1、第第5 5章章 人身保险人身保险第第5 5章结构图章结构图人身人身保险保险人身保人身保险概述险概述人寿人寿保险保险意外伤意外伤害保险害保险健康健康保险保险1 1 人身保险概述人身保险概述1 人身保险的界定（一）概念 表述之一：以人的身体或者生生命命为保险标的，保险人对被保险人的生命或者身体因遭受事故、意外伤害、疾病、衰老等 原因导致死亡、伤残、丧失工作能力或者年老退休，负责给付保险金。表述之二：以人的身体或寿命寿命为保险标的的保险，当被保险人发生死亡、伤残、疾病等保险事件或生存到保险期满时生存到保险期满时，保险人给付保险金。2 人身保险的种类（一）按实施的形式划分 1、自愿保险 投保方（投保人
2、或者被保险人）和保险人在平等互利的基础上，自愿签订的人身保险合同，双方按合同条款的规定各自履行自己的义务并享受相应的权利。2、强制保险又称法定保险法定保险。是由国家政府出面强令实施的人身保险。（二）按投保主体划分 1、个人人身保险：以个人为投保者，根据个人的生存环境、生活环境等，不同的需求，及不同的经济承受能力，所签订的各种责任范围的保险。（1）按当事人不同：个人约定/第三者约定。（2）按保额给付方式不同：一次性给付/年金给付。（3）按投保者是否参加分红：分红人身保险/非分红人身保险。（4）按被保险人是否要体检：体检保险/无体检保险。（5）按承保的保险事故（投保的风险）不同。2 2、团体人身保
3、险、团体人身保险：通过一份保险合同承保团体的全部人（原则上不经过医疗检查）的人身保险。保险法规定：人身保险的被保险人因第三者因第三者的行为而发生死亡、伤残或者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故疾病等保险事故的，保险人保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不得享有向第三者追偿不得享有向第三者追偿的权利的权利。但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。注：上述在人身保险中适用于人寿保险和人身意外伤害保险，而不适用于健康保险。2 2 人寿保险人寿保险1 人寿保险的概念 人寿保险是以人的生命为保险以人的生命为保险标的标的，以人的死亡为保险事件以人的死亡为保险事件。当发生保险事件时，保险人履行
4、给付保险金责任的保险。2 2 人寿保险的分类人寿保险的分类人寿保险人寿保险分类分类死亡保险死亡保险生存保险生存保险两全保险两全保险死亡保险死亡保险定期死亡保险定期死亡保险终身死亡保险终身死亡保险联合人寿保险联合人寿保险1 1、死亡保险、死亡保险定期死亡保险终身死亡保险联合人寿保险生存保险生存保险单纯的生存保险单纯的生存保险年金保险年金保险2 2、生存保险、生存保险单纯的生存保险年金保险两全保险两全保险普通两全保险普通两全保险期满双倍两全保险期满双倍两全保险养老附加两全保险养老附加两全保险联合两全保险联合两全保险3 3、两全保险、两全保险：普通两全保险期满双倍两全保险养老附加两全保险联合两全保险
5、 寿险适用损失补偿原则、代位追偿原则和重复保险分摊原则吗？人寿保险之死亡保险人寿保险之死亡保险一、定期死亡保险定期死亡保险（一）概念：定期死亡保险又称定期寿险定期寿险。指以被保险人在规定期限内规定期限内发生死亡事故（或高残）作为保险金给付条件的人寿保险。（二）特点：1、纯保障性，无储蓄性 2、保险费率低 3、保险期限由保险双方约定 4、保障他人利益 （三）适合投保的客户 1、在短期内急需保障的人 2、家庭经济收入较低，子女尚未成年的家庭。（四）条款示例 险种名称:新华定期寿险（新华定期寿险（A A）险种特点:1.费率低廉，强化保障功 能，兼具身故与高残责任2.涵盖疾病与意外疾病与意外双重责任3
6、.定期保障，有效回避利率变动风险4.期满型设计，可与相应年龄险种组合，满足全面保障需求5.缴费灵活多样投保规则:1.投保年龄：1周岁-65周岁；2.保险期限：可任选10年、15年、20年、30年3.缴费方式：趸缴、年缴；4.缴费期限：5年、10年、15年、20年、30年（同保险期限）保险责任:1若被保险人于合同生效一年于合同生效一年内因疾病导致身故或高残内因疾病导致身故或高残，将获得相当于保险金额10%10%的保险金给付及所缴保险费所缴保险费，保险责任终止2合同有效期内，若被保险人因意外伤害或合同生效一年后一年后因疾病导致身故或高残，将获得相当于保险金额全数的保险金给付，保险责任终止。举例举例
7、：罗某30岁，结婚时贷款39万买房，贷款需20年还清。约2500元的还房贷款是家中每月的主要支出。为了在遭遇不幸时避免债务危机的发生，他为自己投保了50万元的新华定期寿险A款，选择20年的保险期限，缴费期20年。每年交保费1250元，平均每月交104元。保费支出：20年累计交保费25000元。保障收益：身故或高残给付50万元，一年内因病身故或高残给付?二、终身死亡保险终身死亡保险（一）概念：终身死亡保险 又称终身寿险终身寿险。指保险期间不确定，保险人向被保险人提供终身死亡保险保障的人寿保险。（二）特点：1、每一张有效保单必然发生给付 2、保障他人利益3、具有储蓄性，保单具有现金价值 4、保险费
8、率高于定期寿险的费率（三）终身寿险的主要险种终身寿险的主要险种 1、普通终身寿险 2、限期缴清保费的终身寿险 3、趸缴保费的终身寿险普通终身寿险普通终身寿险 含义：又称终生缴费终生缴费的终身寿险。要求投保人在被保险人的生存期间，每年都要缴付均衡保费。特点：费率高于定期寿险的费率水平，适合中等收入者购买。趸缴保费的终身寿险趸缴保费的终身寿险 含义：要求投保人在投保时一次缴清全部保费的终身寿险。可以理解为限期缴费的一种极端形式。限期缴清保费的终身寿险限期缴清保费的终身寿险 含义：即要求投保人在规定的期限内每年都缴付保费，期满后不再付费，保单有效至被保险人死亡。特点：缴费多少与缴费期限相关；年均衡保
9、费大于普通终身寿险，适合短期内有较高收入的人购买。缴费期的界定：规定缴费的年数；规定达到被保险人某个年龄。三、联合人寿保险联合人寿保险 含义：当一份寿险保单承保两个或两个以上人的生命时，称之为联合人寿保险。是死亡保险的特殊险种，通常使用终身寿险方式。保险责任：1、当几个被保险人中有一个人有一个人死亡时，保险人就给付全部保死亡时，保险人就给付全部保险金，保险责任终止险金，保险责任终止2、当几个被保险人中最后一个人死亡时，保险人给付保险金，保险责任终止（“最后生存者最后生存者保险保险”）特点：既不同于个人保险，也不同于团体寿险。联合人寿保险的被保险人之间均有相关的被保险人之间均有相关的经济利益经济
10、利益。适用对象：相互之间有经济利益的人共同投保。全家福联合寿险全家福联合寿险(新华人寿新华人寿)投保示例：投保示例：林先生（31岁）在机关工作，林太太（28岁）在公司上班，有一个3岁的儿子。家庭年收入4.5万元。投保新华“全家福联合寿险”，保额10万元，选择30年缴费，年交保费2100元。当意外、疾病高残或身故不幸降临任一被保险人任一被保险人时，受益人可获得10万元保险金给付；当两位被保险人不幸因同一意外事件身故，受益人可获得20万元的保险金给付。除一次性领取外，保险金还可以养老年金及教育年金的形式领取。人寿保险之生存保险人寿保险之生存保险一、单纯的生存保险生存保险(一)概念：以被保险人在规定
11、在规定期限内生存期限内生存作为给付保险金条件的生存保险。(二)期满生存者领取的保险金=本人缴纳的保费+保险期限内死亡者缴纳的保费。二、年金保险年金保险(一)年金：每间隔一定时期支付相同数量的金额。(二)年金保险：指保险人承诺在一个约定时期约定时期对被保险人作一系列的等额支付的保险。(三)纯粹的年金保险（终身年金）的保险责任：投保人缴纳一定保费，保险人同意按规定的时间、规定的金额向被保险人支付款项，前提是被保险人生存。(四)年金保险的功能：为被保险人的长寿提供终生收入保障。人寿保险之两全保险人寿保险之两全保险 一、概念：指被保险人不论在保险期限内死亡还是生存到保险期限届满，保险人都给付保险金的保
12、险。二、特点 1、承保责任最全面 2、费率水平高3、在形式上与银行储蓄有一定的相似性，因而有“储蓄保险”之称。三、种类（一）普通两全保险（二）期满双倍两全保险（三）养老附加两全保险（四）联合两全保险两全保险两全保险普通两全保险普通两全保险期满双倍两全保险期满双倍两全保险养老附加两全保险养老附加两全保险联合两全保险联合两全保险新华年年有余两全保险（新华年年有余两全保险（A A）投保示例：投保示例：张小姐，30岁,投保额10万元，20年交费，年交保费：4500元共支出：90000元 保障：投保20年内拥有10万元的身故和全残保障,50岁时可一次性领取10万元的生存金。寿险理赔流程寿险理赔流程1、根
13、据保险金种类不同，报案的途径不一样。所有住院医疗保险金的申请均需先通过营销部再传递至公司理赔部；申请除住院医疗保险金以外的其他各类保险金，可通过保险公司办事窗口或直接到理赔部报案；2、根据保险金种类不同，索赔时应提供的资料不一样（一般要求提供有关证件之原件）。死亡给付申请，死亡给付申请，一般要求提供给付申请书，被保险人、身故金受益人及申请人的身份证，被保险人户口本，死亡证明书，法医鉴定书或交通意外责任认定书，保险单及最后一期缴保费收据；伤残给付申请，伤残给付申请，一般要求提供给付申请书，被保险人、伤残金受益人及申请人身份证，法医鉴定书，住院门诊病历或交通意外责任认定书，保险单及最后一期收据；医
14、疗给付申请，医疗给付申请，一般要求提供给付申请书，被保险人、医疗金受益人及申请人身份证，住院门诊病历及医疗费收据，保险单及最后一期收据。小小 结结 1、死亡保险与生存保险是人寿保险的基本种类，两全保险是由死亡保险与生存保险组合而成的。2、从保费水平看，定期寿险低于终身寿险，终身寿险低于两全保险。3、从保险人承担的保险责任看，定期寿险小于终身寿险，终身寿险小于两全保险。4、年金保险从严格的理论意义上讲，是一种生存保险。但是从各国保险实践看，存在背离这一性质的情况，更多的是从保险金的给付方式这一操作技术的层面使用这个概念。5、随着保险业竞争的加剧，引发了保险产品的轮番创新，在保险实务中，纯粹意义的
15、死亡保险、生存保险、年金保险难以寻觅。取而代之的是不同类型险种的组合。本节重点内容结构图本节重点内容结构图人寿保险人寿保险分类分类死亡保险死亡保险生存保险生存保险两全保险两全保险死亡保险死亡保险定期死亡保险定期死亡保险终身死亡保险终身死亡保险联合人寿保险联合人寿保险生存保险生存保险单纯的生存保险单纯的生存保险年金保险年金保险两全保险两全保险普通两全保险普通两全保险期满双倍两全保险期满双倍两全保险养老附加两全保险养老附加两全保险联合两全保险联合两全保险案一案一 甲（男）和乙（女）为大学同学，两人在校期间确立了恋爱关系。毕业后两人分别在不同城市就业，甲的生日快要到了，为了给他一个惊喜，乙悄悄为他投
16、保了一份人寿保险，准备作为生日礼物送给他。当甲在赶往乙所在的城市途中，不料遭遇翻车事故，甲当场死亡。乙悲痛之余想到了那份人寿保单。于是向保险公司申请给付死亡保险金2万元。保险公司在核保时，发现甲的这份人寿保单是在甲本人不知情的情况下，由乙擅自购买的。保险公司便以乙没有保险利益为由，拒绝给付保险金。乙将保险公司告上法庭。案二：受益人怠于救助被保人案案二：受益人怠于救助被保人案 李某是四川某汽车配件厂退休工人，2003年5月他购买了一份为期5年保险金额5000元的定期人寿保险，受益人指定为妻子和儿子。2005年底李妻去世后，李某 轮流在两个儿子家居住。二儿媳妇与公婆关系一向不好，当李某住在二儿子家
17、时，她常与李某发生争执。2006年11月24日李某染上流感，开始是咳嗽发低烧；到28日晚，李某病情突然加重，发高烧说胡话。二儿子原想送父亲去医院，但被妻子劝住，说太晚了不方便且看急诊太昂贵，不如先吃点药等天亮再去医院。结果李某没能再见到日出。经检验，李某是因急性肺炎未能及时医治死亡的。办完李某丧事，他的两个儿子一起向保险公司提出给付死亡保险金的要求。保险公司调查后认为，李某的死是由于二儿子未及时将父亲送医院以致延误了治疗。所以拒付保险金；因李某已交足两年保费，所以将保险单的现金价值退还李某长子。二儿子投诉。案三案三2001年10月，司机姚某驾驶汽车时使用手机，由于注意力不集中发生车祸，撞伤了两
18、个行人。其中一个行人伤势严重，有生命危险。交通管理部门经过事故现场勘察，认定姚某应负全部责任。姚某得知后，精神恍惚，到后来神志错乱不能自控。还没等事故善后处理完毕，就趁家人不备跳河，溺水身亡。事后，姚某家人以姚某跳河前的种种行为表现为依据，向保险公司提交了他生前曾去医院看病治疗以及医生在诊断书上所下结论的证明和其他必要单证，要求保险公司给付终身寿险保险金。此时，该保单生效未到两年。案四案四小章是一个活泼可爱的女孩子，18岁那年，父亲给她投保了一份终身寿险。第二年，小章的男朋友忽然移情别恋，给了小章极大的打击。正在小章情绪低落的时候，她在学校的考试中也没能及格。于是，小章的情绪越发低落。在自己不
19、能排解的情况下，小章选择了服毒自杀。她的这种选择给父母带来了沉重的打击，之后，家人向保险公司索赔。第四十四条 以被保险人死亡为给付保险金条件的合同，自合同成立或者合同效力恢复之日起二年内，被保险人自杀的，保险人不承担给付保险金的责任，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外。保险人依照前款规定不承担给付保险金责任的，应当按照合同约定退还保险单的现金价值。3 3 意外伤害保险意外伤害保险1 1 人身意外伤害保险的含义人身意外伤害保险的含义1、含义：指被保险人在保险有效期内，因遭遇非本意的、外非本意的、外来的、突然的来的、突然的意外事故，致使其身体蒙受伤害而残疾或死亡时，保险人依照合同规定给付保险
20、金的保险。2、“意外事故”的界定（1）非本意的非本意的一般有三种形态：事故的发生发生是偶然的；发生的结果结果为偶然的；原因与结果原因与结果均为偶然的。即本人未曾预料到本人未曾预料到的。（2）外来的外来的“外来的”是指伤害是由被保险人自身以外的原因自身以外的原因所造成的。判断：抬举重物时，不慎造成关节挫伤因脑溢血摔倒后受伤（3）突然的突然的“突然的”是指意外伤害的直接原因是突然出现的，而不是早已存在的。强调的是事故的原因与伤害的事故的原因与伤害的结果有直接因果关系结果有直接因果关系，而不是长年累月形成的。判断：吸入剧毒气体立即使身体遭受伤害。因长期在有毒气体的车间工作，形成了职业病。某人在路上行
21、走，不慎被村中顽童飞弹击伤。一个雇员喝了大量的酒，之后驾驶汽车上路，在一个拐弯处，由于车速太快，失去控制，造成车毁人亡的事故。该雇员购买了意外伤害保险，因此其家属向保险公司索赔。突发中暑，可以得到保险赔偿吗?有人在工作过程中中暑晕倒。因中暑而摔伤，这笔医药费该谁来付?2 2 人身意外伤害保险的特点 1、只承担意外伤害责任，只承担意外伤害责任，不承担因病死亡等责任；2、被保险人面临的风险程度不因被保险人的年龄、性别不同而有太大差异；3、费率厘定不以死亡表为依据，主要根据以往各种意外伤害事以往各种意外伤害事故发生概率故发生概率的经验统计来确定；4、高龄者可以投保且不必体检高龄者可以投保且不必体检。
22、（劳动能力完全丧失、精神病、癫痫病患者不能投保）。意外伤害的构成必须具备有三个条件，保险公司才给予理赔。条件一：“被保险人在保险期限内遭受了意外伤害”。一是遭受的意外伤害必须是客观发生的事实；二是遭受意外伤害的客观事实必须发生在保险期限内。条件二：“被保险人死亡或残疾”，这里指的是在法律上发生效力的死亡和残疾。条件三：“意外伤害是死亡或残疾的直接原因或近因”，该条件要求意外伤害与死亡或残疾之间必须存在因果关系，否则不能构成保险责任。案案 一一原告赵某于1997年4月为其子购买了一份少儿意外伤害保险，保险期限为终身。2007年其子在单位上班时忽然意识丧失，倒地抽搐，送往医院抢救无效死亡，医生在死
23、亡医学证明上写明死亡原因为猝死。赵某认为自己的儿子身体一直很健康，不存在患病的可能，应当认为意外死亡，故向保险公司提出索赔，保险公司以不符合“意外伤害”的特征为由拒绝理赔，双方对簿公堂。案二案二常某为自己投保了意外伤害保险，保险金额5万元，保险期限为2年。半年后，他患了急性化脓性梗阻性胆管炎。在医院进行手术治疗的时候，常某突然出现了心跳加速、呼吸骤停等症状。经医生采取紧急措施使其复苏后，常某仍一直处于脑缺氧的状态中，半个月后常某便发生死亡。医疗事故鉴定委员会对这一事故进行了鉴定，结论是属于医疗意外死亡。事后，常某的家属持医院证明向保险公司提出索赔，保险公司以常某并非遭受意外伤害、属于疾病死亡为
24、理由拒绝赔付。保险公司认为，常某施行手术是由于疾病，并非是因为意外伤害，而且做手术是经过常某本人同意的，也就是说在手术之前常某就已经知道手术存在着很大的风险。排除医生在手术过程中存在过错的情况，在手术过程中，常某出现心跳加速、呼吸骤停是医生和常某事先都没想到的，死亡确实属于意外。但虽然如此，常某死亡的原因并不是以意外伤害为近因。也就是说，确实手术过程中出现了意外，但并非是意外伤害。故保险公司不给予理赔。3 3 人身意外伤害保险的种类人身意外伤害保险的种类1、按保险责任分：意外伤害死亡残废保险、意外伤害医疗保险、综合意外伤害保险、意外伤害误工保险。1）意外伤害死亡残废保险意外伤害死亡残废保险简称
25、意外伤害险意外伤害险。保障项目：意外伤害造成的死亡或残疾。此种保险通常作为附加条款此种保险通常作为附加条款附加在其他主险上，但也有作为单独的险种投保。2）意外伤害医疗保险意外伤害医疗保险指被保人因遭受意外伤害需要就医治疗，而发生的医疗费用支出，以此为保险金给付条件的人身保险。意外伤害医疗保意外伤害医疗保险是意外伤害险的最基本类型。险是意外伤害险的最基本类型。此种保险通常作为附加条款附通常作为附加条款附加在其他主险上加在其他主险上。3）综合意外伤害保险综合意外伤害保险是前两种保险的综合前两种保险的综合。此类保险大多是单独承保单独承保的。目前，各家经营意外伤害保险业务的保险公司都有卡折类的综合意外
26、伤害保险险种。如：中国人寿的吉祥安心卡 见下表保障项目保险责任各项保险责任限额/（元/份）选择责任项目保费/元A（基本项目）一般人身意外伤害意外门诊医疗费用意外住院医疗费用（不含手术费）意外手术医疗费用 60000 1000 5000 5000 100 B飞机火车（含城铁、地铁）船舶40万20万20万20C 住院津贴（180天为限）重症监护津贴（限180天）50元/天75D 特定事故人身意外伤害（含汽车电车出租车）（自驾车意外伤害责任）意外门诊医疗费用意外住院医疗费用（不含手术费）意外手术医疗费用6万1万10万100050005000852、按承保风险分：普通意外伤害保险特定意外伤害保险1）普
27、通意外伤害保险如：团体人身意外伤害保险、个人平安保险个人平安保险等。如：旅游意外旅游意外伤害保险、交通交通事故伤害保险、航空航空旅客意外伤害保险、电梯电梯乘客伤害保险、职业职业伤害保险等。2）特定意外伤害保险也称特约承保特约承保意外伤害保险如：A）战争所致意外伤害保险公司一般没有能力承保，一般不予以承保，只有经过特别约定并另外加收保费以后才能承保。B）剧烈体育运动、危险娱乐运动所致意外伤害 如：登山、跳伞、滑雪、江河漂流、赛车、拳击、摔跤等项目的运动。C）核辐射造成的意外伤害保险公司一般不予承保核辐射造成的意外伤害。D）医疗事故造成的意外伤害指医生误诊、药房发错药、手术事故等造成的意外伤害。4
28、 4 人身意外伤害保险的人身意外伤害保险的可保风险可保风险（一）不可保不可保意外伤害（除外责任）1、被保险人在犯罪活动中犯罪活动中所受的意外伤害；2、被保险人在寻衅斗殴中寻衅斗殴中所受的意外伤害；3、被保险人在酒醉、吸食或注酒醉、吸食或注射毒品后射毒品后发生的意外伤害；4、由于被保险人的自杀自杀行为造成的伤害。5、涉及流产的行为。意外险投保职业类别可被分为6大类，包含了上百种危险程度不一的职业。职业类别越高表示承保被保险人的风险性越大，也意味着投保所需的保费越高。如平安人寿的意外伤害保险，每万元保额所需的保费，一类职业为15元、二类职业为19元、三类职业为23元、四类职业为34元、五类职业为5
29、3元、六类职业为68元。但超出六类职业的更高危职业则会遭到保险公司的拒保，如多数意外险产品在客户投保时会标明，“本产品不承保高危职业人群高危职业包括但不限于船员、海洋作业人员、潜水员、航空空勤人员、职业司机等。”而综合意外伤害险，一般都会对第五和六类职业拒保。如平安财险的“金万福”综合意外险，只承保一到四类职业，五、六类职业及更高危职业都在其拒保职业范围之列。所以，要求被保人在投保时要如实告知其职业，当其职业变更时需及时通知保险人。部分五类职业：捕鱼人(沿海)、远洋渔船船员、近洋渔船船员，运材车辆之司机及押运人员，起重机之操作人，装运工人，挂钩人，海上作业所有作业人员（潜水人员），采石业工人，
30、钻油井工人，拖拉机及 农用车驾驶员，液化、气化油罐随车司机、随车工人，客货轮、游览船及小汽艇全体工作人员，武打演员，特技演员，动物园驯兽师，饲养人员，杂技演员（非高空表演），快递 人员（摩托车），刑警、特警，消防队队员，防暴警察及负有防暴任务之警员，武警官兵（需执行任务的），其他武警官兵，军事单位武器、弹药研究及管理人员，前线军人，军校学生及入伍受训新兵，空军飞行官兵、海洋舰艇及潜艇官兵，特种兵（海军陆战队、伞兵、水兵、爆破兵、蛙人、化学兵、负有爆破任务的工兵、情报单位负有特殊任务者等），曲棍球球员，橄榄球球员，击剑运动员，马术教练，运动员，临时工、无固定职业，待业，自由投资者。部分六类职业：
31、杂技演员（高空表演），清洁工（高空作业），伐木工人，锯木工人，森林防火人员，矿工，直升机飞行员。（二）特约承保特约承保意外伤害 1、战争战争使被保险人遭受的意外伤害；2、被保险人在从事登山、跳伞、登山、跳伞、滑雪、江河漂流、赛车、拳击、滑雪、江河漂流、赛车、拳击、摔跤等剧烈的体育活动或比赛摔跤等剧烈的体育活动或比赛中遭受的意外伤害；3、核辐射核辐射造成的意外伤害；4、医疗事故医疗事故造成的意外伤害。5 人身意外伤害保险的保险保险责任责任 1、意外伤害保险的保险期限和责任期限只要被保险人在保险期限内遭受意外伤害，且自遭受意外伤害之日起的一定时期内（90、180、360天）造成死亡或残废，保险人承
32、担保险责任。自遭受意外伤害之日起的一定时期就是责任期限。责任期限可以超出保险期限。2、意外伤害保险的基本责任和派生责任 基本责任：意外死亡给付和意外残废给付派生责任：意外医疗给付+误工给付+丧葬费给付+遗属生活费给付3、意外伤害保险保险责任的构成要件（1）被保险人在保险期限内遭受了意外伤害；（2）被保险人在责任期限内死亡或残废；（3）意外伤害是死亡或残废的直接原因或近因。6 关于死亡和残废（一）死亡：机体生命活动和新陈代谢的终止。1、法律上发生效力的死亡：生理死亡（已被证实的死亡）；宣告死亡（按法律程序推定的死亡）。2、民法通则23条：公民有下列情形之一的，利害关系人可以向人民法院申请宣告他死
33、亡：下落不明满四年的；因意外事故下落不明，从事故发生之日起满2年的。（二）残废包括两种：人体组织的永久性残缺永久性残缺；人体器官正常机能的永久丧失永久丧失。意外伤害与死亡、残废的关系有三种情形：之一，意外伤害是死亡、残废的直接原因直接原因。即意外伤害事故直接造成直接造成被保险人死亡或残废，保险人承担给付死亡保险金或残废保险金。之二，意外伤害是死亡、残废的近因近因。即意外伤害是造成被保险人死亡、残废的最直接、最有效、最直接、最有效、起决定性作用起决定性作用的原因。保险人承担保险责任。之三，意外伤害是死亡、残废的诱因诱因。即意外伤害使被保险人原有的疾病发作，加重后果，造成被保险人死亡或残废。保险人
34、比照身体健康遭受这种意外伤害会造成什么后果给付保险金。案三：广州大学生签约富士康庆祝找到工狂欢醉酒坠亡来源：南方日报南方日报 2010年05月21日17:15今日凌晨五点四十分，广东工业大学一男生喝酒后不幸从宿舍楼坠落，当场死亡。据记者了解，上午坠楼的广工大学生今年即将毕业，工作已经找好，正是签约了最近饱受跳楼风波（2010年1-5月十二连跳）困扰的富士康。该男生找到工作后喝酒狂欢，结果酒醉导致坠楼身亡。意外伤害险理赔流程意外伤害险理赔流程1、发生意外伤害或住院后应及时拨打保险公司的客户服务电话，了解需要准备的单证，以便保险公司快速理赔，需在3 3日日内内向保险公司报案。2、被保险人因意外伤害
35、办理理赔时所须手续（住院医疗保险需在保险公司规定的认可的二级（含二级）以上医院住院就诊）：医学诊断证明；有关部门出具的意外伤害事故证明；医疗费原始收据及处方；本人身份证或户籍证明复印件。3、保险公司在所有单证齐全的情况下，在7日内会作出结案通知，被保险人或受益人接到通知后，可凭本人身份证和户籍证明到保险公司领取赔款。本节重点内容结构图本节重点内容结构图人身意外伤害保险人身意外伤害保险非本意的、外来的、突然的非本意的、外来的、突然的意外事故意外事故案四案四黑龙江省哈尔滨市一家大酒店老板王某在自家装修时，口袋里的手枪不慎失落走火，打死了自己。中国平安人寿保险股份有限公司哈尔滨分公司拖延七个月不予做
36、出理赔决定，而且以该人系“故意犯罪”拒绝赔付近百万元的理赔款，2004年被受益人（王某的长女）告上法庭。据王某的妻子介绍，她与王某有两个女儿。2002年5月29日，王某作为投保人以自己为被保险人、其长女为身故受益人同中国平安人寿保险股份有限公司哈尔滨分公司签订了“世纪理财投资连结保险”合同。该合同第二条第一项明确约定被保险人在保险期间内身故，该公司将依据合同的约定给付受益人身故保险金。2003年9月19日晚23时许，王某正在自家酒店进行装修，周围的人只听到一声巨响，王某应声倒下。事发第二天一早，死者的家人电话通知了保险公司。保险公司到现场进行拍照取证后将王某家人手上的保险合同、缴费单据等一并带
37、走。业务员承诺，该公司会在15个工作日内做出理赔决定。但在后来的几个月内一直没有消息。王家就在哈尔滨市道里区人民法院起诉了中国平安人寿保险股份有限公司哈尔滨分公司，请求依法判令被告做出理赔决定，并告知原告理赔决定所依据的事实和理由；依法判令被告给付原告保险合同及缴费收据原件。4月22日上午，记者与王家人一起来到中国平安人寿保险股份有限公司哈尔滨分公司。在四楼的理赔部，该公司的理赔员告知王家人：他们还是拿不到理赔决定和单据。该该公司是依据公司是依据平安世纪理财投平安世纪理财投资连接保险条款资连接保险条款做出不予理做出不予理赔决定的赔决定的。在王家人手中，记者看到了吴所说的条款：“不负给付保险金责
38、任，保险费也不予以豁免”的情形中第2条为“被保险人故意犯罪或拒捕，故意自伤”。案五：父亲救落水儿子双亡案案五：父亲救落水儿子双亡案2004年3月，A人寿保险公司到某大学做推销宣传，该校教师张某为其全家购买了人身意外伤害险。2004年8月，张某和儿子去三峡旅游。当游船在行进中，张子不慎落水。眼见儿子在湍急的水中沉浮，救子心切的张某忘了自己不会游泳，也跳了下去，后张某虽被救起，但终因抢救无效死亡，其子的尸体也在数日后于下游被发现。事后悲伤的张妻找出保单向A保险公司提出给付保险金的要求。保险公司该作何处理？案六：孕妇摔伤案案六：孕妇摔伤案2007年底，怀孕4个月的徐女士因意外摔倒后受伤，去医院检查，
39、在医生的建议下，徐女士住院进行观察和保胎治疗。12天后，一切无恙，徐女士安心出院。想到自己在当年（2007年）6月份就投保某大型寿险公司的终身寿险，附加住院医疗保险和意外医疗住院保险。出院后，徐女士向保险公司提出理赔申请。保险公司调查徐女士的住院病历，其上记载徐女士是“为保胎而住院”。于是，保险公司以“流产免责”为由予以拒赔。徐女士不解，自己的孩子明明还在胎中，何来的流产？试问：该保险公司的拒赔正确吗？理由？4 4 健康保险健康保险健康健康保险保险医疗保险医疗保险疾病保险疾病保险收入保障收入保障保险保险1 健康保险的内涵 1、概念：以人的身体为对象，当被保险人因疾病或意外事故所致伤害时的费用和
40、损失，得到保险人补偿的一种保险。2、保障范围保障范围有二：一是由于疾病、分娩或意外事故所致的医疗费用医疗费用如，医疗（费用）保险。二是由于疾病或意外伤害事故所致的收入损失收入损失（如，疾病保险、残疾收入补偿保险）。3、健康保险所指的疾病疾病必须满足的三个条件（1）必须是由人体内部原因引由人体内部原因引起，而不是外来原因造成起，而不是外来原因造成；（2）必须是由非先天性的原因非先天性的原因所造成的；（3）必须是由于非长存的原因非长存的原因所造成的。即偶然的原因所致的疾病。（1）必须是由人体内部原因引由人体内部原因引起，而不是外来原因造成。起，而不是外来原因造成。判断：因动脉硬化引发脑溢血。由病菌
41、病毒传染、或气候变化、或误食有毒食物、或误服药物等引发疾病。一般地，以是否明显的外来原明显的外来原因因作为意外伤害和疾病的分界线。（2）必须是由非先天性的原因非先天性的原因所造成的。先天性疾病 遗传性疾病（3）必须是由于非长存的原因非长存的原因所造成的。即偶然的原因所致的疾病。判断：老花眼、听力减弱、记忆衰退、老寒腿等。判断：颈椎或腰椎骨质增生。2 健康保险的特征 1、健康保险是针对费用和损失的补偿。适用损失补偿原则、代位追偿原则和重复保险分摊原则吗？保险人支付的保险金，不是对被保人的生命或身体的伤害进行补偿，而是对被保人因为疾病医治所发生的医疗费用支出和由此而引起的其他费用损失进行补偿。2、
42、健康保险适用代位追偿原则，保险人拥有代位追偿权。代位追偿权，指在保险标的遭受保险责任事故造成损失，依法应当由第三者承担赔偿责任时，保险人自支付保险赔偿金后，在赔偿金额的限度内，相应取得对第三者请求赔偿的权利。这是保险人拥有代替被保险人向责任人请求赔偿的权利。3、健康保险的风险具有变动性和不易预测性。鉴于此，健康险尤其是医疗险多采用短期合同，通常不超过1年。案一案一尹某于某年6月在某保险公司购买了一份主险，并附加了住院安心保险。投保后第三年某日，尹某因右臂神经损伤住院治疗，在治疗期间共花费7000余元，由于尹某同时还参保了社会医疗统筹保险，已经通过社保渠道报销了4800余元，因此保险公司仅同意赔
43、付尹某自己支付的2200余元，对于社保已经支付的不再重复赔付。尹某认为社会基本医疗保险与附加医疗保险属于不同性质的保险，不属于重复保险，且“生命无价”不应适用补偿性原则，因此保险公司理应全额理赔，并以此为由诉至法庭。该案历经了一审、二审。3 健康保险的种类 医疗保险医疗保险 也称医疗费用保险 指提供医疗费用保障的保险，它是健康保险的主要内容之一。其保险责任范围：被保险人因疾病疾病或生育生育需要治疗时支出的医疗费用损失。费用包括医疗门诊费、手术费、药费、住院费、检查费、护理费、医疗设施使用费等。医疗保险一般规定一个最高保险金额，保险人在此限额内支付被保人所发生的费用，超出部分由被保人自己承担。免
44、赔额条款、比例给付条款通常也被采用。常见的医疗保险有：普通医疗保险、住院保险、手术保险、综合医疗保险、高额医疗费用保险等。医疗保险医疗保险普通医疗保险住院保险手术保险综合医疗保险高额医疗费用保险示例：王女士于2006年10月在太平洋保险公司投保了如意安康大病险附加安心住院费用及无忧补贴保险。2007年3月回老家探亲时，突患急性胆囊炎，医生确诊后决定要王女士住院手术。王女士住院一周共花费4000多元，出院后向保险公司提出理赔申请。太平洋保险公司核保后给付王理赔款3400元，包括床位费、药费、治疗费、护理费、检查费、手术费及住院补贴。疾病保险疾病保险指以疾病疾病为给付条件的保险。保险责任范围：被保
45、险人罹患合同约定的疾病时，按投保金额定额给付保险金。主要含重大疾病保险、特种疾病保险。疾病保险疾病保险重大疾病保险重大疾病保险特种疾病保险特种疾病保险案二案二郑某与某保险公司签订保险合同，投保某重大疾病险。保险条款明确约定了保险责任的赔偿范围，主要包括重大疾病保险金和身故保险金的适用条件。投保后第六年郑某因患心机梗塞，住院并做手术。但出于治疗安全性考虑，他选择了冠状动脉支架手术。术后向保险公司理赔时，保险公司以“支架手术”非“搭桥手术”为由拒赔，郑某不服诉至法院。庭审中，郑某认为重大疾病应当指具体的症状，而不能用治疗方式划分，原告患心肌梗塞可以使用搭桥手术也可以使用支架手术，但不影响对重大疾病
46、的界定。该保险条款关于重大疾病约定不明确，应当做出不利于保险人的解释，赔付其医疗费用。保险人辨称，该保单条款关于“重大疾病”做出了释义，其中第七种为：心肌梗塞冠状动脉搭桥术。而被保人所做手术不符合本合同约定的风险，不能赔付。5、冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）指为治疗严重的冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。下列疾病不在保障范围内：冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其它非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。2007年4月3日重大疾病保险的疾病定义使用规范的适用，保险行业开始使用统一的重大疾病保险的疾病定义，根据规范，保险公司销售的重大疾病保险重
47、大疾病保险，所承保的疾病范围必须包括“恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症、冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）、重大器官 移植术或造血干细胞移植术、终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）”六种核心疾病。对于其他疾病种类，保险公司可以选择适用，但合合同中涉及到的疾病名称和疾病定义，同中涉及到的疾病名称和疾病定义，必须使用标准定义必须使用标准定义。这样，重疾险赔付的条件就变得更加的明确。收入保障保险收入保障保险又称残疾收入补偿保险、收入补偿保险、收入损失保险。指提供被保险人因疾病或意外疾病或意外事故事故导致失能或残疾后，不能正常或继续工作时而失去原来的工资收入，或减少收入的损失补偿的保险。
48、残疾收入补偿一般分为2种：一种是补偿因伤害而致残废的收入损失；另一种是补偿因疾病而致残废的收入损失。4 健康保险的责任范围和除外责任 1、基本保险责任基本保险责任 被保险人因疾病或生育所致残疾、失能或死亡。其中：疾病险是以疾病作为给付保险金条件；医疗险是以约定的医疗费用作为给付保险金条件；收入保障险是以意外伤害、疾病、失能导致收入中断或减少为给付保金条件。2、除外责任（1）战争或军事行动（2）故意自杀或企图自杀造成自杀造成的的疾病、死亡和残废（3）堕胎导致的堕胎导致的疾病、残废、流产、死亡等 5 健康保险的常用条款1、等待期或观望期条款 健康保险合同生效一段时间（通常是180天）后，保险人才对
49、被保险人因疾病发生的医疗费用履行给付责任。该规定是对已经患病或在等待期中出现的疾病或发生的费用不予负责，以防止可能出现的防止可能出现的逆选择逆选择。2、免赔额条款 在健康保险中，对一些金额较金额较低的医疗费用采用免赔额低的医疗费用采用免赔额的规定。一般为100或200元 为什么要这样规定？一是金额较低的医疗费用，被保险人可以承受；二是省去保险人因此而投入的大量工作；三是促使被保险人加强对医疗费用的自我控制，避免不必要的浪费。3.比例给付条款/共保比例条款 对超免赔额以上的医疗费用部分采用保险人和被保险人共同分摊的比例给付方法。如：保险人承担70%，被保人自负30%。比例给付有固定比例给付和按累
50、进比例给付两种方式。累进比例法即随着实际医疗费用支出的增大，保险人承担的保险人承担的比例累进递增，被保险人自负比例累进递增，被保险人自负的比例累进递减的比例累进递减。4、给付限额条款 为加强对健康保险的管理，保障保险人和广大被保险人的利益，一般对保险人医疗保险金的给付均有限额规定，以控制总支出水平。以大病为承保对象的健康保险，可以没有赔偿限额的规定。6 健康保险的费率和准备金 1、健康保险费率的决定因素疾病发生率、残疾发生率、疾病持续时间、利息率、费用率、失效率、死亡率等。其他因素：医院管理、医疗方法 2、责任准备金 短期健康险采取非寿险方式计提责任准备金 长期健康险采取寿险方式计提责任准备金
