1、医学课件1医学课件2血糖的来源和去路王海燕主编.北京大学医学教材内科学.北京大学出版社.P1108食物进入口中食物进入口中各组织氧化分解供能各组织氧化分解供能肝脏、肌肉等合成糖原储存肝脏、肌肉等合成糖原储存转变成脂肪、转变成脂肪、非必须氨基酸等物质非必须氨基酸等物质血糖过高时从尿中排出血糖过高时从尿中排出肝脏糖原分解进入血液肝脏糖原分解进入血液医学课件3正常人胰岛素分泌与血糖的关系25010070基础胰岛素基础胰岛素01020304050024681012141618202224血糖水平血糖水平血浆葡萄糖血浆葡萄糖 (mg/dL)基础基础+餐时，模拟正常人胰岛素的分泌餐时，模拟正常人胰岛素的分
2、泌医学课件4胰岛素是体内唯一的直接降血糖激素胰岛素是体内唯一的直接降血糖激素胰岛素医学课件5胰岛素的生理作用胰岛素的生理作用Joslin 糖尿病学, 2007；150 糖异生血糖血糖下降下降糖原蛋白质脂肪葡萄糖氨基酸游离脂肪酸（FFA）氧化分解医学课件6胰岛素分泌的调控胰岛素分泌的调控1.血糖水平是调节胰岛素分泌最重要的因素2.激素也对胰岛素分泌的调节起着重要的作用3.血中氨基酸和脂肪酸的水平脂肪酸、酮体、氨基酸增多（特别是赖氨酸、精氨酸和亮氨酸）胰岛素分泌4.神经调节：迷走神经兴奋胰岛素分泌 交感神经兴奋胰岛素分泌 Gromada J, et al. Pflugers Arch Eur J
3、Physiol. 1998;435:583-594; MacDonald PE, et al. Diabetes. 2002;51:S434-S442.Joslin 糖尿病学, 2007；114-116肠促胰素、胰高血糖素，生长素，糖皮质激素，甲状腺激素，肾上腺素医学课件7正常人的胰岛素分泌正常人的胰岛素分泌B细胞的胰岛素分泌功能主要是由葡萄糖介导，葡萄糖与胰岛素的生物合成之间存在着一种“类S型”的相关关系，细胞外葡萄糖浓度在5.5-17mmol/l之间时，胰岛素分泌速率将有最大的提高。胰岛素分泌为波动式分泌，周期6-12分钟。血糖波动0.2mmol/l即可引起胰岛素脉冲分泌。进餐后胰岛素分泌
4、迅速增加,使餐后血糖水平维持在一个较为严密的范围内两餐间血浆胰岛素水平迅速恢复至基础状态医学课件8胰岛素分泌的生理模式胰岛素分泌的生理模式基础胰岛素分泌 每餐食物吸收完毕后 (post-absorptive) 夜间胰岛素分泌负荷后胰岛素分泌 口服葡萄糖负荷后 (OGTT) 混合餐后胰岛素分泌医学课件9成人合成量约成人合成量约48U/48U/日。日。 基础状态基础状态: :血糖血糖70-110mg/dl,70-110mg/dl,分泌分泌1u/1h1u/1h 高血糖时高血糖时: :分泌分泌5u/1h5u/1h 低血糖时低血糖时 ( (30mg/dl ):30mg/dl ):停止分泌停止分泌医学课件
5、10胰岛素的代谢与分解半寿期半寿期: :内源胰岛素内源胰岛素5min,5min, 静脉注射外源胰岛素静脉注射外源胰岛素20min20min主要在肝脏及肾脏清除：流经肝脏的胰岛素约有主要在肝脏及肾脏清除：流经肝脏的胰岛素约有40406060被提取并被被提取并被代谢分解（首过效应）代谢分解（首过效应）, ,其余的胰岛素经过肝脏进入体循环。其余的胰岛素经过肝脏进入体循环。清除率：肝清除率：肝: :肾肾: :周围组织周围组织 = 5:3:2 = 5:3:2 。医学课件11 8006am时 间 10am2pm6pm10pm2am6am700600500400300200100 健康对照(n=14) 2型
6、糖尿病患者(n=16)胰岛素分泌速率(pmol/min)医学课件122 2型糖尿病胰岛素分泌胰岛素脉冲分泌振幅与胰岛细胞数量正相关。IGT、DM振幅降低，频率无变化。SU类增加基础胰岛素分泌，增加脉冲分泌振幅不明显。减重增加脉冲分泌振幅和频率。脉冲样胰岛素输注比持续输注降糖效果强30%。医学课件13胰岛素治疗 中国中国2 2型糖尿病防治指南，型糖尿病防治指南，200720071型糖尿病终身使用2型糖尿病在生活方式和口服药联合治疗的基础上，如果血糖未能达标(HbA1c7%)时，应启动胰岛素治疗新诊断的并与1型糖尿病鉴别困难的消瘦糖尿病患者，应将胰岛素作为1线治疗药物在糖尿病病程中（包括新诊断的2
7、型糖尿病患者），出现无明显诱因的体重下降时，应该尽早使用胰岛素治疗医学课件14胰岛素的种类时间（小时）时间（小时）常规胰岛素，常规胰岛素，6-10 hNPH（中性鱼精蛋白胰岛素（中性鱼精蛋白胰岛素 ）, 10-20 h 短效速效胰岛素类似物，短效速效胰岛素类似物， 4-6 h长效胰岛素类似物长效胰岛素类似物, 24 h246810121416182022240相对胰岛素作用相对胰岛素作用生理性胰岛素分泌模式生理性胰岛素分泌模式 医学课件15超短效胰岛素的特点注意事项：注意事项：基础胰岛素补充基础胰岛素补充2424小时全部覆盖，小时全部覆盖， 否则易出现低否则易出现低 INS INS 血症的时间
8、期血症的时间期基础胰岛素用量比普通胰岛素中长效替代时大基础胰岛素用量比普通胰岛素中长效替代时大 医学课件160.4 U/kg0.8 U/kg1.4 U/kg地特胰岛素地特胰岛素甘精胰岛素甘精胰岛素02468 10 12 14 16 18 20 22 2400.51.01.52.02.53.0葡萄糖输注率葡萄糖输注率(mg/kg/min)时间时间 (小时小时)地特胰岛素/甘精胰岛素头对头钳夹研究：相似的GIR曲线Klein O et al. Diabetes Obes Metab 2007;9:290-299医学课件17组成组成3030% %诺和锐诺和锐 3030诺和锐诺和锐（3030% %诺和
9、灵诺和灵3030R诺和灵诺和灵R R诺和灵诺和灵N N双相混悬双相混悬: :医学课件18起效时间起效时间最大作用时最大作用时间间持续时间持续时间诺和锐诺和锐 303010-2010-20分钟分钟1-41-4小时小时2424小时小时人 胰 岛 素人 胰 岛 素3030R3030分钟分钟2-82-8小时小时2424小时小时医学课件19基因重组人胰岛素与生理胰岛素还有差距胰岛素制剂起效时间（小时）高峰时间（小时）药效持续时间（小时）生物合成人胰岛素短效胰岛素（RI）0.512368中效胰岛素（NPH ）246101418长效胰岛素（PZI）4610162024生理性胰岛素分泌开始时间峰值时间维持时间
10、餐时胰岛素分泌810min3045min120min基础胰岛素分泌无医学课件20中等剂量的起效、高峰及效力持续时间。中等剂量的起效、高峰及效力持续时间。 有效时间有效时间( (小时小时) )作用最强时间作用最强时间( (小时小时) )剂量剂量(U)/(U)/次次10 20 40 10 20 40 10 20 40 10 20 40 短效短效 5 56 66 68 98 912 212 23 33 36 66 69 9中效中效 6 68 108 1012 1812 1820 320 35 55 58 88 81212长效长效 6 610 1210 1218 24 518 24 56 86 812
11、 1612 162424医学课件21 年龄：随年龄而增加，青春期用量大。年龄：随年龄而增加，青春期用量大。年龄年龄( (岁岁) U/kg/) U/kg/日日 U/U/日日 2 2 0.5 20.5 210103 312 0.712 0.71.0 81.0 83030131318 0.918 0.92.0 282.0 286060 18 1.0 40 18 1.0 40医学课件22 饮食及活动量：热量高、运动量小则用量大。饮食及活动量：热量高、运动量小则用量大。应激：感染发热时，胰岛素需要量增加应激：感染发热时，胰岛素需要量增加 体温体温 37.537.5时，增加时，增加25% / 125% /
12、 1。月经期：血糖波动大，用量常增。月经期：血糖波动大，用量常增。 妊娠中用量渐增，常增加妊娠中用量渐增，常增加 5050100100。 分娩后用量常剧减，以后渐增。分娩后用量常剧减，以后渐增。医学课件23增加：增加： 升糖激素如糖皮质激素及甲状腺素。升糖激素如糖皮质激素及甲状腺素。 口服避孕药。口服避孕药。 噻嗪类利尿药。噻嗪类利尿药。降低：降低： 酒精、水杨酸制剂。酒精、水杨酸制剂。 口服降糖药等。口服降糖药等。医学课件24继续使用口服降糖药物继续使用口服降糖药物晚餐前或晚餐前或睡前睡前基础基础胰岛素胰岛素初始剂量为初始剂量为0.1-0.3 units/kg0.1-0.3 units/kg
13、或或FBGFBG毫摩尔值毫摩尔值1 1：1 1。监测血糖监测血糖3 3日后调整剂量，每次调整量在日后调整剂量，每次调整量在2-4 units2-4 units空腹血糖控制在空腹血糖控制在4-8 mmol/L(4-8 mmol/L(个体化个体化) )医学课件25内生胰岛功能极差，外源胰岛素用量接近生理剂内生胰岛功能极差，外源胰岛素用量接近生理剂量时改成替代量时改成替代先停口服药先停口服药INSINS替代治疗替代治疗INSINS替代后，日剂量需求大（替代后，日剂量需求大（IRIR状态）再联合口服状态）再联合口服药治疗：二甲双胍、药治疗：二甲双胍、糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂口服药治疗有禁忌症口服药治疗
14、有禁忌症医学课件26一，两次注射两次注射/ /日：早晚餐前注射预混胰岛素。诺和锐日：早晚餐前注射预混胰岛素。诺和锐3030、诺和灵诺和灵30R30R 适应症：尚存部分内生胰岛功能适应症：尚存部分内生胰岛功能 禁忌症：内生胰岛功能差的糖尿病禁忌症：内生胰岛功能差的糖尿病优点：简单，减少午餐前注射的不便利优点：简单，减少午餐前注射的不便利缺点：缺点：1 1）早餐后）早餐后2h2h血糖满意时血糖满意时11Am11Am左右低血糖，需左右低血糖，需10Am10Am左右小量加餐左右小量加餐2 2）午饭后高血糖很难控制，需口服格列奈类、糖苷酶抑）午饭后高血糖很难控制，需口服格列奈类、糖苷酶抑制剂制剂3 3）
15、晚餐前中）晚餐前中NPHNPH过量前半夜低血糖、过量前半夜低血糖、FPG FPG 高血糖高血糖医学课件27二：三次注射三次注射/ /日日 1 1、三餐前诺和灵、三餐前诺和灵R R、诺和锐、诺和锐3030 2 2、早、中餐前诺和灵、早、中餐前诺和灵R R 、晚餐前诺和灵、晚餐前诺和灵30R30R优点：比次接近生理需求。优点：比次接近生理需求。缺点：缺点： 量大时半夜容易发生低血糖量大时半夜容易发生低血糖 NPHNPH晚餐前量小时晚餐前量小时 ，FBGFBG增高增高 医学课件28三：四次注射三：四次注射/ /日：基础日：基础+ +餐时。三餐前餐时。三餐前R R或锐或锐+ +睡前睡前NPHNPH或甘
16、精胰岛素、地特胰岛素。常用的强化治疗方法之一，或甘精胰岛素、地特胰岛素。常用的强化治疗方法之一，符合大部分替代治疗。符合大部分替代治疗。优点：剂量容易调整，使各段血糖得到满意控制优点：剂量容易调整，使各段血糖得到满意控制缺点：全天需要次注射胰岛素，依从性降低；缺点：全天需要次注射胰岛素，依从性降低；注意：胰岛素极度缺乏时不能用注意：胰岛素极度缺乏时不能用NPHNPH，用甘精胰岛素、，用甘精胰岛素、地特胰岛素，否则夜间低血糖、空腹高血糖地特胰岛素，否则夜间低血糖、空腹高血糖医学课件29胰岛素替代治疗的注意点 1 1、餐前设定、餐前设定 基础铺垫好，餐前基础铺垫好，餐前R R不应过大，晚餐可能需不
17、应过大，晚餐可能需要量并不小要量并不小 2 2、替代治疗的胰岛素日剂量：、替代治疗的胰岛素日剂量： 应在生理剂量范围，过高外源性高胰岛素血症，应在生理剂量范围，过高外源性高胰岛素血症，可导致体重增加，促进动脉硬化可导致体重增加，促进动脉硬化 。 医学课件30胰岛素替代治疗的注意点3 3、存在胰岛素抵抗、存在胰岛素抵抗 如果固定相对合理的日剂量后，血糖仍然不满意如果固定相对合理的日剂量后，血糖仍然不满意 a) a)胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂 二甲双胍二甲双胍 INS INS ：减少：减少INSINS用量用量15-100%15-100%，降糖，降糖30%30%，改善血脂改善血脂10%10%，控制体重
18、上升。，控制体重上升。 噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类 ： 稳定血糖，减少胰岛素用量稳定血糖，减少胰岛素用量 b) b) 糖苷酶抑制剂联合糖苷酶抑制剂联合INSINS 药物分餐作用，减少胰岛素用量药物分餐作用，减少胰岛素用量 对脆性糖尿病，血糖波动较大很好对脆性糖尿病，血糖波动较大很好 在老年人，在老年人， 胰岛素用量稍大时减少下餐前低血糖胰岛素用量稍大时减少下餐前低血糖 c c） 强调控制饮食，减轻体重，合理运动时间强调控制饮食，减轻体重，合理运动时间 医学课件31 治疗中的经验基础补充充分，约占全天剂量的基础补充充分，约占全天剂量的4040睡前血糖下降满意，睡前血糖下降满意，FBGFBG易满意易
19、满意三餐前三餐前 R R 压力减轻压力减轻医学课件32先调整饮食及体力活动，血糖稳定后再调胰岛素。先调整饮食及体力活动，血糖稳定后再调胰岛素。根据三餐前、三餐后根据三餐前、三餐后2 2小时、睡前（晚餐后小时、睡前（晚餐后4 4小时）和夜间小时）和夜间1-3AM1-3AM血糖血糖医学课件33患者女性，患者女性，2525岁岁,1 ,1型型DM, 5DM, 5年年, 50Kg , 1.62M, 50Kg , 1.62M，空腹血糖空腹血糖12-12-14mmol/l14mmol/l。早早中中晚晚睡前睡前全天剂量全天剂量INS INS 开始使用量开始使用量R:12 R:12 u uR: 8 R: 8 u
20、 uR: 10 R: 10 u u 30 30 u u/day/day治疗后血糖水平治疗后血糖水平空腹空腹中餐前中餐前晚餐前晚餐前睡前睡前mmol/lmmol/l10-1210-126-76-75-75-77-87-8早早中中晚晚睡前睡前全天剂量全天剂量调整调整INS INS 用量用量R: 1R: 10 0 u uR: 8 R: 8 u uR:10 R:10 u u地特地特8 8 u u3 36 6 u u/day/day调整后血糖水平调整后血糖水平空腹血糖空腹血糖中餐前中餐前晚餐前晚餐前睡前睡前mmol/lmmol/l6- 76- 75-65-66-76-76-76-7医学课件34中效或长效
21、胰岛素剂量调整方案当出现低血糖症状或血糖当出现低血糖症状或血糖4.0mmol/l 时，需酌情减少剂量时，需酌情减少剂量空腹血糖值（mmol/l）空腹血糖值（mg/dl）需增加的胰岛素剂量（U/天）4.05.67210005.66.710012026.77.812014047.810.0140180610.01808医学课件35短效或预混：血糖达标者餐前短效或预混：血糖达标者餐前1515分钟，血糖高者餐前分钟，血糖高者餐前3030分钟，血分钟，血糖糖16mmol/L16mmol/L可临时餐前可临时餐前6060分钟或肌肉注射适量短效胰岛素。分钟或肌肉注射适量短效胰岛素。对有黎明现象的患者，早餐前胰
22、岛素对有黎明现象的患者，早餐前胰岛素 注射应早，最好不晚于早注射应早，最好不晚于早6:306:30。医学课件36应激消失，血糖满意。应激消失，血糖满意。全日胰岛素总量已减少到全日胰岛素总量已减少到30u30u以下。以下。空腹血浆空腹血浆C C肽肽0.4nmol/L0.4nmol/L，餐后，餐后C C肽肽0.8-1.0nmol/L0.8-1.0nmol/L。医学课件37术前血糖：空腹术前血糖：空腹7mmol/l7mmol/l，餐后，餐后10mmol/l.10mmol/l.手术不大，术后能够正常进食的病人，治疗方法不变，手术不大，术后能够正常进食的病人，治疗方法不变，密切观察血糖、尿糖和尿酮体。密
23、切观察血糖、尿糖和尿酮体。围手术期需用胰岛素者，术前围手术期需用胰岛素者，术前2 23 3天改为皮下注射天改为皮下注射胰岛素，至少在手术前晚餐前开始使用。胰岛素，至少在手术前晚餐前开始使用。麻醉和手术本身可促使血糖升高，可能需要输液中加麻醉和手术本身可促使血糖升高，可能需要输液中加胰岛素。胰岛素。术后不能进食，每天给液体量不应少于术后不能进食，每天给液体量不应少于20002000毫升，毫升，给糖量不应少于给糖量不应少于200200克，血糖维持在克，血糖维持在8 89mmol/l9mmol/l左右。左右。手术后根据恢复的情况以及进食的情况逐渐回到术前手术后根据恢复的情况以及进食的情况逐渐回到术前
24、的治疗方式。的治疗方式。医学课件38平均血糖水平(MBG) 糖化血红蛋白 (mmol/L) (HbA1c) (%)20141813161215111310119108876655医学课件39越早强化达标，获益越大基线特征强化降糖结果年龄病程既往CV事件UKPDS53初诊降低大血管及微血管事件发生率ADVANCE668年大血管病变32%减少微血管事件，但未减少大血管事件VADT6011.5年高血压72%，大血管病变 40%未减少心血管事件ACCORD6210年大血管病变 35%未减少心血管事件尽管降糖药物相似，病程越长强化治疗的收益越低医学课件40个体化的降糖目标 6.5% 7.0% 7.5%u
25、老年患者u病程大于10年u有低血糖病史u胰岛素绝对缺乏u严重的糖尿病并发症u不宜勉强达标u必须避免严重低血糖HbA1c医学课件41HbA1cHbA1c控制的个体化目标建议9.0% 65岁或恶性肿瘤预期生存期5年；低血糖高危人群；执行治疗方案困难者如精神或智力或视力障碍等；医疗等条件太差8.0% 65岁,预期生存期5-15年7.5% 已有心血管疾病（CVD）或CVD极高危 7.0% 15年；胰岛素治疗的糖尿病计划妊娠 6.5% 65岁无糖尿病并发症和严重伴发疾病；糖尿病计划妊娠 6.0% 新诊断、年轻、无并发症及伴发疾病，降糖治疗无低血糖和体重增加等副作用；勿需降糖药物干预者；糖尿病合并妊娠；妊娠期新发现的糖尿病中国成人2型糖尿病HbA1c控制目标的专家共识. 2010年征求意见稿.医学课件42小结小结牢记正常人胰岛素与血糖的关系牢记正常人胰岛素与血糖的关系正确判定个体正确判定个体DM者内生胰岛功能的缺乏状态者内生胰岛功能的缺乏状态切记基础切记基础INS补充的重要性及剂量补充的重要性及剂量掌握各种胰岛素剂型的药代动力学和优缺点掌握各种胰岛素剂型的药代动力学和优缺点 超短效胰岛素是最理想的泵用胰岛素超短效胰岛素是最理想的泵用胰岛素 医学课件43谢谢！
