1、直肠癌的放射治疗靶区直肠癌的放射治疗靶区适应症（一）vI期直肠癌局部切除术后，有高复发因素者（术后病理分期为T2、肿瘤最大径大于3cm、肿瘤占肠周大于1/3者、低分化腺癌、神经侵犯或脉管瘤栓、切缘阳性或近切缘），不能耐受TME手术或者有强烈保肛意愿的病人，可试行术后放疗。v临床诊断为II/III期直肠癌，需行术前放疗或术前同步放化疗。v根治术后病理诊断为II/III期直肠癌，必须行术后同步放化疗。适应症（二）v局部晚期不可手术切除的直肠癌，必须行术前同步放化疗，大部分病人在放化疗后可接受根治性手术切除v局部区域复发的直肠癌，推荐行同步放化疗，根据治疗情况决定是否可以手术v远处转移：对于病变比较
2、局限的远处转移直肠癌，可以考虑放疗，例如骨转移疼痛、脑转移、腹主动脉旁淋巴结转移、肺转移和肝转移等一、GTV的勾画病史、体征 体格检查（强调直肠指检）实验室检查：血常规、粪便隐血试 验、CEA、CA199影像学检查：X线造影、超声、CT/MRI、EUS内窥镜检查：直肠镜、结肠镜、活检病理卫生部直肠癌规范中的术前评价 20112011年年NCCN NCCN 指南推荐指南推荐T T分期分期 EUS和MRI评价肿瘤浸润至肠壁肌层深度敏感性高（94%）；EUS评价肿瘤浸润深度的特异性高于MRI （86%vs.69%）；内镜超声缺点：过于依赖操作者经验；MRI优点：能够提供直肠系膜准确的软组织结构图像，
3、包括MRF；少有研究用CT进行肿瘤T分期，CT不是肿瘤浸润深度评价的适宜方式；NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology:rectal cancer.Version 3,20112011年NCCN 指南推荐指南推荐NN分期分期淋巴结转移评价敏感性和特异性：MRI和CT可以评价髂、肠系膜或腹膜后淋巴结；NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology:rectal cancer.Version 3,2011敏感性敏感性特异性特异性EUS6777MR6676CT5575NCCN 2011指南推荐指南推荐CRM
4、vMRI评价进展期直肠癌患者，可以提供预测环周切缘（CRM）的有用信息NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology:rectal cancer.Version 3,2011总结总结T T分期分期NN分期分期CRMCRM远处转移远处转移EUSEUSGoodGood（very very good for good for T1&T2T1&T2）poorpoorpoorpoorNo useNo useCTCTfairfairfairfairfairfairgoodgoodMRIMRIGoodGood（very very good for T4good f
5、or T4）fairfairgoodgoodgoodgood需要从影像学获得的信息v局部肿瘤情况v肿瘤和环切缘的关系v淋巴结的情况v是否有保留括约肌的可能v有否远处转移二、CTV的勾画2013年3月临床靶体积（临床靶体积（Clinical targetClinical target）volume,CTV)volume,CTV)亚临床灶及肿瘤可能侵及的范围v外科标本病理学的研究v临床观察（放疗或手术后治疗失败的部位）13如何勾画如何勾画CTVCTVv解剖v肿瘤生物学行为v肿瘤复发的规律 影像参照2D靶区CTV1 1、直肠解剖、直肠解剖v直肠长约1215cm，上平第3骶椎接乙状结肠，下穿盆膈延伸为
6、肛管解剖解剖v 直肠上直肠上1/31/3前面和两侧有腹膜覆盖，中前面和两侧有腹膜覆盖，中1/31/3前面有腹膜，并前面有腹膜，并向前反折形成直肠膀胱陷凹或直肠子宫陷凹，下向前反折形成直肠膀胱陷凹或直肠子宫陷凹，下1/31/3无腹无腹膜覆盖，解剖决定了上膜覆盖，解剖决定了上1/31/3复发率低（复发率低（9 9 ），而中下），而中下段复发率高（段复发率高（3030）直肠系膜直肠系膜v直肠系膜指盆筋膜脏层包裹的直肠背侧的血管、淋巴直肠系膜指盆筋膜脏层包裹的直肠背侧的血管、淋巴和脂肪组织和脂肪组织 直肠血供直肠血供v直肠上动脉直肠上动脉 （肠（肠系膜下动脉）系膜下动脉）v直肠下动脉直肠下动脉 （髂（
7、髂内动脉）内动脉）v骶正中动脉骶正中动脉 （腹（腹主动脉）主动脉）直肠淋巴引流直肠淋巴引流上、中、下三组上、中、下三组v 上组：沿直肠上血管上行，注入上组：沿直肠上血管上行，注入直肠上淋巴结和肠系膜下淋巴结直肠上淋巴结和肠系膜下淋巴结v 中组：向两侧延盆膈肌内侧，经中组：向两侧延盆膈肌内侧，经侧韧带内淋巴结扩散至髂内淋巴侧韧带内淋巴结扩散至髂内淋巴结行结行v 下组：穿过盆膈肌经坐骨直肠窝下组：穿过盆膈肌经坐骨直肠窝内淋巴结向上达骼内淋巴结内淋巴结向上达骼内淋巴结v 少数淋巴管注入骶淋巴结少数淋巴管注入骶淋巴结2、直肠癌生物学行为特点 直肠癌局部浸润规律直肠癌局部浸润规律v沿肠管纵轴上下侵润的速
8、度慢，浸润距离小，较沿肠管纵轴上下侵润的速度慢，浸润距离小，较少超过癌肿边缘少超过癌肿边缘2 23 3公分。公分。v沿横向侵润比纵向稍快，约半年可侵润肠管的沿横向侵润比纵向稍快，约半年可侵润肠管的1/41/4周，浸润一周约需一年半至二年的时间周，浸润一周约需一年半至二年的时间 。上下浸润超过上下浸润超过2.5cm2.5cm几率几率2.5%2.5%v腹膜反折以上的直肠淋巴引流只向上方。腹膜反折以上的直肠淋巴引流只向上方。v反折以下的直肠淋巴引流主要向上，同时反折以下的直肠淋巴引流主要向上，同时也可向两侧。也可向两侧。v只有在向上的淋巴引流被阻塞时，才逆转只有在向上的淋巴引流被阻塞时，才逆转向下向
9、下 。直肠癌生物学行为特点 直肠癌淋巴结转移规律直肠癌淋巴结转移规律直肠淋巴结分区直肠淋巴结分区vMLNMLN：直肠系膜淋巴结：直肠系膜淋巴结vULNULN：沿直肠上动脉和肠系膜下动脉分布的淋巴：沿直肠上动脉和肠系膜下动脉分布的淋巴结结vLLNLLN：闭孔和髂内淋巴结：闭孔和髂内淋巴结 vELNELN：髂外淋巴结：髂外淋巴结vILNILN：腹股沟淋巴结：腹股沟淋巴结3、直肠癌复发规律all patientspatientswith recurrence骶前区骶前区22%49%盆侧壁区盆侧壁区 (髂髂内血管区内血管区)6%21%盆腔前区盆腔前区5%17%下盆腔区下盆腔区 （坐骨直肠窝（坐骨直肠窝
10、/肛门括约肌肛门括约肌)4%12%吻合口吻合口/10-21%髂髂总总淋淋巴巴结结淋巴结淋巴结上界上界下界下界前界前界 后界后界外侧界外侧界髂总髂总主动脉分叉或主动脉分叉或腰腰4 45 5间隙间隙髂总动髂总动脉分叉脉分叉动静脉动静脉前前7mm7mmL5L5椎体和骶岬椎体和骶岬（包括腰大肌与（包括腰大肌与椎体旁间隙）椎体旁间隙）动静脉旁动静脉旁7mm7mm（腰大（腰大肌）肌）淋巴结淋巴结上界上界下界下界前界前界后界后界外侧界外侧界内侧界内侧界髂外髂外髂总髂总分叉分叉股骨头股骨头上缘上缘动静脉动静脉前前7mm7mm动静脉后动静脉后7mm7mm（连接到闭孔（连接到闭孔区域）区域）动静脉外动静脉外7mm
11、7mm（腰大（腰大肌或髂肌）肌或髂肌）动静脉动静脉内内7mm7mm髂髂外外淋淋巴巴结结II淋巴结淋巴结上界上界下界下界前界前界后界后界外侧界外侧界内侧界内侧界髂内髂内髂总髂总分叉分叉尾骨肌尾骨肌上缘或上缘或坐骨棘坐骨棘髂外淋髂外淋巴结后巴结后界界上：骶岬翼上：骶岬翼中下：梨状肌或中下：梨状肌或臀下动静脉前缘臀下动静脉前缘上：腰大肌、上：腰大肌、髂肌或骶髂关髂肌或骶髂关节外侧缘节外侧缘动静脉动静脉内内7mm7mm髂内淋巴结IIEI梨状肌梨状肌Obt坐骨棘坐骨棘IngII淋巴结淋巴结上界上界下界下界前界前界后界后界外侧界外侧界内侧界内侧界闭孔闭孔骶髂关节骶髂关节的下界的下界（连接髂（连接髂内区）内
12、区）闭孔上部闭孔上部分（股骨分（股骨颈上缘）颈上缘）上中：上中：连接髂连接髂外区外区下：耻下：耻骨后缘骨后缘上中：连上中：连接髂内接髂内下：闭孔下：闭孔内肌后缘内肌后缘闭孔内肌、闭孔内肌、髂肌、腰髂肌、腰大肌或髂大肌或髂骨骨膀胱、膀胱、子宫或子宫或小肠小肠闭闭孔孔淋淋巴巴结结EIIIObt淋巴结淋巴结上界上界下界下界前界前界后界后界外侧界外侧界骶前骶前髂总分叉髂总分叉S2S2下缘或梨下缘或梨状肌上缘状肌上缘骶前骶前10mm10mmL5L5骶骨骶骨梨状肌（连接髂梨状肌（连接髂外或髂内区）外或髂内区）PS骶骶前前淋淋巴巴结结右 髂 外 动右 髂 外 动脉脉直肠癌放疗靶区勾画直肠癌放疗靶区勾画v必须
13、照射的靶区（必须照射的靶区（CTVCTV）：）：整个直肠及系膜、髂内整个直肠及系膜、髂内淋巴结、部分闭孔淋巴结、骶前。淋巴结、部分闭孔淋巴结、骶前。直乙交界直乙交界直肠癌放疗靶区勾画直肠癌放疗靶区勾画选择性照射的靶区选择性照射的靶区v肿瘤侵及膀胱、前列腺、妇科器官时需照射髂外。肿瘤侵及膀胱、前列腺、妇科器官时需照射髂外。v肿瘤侵及肛管时可考虑照射髂外。肿瘤侵及肛管时可考虑照射髂外。v直肠癌侵及肛缘、肛周皮肤或下直肠癌侵及肛缘、肛周皮肤或下1/31/3阴道时可考虑阴道时可考虑照射腹股沟淋巴结。照射腹股沟淋巴结。直肠癌放疗靶区照射范围直肠癌放疗靶区照射范围下盆腔：下盆腔：v下界：包括整个直肠系膜（
14、肛提肌插入直肠壁层下界：包括整个直肠系膜（肛提肌插入直肠壁层面）且肿块下面）且肿块下2cm2cm（术后必须包括吻合口）（术后必须包括吻合口）直肠癌放疗靶区照射范围直肠癌放疗靶区照射范围下盆腔：v除非有确切的证据证实肿块侵犯坐骨直肠窝，否则CTV不必超过肛提肌。一旦肿块穿透直肠系膜和肛提肌或周围组织，CTV应在肿块周围外放12cm。直肠癌放疗靶区照射范围直肠癌放疗靶区照射范围中盆腔：中盆腔：包括直肠、骶前、髂内和部分闭孔淋巴结。包括直肠、骶前、髂内和部分闭孔淋巴结。v后界和侧界：盆壁肌肉或骨。后界和侧界：盆壁肌肉或骨。v前界：包括膀胱后壁。前界：包括膀胱后壁。直肠癌放疗靶区照射范围直肠癌放疗靶区
15、照射范围上盆腔：上盆腔：v上界：腰5下缘（包括髂总淋巴结，直乙交界处（包括整个直肠及系膜）且肿块上2cmv髂内淋巴结：淋巴结上界到髂总分叉处（骶岬）v骶前淋巴结：CTV包括骶骨前直乙交界直乙交界典型病例v诊断：直肠腺癌累及肠周伴盆腔多发淋巴结转移cT3N2M0 IIIc期。v治疗方案：术前同步放化疗+手术+术后辅助化疗。v术前同步化疗方案：vCF 0.3 ivgtt d1，d2；v5-FU 3.5 civ for 48h；v以上方案q14天重复，同步化疗3周期。II-IIIII-III期直肠癌术前放疗和放化疗期直肠癌术前放疗和放化疗循证医学证据循证医学证据u术前放疗和单纯手术比较，降低了局部区
16、域复发术前放疗和单纯手术比较，降低了局部区域复发率，提高了无病生存率和总生存率率，提高了无病生存率和总生存率(I(I类类)u术前放化疗和术前放疗比较，进一步降低了局部术前放化疗和术前放疗比较，进一步降低了局部区域复发率，但两组生存率相同区域复发率，但两组生存率相同(I(I类类)u术前放化疗和术后放化疗比较，毒副作用低，显术前放化疗和术后放化疗比较，毒副作用低，显著降低了局部区域复发率，生存率相似著降低了局部区域复发率，生存率相似(I(I类类)u术前放化疗之新辅助化疗，未提高近期疗效，生术前放化疗之新辅助化疗，未提高近期疗效，生存率有待长期随诊存率有待长期随诊(III(III类类)术前放化疗疗程
17、结束评价术前放化疗疗程结束评价【肿瘤标志物:】v放化疗前：癌胚抗原：23.63(ng/ml),组织多肽特异抗原：101.90(U/ml)。v放化疗后：癌胚抗原：4.09(ng/ml)，组织多肽特异抗原：94.,20(U/ml)。直肠肿瘤向外突破浆膜层侵犯肠管周围脂肪间隙，肿瘤较前退缩 术前同步放化疗前术前同步放化疗前 术前同步放化疗后术前同步放化疗后直肠肿瘤向外突破浆膜层侵犯肠管周围脂肪间隙 肿瘤较前退缩 术前同步放化疗前术前同步放化疗前 术前同步放化疗后术前同步放化疗后直肠肿瘤伴随肠周淋巴结转移 肠周淋巴结较前明显退缩 术前同步放化疗前术前同步放化疗前 术前同步放化疗后术前同步放化疗后直肠肿
18、瘤向外突破浆膜层侵犯肠管周围脂肪间隙 肿瘤较前退缩 术前同步放化疗前术前同步放化疗前 术前同步放化疗后术前同步放化疗后直肠癌根治术直肠癌根治术v放化疗后在全麻下行腹腔镜直肠癌MileS术。术后剖开标本见距肛门3cm的直肠左前壁一结节状肿物，大小约3.0X2.0X2.0cm，肿物质中，侵出肠壁外。直肠癌根治术标本病理直肠癌根治术标本病理v直肠溃疡型中分化腺癌（肿物大小2*2cm），侵犯周围脂肪组织，神经见癌累及，示轻度放、化疗反应。标本上切端未见癌。肠周LN14个未见转移癌。“肠系膜下A根部”未见LN。直肠癌根治术标本病理直肠癌根治术标本病理v直肠溃疡型中分化腺癌（肿物大小2*2cm），侵犯周围脂肪组织，神经见癌累及，示轻度放、化疗反应。标本上切端未见癌。肠周LN14个未见转移癌。“肠系膜下A根部”未见LN。
