1、第二章第二章 清创术清创术 概述概述1.如果说创伤处理技术，对骨伤科的临床如果说创伤处理技术，对骨伤科的临床医生来说，是应该掌握的基础，医生来说，是应该掌握的基础，l那么，清创术就是基础的基础，就是必那么，清创术就是基础的基础，就是必需掌握的。需掌握的。2.开放性损伤为何会造成感染？开放性损伤为何会造成感染？（1）皮肤、粘膜）皮肤、粘膜 是人体的第一道防御屏障；是人体的第一道防御屏障；免疫系统是第二道防御系统。免疫系统是第二道防御系统。l一般情况下，具有正常活力的组织，一般情况下，具有正常活力的组织，足以抵抗细菌的侵入，足以抵抗细菌的侵入，或将感染局限在一定的范围内。或将感染局限在一定的范围内
2、。（2）由于开放性损伤，）由于开放性损伤，l首先，首先，导致皮肤粘膜的屏障作用被破坏，导致皮肤粘膜的屏障作用被破坏，带来了感染的危险；带来了感染的危险；l其二，创口内污染、失活、挫灭的组织，其二，创口内污染、失活、挫灭的组织，使免疫系统的抵抗能力降低；使免疫系统的抵抗能力降低；l其三，创口内污染、失活、挫灭的组织，其三，创口内污染、失活、挫灭的组织，成为良好的细菌培养基；成为良好的细菌培养基；l从而，外来的细菌，侵入到人体已从而，外来的细菌，侵入到人体已 污染、失活、挫灭的组织上造成感染。污染、失活、挫灭的组织上造成感染。（3）同时，）同时，细菌侵入开放性损伤的创口内，细菌侵入开放性损伤的创口
3、内，是否能够造成感染，还取决于：是否能够造成感染，还取决于：伤者的健康状况伤者的健康状况 创口的组织条件创口的组织条件 细菌的致病能力、数量细菌的致病能力、数量 细菌侵入机体的时间细菌侵入机体的时间3.什么是什么是“清创术清创术”？（1）概念：）概念：通过清创的方法，通过清创的方法，对开放损伤的污染伤口，对开放损伤的污染伤口，进行彻底的处理进行彻底的处理 使其转变为接近于无菌的使其转变为接近于无菌的 外科伤口的手术。外科伤口的手术。（2）清创的作用：）清创的作用：单凭清创，单凭清创，不可能彻底清除已经侵入不可能彻底清除已经侵入 （创口和机体）的细菌（创口和机体）的细菌 却能彻底消除却能彻底消除
4、 -有利于细菌生长的条件。有利于细菌生长的条件。4.通过清创术应该达到以下目的：通过清创术应该达到以下目的：（1）清除感染源）清除感染源 彻底清除开放性创口内的彻底清除开放性创口内的 各种污染物、异物；各种污染物、异物；彻底清除开放性创口内的凝血块彻底清除开放性创口内的凝血块 以及被污染、已失活、被挫灭的组织以及被污染、已失活、被挫灭的组织（2）改善局部血运情况）改善局部血运情况 解除因创伤导致的无菌性炎症反应解除因创伤导致的无菌性炎症反应 对局部所产生的组织压力：对局部所产生的组织压力：-消除组织水肿、或肿胀带来的循环消除组织水肿、或肿胀带来的循环 障碍障碍 -保存组织活力保存组织活力 -增
5、加组织抗感染能力。增加组织抗感染能力。为损伤处的组织修复，为损伤处的组织修复，提供前提和保障。提供前提和保障。（3）闭合创口、消灭创面，）闭合创口、消灭创面，争取创口一期愈合争取创口一期愈合 采取有效方法，迅速闭合创口；采取有效方法，迅速闭合创口；重新恢复皮肤粘膜的屏障作用。重新恢复皮肤粘膜的屏障作用。清创方法清创方法一、判断伤情轻重一、判断伤情轻重 明确术前诊断明确术前诊断 1.因为患者大多都是急诊，因为患者大多都是急诊，当在现场或门诊接诊时，当在现场或门诊接诊时，首先，对伤情的轻重，首先，对伤情的轻重，迅速做出判断。迅速做出判断。l在诊断时，应注意两方面：在诊断时，应注意两方面：（1）重伤
6、：）重伤：生命指征有改变生命指征有改变 合并有重要脏器的复合伤合并有重要脏器的复合伤 严重四肢损伤伴有大动脉损伤出血严重四肢损伤伴有大动脉损伤出血（2）轻伤：）轻伤：生命指征无改变生命指征无改变 只是一般的局部损伤，只是一般的局部损伤，暂无生命危险暂无生命危险2.先简明扼要地检查生命指征及全身情先简明扼要地检查生命指征及全身情况有无变化况有无变化（1）检查：）检查：生命指征：生命指征：l神志，面部、口唇颜色，神志，面部、口唇颜色，l呼吸，心跳，瞳孔，呼吸，心跳，瞳孔，l深部大动脉搏动，血压。深部大动脉搏动，血压。头部、胸部、腹部、骨盆头部、胸部、腹部、骨盆 四肢及损伤局部四肢及损伤局部（2）诊
7、断：）诊断：创伤伴有严重颅脑损伤、创伤伴有严重颅脑损伤、或胸腹、盆腔脏器损伤或胸腹、盆腔脏器损伤 创伤性、失血性休克创伤性、失血性休克 严重四肢损伤伴有大动脉损伤出血严重四肢损伤伴有大动脉损伤出血 一般四肢或局部损伤，一般四肢或局部损伤，暂无生命危险暂无生命危险（3）处理：）处理：重伤，有生命危险重伤，有生命危险 -迅速投入抢救迅速投入抢救 -必要时，请脑外、胸外、普外、必要时，请脑外、胸外、普外、内科等相关院内、院外专家会诊内科等相关院内、院外专家会诊 3.详尽的局部检查详尽的局部检查 l创面情况判断创面情况判断（1）创口情况：）创口情况：损伤部位、创面大小、创口深度、损伤部位、创面大小、创
8、口深度、受损范围；受损范围；（2）损伤性质：）损伤性质：擦伤、刺伤、扎伤、切割伤；擦伤、刺伤、扎伤、切割伤；撕裂伤、撕脱伤、脱套伤；撕裂伤、撕脱伤、脱套伤；挤压伤、辗压伤、绞轧伤、挫灭伤；挤压伤、辗压伤、绞轧伤、挫灭伤；击打伤、撞击伤、坠落伤、对冲伤；击打伤、撞击伤、坠落伤、对冲伤；犬等动物咬伤；犬等动物咬伤；火器伤、贯通伤；火器伤、贯通伤；电击伤、烧灼伤、化学伤、放射伤。电击伤、烧灼伤、化学伤、放射伤。（3）损伤范围：）损伤范围：皮肤、肌肉、肌腱、骨骼、皮肤、肌肉、肌腱、骨骼、关节、神经、血管。关节、神经、血管。（4）损伤程度：）损伤程度：轻微伤、轻伤、较重伤、重伤。轻微伤、轻伤、较重伤、重
9、伤。（5）组织失活：）组织失活：未失活、未失活、小面积失活、小面积失活、大面积失活、大面积失活、完全挫灭。完全挫灭。（6）污染情况：）污染情况：污染物的种类：污染物的种类：物理污染物理污染 化学污染化学污染 生物污染生物污染 放射污染放射污染污染的程度：轻度污染、重度污染污染的程度：轻度污染、重度污染（7）出血情况：）出血情况：皮下血肿、渗血、大出血皮下血肿、渗血、大出血（8）出血量估计：）出血量估计：一般、较多、大量。一般、较多、大量。l组织损伤情况的判断组织损伤情况的判断（1）皮肤损伤：）皮肤损伤：皮肤伤口：皮肤伤口：长度、形状：长度、形状：皮缘整齐皮缘整齐-不规则；不规则；皮肤颜色：皮肤
10、颜色：红、暗红红、暗红-紫黑、黑；紫黑、黑；针刺皮肤：针刺皮肤：出血出血-不出血；不出血；皮肤温度：皮肤温度：温温-凉、冰凉；凉、冰凉；组织形态：组织形态：基本正常基本正常 大面积失活、挫灭、缺损；大面积脱套大面积失活、挫灭、缺损；大面积脱套（2）肌肉损伤：）肌肉损伤：损伤范围：损伤范围：一块、一组、一群一块、一组、一群 损伤程度：损伤程度：未断裂未断裂-部分断裂、完全断裂部分断裂、完全断裂 近侧断端近侧断端-无回缩、较少回缩、无回缩、较少回缩、较大回缩。较大回缩。失活程度：失活程度：颜色鲜红颜色鲜红-暗红、紫黑、黑暗红、紫黑、黑 针刺出血针刺出血-不出血不出血 钳夹收缩钳夹收缩-不收缩不收缩
11、 未失活未失活-部分失活，大面积失活、部分失活，大面积失活、-挫灭。挫灭。（3）肌腱损伤：）肌腱损伤：损伤性质：损伤性质：切割伤、撕裂伤、挫灭伤、缺损切割伤、撕裂伤、挫灭伤、缺损 损伤部位：损伤部位：起止点撕脱、中段断裂、起止点撕脱、中段断裂、与肌腹结合部断裂与肌腹结合部断裂 损伤程度：损伤程度：未断裂未断裂-部分断裂、完全断裂部分断裂、完全断裂 近侧断端近侧断端-无回缩、较少回缩、无回缩、较少回缩、较大回缩。较大回缩。（4）骨骼损伤：）骨骼损伤：损伤情况：未骨折损伤情况：未骨折-骨折骨折 断端情况：未裸露断端情况：未裸露-裸露裸露 骨质情况：未粉碎骨质情况：未粉碎-粉碎、粉碎、多段、缺损多段
12、、缺损 污染程度：较轻污染污染程度：较轻污染-严重污染严重污染（5）关节损伤：）关节损伤：关节囊损伤程度：关节囊损伤程度：未开放未开放-开放开放 关节内结构损伤：关节内结构损伤：滑膜、韧带、关节软骨盘、损伤滑膜、韧带、关节软骨盘、损伤 关节骨端损伤：关节骨端损伤：关节面骨折、不平滑、软骨面损伤关节面骨折、不平滑、软骨面损伤（6）神经损伤：）神经损伤：损伤情况：有损伤损伤情况：有损伤-无损伤无损伤 损伤程度：损伤程度：未断裂未断裂-受压、部分断裂、完全断裂受压、部分断裂、完全断裂 近侧断端近侧断端-无回缩、较少回缩、无回缩、较少回缩、较大回缩较大回缩断面情况：断面情况：平整平整-不平整不平整损伤
13、平面以下皮肤支配区域损伤平面以下皮肤支配区域 感觉正常感觉正常-感觉异常感觉异常损伤平面以下肌肉支配群损伤平面以下肌肉支配群 运动正常运动正常-运动异常运动异常（7）血管损伤：）血管损伤：活动性出血点：有活动性出血点：有-无无 出血情况：出血情况：渗血渗血-创面毛细血管的渗血创面毛细血管的渗血 涌血涌血-静脉断裂的出血静脉断裂的出血 喷血喷血-动脉断裂的出血动脉断裂的出血 大血管有否：大血管有否：痉挛、血栓形成、挫灭、缺损痉挛、血栓形成、挫灭、缺损 出血量：出血量：一般、较多、大出血。一般、较多、大出血。l创伤种类、性质判断创伤种类、性质判断（1）擦伤：）擦伤：损伤特点：损伤处表面皮肤破损损伤
14、特点：损伤处表面皮肤破损 表现：损伤处表面皮肤渗血，表现：损伤处表面皮肤渗血，未波及深部组织未波及深部组织 波及深部组织，伴皮下血肿波及深部组织，伴皮下血肿 污染程度较轻、组织失活较少污染程度较轻、组织失活较少（2）刺伤、扎伤：）刺伤、扎伤：损伤特点：损伤特点：被铁针、铁钉、刀尖、被铁针、铁钉、刀尖、或木片等刺伤、或扎伤或木片等刺伤、或扎伤 若伤口较浅，无异物存留，若伤口较浅，无异物存留，一般均可自愈。一般均可自愈。l若伤口较深，有异物存留，若伤口较深，有异物存留，处理不当，易致感染。处理不当，易致感染。l若伤口部位恰有较大血管、神经或脏若伤口部位恰有较大血管、神经或脏器则会被刺伤。器则会被刺
15、伤。l若伤口与对侧贯通若伤口与对侧贯通-贯通伤。贯通伤。表现：表现：l皮肤表面的伤口较小，有少量渗血皮肤表面的伤口较小，有少量渗血l污染程度较轻、组织失活较少，污染程度较轻、组织失活较少，l甚或并发大血管、脏器损伤的相应症甚或并发大血管、脏器损伤的相应症状状（3）切割伤：）切割伤：损伤特点：损伤特点：被锋利的刀具、玻璃或机器切割被锋利的刀具、玻璃或机器切割 表现：表现：伤口大多较长，创面整齐，伤口大多较长，创面整齐，污染程度较轻，组织失活较少污染程度较轻，组织失活较少l若伤口不深，若伤口不深，大多不伴有肌腱、神经、血管的损伤大多不伴有肌腱、神经、血管的损伤l若伤口较深，若伤口较深，常常伴有肌腱
16、、血管、神经的复合伤常常伴有肌腱、血管、神经的复合伤l甚或因截断而造成断肢甚或因截断而造成断肢-完全离断伤。完全离断伤。（4）撕裂伤）撕裂伤损伤特点：损伤特点：被机器齿轮带等被机器齿轮带等 -沿肢体纵轴牵拉致伤沿肢体纵轴牵拉致伤表现：表现：伤口大多较长，不规则，创口皮缘不整伤口大多较长，不规则，创口皮缘不整 污染程度较重，组织失活较多。污染程度较重，组织失活较多。l常使伤处肌腱、血管、神经、骨骼常使伤处肌腱、血管、神经、骨骼 伴有断裂损伤。伴有断裂损伤。l 甚或组织有缺损。甚或组织有缺损。（5）撕脱伤）撕脱伤 损伤特点：损伤特点：被飞速旋转的机轮、轮带被飞速旋转的机轮、轮带 -即有沿纵轴牵拉，
17、同时又有即有沿纵轴牵拉，同时又有 （垂直纵轴）向上掀起致伤。（垂直纵轴）向上掀起致伤。表现：表现：伤口大多较长，不规则，伤口大多较长，不规则，创口皮缘不整创口皮缘不整 且创口周围皮下撕脱且创口周围皮下撕脱（皮肤与皮下组织分离）（皮肤与皮下组织分离）污染程度较重，组织失活较多。污染程度较重，组织失活较多。l常使伤处肌腱、血管、神经、骨骼常使伤处肌腱、血管、神经、骨骼 伴有断裂损伤。伴有断裂损伤。l甚或组织有缺损。甚或组织有缺损。（6）脱套伤）脱套伤 损伤特点：损伤特点：与撕裂伤暴力相同，与撕裂伤暴力相同，但其牵拉力量及速度均很大但其牵拉力量及速度均很大 暴力作用在手、足等肢体远端，暴力作用在手、
18、足等肢体远端，或头发上将皮肤等表面组织或头发上将皮肤等表面组织 l似脱手套、脱袜子一样似脱手套、脱袜子一样 -沿肢体纵轴牵拉致伤沿肢体纵轴牵拉致伤 -致使受暴力处造成皮肤环行撕裂致使受暴力处造成皮肤环行撕裂 创口的同时创口的同时 -自创口至手足等伤肢末端的皮肤自创口至手足等伤肢末端的皮肤 与皮下组织完全分离与皮下组织完全分离 表现：表现：创口环状，或不规则，创口环状，或不规则，创口皮缘不整创口皮缘不整 表面皮肤仍暂时有血运，表面皮肤仍暂时有血运，远端肢体血运较差，远端肢体血运较差，或出现障碍或出现障碍l但皮肤与皮下组织已完全分离，但皮肤与皮下组织已完全分离，l并整体呈脱套状向远端移位并整体呈脱
19、套状向远端移位l污染程度严重，大片组织失活。污染程度严重，大片组织失活。（7）挤压伤、辗压伤、绞轧伤、）挤压伤、辗压伤、绞轧伤、挫灭伤；挫灭伤；损伤特点：损伤特点：被门缝、铁锤等对被门缝、铁锤等对 手指、足趾等造成的轻度挤压伤手指、足趾等造成的轻度挤压伤l被倒塌的房梁、坑木或土方、墙壁等被倒塌的房梁、坑木或土方、墙壁等 挤压造成重度挤压伤挤压造成重度挤压伤l被重力车轮、滚轮、压型机等被重力车轮、滚轮、压型机等 对手足部等肢体的对手足部等肢体的-辗压、绞轧、辗压、绞轧、甚或挫灭甚或挫灭-造成重度挤压伤造成重度挤压伤 表现：表现：轻度挤压伤：轻度挤压伤：局部肿痛、青紫；局部肿痛、青紫；甚或甲床撕脱
20、、骨折。甚或甲床撕脱、骨折。重度挤压伤：重度挤压伤：局部组织损伤严重：局部组织损伤严重：肿胀、发绀、紫黑、肿胀、发绀、紫黑、污染程度严重，污染程度严重，大片组织挫灭失活。大片组织挫灭失活。或可导致筋膜间隔综合症、或可导致筋膜间隔综合症、挤压综合症。挤压综合症。（8）击打伤、撞击伤、对冲伤）击打伤、撞击伤、对冲伤 损伤特点：损伤特点：被重物、或钝器击打致伤；被重物、或钝器击打致伤；被行驶的车辆撞击致伤。被行驶的车辆撞击致伤。表现：表现：损伤表面组织血肿、撕裂，损伤表面组织血肿、撕裂，或伴有深部骨折、脏器损伤。或伴有深部骨折、脏器损伤。若为颅脑损伤：若为颅脑损伤：-颅脑在被击打、撞击部位损伤的同时
21、颅脑在被击打、撞击部位损伤的同时往往在其对侧脑组织同时出现损伤往往在其对侧脑组织同时出现损伤-对冲伤对冲伤（9）坠落伤）坠落伤 损伤特点：高处坠落致伤损伤特点：高处坠落致伤 表现：表现：骨折端由内向外，致开放性损伤；骨折端由内向外，致开放性损伤；多为多段、粉碎骨折多为多段、粉碎骨折 多伴有颅脑、胸腹脏器及脊柱的多伴有颅脑、胸腹脏器及脊柱的 多发伤、复合伤损伤。多发伤、复合伤损伤。（10）犬等动物咬伤）犬等动物咬伤 损伤特点：被犬等动物咬伤损伤特点：被犬等动物咬伤 表现：表现：创口较小，多有齿痕，较深，创口较小，多有齿痕，较深，同时有多个伤口同时有多个伤口 或伴有皮肤撕裂伤、骨折等或伴有皮肤撕裂
22、伤、骨折等（11）火器伤、贯通伤）火器伤、贯通伤 损伤特点：损伤特点：被子弹、弹片、炸药爆炸等致伤被子弹、弹片、炸药爆炸等致伤 表现：表现：受伤肢体伤口的软组织炸裂、受伤肢体伤口的软组织炸裂、骨质粉碎骨质粉碎 伤口以下的弹道较深、甚或贯通。伤口以下的弹道较深、甚或贯通。伤口内外的创面上均有泥土、火药、伤口内外的创面上均有泥土、火药、或其它异物污染存留或其它异物污染存留 伤口周围软组织灼伤伤口周围软组织灼伤 或伴有铅中毒或伴有铅中毒（12）电击伤、烧灼伤、化学伤、）电击伤、烧灼伤、化学伤、放射伤。放射伤。二、若患者有危及生命的指征二、若患者有危及生命的指征-迅速进行抢救迅速进行抢救 纠正创伤休克
23、纠正创伤休克 速请专科会诊速请专科会诊 同台手术救治同台手术救治三、若患者仅为一般的开放性损伤三、若患者仅为一般的开放性损伤（一）做好各项术前准备（一）做好各项术前准备1.接诊后迅速静脉穿刺，接诊后迅速静脉穿刺，保持输液通道的通畅，输液。保持输液通道的通畅，输液。2.在确认没有生命指征变化前提下，在确认没有生命指征变化前提下，先将伤口包扎，迅即拍摄先将伤口包扎，迅即拍摄X线片：线片：（1）确认骨折或损伤较重、）确认骨折或损伤较重、伤情复杂者伤情复杂者 -去手术室，进行清创术。去手术室，进行清创术。（2）确认没有骨折或损伤较轻、）确认没有骨折或损伤较轻、伤情简单者伤情简单者 -在门诊清创室，清创
24、缝合。在门诊清创室，清创缝合。3.若需进入手术室进行清创，若需进入手术室进行清创，（1）根据伤情确定清创术及其它手术方）根据伤情确定清创术及其它手术方式式（2）通知手术室，）通知手术室，准备各种相应的手术器械及材料准备各种相应的手术器械及材料（3）请麻醉师会诊，确认麻醉式）请麻醉师会诊，确认麻醉式（4）完善各项术前检查及术前准备）完善各项术前检查及术前准备（5）做好术前谈话记录及患者签字）做好术前谈话记录及患者签字尤其是在肢体被严重挤压辗挫，尤其是在肢体被严重挤压辗挫，造成大面积脱套伤、挫灭伤，造成大面积脱套伤、挫灭伤，极有可能截肢时极有可能截肢时 必需事先向患者、家属及相关人员必需事先向患者
25、、家属及相关人员 告知病情及危重程度，征得同意，告知病情及危重程度，征得同意，做好记录及签字。做好记录及签字。并报院医务科、业务副院长，并报院医务科、业务副院长，批准、记录、签字。批准、记录、签字。4.若在门诊清创室清创若在门诊清创室清创（1）摆放体位）摆放体位麻醉体位：麻醉体位：l局麻体位局麻体位 -将伤肢放置在清创手术台上将伤肢放置在清创手术台上l神经干阻滞麻醉体位神经干阻滞麻醉体位 -臂丛神经麻醉体位；臂丛神经麻醉体位；坐骨神经麻醉体位。坐骨神经麻醉体位。冲洗体位：冲洗体位：l根据不同的创伤部位，根据不同的创伤部位，放置不同的体位；放置不同的体位；可将伤肢放在四肢清创架上可将伤肢放在四肢
26、清创架上l以创口向上、或朝向侧方，以创口向上、或朝向侧方，便于冲洗时，水流方便为宜。便于冲洗时，水流方便为宜。手术体位：手术体位：将伤肢放置在清创手术台上。将伤肢放置在清创手术台上。（2）止血带的使用）止血带的使用 若创面组织失活、挫灭不严重：若创面组织失活、挫灭不严重：可使用止血带，可使用止血带，以保持术中视野清晰；以保持术中视野清晰；也可减少术中出血。也可减少术中出血。若创面组织失活、挫灭严重：若创面组织失活、挫灭严重：l则需在术中进行清创时，则需在术中进行清创时，根据剪除组织的出血情况，根据剪除组织的出血情况，l来判断其失活、或挫灭的程度，来判断其失活、或挫灭的程度，以确定对组织的取舍时
27、，以确定对组织的取舍时，l一般不使用止血带一般不使用止血带 若创面组织失活、挫灭严重，若创面组织失活、挫灭严重，却又伴有大血管损伤时：却又伴有大血管损伤时：可先使用止血带，可先使用止血带，防止失血性休克的发生；防止失血性休克的发生；待出血点结扎止血后，待出血点结扎止血后，再去掉止血带，进行清创。再去掉止血带，进行清创。（二）清创术的手术步骤（二）清创术的手术步骤1.清洗清洗（1）创口外皮肤的清洗）创口外皮肤的清洗 术者按常规刷手、带手套，术者按常规刷手、带手套，暂时不穿手术衣，暂时不穿手术衣，先给患者刷洗、消毒。先给患者刷洗、消毒。冲洗冲洗若创口内污染不甚严重，若创口内污染不甚严重，l先用无菌
28、纱布盖住创口，先用无菌纱布盖住创口，l再用流动的净水肥皂，清洗外面皮再用流动的净水肥皂，清洗外面皮肤肤 若创口内污染严重，若创口内污染严重，l则先用流动的净水冲洗创口，则先用流动的净水冲洗创口，l再用流动的净水肥皂，清洗外面皮再用流动的净水肥皂，清洗外面皮肤肤若表面皮肤被油物污染，若表面皮肤被油物污染，难以用清水及肥皂清洗，难以用清水及肥皂清洗，l则先用乙醚、汽油、酒精将油物清洗则先用乙醚、汽油、酒精将油物清洗后再用清水肥皂清洗后再用清水肥皂清洗l注意：切勿将乙醚、汽油等有机溶剂注意：切勿将乙醚、汽油等有机溶剂 流入创口内流入创口内备皮：备皮：l用无菌纱布擦干皮肤，用无菌纱布擦干皮肤，从创口边
29、缘开始，从创口边缘开始，将术区备皮区域内毛发剃净。将术区备皮区域内毛发剃净。刷洗刷洗 顺序及范围：顺序及范围：从创口边缘开始，由近及远，从创口边缘开始，由近及远，逐渐将手术备皮区内皮肤全部刷洗到逐渐将手术备皮区内皮肤全部刷洗到时间：时间：约约910分钟，共分分钟，共分3次刷洗，次刷洗，每次每次3分钟，分钟，方法：方法：-用无菌软毛刷蘸软皂水，用无菌软毛刷蘸软皂水，刷洗创口周围皮肤刷洗创口周围皮肤-刷洗够刷洗够3分钟后，用流水冲洗，分钟后，用流水冲洗，（注意：不要将水流入创口内）（注意：不要将水流入创口内）-更换无菌手套及软毛刷后，刷第二遍更换无菌手套及软毛刷后，刷第二遍 3分钟后，冲洗分钟后，
30、冲洗-再次更换无菌手套及软毛刷，再次更换无菌手套及软毛刷，刷第三遍，冲洗。刷第三遍，冲洗。-用无菌纱布搌干皮肤。用无菌纱布搌干皮肤。注意：注意：后两次的刷洗时间，后两次的刷洗时间，视污染程度而定视污染程度而定（2）创口内损伤污染组织的清洗）创口内损伤污染组织的清洗 用无菌生理盐水冲洗创口内用无菌生理盐水冲洗创口内-同时，用无菌纱布轻柔地擦洗创口内同时，用无菌纱布轻柔地擦洗创口内污染的组织污染的组织-彻底清除创口内的血凝块、游离的组彻底清除创口内的血凝块、游离的组织，及异物碎屑，直至骨折端。织，及异物碎屑，直至骨折端。用用3双氧水冲洗创口深部组织双氧水冲洗创口深部组织 再次用生理盐水冲洗再次用生
31、理盐水冲洗 若污染程度较重，若污染程度较重，-重复冲洗重复冲洗12遍。遍。（生理盐水（生理盐水-双氧水双氧水-生理盐水）生理盐水）-再用再用0.5碘伏液冲洗一遍。碘伏液冲洗一遍。用无菌纱布搌干用无菌纱布搌干 创口周围消毒区皮肤。创口周围消毒区皮肤。2.创口周围消毒区皮肤消毒、铺巾创口周围消毒区皮肤消毒、铺巾3.更换无菌手套穿手术衣更换无菌手套穿手术衣4.扩大创口扩大创口原因：原因：（1）刺伤、扎伤、贯穿伤，）刺伤、扎伤、贯穿伤，（2）因骨折端由内向外的移位，）因骨折端由内向外的移位，甚或先戳穿皮肤又还纳的移位。甚或先戳穿皮肤又还纳的移位。-导致创口外端小、内部深：导致创口外端小、内部深：深部情
32、况不明深部情况不明 深部组织污染难以冲洗及刷洗深部组织污染难以冲洗及刷洗 深部并发损伤深部并发损伤 -均需将创口扩大，均需将创口扩大，以便处理或探查以便处理或探查方法：方法：（1）若创口在非关节部位）若创口在非关节部位-从创口两端，沿肢体纵轴相应切开皮从创口两端，沿肢体纵轴相应切开皮肤，以延长创口肤，以延长创口（2）若创口在关节部位）若创口在关节部位-从创口两端，顺关节皮肤横纹作从创口两端，顺关节皮肤横纹作“S”形切口形切口 再继续沿肢体纵轴相应切开延长创口再继续沿肢体纵轴相应切开延长创口 避免因瘢痕挛缩影响关节功能避免因瘢痕挛缩影响关节功能（三）对损伤污染组织的处理（三）对损伤污染组织的处理
33、原则：原则：彻底剪除创口内彻底剪除创口内 一切污染、失活、挫灭的组织。一切污染、失活、挫灭的组织。方法：方法：由外及内、由浅入深、依次深入由外及内、由浅入深、依次深入依次是：依次是：皮肤、浅筋膜、深筋膜、肌肉、皮肤、浅筋膜、深筋膜、肌肉、肌腱、神经、血管、骨骼肌腱、神经、血管、骨骼1.皮肤的处理皮肤的处理（1）刺伤、扎伤、切割伤：）刺伤、扎伤、切割伤：创口皮缘整齐，没有明显挫灭，创口皮缘整齐，没有明显挫灭，一般不必切除。一般不必切除。（2）因手部皮肤功能特殊，尤其是手掌）因手部皮肤功能特殊，尤其是手掌的皮肤，是其它部位皮肤所无法替代的皮肤，是其它部位皮肤所无法替代的的-尽量少剪、或不剪，若缺损
34、过多会影尽量少剪、或不剪，若缺损过多会影响手部功能；当然完全挫灭例外。响手部功能；当然完全挫灭例外。（3）撕裂伤：）撕裂伤：创口皮缘不整，挫灭坏死较重，创口皮缘不整，挫灭坏死较重，必需切除。必需切除。-用手术刀或组织剪，用手术刀或组织剪，沿创口剪除皮缘约沿创口剪除皮缘约1.52mm。（4）若皮肤已成紫黑色，）若皮肤已成紫黑色，针刺剪切均不出血，针刺剪切均不出血，证实皮肤确已失活、坏死、挫灭。证实皮肤确已失活、坏死、挫灭。-必需切除，直至剪切到皮肤出血为止必需切除，直至剪切到皮肤出血为止-即以剪切是否出血，即以剪切是否出血，来鉴别皮肤是否来鉴别皮肤是否 已经失活，已经失活，而确定取舍。而确定取舍
35、。（5）若皮肤大面积撕脱、或脱套，）若皮肤大面积撕脱、或脱套，-尽管整个皮肤已与皮下分离，尽管整个皮肤已与皮下分离，血循严重损坏，但尚未失活、挫灭；血循严重损坏，但尚未失活、挫灭；-将撕脱或脱套的皮肤切下，将撕脱或脱套的皮肤切下，修剪为适厚皮片，回植到创口，修剪为适厚皮片，回植到创口，覆盖创面。覆盖创面。2.浅筋膜的处理浅筋膜的处理（1）因浅筋膜为疏松结缔组织，）因浅筋膜为疏松结缔组织，-在撕裂伤、撕脱伤、脱套伤等皮肤的在撕裂伤、撕脱伤、脱套伤等皮肤的损伤中，极易发生坏死，液化；损伤中，极易发生坏死，液化；-在对上述损伤的皮肤处理时，必需将在对上述损伤的皮肤处理时，必需将皮下浅筋膜全部剪除，绝
36、不姑息。皮下浅筋膜全部剪除，绝不姑息。操作时：操作时：用一块湿纱布垫在术者手指上，用一块湿纱布垫在术者手指上，l将损伤处皮肤翻开，垫上，将损伤处皮肤翻开，垫上，从皮缘开始向内逐一剪除浅筋膜从皮缘开始向内逐一剪除浅筋膜l剪切至皮肤出血为止。剪切至皮肤出血为止。3.深筋膜的处理：深筋膜的处理：（1）若深筋膜发生坏死，也必需剪除）若深筋膜发生坏死，也必需剪除（2）在做创口扩大延长切皮的同时，）在做创口扩大延长切皮的同时，也要将深筋膜同样切开、延长也要将深筋膜同样切开、延长 -使深部被污染的组织能被显露，使深部被污染的组织能被显露，以便切除。以便切除。（3）若四肢肢体肿胀严重，）若四肢肢体肿胀严重，有
37、发生筋膜间隔综合症的可能时有发生筋膜间隔综合症的可能时 -切开深筋膜，以利消肿、减压切开深筋膜，以利消肿、减压4.肌肉的处理肌肉的处理（1）凡是肌肉颜色紫黑、）凡是肌肉颜色紫黑、钳夹刺激不收缩、钳夹刺激不收缩、针刺剪切不出血者针刺剪切不出血者 -均应彻底剪除，均应彻底剪除，直至剪切到出血为止，绝不姑息直至剪切到出血为止，绝不姑息5.骨骼的处理骨骼的处理（1）在开始冲洗时，）在开始冲洗时，因无法对被污染的骨折端进行处理因无法对被污染的骨折端进行处理在清创至污染的骨折端时：在清创至污染的骨折端时：对骨折断面、骨质表面、骨髓腔内对骨折断面、骨质表面、骨髓腔内 已污染的骨组织已污染的骨组织-分别用刮匙
38、搔刮清除、用咬骨钳咬除分别用刮匙搔刮清除、用咬骨钳咬除 用电锯锯除最后用大量生理盐水冲洗用电锯锯除最后用大量生理盐水冲洗若为由内向外穿出的骨折端，若为由内向外穿出的骨折端，未经处理，绝不能还纳未经处理，绝不能还纳对完全离断的骨折块对完全离断的骨折块-未完全游离，尚有软组织相连，未完全游离，尚有软组织相连，绝不能将其切断、损伤即便完全游离绝不能将其切断、损伤即便完全游离也不能舍弃，清创后，放回原处。也不能舍弃，清创后，放回原处。-尽量避免造成骨质缺损。尽量避免造成骨质缺损。因一旦造成骨质缺损，因一旦造成骨质缺损，会给骨折愈合带来极大困难。会给骨折愈合带来极大困难。（2）对骨折端，在进行清创术后）
39、对骨折端，在进行清创术后应尽量及时复位，并给予合适的内固定应尽量及时复位，并给予合适的内固定以往传统认识认为：以往传统认识认为：l对开放性骨折，对开放性骨折，必需经清创术及创口愈合后，必需经清创术及创口愈合后，二期手术切开复位内固定。二期手术切开复位内固定。理由：理由：l开放性创口，尽管经过清创，难以确保无菌；开放性创口，尽管经过清创，难以确保无菌；l内固定术中，需对骨膜等软组织剥离，内固定术中，需对骨膜等软组织剥离，局部血运破坏较重；局部血运破坏较重；l内固定材料对机体的异物刺激；内固定材料对机体的异物刺激；l最终：最终：会增加感染机会，导致感染会增加感染机会，导致感染 甚或骨髓炎；或导致骨
40、不连甚或骨髓炎；或导致骨不连 目前认识认为：目前认识认为：l对开放性骨折，若处理得当，对开放性骨折，若处理得当，大多可在清创术的同时，可给予内固定大多可在清创术的同时，可给予内固定理由：理由：l清创技术日益提高清创技术日益提高l手术条件不断完善、发展手术条件不断完善、发展l合理使用抗生素合理使用抗生素6.肌腱的处理肌腱的处理（1）若为锐器伤：刀伤或玻璃切割伤）若为锐器伤：刀伤或玻璃切割伤l外伤创口污染轻微，肌腱断面整齐，外伤创口污染轻微，肌腱断面整齐，无挫灭，伤肢肿胀不严重，无挫灭，伤肢肿胀不严重，l肌腱断端间吻合后张力不大，肌腱断端间吻合后张力不大，l可在清创术后，给予一期缝合。可在清创术后
41、，给予一期缝合。（2）若伤肢肿胀严重，）若伤肢肿胀严重，l肌腱断面虽整齐，无挫灭，肌腱断面虽整齐，无挫灭，但肌腱断端间张力甚大，无法吻合时。但肌腱断端间张力甚大，无法吻合时。l可在清创术后，关闭创口。可在清创术后，关闭创口。l待创口愈合后，待创口愈合后，做二期吻合术、延长术、移植术等。做二期吻合术、延长术、移植术等。l为防止肌腱断端回缩，为防止肌腱断端回缩，二期缝合时寻找困难，二期缝合时寻找困难，l在清创术后，用黑丝线分别将两断端在清创术后，用黑丝线分别将两断端固定在周围软组织上。固定在周围软组织上。（3）若因挫灭伤等损伤，）若因挫灭伤等损伤，肌腱断端污染、挫灭严重者，肌腱断端污染、挫灭严重者
42、，l必需将挫灭、坏死的肌腱断端彻底剪必需将挫灭、坏死的肌腱断端彻底剪除除7.关节囊的处理关节囊的处理（1）被撕裂的关节囊应加强缝合，）被撕裂的关节囊应加强缝合，清创时，对关节囊应尽量保留清创时，对关节囊应尽量保留l因关节囊上的关节滑膜因关节囊上的关节滑膜 有分泌关节液的功能有分泌关节液的功能l是其它组织无法替代的是其它组织无法替代的。（2）但挫灭坏死确实非常严重，）但挫灭坏死确实非常严重，进行修补确有困难时，可考虑切除进行修补确有困难时，可考虑切除（3）若关节腔内污染严重，）若关节腔内污染严重，或已经感染，则关节囊不能缝合关闭或已经感染，则关节囊不能缝合关闭l放置持续灌注引流放置持续灌注引流8
43、.神经的处理神经的处理（1）开放性神经损伤，大致包括：）开放性神经损伤，大致包括：切割伤、撕裂伤、枪弹伤等切割伤、撕裂伤、枪弹伤等（2）若为利器切割伤，断面整齐，）若为利器切割伤，断面整齐，污染挫灭不重污染挫灭不重l可在清创术后，给予一期缝合。可在清创术后，给予一期缝合。（3）若神经断端随肢体断端有较多）若神经断端随肢体断端有较多回缩，或断端撕裂严重等，均无法回缩，或断端撕裂严重等，均无法一期缝合。一期缝合。l可在清创术后，关闭创口。可在清创术后，关闭创口。l待创口愈合后，待创口愈合后，做二期吻合术、延长术、移植术等做二期吻合术、延长术、移植术等l为防止神经断端回缩，二期缝合时为防止神经断端回
44、缩，二期缝合时寻找困难，寻找困难，l在清创术后，用黑丝线分别将两断在清创术后，用黑丝线分别将两断端固定在周围软组织上。端固定在周围软组织上。9.血管的处理血管的处理（1）血管处理技术的历史变革）血管处理技术的历史变革在外科领域中，血管外科的发展较晚在外科领域中，血管外科的发展较晚l世界上直至第二次世界大战结束时，世界上直至第二次世界大战结束时，对血管损伤的处理，基本上还停留在：对血管损伤的处理，基本上还停留在：简单止血、结扎血管、截肢术、简单止血、结扎血管、截肢术、抢救生命等技术水平。抢救生命等技术水平。到了到了20世纪世纪50年代初期，由于外科生年代初期，由于外科生理、手术技术等方面的飞速进
45、步，理、手术技术等方面的飞速进步，血管外科技术血管外科技术也逐渐发展起来。也逐渐发展起来。由过去简单止血、结扎血管、截肢术等由过去简单止血、结扎血管、截肢术等发展到：发展到：l恢复血管功能、重建血液循环、恢复血管功能、重建血液循环、l尽量保存肢体、恢复功能治疗。尽量保存肢体、恢复功能治疗。如今，如今，由于显微外科的发展、显微血管外科的由于显微外科的发展、显微血管外科的发展：发展：对血管损伤的诊断、损伤血管的清创、对血管损伤的诊断、损伤血管的清创、血管痉挛的缓解、血管的吻合技术、血管痉挛的缓解、血管的吻合技术、血管移植技术等，均已日趋成熟。血管移植技术等，均已日趋成熟。l从而，使血管修复的成功率
46、明显提高。从而，使血管修复的成功率明显提高。并已广泛的应用于：并已广泛的应用于：断肢再植、组织移植、器官移植等断肢再植、组织移植、器官移植等 手术中。手术中。（2）影响开放性血管损伤修复成功的因素）影响开放性血管损伤修复成功的因素 损伤血管的清创是否理想损伤血管的清创是否理想 血管的痉挛是否得到了有效的缓解血管的痉挛是否得到了有效的缓解 血管缝合技术的优劣血管缝合技术的优劣 血管缝合材料的好坏血管缝合材料的好坏 血管自身及周围组织的条件如何血管自身及周围组织的条件如何（3）开放性血管损伤的清创处理）开放性血管损伤的清创处理损伤不严重，血管损伤也不严重，损伤不严重，血管损伤也不严重，无大血管破裂
47、无大血管破裂l 清创术后，一期缝合清创术后，一期缝合损伤严重，血管并发损伤也严重，损伤严重，血管并发损伤也严重，有大血管破裂有大血管破裂l若持续大出血，或肢体远端已有明显若持续大出血，或肢体远端已有明显缺血现象缺血现象l迅速压迫出血点止血，钳夹出血点止血，迅速压迫出血点止血，钳夹出血点止血，结扎或缝扎止血结扎或缝扎止血损伤挫灭严重，血管也挫灭损伤挫灭严重，血管也挫灭 甚或缺损，远端肢体缺血严重甚或缺损，远端肢体缺血严重l断离的血管已无法缝合，考虑截肢。断离的血管已无法缝合，考虑截肢。若为断肢损伤若为断肢损伤l将断肢妥善、正确保管将断肢妥善、正确保管l按照显微外科要求，对断肢残端创面，按照显微外科要求，对断肢残端创面，离断肢体断面的血管离断肢体断面的血管 -进行清创处理进行清创处理 -进行断肢再植术进行断肢再植术
