1、 延吉市中医医院医务科崔美玉年月日中华人民共和国主席领（第二十一号）中华人民共和国主席领（第二十一号） 中华人民共和国侵权责任法已由中华人民共和国中华人民共和国侵权责任法已由中华人民共和国第十一届全国人民代表大会常务委员会第十二次会议于第十一届全国人民代表大会常务委员会第十二次会议于年月日通过，现予公布，自年月日通过，现予公布，自年月日起施行。年月日起施行。 中华人民共和国主席中华人民共和国主席 胡锦涛胡锦涛年月日年月日 年月国务院颁布医疗事故处理办法 年月国务院颁布医疗事故处理条例，同年月日起施行，取代办法 年月日全国人大发布侵权责任法v 侵权责任法共章条；医疗损害责任位于第章，共条。第七章
2、第七章 医疗损害责任医疗损害责任第八章环境污染责任第八章环境污染责任第九章第九章 高度危险责任高度危险责任第十章第十章 饲养动物损害责任饲养动物损害责任第十一章第十一章 物件损害责任物件损害责任第十二章第十二章 附录附录 第一章第一章 一般规定一般规定第二章第二章 责任构成和责任方式责任构成和责任方式第三章第三章 不承担责任和减轻责任的情形不承担责任和减轻责任的情形第四章第四章 关于责任主体的特殊规定关于责任主体的特殊规定第五章第五章 产品责任产品责任第六章第六章 机动车交通事故责任机动车交通事故责任v 归责原则v 患者知情同意权v 医务人员过错的界定v 医疗机构过错的推定v 医疗产品侵权责任
3、v 医疗机构免责事由v 病历资料的查阅复制v 患者隐私保护v 制止过度检查v 医疗机构和医务人员的合法权益保护v 第五十四条 患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。v 适用于：执业医师在注册的执业地点所进行的诊疗行为。否则属于非法行医。例如：电话、私自外出、非注册地点出诊v 第五十四条 患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。v 这里的损害主要是针对第二条规定的项民事权益：项人身权，项财产权。v 主要相关项：生命权、健康权、隐私权、所有权、财产权。v 第五十四条 患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过
4、错的，由医疗机构承担赔偿责任。适用于机构、人员合法注册。未注册、跨科目、跨专适用于机构、人员合法注册。未注册、跨科目、跨专业职业不是本条规定的，业职业不是本条规定的，其判定责任时不能依据其判定责任时不能依据本法律。多数情况下会本法律。多数情况下会以非法执业认定，如此以非法执业认定，如此就涉及刑法，就不仅仅就涉及刑法，就不仅仅是赔偿可以解决的责任了。是赔偿可以解决的责任了。v第五十四条 患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。v医疗事故处理条例第二条：“本条例所称医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗
5、护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。” 过错归则原则。v最高人民法院年关于民事诉讼证据的若干规定第四条第八项规定：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。“过错推定原则。v过错包括过失和故意。v无过错责任：只考虑损害结果，不考虑对错。v 第五十四条 患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。v 责任的主体是医疗机构，不是医务人员，医务人员是雇员。v 医疗机构的责任是过错责任。v 医疗损害责任的构成，因果关系仍然是必备的条件，并非只要医务人员存在过错，医疗机构就必须承担赔偿责任。v 第
6、五十五条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。v医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。v民法通则第条规定：民事活动应当遵循自愿、公平民法通则第条规定：民事活动应当遵循自愿、公平、等价有偿、诚实信用的原则。其中的自愿原则可以作、等价有偿、诚实信用的原则。其中的自愿原则可以作为公民知情同意权的基本法律依据之一。为公民知情同意权的基本法律依据之一。v年颁布实施的医疗机构管理条例及其实施细则年
7、颁布实施的医疗机构管理条例及其实施细则，分别以国务院令、卫生部令的形式对患者的知情同意，分别以国务院令、卫生部令的形式对患者的知情同意权做了原则约定。权做了原则约定。v医疗机构管理条例第条规定：医疗机构实施手术、医疗机构管理条例第条规定：医疗机构实施手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意。特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意。v医疗机构管理条例实施细则第条规定：医疗机构应医疗机构管理条例实施细则第条规定：医疗机构应当尊重患者对自己的病情、诊断、治疗的知情权利。在当尊重患者对自己的病情、诊断、治疗的知情权利。在实施手术、特殊检查、特殊治疗时，应向患者做必要的实施手术、特殊检查、特殊治
8、疗时，应向患者做必要的解释。解释。v年颁布实施的执业医师法和年实施的医疗事故处理条例，首次以法规的形式明确了医方的告知义务，同时也在法律上赋予了患者知情同意权，并且规定更为详细、具体，可操作性强。v执业医师法第条规定：医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果。医师进行试验性临床医疗，应当经医院批准并征得患者本人或其家属同意。v医疗事故处理条例第条规定：在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询。v第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由
9、其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。v 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。第二十三条手术同意书是指手术前，第二十三条手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术医学文书。内容包
10、括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。经治医师和术者签名等。v 在医疗关系中患者享有充分了解医疗活动所含风险的权利和获得恰当、合理治疗的权利（合理与否应以现有医学水平及相关法律、法规、诊疗常规为标准）。应详尽告知风险并征得同意，进行恰当、合理治疗。v 患者对手术的同意及对手术后果的接受应当建立在对手术风险充分认识的基础上，否则不能视为真正意义上的同意。告知形式告知形式高度注高度注意义务意义务v 近亲属：祖父母孙，即直系三代v 遵循：由内向外，与授权不冲突。v 签字顺位：
11、患者本人近亲属（法定代理人）关系人。v第五十六条 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。v本条明示医院的紧急救治义务：即患者的紧急救治权力。非紧急情况，医院不能擅自决定救治病人。另外需注意定语部分。v对负责人与授权的负责人的理解v医院授权决策制度的建立v本条规定的“不能取得患者或者其近亲属意见的”，主要是指患者不能表达意志，也无近亲属陪伴，又联系不到近亲属的情况，不包括患者或者其近亲属明确表示拒绝采取医疗措施的情况。p 进行二次告知，重新征求意见并记录进行二次告知，重新征求意见并记录p 如果是患者本人做
12、出明显不合理选择如果是患者本人做出明显不合理选择p 原则上只能尊重患者的意见，但应详细记录原则上只能尊重患者的意见，但应详细记录p 如果是患者的监护人做出的不合理选择如果是患者的监护人做出的不合理选择p 鉴于其违法在先，可以不听其意见鉴于其违法在先，可以不听其意见p 一般情况寻求司法介入，紧急情况决断处置一般情况寻求司法介入，紧急情况决断处置p 医院一切处置须以不与患方发生暴力冲突为医院一切处置须以不与患方发生暴力冲突为前提前提v 第五十六条 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。v 明示了处理流程。v
13、 紧急性加上知情权补足性，使医院行为具有免责行为。v 病危通知书医务科（总值班）主管院长（带班领导）院长（否则需要授权）v孕妇因难产生命垂危被其丈夫送进医院。她的呼吸、心脏处于衰竭状态，胎心正常。（：）v孕妇心衰加剧，需要手术。院方立即准备好手术室，并叫来了麻醉师。v孕妇清醒状态下对剖腹产手术摇头，手指肖志军，示意听从肖志军意见。v家属拒绝，并在病历上签字“拒绝剖腹产手术生孩子，后果自负”。（ ：）v拨打，警察到现场证实关系，并急请神经科医生确认肖志军精神状态v医院启动高危孕产妇绿色通道，让患者免费入院v 血氧骤降为。实施气管插管辅助呼吸，再与家属交代病情，家属拒签。v 医院紧急上报北京市卫生
14、系统各级领导v 患者烦躁，意识不清，瞳孔对光反应迟钝。医生立即联系手术室，准备就地剖宫，家属拒绝并阻档。v 彩超显示胎死宫内。 （：）v 孕妇最终呼吸、循环衰竭，心跳停止（ ：）v 诊断、治疗方案尽到合理诊疗义务v 患者本人知情同意尽告知义务v 患者授权委托被授权人肖志军v 被授权人进行书面意思表达（明确表达）v 以上完成了最基本的 诊疗义务（但还不够！）v 是否有资格代表患者行使权力？v 是否有完全民事行为能力v 医院尽到紧急救助义务v 对症治疗、合理治疗，贯穿整个诊疗过程v 上报：分散风险v 第五十七条 医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当
15、承担赔偿责任。v 这是比较难确定的事项，是一个动态比较的东西，可操作性太大了，对医院十分的不利。v 一种理解是：用同层次的医疗机构水平横向比较（专科？特色？区域发展？）。v 判断当时的医疗水平，必要时可以适当考虑地区、医疗机构资质、医务人员资质等因素。v 第五十七条 医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。v第五十七条 医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。v院中：诊断有怀疑，医院有进一检查的设备未查；应该手术，且以前做过，这次没有做；非本科病，未请其他专科会诊；应建立的保
16、障制度、行政管理出现真空或缺失；v院后：出院医嘱交代简单，一种药吃到底；注意事项不清（外固定等）；预见性不足，转院无陪同v操作：各司其职，谨守职责，充分交代，做好记录v本条是关于如何界定医务人员过错的规定。v医务人员的过错包括故意与过失。故意容易理解。如何界定过失是本条的主要着眼点，“在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务”体现了侵权法的重要概念，即注意义务。v这是界定过失的基准。v如果一个人能够合理的预见到其行为可能对其他人造成人身或财产损害，那么，一般情况下他应对可能受到其损害的人负有注意义务。v医务人员的注意义务，就是应当尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务。v尽到诊疗义务的一个
17、重要方面就是诊疗行为符合法律、行政法规、规章以及诊疗规范的有关要求。然而，医务人员的注意义务并非与合法合规是完全等同的概念。可从完全不同的两个极端考虑、分析。v关键是看是不是其他的医务人员一般都不会犯这种错误。v因此，本条的诊疗义务可以理解为一般情况下医务人员可以尽到的，通过谨慎的作为或者不作为，避免患者受到损害的义务。（作为医师对于患者的症状应予以注意，并在依当时的医学知识考虑效果及副作用的前提下确定治疗方法及程度，在万全的注意之下实施治疗：最善注意义务）v此外，医疗纠纷解决的时间可能较长，判断是否尽到了诊疗义务，应当以诊疗行为发生时的诊疗水平为参照。v是否考虑地区、资质等因素差异，应结合具
18、体情况具体分析。法律、行政法规、规章以及诊疗护理规范规定了具体要求的诊疗行为，医疗机构和医务人员一般都应当遵守，不应当因地区、资质的不同而有差异，特别是基本性操作。当然对于有些诊疗行为，如地区性特殊疾病可考虑因素差异。v这要求医务人员认真对待患者的利益，改变惯性思维，重新审视已有惯例的合理性v 第五十八条第五十八条 患者有损害，因下列情形之一的，患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：推定医疗机构有过错：v （一）违反法律、行政法规、规章以（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；及其他有关诊疗规范的规定；v （二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关（二）隐匿或者拒绝提供与纠
19、纷有关的病历资料；的病历资料；v （三）伪造、篡改或者销毁病历资料。（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。v依据本法第条，医疗损害一般适用过错责任归责原则。只有在本条规定的特殊情况下，才推定医疗机构有过错。v过错推定，也叫过失推定，在侵权行为法上，就是患方在诉讼中，能证明医方违法行为与损害事实之间的因果关系的情况下，如果医方不能证明损害的发生自己无过错，那么就从损害事实的本身推定医方在致患方损害的行为中有过错，并为此承担赔偿责任。v“医疗过错推定即举证责任倒置”。推定直接认定v 对可以直接推定的事件进行了规定。v 不用做医疗鉴定的，法庭直接就可判定！v 例：非执业人员；跨科诊疗；推诿病人；查房不及
20、时；传染病人未隔离造成同室病人损害；不能提供病历（失窃、找不到了）；患者出院后修改病历（改医嘱）；病历资料缺失v医疗机构及其医务人员的法定义务v与条例第二条的衔接v对本条的理解适用将成为医患双方处理医疗纠纷的新焦点v立法者认为，医务人员有过错与违反法律、行政法规、规章及诊疗规范毕竟不是等同的概念。例如，遇有抢救危机患者等特殊情形，医务人员可能采取不太合规范的行为，但如果证明案子当时情况下，该行为是合理的，就可以认定医疗机构没有过错。v 后两项规定的情形，一方面反映了医疗机构的恶意，一方面使患者难于取得相关证据资料，这是再让患者举证已不合理。故推定医疗机构有过错。v 第五十九条 因药品、消毒药剂
21、、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。v 将患者的权益归为消费权益。v 将医疗机构当作销售者，承担产品质量责任 v 第五十九条 因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。v 是医疗机构和供应商的连带责任，但不是连带责任，只是给患者方便的请求权，充分
22、保护患者的权益。v 在日后的诉讼上多会只告医院。v 第五十九条 因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。v 产品质量法规定了医院可以免责事由。v 医疗机构的追偿增加了运营成本，应提前预防。v 钢板事件的反思：如果追偿败诉呢？是否同时成为被告？v 第六十条第六十条 患者有损害，因下列情形之一的，患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：医疗机构不承担赔偿责任：v （一）患者或者其近亲属不配合医疗机（一）
23、患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；构进行符合诊疗规范的诊疗；v （二）医务人员在抢救生命垂危的患者（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；v （三）限于当时的医疗水平难以诊疗。（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。v 前款第一项情形中，医疗机构及其医前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。任。第三十三条第三十三条 有下列情形之一的，不属于医疗事故：有下列情形之一的，不属于医疗事故： （一）在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急（一）在紧急情况下
24、为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的；医学措施造成不良后果的； （二）在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质（二）在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的；特殊而发生医疗意外的； （三）在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或（三）在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的；者不能防范的不良后果的； （四）无过错输血感染造成不良后果的；（四）无过错输血感染造成不良后果的； （五）因患方原因延误诊疗导致不良后果的；（五）因患方原因延误诊疗导致不良后果的； （六）因不可抗力造成不良后果的。（六）因不可抗力造成不良后果的。 v此条是关于医疗机构
25、免责情形的规定。v侵权法第三章专门规定了一般情况下的免责情形和减责情形的内容，如受害人故意、不可抗力。v侵权法虽然没有规定医疗意外是免责事由，但是，既然构成医疗意外，就说明医疗机构没有过失，既然没有过失，医疗机构当然就不承担责任。因此，即使没有明文规定医疗意外为免责事由，但由于医疗损害责任以过错责任为原则，医疗意外没有过失，应该也就没有责任。v医疗意外是指因医务人员无法预料的原因造成的，或者医疗意外是指因医务人员无法预料的原因造成的，或者根据实际情况无法避免的医疗损害后果。通常是在医疗根据实际情况无法避免的医疗损害后果。通常是在医疗活动中由于患者病情异常或患者体质特殊引起的。活动中由于患者病情
26、异常或患者体质特殊引起的。v医疗意外的特征：医疗意外的特征：v 、医务人员对损害后果不存在过失、医务人员对损害后果不存在过失v 、损害后果难以防范、损害后果难以防范并发症的特征：可以预料得到。并发症的特征：可以预料得到。能想到的，也想到了；能想到的，也想到了；采取相应的措施去避免；采取相应的措施去避免；不可避免的发生；不可避免的发生；防止进一步扩大的措施。防止进一步扩大的措施。骨科血栓形成？骨科血栓形成？v正确理解本项规定，需同第二款的规定相结合。立法过程中有意见认为若无第二款的规定，会使第一项的规定太过绝对。因为现实情况中，不配合的情况比较复杂，有的仅仅是患者一方的过错，如在医务人员尽到合理
27、的说明告知义务和诊疗义务的前提下，患方仍不配合治疗的情况；也可能是混合过错，如既有患方的不配合，也有医务人员未尽合理的告知义务与相应的诊疗义务的情形。因此不能笼统的一概而论。v判断患方是否存在过错的前提与关键，是医务人员是否向患方履行了合理的告知义务。关于说明告知义务，本法第条已经做了规定。只有在医务人员已经合理尽到说明告知义务，且采取的诊疗措施并无不当，医疗机构才可完全免责。v本项规定了两个要件v两个要件均符合的情况下，对于患者的损害，医疗机构免责。v要件一：在抢救生命垂危的患者等紧急情况下。紧急性可以概括为两类：一类是时间上的紧急性，他是指医师的诊疗时间非常短暂，在技术上不可能做出十分全面
28、的考虑及安排；二是事项上的紧急性，是指采取何种治疗措施关系到患者的生死存亡，需要医师做出紧急性的决断。判断是否构成紧急情况，除了依据法律法规和规章的规定外，还要考虑一下两个方面，一是患者的生命健康受到伤病急剧恶化的威胁，这种威胁应当限定为对患者生命的威胁，而不能是对患者一般身体健康状况的威胁；二是患者的生命受到威胁是正在发生的和实际存在的，不能是假想的。v要件二：仅仅是抢救受到生命威胁的患者的紧急情况，医疗机构是否能够完全免除责任，还不能一概而论。在紧急情况下，由于时间和治疗措施的紧迫性，取得患者或其近亲属的同意往往不现实，如患者重度昏迷而其近亲属又不在现场，但救治急危患者又是医疗机构及医务人
29、员的职责之一，无正当理由拖延救治时间导致不良后果的，还必须承担相应的法律责任。v为此，本法第条规定因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。v但是条只是回答了紧急情况下难以取得患方意见时，医疗机构是否可以治的问题。如果治的过程中产生损害，如心肺复苏时致肋骨骨折并小量血气胸，再如患者窒息时因来不及采用无菌条件下的气管切开术，因情况紧急，医务人员在医院大厅实施气管切开术后导致感染。对于上述患者的损害，医疗机构是否承担损害赔偿责任，这就涉及第二个要件“已经尽到合理诊疗义务”。v 第三十三条 有下列情形之一的，不属
30、于医疗事故：v 在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的。v 立法中认为这样的规定太过绝对。此种情况下医疗机构是否承担责任，还要看医务人员是否尽到了合理的诊疗义务。v 如何判断合理的诊疗义务。紧急情况下法律对医生在注意程度上的要求相对低于一般医疗时的情形。具体而言包括四方面：v .对患者伤病的准确判断。这是正确实施治疗措施的前提。如情况紧急，应当在采取控制患者伤病恶化的紧急措施后，再做进一步的诊断治疗。v .治疗措施合理适当，包括治疗措施与用药。v .谨慎履行说明告知义务。如果事前告知不可行，那么采取紧急措施后仍应告知。v .将紧急治疗措施对患者造成的损害控制在合理的限度
31、内。v 这一免责事由的规定是出于鼓励和促进医学科学发展的需要。医学科学的发展必须以医务人员的积极探索、大胆创新为前提，同时，由于医疗行业的高技性、高风险性和高未知性的特点，医务人员的诊疗上的探索与创新可能会成功，但也可能失败反而给患者身体带来新的损害。对此，不能以是否治愈来判断医疗机构及其医务人员在诊疗活动中是否具有过错。v第六十一条 医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。v 患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。v“按照规定填写”一般指按照医疗机构病历管理规定的要求填写。v病历所有权
32、属于医院，是为了医学发展的需要，医院有保管义务，患者有查阅复制权。v以前是相关的规定、办法，现在有了法定条文。v第六十一条 医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。v 患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。v明示了必须提供给患方的病历资料。均为客观病历范畴。v新增医疗费用项。日后需要将医疗费用明细存档了。v规定了医疗费用属于病历资料。v医嘱、费用明细、病案首页应该是统一的，不得随意修改（目前存在认识、硬件、技术等问题）。v“等”：？还包括死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记
33、录、会诊意见、病程记录等病历资料。 病历单纯为医院医教研服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。因此对病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量进行内部监督管理的需要，更关键的是病历质量将面对的是来自广大患者及社会的挑剔以及法律的约束。 因此，医务人员必须要重新审视病历的功能、作用和社会价值，树立法律观念，从法律的高度来看待，将其作为证据来对待。v 患者本人：v 持患者本人有效身份证件，如身份证v 复印内容、签字v 授权人：v 、患者及代理人的有效身份证件；v 、患者委托书；v 、患者与代理人关系的法定证明。v 依职权身份：v 、工作人员的身份
34、证明；v 、单位函调证明。v 第六十二条 医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。v 隐私泄露是管理不善；v 环节与接口管理：病区内（医办室内未锁门）、出院病历回送（不及时、住院处内结账滞留）、病历归档（只结账不送病历、技术缺陷）、病历借阅（学生）v 窗口行为：各种报告单放在窗口、妇产科检查不关门窗、各种隐私部位的观摩等。v 门诊诊室内？v 关于隐私的保护，是民法上每个自然人作为民事权利主体所享有的一项基本权利，具有普遍性，并非只存在与医患关系之间，但是基于医患关系的特殊性以及当前医患纠纷中的现实矛盾，本法对这类特
35、殊的隐私权保护问题作了专门的规定。v一、泄露患者隐私一、泄露患者隐私v既包括将在诊疗活动中掌握的患者个人隐私信息向外公既包括将在诊疗活动中掌握的患者个人隐私信息向外公布、披露的行为，也包括未经患者同意而将患者的身体布、披露的行为，也包括未经患者同意而将患者的身体暴露给与诊疗活动无关的人员的行为。暴露给与诊疗活动无关的人员的行为。v关于患者隐私权的保护和医疗机构教学需要的冲突，美关于患者隐私权的保护和医疗机构教学需要的冲突，美国于年制定了专门的隐私法，对患者隐私的保护是直接国于年制定了专门的隐私法，对患者隐私的保护是直接而强有力的，同时，美国的教学医院管理制度也非常的而强有力的，同时，美国的教学
36、医院管理制度也非常的规范，其通行做法是当患者入院时向其告知本院为教学规范，其通行做法是当患者入院时向其告知本院为教学医院，以及见习教学对患者的要求；如果不同意则不得医院，以及见习教学对患者的要求；如果不同意则不得进行或者建议其转院。患者及家属的同意也并不是概括进行或者建议其转院。患者及家属的同意也并不是概括性的，不同的阶段都要分别征求意见。性的，不同的阶段都要分别征求意见。v二、未经患者同意公开其病历资料二、未经患者同意公开其病历资料v涉及患者病史、病情、私人信息的医学文书及资料一旦被披露，不涉及患者病史、病情、私人信息的医学文书及资料一旦被披露，不但引起患者内心的精神痛苦，还往往会导致对患者
37、社会评价的降低但引起患者内心的精神痛苦，还往往会导致对患者社会评价的降低。实践中医疗机构及其医务人员未经患者同意公开其医学文书及有。实践中医疗机构及其医务人员未经患者同意公开其医学文书及有关资料的情况也分为两种：关资料的情况也分为两种：v一是出于医学会诊、教学或者传染病防治的需要。一是出于医学会诊、教学或者传染病防治的需要。v二是医院管理不善，向未取得患者授权的人公开。二是医院管理不善，向未取得患者授权的人公开。v第一种情况下，不仅要考虑患者隐私权，也要兼顾医学本身的特点第一种情况下，不仅要考虑患者隐私权，也要兼顾医学本身的特点以及医疗行业公益性的需要。在这种情况下，判断侵权责任是否成以及医疗
38、行业公益性的需要。在这种情况下，判断侵权责任是否成立的关键，就是看是否造成患者的损害，一般来说，如果注意隐去立的关键，就是看是否造成患者的损害，一般来说，如果注意隐去患者相关个人信息等，就不至于对患者造成损害，也就不导致侵权患者相关个人信息等，就不至于对患者造成损害，也就不导致侵权责任的产生。责任的产生。v对于第二种情况，则应加强医疗机构病案方面的管理。对于第二种情况，则应加强医疗机构病案方面的管理。v 第六十三条第六十三条 医疗机构及其医务人员不得违反诊疗医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。规范实施不必要的检查。v过度检查，一般是指由医疗机构提供超出患者个体和社会保健实践需
39、求的医疗检查服务。v特征：v为诊疗疾病所采取的检查手段超出疾病诊疗的基本需求，不符合疾病的规律与特点。v采用非金标准的诊疗手段？v费用超出正常所需。v 在法律上规定：医院有不得实施过度检查的义务。v 这是个比较难于界定和管理的问题。v 过度医疗问题，没有对药物进行规定。v 病程记录中如何“规避”。v 医疗机构及其医务人员对患者进行不必要的检查，导致患者支出不必要的医疗费用，或者因此造成患者人身损害，或者导致患者丧失最佳治疗时机或最佳治疗方案的，医疗机构应当承担赔偿责任。v 关键点：在于是否制定规范、遵循什么样的规范、理由是否充足。v 操作点：申请单、报告单、病程记录v 外伤纠纷事件的合理检查和
40、合理用药问题。v 违反诊疗规定是认定不必要检查的依据。v 要通过鉴定得出违反诊疗规范的结论。v 第六十四条 医疗机构及其医务人员的合法权益受法律保护。干扰医疗秩序，妨害医务人员工作、生活的，应当依法承担法律责任。v 宣示性条款。在这里医疗机构是受害人，未规定受侵害的赔偿条款。v 好在此次从法律层面进行了规定。以前相关的是个治安管理条例。v 包括行政责任和刑事责任、民事责任，造成损害的，应当承担侵权赔偿责任。v 按照原来医疗事故处理条例规定，医疗争议案件须经医疗鉴定委员会鉴定，构成医疗事故才赔偿。不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任。v 新的侵权责任法规定，只要医院和患者存在诊疗关系、患者在
41、诊疗活动中受到伤害并且医疗机构有过错，医疗机构就应承担侵权责任，进行赔偿。新法使医疗事故鉴定不再成为医疗诉讼的要件。v 年月日出台并沿用至今的最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定规定，对由医疗行为引起的医疗侵权诉讼实行“举证责任倒置”，即由医疗机构承担举证责任，医疗机构只有证明医疗行为没有过错，医疗行为与对患者的伤害没有因果关系才能免责。v 侵权责任法规定，由患者就医疗机构的过错承担举证责任，如患者不能证明医疗机构有过错或违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定，就要承担举证不能的不利后果。v 目前临床上要求医生只需要告知有医疗风险，要求不严;现在增加了内容，医生还必须告知医疗替代
42、方案，比如，患者家属不同意剖宫产，并写明“责任自负”，但医生还要说明“不剖的风险、不剖的替代方案等”，同时告知多个替代方案及其风险，并取得患方签字，这实行起来有很大的难度。还有待相关法律、诊疗规程进一步完善。v 关于紧急救治的问题，最著名的案例就是李丽云案了。年在北京打工的孕妇李丽云难产，生命垂危，其丈夫却拒绝在手术单上签字，医生与护士束手无策，个小时后孕妇死亡。v 此次，医方被赋予“紧急救治权”，也成了医生将面对的又一棘手问题。如果在剖宫产的案例中，患者不同意剖宫产，医生判断病人已属“生命垂危”，实施了紧急救治，结果经过剖宫产手术后，产妇和孩子还是死亡了，该如何判定?因此，紧急救治权实践起来
43、还有待相关规定进一步健全。v 依照原来规定，医疗机构只给患方复印客观病历、封存主观病历。客观病历就是一些检查单，如化验单、体温表、心电图、超声结果、手术记录、麻醉单等;而主观病历指的是,医生每天记录的病人记录、专家会诊意见等。v 而侵权责任法“按规定妥善保管各项客观病历等”，其中的“等”是否包括主观病历还须进一步的司法解释。如果包括主观病历，那么患方就会拿到所有相关材料，医生就必须认真及时地书写病志，患者也对诊疗整体的情况有所了解。v 这条新规无疑是最受百姓关注的亮点。但也有人提出质疑，普通患者没有医疗知识，如何认定医生是否有过度检查行为?v 所作检查在病程记录中要有记载，有分析，什么原因进行
44、检查，不能只有单子没有记录，上级医师查房意见和指示都有记载，最起码得能自圆其说，也是最基本的自我保护。v 原来在民法通则上有名誉权的说法，没有隐私权的说法，但在司法实践中对隐私权是确认的。患者医疗病志上记录了患者的家庭住址、身份证号、配偶、疾病状况等等，都是患者的私密信息，例如性病、非婚生子、肝病等隐私，都是不想被他人知道的。如果医生泄露信息造成患者损害，就要承担责任。v 而在患者住院时可能遇到的医疗检查被实习生观摩等情况,也应首先征得病人同意。v 医疗事故处理条例中没有规定死亡赔偿金这项，医疗事故死亡的患者家属得到的赔偿往往比其他事故死亡赔偿数额少很多。现在侵权法明确规定了死亡赔偿金。按照当
45、地居民年度人均可支配收入乘以十五年计算。所以侵权法实施后，医疗损害致死亡的赔偿金额会明显上涨。v 病历必将成为攻击的主要目标v 隐匿、伪造、篡改或者销毁:过错推定v 丢失：举证不能v 篡改：最严重后果。病历作为医院唯一能够提交的书面证据，在法律上却丧失“真实性”，导致鉴定无法进行，法庭不得不直接推定医院有错误并直接判赔偿。医院“不战而完败”。v 医疗机构承担的责任统一为医疗损害赔偿责任。医疗机构承担的责任统一为医疗损害赔偿责任。v 避免双轨制的处理方式即医疗机构可以承担一般避免双轨制的处理方式即医疗机构可以承担一般人身损害赔偿责任也可以承担医疗事故损害赔偿人身损害赔偿责任也可以承担医疗事故损害
46、赔偿责任责任v 明确规定了三种与医疗有关的损害赔偿责任。明确规定了三种与医疗有关的损害赔偿责任。 v 第一种是医疗技术过错责任，即五十七条、五十第一种是医疗技术过错责任，即五十七条、五十八条、六十条的规定，这是由于医务人员在诊疗八条、六十条的规定，这是由于医务人员在诊疗活动中未尽到注意义务，即没有为患者提供符合活动中未尽到注意义务，即没有为患者提供符合当时的诊疗技术水平的诊疗服务而产生的损害赔当时的诊疗技术水平的诊疗服务而产生的损害赔偿责任；偿责任；v 第二种是医疗伦理损害责任，是医务人员在诊疗第二种是医疗伦理损害责任，是医务人员在诊疗活动中未尽告知义务而导致患者丧失选择权而发活动中未尽告知义务而导致患者丧失选择权而发生的损害赔偿责任；生的损害赔偿责任；v 第三种是医疗产品责任，这是由于诊疗活动中使第三种是医疗产品责任，这是由于诊疗活动中使用了有缺陷的药品、消毒药剂、医疗器械、血液用了有缺陷的药品、消毒药剂、医疗器械、血液等而导致的损害赔偿责任。等而导致的损害赔偿责任。医疗安全号医疗安全号
