营养少费用低 If the gut works，use it 只要胃肠道有功能就应使用它只要胃肠道有功能就应使用它我们的选择输注泵输注泵2424小时持续输注小时持续输注输注泵持续
35、输注输注泵持续输注 肠肠 内内 营营 养养 的的 耐耐 受受 性性 腹腔感染重腹腔感染重,消化吸收消化吸收 能力差能力差 （500ml/d500ml/d起）起）加量 腹胀加重 维持原剂量 （500ml/d）流程流程体体 位位 重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最好达到30-45度（D级）中华医学会重症医学分会危重病人营养支持指导意见中华医学会重症医学分会危重病人营养支持指导意见30度度 45度度 肠内营养时保持肠内营养时保持30-4530-45度的半卧位度的半卧位 胃肠动力药的使用胃肠动力药的使用对于有临床适应症的患者应使用促进胃肠运动的药对于有临床适应症的患者应使用促进胃肠运
36、动的药物如促动力药（物如促动力药（C C 级）（级）（2009ASPEN2009ASPEN）多潘立酮 莫沙比利腹胀明显 我们的操作流程我们的操作流程 胃残留量的监测胃残留量的监测 肠内营养提供的热卡足够吗？热卡目标量热卡目标量 =1250-1500kcal 肠内营养热卡肠内营养热卡 =500kcal肠内营养早期难以加量的原因肠内营养早期难以加量的原因 感染加重感染加重 血流动力学不稳定血流动力学不稳定 胃肠道消化功能差胃肠道消化功能差 推荐意见：推荐意见：任何原因导致胃肠道应用不足，应任何原因导致胃肠道应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养考虑肠外营养，或联合应用肠内营养 （PNPN，P
37、NPNENEN）（）（C C级）级）中华医学会重症医学分会危重病人营养支持指导意见中华医学会重症医学分会危重病人营养支持指导意见如何弥补热卡不足：如何弥补热卡不足：需要肠外营养需要肠外营养肠外营养的途径中心静脉中心静脉锁骨下静脉：锁骨下静脉：感染及血栓性并发症较低感染及血栓性并发症较低 颈内静脉颈内静脉股静脉股静脉经外周中心静脉导管（经外周中心静脉导管（PICCPICC）外周静脉外周静脉危重病营养支持指南推荐：经中心静脉实施肠外营养首选危重病营养支持指南推荐：经中心静脉实施肠外营养首选锁骨下静脉置管锁骨下静脉置管途径（途径（B级）级）肠外营养的能量 肠外营养热卡肠外营养热卡 =-总热卡 150
38、0kcal肠内营养热卡 500kcal 1000kcal肠外营养配方糖脂比葡萄糖脂肪乳氨基酸热氮比（1g氨基酸=0.16g氮）6:4或 5:5总量 200g4mg/kg.min1-1.5 g/kg.dLCT/MCT1.2-1.5 g/kg.d(100-150):1配方的计算配方的计算肠外营养热卡肠外营养热卡 =1000kcal=1000kcal葡萄糖供应热卡葡萄糖供应热卡=1000kacal=1000kacal1/2=500kcal1/2=500kcal脂肪供应热卡脂肪供应热卡 =500kcal=500kcal热氮比目标值热氮比目标值 =（100-150100-150）：）：1 1氮的量氮的量
39、 =6.6-10g=6.6-10g氨基酸的量氨基酸的量 =41.25-62.5g=41.25-62.5g 此患者的配方此患者的配方葡萄糖葡萄糖 125g 500Kcal125g 500Kcal脂肪乳脂肪乳 50g 450Kcal50g 450Kcal氨基酸氨基酸 50g50g水溶性、脂溶性维生素水溶性、脂溶性维生素电解质电解质微量元素微量元素 三升袋三升袋混合混合糖脂比接近糖脂比接近 1:1热氮比热氮比 118Kcal:1gN推荐意见:接受肠外营养的重症病人应早期补充药理剂量的谷氨酰胺(A 级)推荐意见:静脉补充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多发性创伤、急性腹膜炎和外科大手术后感染性并发症的发
40、生率(B级)推荐意见:对ARDS、创伤与腹部感染的重症病人,营养支持时可添加药理剂量的鱼油(B级)此患者的配方此患者的配方葡萄糖葡萄糖 125g 500Kcal125g 500Kcal脂肪乳脂肪乳 50g 450Kcal50g 450Kcal氨基酸氨基酸 50g50g水溶性、脂溶性维生素水溶性、脂溶性维生素电解质电解质微量元素微量元素鱼油 100ml/day谷胺酰胺 200ml/day混合混合肠外营养并发症肠外营养并发症 代谢并发症代谢并发症糖代谢紊乱糖代谢紊乱高血糖高血糖 高渗透压高渗透压 低血糖低血糖氨基酸代谢紊乱氨基酸代谢紊乱高血氨和氮质血症高血氨和氮质血症脂肪代谢紊乱脂肪代谢紊乱必需脂
41、肪酸缺乏必需脂肪酸缺乏电解质及微量元素，锌缺乏电解质及微量元素，锌缺乏酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱胆道系统并发症胆道系统并发症脂肪肝脂肪肝能量摄入过多能量摄入过多胆汁淤积胆汁淤积肠激素分泌抑制肠激素分泌抑制PN+ENPN+EN消化道并发症消化道并发症禁食和禁食和 TPN TPN 导致肠道导致肠道粘膜萎缩，细菌易位粘膜萎缩，细菌易位代谢性骨病代谢性骨病TPN TPN 中的钙和磷有限中的钙和磷有限 肠外营养治疗的监测肠外营养治疗的监测体温、脉搏、呼吸、血压体温、脉搏、呼吸、血压 、体重、体重每日的出入量、血糖、氮平衡每日的出入量、血糖、氮平衡血气分析血气分析血常规血常规血清电解质血清电解质血脂血脂血脂
42、廓清试验血脂廓清试验肝、肾功能肝、肾功能 5.营养再评估：病情变化、并发症和营养的效果病情变化 SIRSSIRS表现较前改善，感染有所控制表现较前改善，感染有所控制 循环呼吸情况改善循环呼吸情况改善 肝肾功能基本正常肝肾功能基本正常并发症的监测血糖波动血糖波动静脉使用胰岛素调控血糖静脉使用胰岛素调控血糖无腹泻、呕吐、误吸无腹泻、呕吐、误吸增加热卡，腹胀无加重增加热卡，腹胀无加重肝肾功能未见明显异常肝肾功能未见明显异常 未发现其它并发症未发现其它并发症热卡需要量 此患者病情恢复，但营养不良仍严重此患者病情恢复，但营养不良仍严重此时，热卡供给可增加，达到此时，热卡供给可增加，达到30-35kcal
43、/kg/d30-35kcal/kg/d 需要增加热卡需要增加热卡 在应激与代谢状态稳定后，重症患者的能量供给量需要适当的在应激与代谢状态稳定后，重症患者的能量供给量需要适当的增加增加（30-35 kcal/kgday）（C级）级）重症医学分会营养支持指导意见重症医学分会营养支持指导意见肠外营养终止的时机肠外营养终止的时机 随着患者耐受性的改善以及提供的随着患者耐受性的改善以及提供的EN热卡逐渐增加，可热卡逐渐增加，可以逐渐降低以逐渐降低PN提供的热卡量直至经肠内途径提供热卡提供的热卡量直至经肠内途径提供热卡60%目标能量需求时，可以终止目标能量需求时，可以终止PN（E 级）级）McClave
44、SA,et al.JPEN 2009,33(3):277-316.肠内营养逐渐加量至肠内营养逐渐加量至1000Kcal/d 停止肠外营养，完全肠内营养停止肠外营养，完全肠内营养小小 结结营养不良是营养不良是COPDCOPD患者重要的预后指标，因此，营养评估患者重要的预后指标，因此，营养评估十分重要，具有营养风险的患者需要考虑营养干预十分重要，具有营养风险的患者需要考虑营养干预营养支持的目标制定与配方选择都必须以患者为中心，营养支持的目标制定与配方选择都必须以患者为中心，需要对患者营养状态、代谢状态以及肺功能有全面的认需要对患者营养状态、代谢状态以及肺功能有全面的认识，以避免过多的能量加重代谢负担，以及产生过多的识，以避免过多的能量加重代谢负担，以及产生过多的CO2CO2临床营养五点共识临床营养五点共识:1:1）肠道有功能应首选）肠道有功能应首选EN;2EN;2）预计）预计24244848小时内不能达标，联合使用小时内不能达标，联合使用PNPN，并以，并以PNPN为主逐渐过为主逐渐过渡渡;3;3）肠外营养应全合一输注）肠外营养应全合一输注;4;4）使用鱼油可减少感染）使用鱼油可减少感染并发症并发症;5;5）添加谷氨酰胺可保护肠屏障）添加谷氨酰胺可保护肠屏障
