1、从液体治疗谈临床急救 ICU 郑泓斌2016-04-15概论与基本概念液体治疗的基本原则液体治疗的实施3 液体治疗是指通过补充（或限制）某些液体使机体维持体液及内环境稳态的治疗方法，属于液体管理的范畴。液体治疗围术期液体管理寻找共同语言 外科补液内科急症补液重症液体 复苏经验性治疗 因不同临床专科，“液体治疗”从理论到临床实践均存在较大差别。寻找共同语言生理 体液的分布 内环境概念病生 循环、内环境紊乱的病生基础 血流动力学治疗概念理念 常用治疗液的特点 液体治疗的指导原则实践 评估、治疗的实施 回到临床，不断总结、改进回顾再出发6内环境的概念体内细胞生存的环境，即细胞外液，称为内环境。n 内
2、环境稳态通常指的是细胞外液的容量，温度，pH值，电解质，渗透压，O2，营养物质的动态平衡。n 内环境稳态是细胞生命代谢活动的必要条件，维持内环境稳态是液体治疗的本质。MDRXDR体内液体 约42L体重0.6细胞外液 14L约占1/3细胞间液 10.5L约占1/33/4=1/4血管内4L约占1/31/4=1/12细胞内液28L约占2/3细胞内液占2/3体液的分布血浆组织间液细胞内液Na+（mmol/L）14014210K+（mmol/L）44140Ca2+（mmol/L）331CL-（mmol/L）1051104HCO3-（mmol/L）242410Mg2+（mmol/L）2250P-（mmol
3、/L）2275总蛋白（g/dl）7216白蛋白（g/dl）41 血浆及组织间液渗透压=2（Na+K+）+Glu+BUN各体液间隙渗透压的组成渗透压成分影响各间隙液体的重分布p 电解质可自由通过毛细血管壁，因此，血管内血浆与组织间液渗透压组成大致相同，从水、电解质动态平衡的角度来说，这两个间隙可以看做一个整体。p 血浆及组织间液渗透压=2（Na+K+）+Glu+BUN，电解质所形成的晶体渗透压是其主要的组成成分。p 电解质不能自由通过细胞膜，做为晶体渗透压，其参与形成细胞外液渗透压的主要部分。晶体渗透压决定了细胞内外水的分布差异。p 血浆蛋白不能自由通过毛细血管壁，做为胶体渗透压，其参与形成血浆
4、渗透压的分量微乎其微，但却至关重要。胶体渗透压决定了血管内外水的分布差异。理论到实践1.液体从哪个体液间隙丢失？因细胞活动于细胞外液（内环境），只能通过向细胞外液转移液体引起丢失，而细胞内外液体转移取决于细胞外液渗透压的改变。因此，有了(细胞外液)等渗、低渗、高渗的概念。-等渗性脱水，细胞外液丢失（常见），细胞内液可无明显丢失；-低渗性脱水，主要以细胞外液脱水为主，并部分向细胞内转移。有效循环血量丢失严重；-高渗性脱水，细胞内、外液体均有丢失，细胞内液体向细胞外转移。细胞内脱水严重。理论到实践2.常见治疗液输注到体内如何分布？因电解质晶体自由分布于血管内及组织间液；蛋白等胶体只能停留在血管内（
5、病理状态下可漏出到组织间液），故：-等渗晶体液，如NS、RL、平衡液，进入血管后1-2小时将成比例分布于血管内及组织间液内。因其为等渗液，不改变血浆渗透压，因此理论上其不造成水分转移至细胞内。例如：NS 500ml=血管内1/4（120ml）+组织间隙3/4（380ml）-胶体液，如白蛋白，羟乙基淀粉，理论上进入血管后全部保留在血管。例如：羟乙基淀粉 500ml=血管内500ml -5%GS，葡萄糖被快速代谢后余下自由水，按照机体细胞内、外体液间隙成比例分布。例如：5%GS 500ml=血管内1/12（40ml）+组织间隙1/4+细胞内2/3 -5%GNS呢?血流动力学治疗概念重症血流动力学治
6、疗2015北京共识p 血流动力学是研究血液在心血管系统中流动的力学，主要研究血流量、血流阻力、血压以及它们之间的相互关系。p 血流动力学的内涵不仅是指血液在血管内流动的特定及规律，还包括血液与组织间水的移动及物质交换的规律，涵盖循环与组织、器官间相互作用等多个方面。p 血流动力学治疗应用血流动力学理论，将循环系统的诸多特点和规律与临床诊疗相结合，最终目的是改善组织灌注。p 血流动力学治疗以血流动力学指标为依据（目标），以组织灌注为导向（目的）来实施。这些具有血流动力学治疗内涵的目标导向治疗策略是改善患者结局的关键。概论与基本概念液体治疗的基本原则液体治疗的实施补液方法-众里寻他千百度？1.外科
7、补液原则p 累积丢失量+生理需要量+额外丢失量 原则：24小时补充1/2累积丢失量+生理需要量+额外丢失量，先晶后胶，先盐后糖，先快后慢，见尿补钾，缺啥补啥。累积丢失量：是饿着还是撑着？生理需要量：是生理还是病生？额外丢失量：眼见为实不为实？p 补充每日所需NaCl，KCl，余下用5%的GS补满总量，发热加量 说好的治疗液，肠内、肠外营养液呢？体温升高怎么算？。2.其他专科补液原则，如围术期限制性补液，心内科利尿限水“习惯”.实际操作上“液体量”跨度大，无论是安全性还是有效性都有待优化。补液方法却在灯火阑珊处？重症血流动力学治疗2015北京共识目标导向的治疗为你所实施的治疗找到目的和合适的指标
8、p 你进行液体治疗的目的是什么？p 可以通过那些指标来反映治疗已达成你的目的？液体治疗的目的重症血流动力学治疗2015北京共识1.危重患者液体复苏，全身组织、器官的灌注。2.维持脱水，电解质、酸碱平衡。3.能量及营养物质的补充。4.治疗用药溶媒。“目的”告诉我们需要开始治疗，以及何时到达治疗的终点，但它不告诉我们方法，方法可能来自于那些多个的目标，所谓“目的为终点，目标为导向的治疗”。目标导向的液体治疗2012国际拯救脓毒血症指南p 心率代偿 反映有效循环血量状态的敏感指标，经液体治疗后恢复到基础心率。p 血压压力 液体治疗后MAP65mmHgp CVP容量 反映前负荷，CVP8-12mmHg
9、p 尿量器官灌注 尿量0.5ml/hp 乳酸组织灌注、代谢 6h乳酸清除率10%p ScvO2（SvO2）氧供 中心静脉（混合中心静脉）血氧饱和度70%（65%）起点到目标的结合统一 目标导向病史补液基本理论专科情况n 补液基本理论做为开始进行液体治疗，具体实施的理论指导，如估算补液量，补液种类等。n 病史及专科情况既要兼顾全身情况，也要遵循一定的专科特性。n 目标导向的治疗让治疗的目标，尺度更加明确，体现个体化。常用液体种类的特点20常用液体种类的特点晶体液常用晶体液生理盐水、林格氏液、平衡盐液n 均为等渗液体，输注后按比例分布在细胞外体液间隙p 大部分情况下液体治疗的主要种类，同时补充血管
10、内及组织间隙液体；p 扩容效果一般，输注90分钟后约1/4量留在血管内；p 输注大量晶体也可引起组织水肿，如肺水肿，浆膜腔漏出；生理盐水 并不“生理”，量多可引起高氯性酸中毒；林格氏液（复方氯化钠溶液）含NaCl、KCl、CaCl2，接近血浆生理，可引起高氯性酸中毒；平衡盐液（乳酸钠林格氏液）乳酸根代替CL-，常用，血乳酸升高或肝功能受损时慎用。MDRXDR21常用液体种类的特点胶体液常用胶体液人血白蛋白，羟乙基淀粉n 提高血浆胶体渗透压，扩容效果好，但争议不断。p 扩容效果好，扩容维持时间长，较少引起组织水肿；p 价格昂贵，危重患者使用存在不良风险；人血白蛋白-谁用谁知道？l20%白蛋白50
11、ml可扩充血容量约200ml，减少血浆外漏，减轻水肿；提升血浆蛋白，有利药物结合，优化药代、动力学；l2004年SAFE研究结果：液体复苏时无论是ICU内住院时间，机械通气时间，还是重症患者28天及90天死亡率均无差别。l2014年ALBIOS研究结果：重症感染患者28天及90天死亡率均无差别；l 仍是最安全胶体，该用还得用，证据不足，理性对待。MDRXDRFinfer S，et al.A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unitJ.N Engl J Med,2004,
12、350(22):2247-225622常用液体种类的特点胶体液常用胶体液人血白蛋白，羟乙基淀粉n 提高血浆胶体渗透压，扩容效果好，但争议不断。p 扩容效果好，扩容维持时间长，较少引起组织水肿；p 价格昂贵，危重患者使用存在不良风险；羟乙基淀粉-走下神坛还是守得云开？l羟乙基淀粉500ml理论等于补充血容量500ml；l无任何证据提示重症患者使用胶体复苏能减少ICU内住院时间、机械通气时间，28天及90天死亡率均无差别。l多个RCT结果提示有加重肾功能损伤，凝血功能障碍的风险；l国外及国内指南及共识均建议避免使用羟乙基淀粉对重症患者 进行液体复苏。MDRXDR2012年欧洲重症医学会胶体液治疗共
13、识23常用液体种类的特点其他n 血制品p 新鲜冰冻血浆补充凝血因子的同时可扩容；p 浓缩RBC，1U大约提高5g/L HB；p 输血管理条例禁止使用血浆作为单纯扩容液体；nGS、氨基酸、脂肪乳等l主要提供能量及营养底物；l代谢后为自由水，按比例分布于细胞内（2/3）；组织间隙（4/1）；血管内（1/12）l主要补充细胞内液，不适合用于补充血容量。MDRXDR2012年欧洲重症医学会胶体液治疗共识概论与基本概念液体治疗的基本原则液体治疗的实施25液体治疗无处不在 对于危重病人，或者病情相对“不稳定”的病人，液体治疗贯穿治疗的始末。在病程的不同阶段，液体治疗有着不同的目的和目标。26MDRXDR病
14、例（第一日）：患者XXX，男性，65岁，确诊“食管癌术后复发”，行同期放、化疗。患者于放化疗治疗期间出现胸闷、气促伴发热，病情进展迅速，查体：神清，配合，心率120次/分，BP110/65mmHg，RR30次/分，SpO2?，左侧肺部啰音，未计尿量（患者自诉尿量较少）。既往无特殊病史。予利尿、强心，平喘等治疗后症状无缓解。27一、综合评估n 病情危重程度及病因查找的评估p 1.评估是否已经出现不稳定的生命体征，是否需要立即抢救；p 2.一般处理后若病情“允许”，快速获得病史及主要查体体征，获得进一步资料，如：心电、血压、血氧监护，留置尿管计尿量，完善必要实验室检查及胸片、B超检查；p 3.尽可
15、能明确病因，病因治疗是关键；28病例（第一日）：患者XXX，男性，65岁，确诊“食管癌术后复发”，行同期放、化疗。患者于放化疗治疗期间出现胸闷、气促伴发热，病情进展迅速，查体：神清，配合，心率120次/分，BP110/65mmHg，RR30次/分，SpO2?，左侧肺部啰音，未计尿量（患者自诉尿量较少）。既往无特殊病史。予利尿、强心，激素，平喘治疗后症状无缓解。29二、容量状态的评估n 容量状态是指患者的心脏前负荷，可以理解为有效血容量p 对容量状态的准确评估是液体治疗的前提和基础；亦即“足”或“不足”；p 相对足够的前负荷是保证心输出量的前提条件；p 准确评估容量状态的基础上，我们才可能对即将
16、实施的用来干预循环的液体治疗有目标和方向，或许，并无循环干预必要；二、容量状态的评估低血容量高血容量一般情况，如皮肤、舌体干燥；神志改变外周组织水肿（其他原因）循环系统，心动过速，血压较基础值下降，肢端湿冷、肢体末端花斑纹体循环淤血，低垂部位水肿，颈静脉充盈，肝大，肝颈回流征器官灌注，尿少、浓缩尿，胃肠反应肺循环淤血，粉红色泡沫痰，随体位改变的水泡音n 如何评估容量状态1.病史（包括既往史）包括基础疾病，本次发病的过程，患者的饮食，大小便等一般情况，十分重要；2.症状和体征31二、容量状态的评估n 如何评估容量状态3.实验室检查 尿比重，血BUN/Cr大于20，血乳酸，BE。4.CVP 中心静
17、脉压，是右室舒张末期的压力，反映右心前负荷；主要受心功能及血容量的影响，其他一切引起胸腔内压改变的因素也可影响CVP；虽CVP用于判断前负荷的价值有限，但CVP容易获得，可动态监测，仍有其地位。32MDRXDR病例（第三日）：患者经以上治疗后病情无缓解，持续胸闷气促，咳嗽咳痰，我科会诊。追问病史发现患者数日前开始进食呛咳感，发热，体温最高39.5。近两日咳嗽、咳痰增多，咳黄痰为主，今日开始精神疲萎，尿量明显减少，利尿后无明显增加。既往无高血压，冠心病，糖尿病病史。查体：神清，精神疲，平卧位，呼吸促，四肢、躯干皮肤干燥，心率135次/分，窦律，T36.0 ，BP80/45mmHg，RR40次/分
18、，SpO2 92%（鼻导管吸氧），左侧肺部广泛散在湿性啰音，尿量约200ml/8h。胸片检查提示左中下肺大片肺炎。初步诊断：肺部感染，休克查因：脓毒性休克？低血容量休克？。患者已出现低血压休克，有明确的循环功能障碍，生命体征不平稳，启动快速的抢救。33液体治疗的实施理论背景n 液体治疗的目的危重患者液体复苏，全身组织、器官的灌注。n 液体治疗的目标目标导向：MAP、CVP、尿量、ScvO2n 液体治疗的方法补液基础理论，指南？（补什么？补多少？怎么补？）p 补什么：本阶段主要补充血管内容量，有晶体液，胶体液可选择；凝血功能障碍时补充血浆，纤维蛋白原；HB小于70g/L（HCT小于30%）输注R
19、BC；电解质缺啥补啥。p 补多少：1/2累积丢失量（重度脱水3000-3500ml）+生理需要量+继续丢失量。p 怎么补：前6小时快速，补总量的1/2，余下18小时补完。n 其他重要的治疗进一步明确病因，呼吸支持，抗感染，可能危及生命的酸碱电解质失衡等34液体治疗的实施 指南怎么说指南关于液体复苏的建议：1.推荐选用晶体液对脓毒性休克患者初期液体复苏；（1B）2.早期（3h）液体冲击至少按30ml/Kg的剂量输注晶体液，对于某些患者，可能需要更大量的液体；（1C）3.推荐避免使用HES对脓毒性休克患者进行液体复苏；（1B）4.推荐当需要大量晶体液复苏时，可应用白蛋白；（2B）5.推荐当HB下降
20、至7g/dL，输注RBC，维持HB在水平在7.0-9.0g/dL；（1B）目标2012国际拯救脓毒血症指南35液体治疗的实施我们怎么做n 在评估整体病情及评估容量的基础上，立即启动抢救（从病房开始，而不是转入ICU后）。n 急查血常规、急诊生化、血气分析（乳酸）、BNP、cTNT、PCT、凝血功能等必须项目。n 给予呼吸支持，降温或者复温，留置尿管、胃管，适当镇静、镇痛等、n 液体治疗：p 1.液体冲击阶段（3h）：晶体液（NS、RL）+白蛋白，其中包括治疗液，约1500ml；酌情使用HES250-500ml，根据电解质、酸碱情况，缺啥补啥，尽可能纠正电解质、酸碱紊乱。此阶段可能需要使用升压药
21、物（去甲肾上腺素、多巴胺）。p 2.3-6h：继续液体维持，凝血功能障碍时补充血浆，纤维蛋白原；HB小于70g/L输注RBC，评估6h目标是否达标。p 3.6-24h：继续液体维持，通常24h总入量会达到3500ml-4000ml或者更多，晶体液为主，白蛋白，按需使用血制品，酌情使用胶体。36三、容量反应性评估n 容量反应性是反映扩容后的效果，即前负荷的储备，是前负荷与心功能状态的综合反应。n 容量反应性评估的理论依据为Frank-Starling机制心肌异长调节。n 评估容量反应性是为了更好的优化液体治疗，指导下一步治疗。n 当患者经过积极液体复苏仍在组织灌注不良表现（如BP、尿量不达标，乳
22、酸持续升高等），为尝试增加心输出量，避免无效补液带来的风险（肺水肿），应行容量反应性评估。临床血流动力学治疗低血压心输出量低血管张力低每搏输出量低静脉回流减少心率低心功能障碍37三、容量反应性评估nFrank-Starling机制心肌异长调节（图1）心输出量和静脉回心血量相同，并由静脉回心血量决定，在一定范围内，心脏做功随回心血量的变化而变化。n血流动力学ABC理论（图2）临床血流动力学治疗图1.Starling机制 心室功能曲线图2.血流动力学ABC理论 SV每搏输出量；EDV心室舒张末容积38三、容量反应性评估n 容量负荷试验：CVP2-5原则；PAWP3-7原则；n 有创血流动力学监测P
23、ICCO；n 重症超声；n 功能性动态前负荷试验：PPV、SVV、被动抬腿试验。每10分钟测定CVPCVP 2 mmHg 继续快速补液CVP 2 5 mmHg 暂停快速补液,等待 10分钟后再次评估CVP 5 mmHg 停止快速补液CVP补液试验2-5原则SSC指南 晶体液500 1000 ml/30 min 胶体液300 500 ml/30 min液体种类、剂量及输注时间均无 硬性规定；输注速度越快，补液效应可能越 明显，所需液体量越少；存在肺水肿风险，需持续监测；Vincent JL,Weil MH.Fluid challenge revisited.Crit Care Med 2006;
24、34Dellinger RP,Carlet JM,Masur H,et al:Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock.Crit Care Med 2004;32:858-87339MDRXDR病例（第五日）：患者经完善检查，食管碘油造影提示食管气管漏，予留置胃管，经积极抗感染，抗休克，胸液引流等治疗后，生命体征平稳，心率、血压、尿量等能维持在正常水平。下阶段治疗以继续抗感染、呼吸支持，液体治疗主要任务为维持水、电解质酸碱平衡及提供能量、营养支持。40液体治疗的实施
25、理论背景n 液体治疗的目的维持水、电解质、酸碱等内环境稳定。n 液体治疗的目标目标导向：MAP、CVP、尿量，提倡限制性液体管理，在组织、器官灌注足够的基础上，量出为入，够用即可。n 液体治疗的方法补液基础理论，指南？（补什么？补多少？怎么补？）p 补什么：本阶段主要维持生理需要量，同时兼顾细胞内外液体的补充，提供营养支持。补充生理需要量的电解质、维生素及三大营养底物；根据血液渗透压情况补充电解质。p 补多少：生理需要量+继续丢失量，量出为入。p 怎么补：补液速度均匀。41液体治疗的实施我们怎么做n 1.根据患者容量状态及前个24h的出入量情况，大致估算24小时总入量。n 2.总入量构成为药物
26、溶媒总剂量+营养供给液体量+白蛋白、电解质、临时治疗液等。n 3.根据血液渗透压情况调整电解质、酸碱；p生理需要量5-6g（氯化钠）；补钠公式：氯化钠总量（g）=142-病人血Na+（mmol/L）体重(kg)0.035浓度一般不超过3%，24h补半量，升高不超过10mmol/L是安全的；p生理需要量4-5g（氯化钾）；低钾时按轻、中、重度分别补3、6、9g氯化钾/天，持续2-3天；外周静脉浓度不超过0.3%。p酸碱失衡 以寻找并解决原因为主，宁酸勿碱，代酸pH值7.20时可补充5%NaHCO3；42从液体治疗谈临床急救n 临床急症突发、危急、复杂而隐匿；想要治疗，先能诊断；n 任何结论性，流程性的抢救方案，均需建立在对生命支持体系，疾病病理生理过程，单病种的认识理解下及急救药物熟练应用的基础上，才可能安全而有效的实施；n 急救技能=基础知识+单病种知识+常见急症处理 培养诊断及治疗思路 不断总结，形成相对固定的处理流程。n 面对急救，只具备理论知识通常是远远不够的，反复而各异的临床实战，必不可少。43
