1、第二十四章 利尿药及脱水药 南京医科大学药理学系 利利 尿尿 药药 diuretics 作用于肾脏：肾小管作用于肾脏：肾小管 强心苷强心苷 促进水和电解质排泄促进水和电解质排泄 分分 类类1.高效利尿药（高效利尿药（high efficacy diuretics）袢利尿药）袢利尿药 髓袢升支粗段髓袢升支粗段:呋塞米、布美他尼呋塞米、布美他尼2.中效利尿药（中效利尿药（moderate efficacy diuretics）噻嗪类）噻嗪类利尿药利尿药:髓袢升支粗段皮质部和远曲小管近端髓袢升支粗段皮质部和远曲小管近端 噻嗪类、氯噻酮噻嗪类、氯噻酮 3.低效利尿药（低效利尿药（low efficac
2、y diuretics）保钾利尿药）保钾利尿药:远曲小管远端和集合管远曲小管远端和集合管 螺内酯、氨苯蝶啶、阿米螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利洛利4.碳酸酐酶抑制药碳酸酐酶抑制药5.渗透性利尿药渗透性利尿药利尿药作用的生理学基础利尿药作用的生理学基础一一 肾小球滤过肾小球滤过氨茶碱、多巴胺：氨茶碱、多巴胺：增加心肌收缩性增加肾血流量及小球滤过率增加心肌收缩性增加肾血流量及小球滤过率 二二 肾小管的重吸收肾小管的重吸收 1.近曲小管近曲小管 6070%A.Na+泵（泵（Na+、K+-ATPase）将将Na+从肾小管细胞移入组织间液从肾小管细胞移入组织间液 B.将管腔液中的将管腔液中的Na+移入肾小管
3、细胞内移入肾小管细胞内 H2O+CO2 H2CO3 H+HCO3-碳酸酐酶碳酸酐酶(AC)乙酰唑胺乙酰唑胺Na+H2O+CO2CO2 +H2OH2CO3H+HCO3-肾小管细胞肾小管细胞管腔管腔管周管周Na+HCO3-Na+碳酸酐酶碳酸酐酶Na+H2CO3HCO3-+H+肾小管上皮细胞生成和分泌肾小管上皮细胞生成和分泌H+K+K+Na+乙酰唑胺乙酰唑胺ABATP2.髓袢升支粗段：髓袢升支粗段：吸收原尿中吸收原尿中30%35%的的Na+A.Na+-K+-2Cl-协同转运体协同转运体将将2个个Cl-，1个个Na+和和1个个K+同向转运到细胞同向转运到细胞B.Na+、K+-ATP酶酶将胞内将胞内Na
4、+泵入组织间液泵入组织间液 高效利尿药呋塞米使肾的稀释和浓缩功能降低高效利尿药呋塞米使肾的稀释和浓缩功能降低 ATP肾小管细胞肾小管细胞管腔管腔管周管周Na+2Cl-Na+K+K+K+2Cl-K+Na+2Cl-髓袢升支粗段髓袢升支粗段Na+-K+-2CI-同向转运体同向转运体 2Cl-Na+Ca2+,Mg2+Ca2+,Mg2+3.远曲小管和集合管远曲小管和集合管 吸收原尿吸收原尿Na+约约5%10%A.远曲小管近端远曲小管近端Na+-Cl-协同转运体：噻嗪类利尿药协同转运体：噻嗪类利尿药B.远曲小管远端和集合管：远曲小管远端和集合管：尿液的浓缩尿液的浓缩 Na+-H+交换交换 Na+-K+交换
5、交换 醛固酮调节醛固酮调节 留留K+利尿药：螺内酯、氨苯蝶啶利尿药：螺内酯、氨苯蝶啶 抗醛固酮的调节功能或直接抑制抗醛固酮的调节功能或直接抑制K+-Na+交换，造成排交换，造成排Na+留留K+而致利尿而致利尿Na+-K+-2CI-Na+-K+-2CI-Na+H+Na+Na+Cl-Na+H2O12Mg2+Ca2+K+Ca2+PTH344+醛固酮醛固酮H2O+ADHH+K+皮质部皮质部髓质部髓质部肾小球肾小球髓袢髓袢近曲小管近曲小管远曲小管远曲小管集合管集合管高效利尿药高效利尿药(袢利尿药袢利尿药)呋塞米呋塞米 furosemide 速尿、呋喃苯胺酸速尿、呋喃苯胺酸 依他尼酸依他尼酸 etacry
6、nic acid 利尿酸利尿酸 布美他尼布美他尼 bumetanide 药理作用与机制药理作用与机制1.利尿作用利尿作用 与与Na+-K+-2Cl-共同转运体蛋白共同转运体蛋白Cl-部位结合部位结合 排出大量排出大量Na+、K+、Cl-：低氯碱血症、低血钾、低血钠低氯碱血症、低血钾、低血钠 增加增加Ca2+、Mg2+的排泄：低血镁的排泄：低血镁 2.扩张肾血管，增加肾血流扩张肾血管，增加肾血流 抑制抑制PG分解酶，分解酶，PGE2 布美他尼：最强的利尿药布美他尼：最强的利尿药 临床应用临床应用 急性肺水肿及脑水肿急性肺水肿及脑水肿 其他严重水肿其他严重水肿 急性肾衰竭急性肾衰竭 高钙血症高钙血
7、症 加速某些毒物的排泄加速某些毒物的排泄 不良反应不良反应1.水与电解质紊乱水与电解质紊乱 低血低血Na+、K+、Mg2+、低、低Cl-碱血症碱血症2.耳毒性耳毒性 眩晕、耳鸣、听力减退或暂时性耳聋眩晕、耳鸣、听力减退或暂时性耳聋 依他尼酸依他尼酸:最易引起，布美他尼最易引起，布美他尼:最小最小 机制：内淋巴电解质成分改变损伤耳蜗管基底膜机制：内淋巴电解质成分改变损伤耳蜗管基底膜毛细胞毛细胞3.高尿酸血症高尿酸血症 血容量降低引起血容量降低引起4.其他其他 恶心、呕吐、腹泻恶心、呕吐、腹泻中效利尿药中效利尿药 噻嗪类利尿药：利尿药、降压药噻嗪类利尿药：利尿药、降压药 效价强度效价强度 氯噻嗪氯
8、噻嗪氢氯噻嗪氢氯噻嗪氢氟噻嗪氢氟噻嗪苄苄氟噻嗪氟噻嗪环戊噻嗪环戊噻嗪 氯噻酮：氯酞酮（氯噻酮：氯酞酮（chlortalidon）无噻嗪环）无噻嗪环 药理作用与机制药理作用与机制1.利尿作用利尿作用 A.抑制抑制Na+-Cl-共同转运体：低血钾、低血镁共同转运体：低血钾、低血镁 B.促促Ca2+重吸收重吸收:治疗特发性高尿钙症和钙结石治疗特发性高尿钙症和钙结石 轻、中度心性水肿首选轻、中度心性水肿首选2.抗利尿作用抗利尿作用 增加增加NaCl排出：负盐平衡排出：负盐平衡 肾性尿崩症及加压素无效的垂体性尿崩症肾性尿崩症及加压素无效的垂体性尿崩症 3.降压作用降压作用 不良反应不良反应1.电解质紊乱
9、电解质紊乱 低血钾、低血镁、低血钠低血钾、低血镁、低血钠2.高尿酸血症高尿酸血症 痛风者慎用痛风者慎用 3.代谢变化代谢变化 高血糖、高血脂症，糖尿病者慎用高血糖、高血脂症，糖尿病者慎用 4.其其 他他 胃肠道症状、过敏反应胃肠道症状、过敏反应 低效利尿药低效利尿药 螺内酯螺内酯(spironolactone安体舒通安体舒通antisterone）1.药理作用机制药理作用机制 竞争醛固酮受体，阻碍醛固酮诱导蛋白合竞争醛固酮受体，阻碍醛固酮诱导蛋白合成，抑制成，抑制Na+-K+交换，排交换，排Na+留留K+2.临床应用临床应用 与醛固酮浓度有关与醛固酮浓度有关 A.水肿水肿 B.CHF 3.不良
10、反应不良反应 高血钾高血钾 性激素样作用性激素样作用氨苯蝶啶（氨苯蝶啶（triamterene,三氨蝶啶）三氨蝶啶）阿米洛利阿米洛利（amiloride）药理作用机制药理作用机制 阻滞阻滞Na+通道，减少通道，减少Na+再吸收，管腔负再吸收，管腔负电位减小，电位减小，K+分泌的驱动力减小分泌的驱动力减小 切除肾上腺：留钾利尿切除肾上腺：留钾利尿 抑制抑制Ca2+的排泄的排泄 不良反应不良反应 高血钾症高血钾症+吲哚美辛：急性肾功能衰竭吲哚美辛：急性肾功能衰竭乙酰唑胺乙酰唑胺 青光眼青光眼 急性高山病急性高山病 碱化尿液碱化尿液 纠正代谢性酸中毒纠正代谢性酸中毒脱水药脱水药渗透性利尿药渗透性利尿药（osmotic diuretics）甘露醇甘露醇（mannitol）20%的高渗溶液的高渗溶液 药理作用与临床应用药理作用与临床应用1脱水作用脱水作用 静注静注脑水肿、降低颅内压及急性青光眼的首选药脑水肿、降低颅内压及急性青光眼的首选药2利尿作用利尿作用 静注静注预防急性肾功能衰竭：早期预防急性肾功能衰竭：早期要点回顾要点回顾v掌握袢利尿药掌握袢利尿药、噻嗪类、螺内酯和乙酰唑、噻嗪类、螺内酯和乙酰唑胺的药理作用、临床应用及不良反应胺的药理作用、临床应用及不良反应v掌握甘露醇的药理作用及临床应用掌握甘露醇的药理作用及临床应用
