1、从三大指南解读高血从三大指南解读高血压治疗新进展压治疗新进展ESH/ESC2013 JSH2014 JNC8高血压治疗的核心问题1.何时开始降压治疗？2.降压治疗的血压控制目标是什么？3.如何选择合适的降压药物？何时开始降压治疗？何时开始降压治疗？欧洲指南与JSH2014均强调危险分层其他危险因素，靶器官损害或并发疾病血压(mmHg)正常高值SBP 130139 或 DBP 8589一级高血压SBP 140159或DBP 9099二级高血压SBP 160179或DBP100109三级高血压 SBP 180或DBP 110无其他危险因素低危中危高危12 危险因素低危中危中到高危高危3 危险因素低
2、到中危中到高危高危高危靶器官损害，CKD3期或糖尿期或糖尿病病中到高危高危高危高到很高危有症状的CVD，CKD 4期或期或糖尿病合并靶器官损害糖尿病合并靶器官损害/危险危险因素因素很高危很高危很高危很高危ESH/ESC2013指南 高血压危险分层Journal of Hypertension 2013, 31:12811357I级高血压140-159/90-99mmHgII级高血压160-179/100-109mmHgIII级高血压180/110mmHg危险因素I（无预测性因子）低危中危高危危险因素II（除糖尿病外的1个或2个危险因素或符合代谢综合征中3个要素）中危高危高危危险因素III（糖尿
3、病、慢性肾脏病、器官损害/心血管疾病中任一项；代谢综合征符合4个要素；3个危险因素）高危高危高危JSH2014 高血压危险分层Hypertension Research(2014) 37,260-215建议推荐级别推荐级别证据等级证据等级2级和3级高血压：无论心血管危险水平如何，建议在改善生活方式几周后或同时立即开始药物治疗IA1级高血压：如果由于靶器官损害，糖尿病，CVD或CKD而导致心血管危险分层为高危以上，也建议使用药物降低血压，IB1级高血压：低危到中危的患者，如果几次重复测量后血压仍然在这一范围或者是经动态血压测量后是升高的，而且经过一段时间的生活方式改善后仍然较高，也推荐开始药物治
4、疗IIaB老年高血压患者：当SBP 160 mmHg时即推荐进行药物治疗IA老年高血压患者：如果能够耐受，SBP 在140159 mmHg之间的老年患者(至少是小于80岁时)，也应该开始药物治疗IIbC正常高值的高血压：除非有足够需要的证据，正常高值的高血压患者，不建议进行药物治疗IIIA如缺乏证据，也不推荐对肱动脉SBP单纯升高的年青患者进行药物治疗，但这类患者应密切进行生活方式改善IIIAESH/ESC2013指南 降压治疗指征Journal of Hypertension 2013, 31:12811357 JSH2014中降压治疗强调根据危险分层决定治疗策略 低危患者可在改善生活方式等
5、非药物治疗3 个月后，若血压仍不达标应开始进行药物治疗； 中危患者非药物治疗1 个月后考虑药物治疗； 高危患者需要在确诊后开始进行药物治疗。 正常高值患者强调生活方式的改善，但如果属于高危患者，即使血压水平是正常高值，也应启动降压药物治疗Hypertension Research(2014) 37,260-215JNC8人群开始降压指征60岁一般人群SBP150mmHg或DBP90mmHg60岁一般人群SBP140mmHg或DBP90mmHg合并慢性肾脏病SBP140mmHg或DBP90mmHg合并糖尿病SBP140mmHg或DBP90mmHg小结 JNC8认为对于60岁的一般人群，SBP14
6、0mmHg或DBP90mmHg即达到高血压诊断标准，无论是否合并糖尿病或肾损害均应开始降压治疗；ESH/ESC2013及JSH2014则认为对于低危患者可先从改善生活方式开始。 老年人的开始降压指征仍存在争议。对于单纯收缩压升高SBP处于141-150mmHg之间的老年人，是否开始降压治疗应予以区别对待。降压治疗的目标血压降压治疗的目标血压ESH/ESC 2013建议的血压目标值推荐级别证据等级目标SBP 140 mmHg: a) 低-中危患者推荐IB b) 糖尿病患者推荐IA c) 既往卒中或TIA病史的患者应该考虑IIaB d) 合并有冠心病的患者应该考虑IIaB e) 糖尿病或非糖尿病肾
7、病的患者应该考虑IIaBSBP 160 mmHg的小于80岁的老年高血压患者，有充分证据可以推荐SBP降低到150 到140 mmHg之间IA合适的小于80岁的老年高血压患者，可以考虑SBP 140 mmHg ，但是对于体弱的老年人SBP的目标值应根据个体耐受性进行调整IIbC起始SBP 160 mmHg的大于80岁的患者，只要身体条件和意识状态良好，推荐SBP降低到150 到140 mmHg之间IB始终推荐目标DBP 90 mmHg ，除非是糖尿病患者。推荐糖尿病患者的目标DBP 85mmHg。尽管如此，DBP在80和85mmHg之间被认为是安全的，能良好耐受的。IAJournal of H
8、ypertension 2013, 31:12811357JSH 2014诊室血压家庭血压青、中年和中老年140/90mmHg135/85mmHg老老年150/90mmHg可耐受下建议140/90mmHg145/85mmHg糖尿病130/80mmHg125/75mmHg慢性肾脏病130/80mmHg125/75mmHg脑血管疾病冠心病140/90mmHg135/85mmHgHypertension Research(2014) 37,260-215JNC8人群血压控制目标值60岁一般人群150/90mmHg60岁一般人群140/90mmHg合并慢性肾脏病140/90mmHg合并糖尿病140/9
9、0mmHg小结 对于60岁的一般人群，降压目标应为60岁的老年人，降压目标至少为150/90mmHg，可耐受情况下140/90mmHg，对高龄者更需谨慎。 JSH2014认为高血压合并糖尿病或肾脏病患者，目标血压应更低130/80mmHg。初始降压的药物选择初始降压的药物选择ESC/ESH 2013治疗策略和降压药物选择的建议治疗策略和降压药物选择的建议推荐级别推荐级别证据等证据等级级利尿剂 (噻嗪类，氯噻酮和吲哒帕胺)，阻滞剂，CCB，ARB，无论是单独使用还是某种情况下与其他药物联合使用，都适合于高血压的初始和维持治疗IA在特定的条件下应该考虑优先选择某些药物，因为这些药物在研究的特定条件
10、下被使用，或者是能显著改善某种类型的靶器官损害IIaC对于血压显著升高的患者或者是心血管危险高危以上的患者，应该考虑起始应用两种药物联合治疗IIbC不推荐两种RAS阻断剂的联合使用IIIA其他药物的联合也应该考虑，因为有可能对于降低血压有益。但是，应该优先推荐在临床研究中被成功使用的药物联合IIaC推荐优先使用两种药物固定剂量的单片复方制剂，因为减少每日服药数量可改善依从性，尤其是而目前高血压患者的依从性是较低的IIbBJournal of Hypertension 2013, 31:12811357ESC/ESH推荐的药物强适应证 临床症状临床症状优先选择的药物优先选择的药物 无症状性靶器官
11、损害 左心室肥厚左心室肥厚ACEI, CCB, ARB 无症状性动脉硬化CCB, ACEI 微量白蛋白尿微量白蛋白尿ACEI, ARB肌酐大于肌酐大于3mg/ml即即265umol/L慎用，高血钾慎用，高血钾5.5禁用禁用 肾功能不全肾功能不全ACEI, ARB 临床心血管事件 既往卒中既往卒中任何可有效降压的药物 既往心肌梗死既往心肌梗死BB, ACEI, ARB 心绞痛BB, CCB 心衰心衰Diuretic ,daijuretik 利尿剂, BB, ACEI, ARB,盐皮质激素受体拮抗剂 主动脉瘤BB 预防房颤预防房颤ARB, ACEI, BB or盐皮质激素受体拮抗剂 房颤的心室率控
12、制BB, 非二氢吡啶类CCB ESRD/蛋白尿蛋白尿ACEI, ARB 外周动脉疾病ACEI, CCB 其他 ISH (老年人) Diuretic, CCB 代谢综合征代谢综合征ACEI, ARB, CCB 糖尿病糖尿病ACEI, ARB 妊娠Methyldopa,meldp甲基多巴, BB, CCB 黑人Diuretic, CCBJournal of Hypertension 2013, 31:12811357ARBCCB其他降压药物噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂ACEI阻滞剂ESH 2013：不同药物的联合应用绿色实线：优先推荐的联合； 绿色虚线：有作用的联合(在某些限制条件下)黑色虚线：可能但
13、没有被很好证实的联合； 红色实线：不推荐的联合Journal of Hypertension 2013, 31:12811357选择两种药物联合治疗单药治疗轻度血压升高低危/中危心血管危险显著血压升高高危/很高危心血管危险换用其他药物 以前药物使用全剂量以前联合的两种药物使用全剂量加用第三种药物全剂量单药治疗两种药物全剂量联合治疗改为不同的两种药物联合治疗三种药物全剂量联合治疗ESH2013：为控制血压达标而选择单药治疗和联合治疗的策略Journal of Hypertension 2013, 31:12811357JSH 2014 无强适应证的患者，首选药物为可首选钙通道阻滞剂（CCB）、血
14、管紧张素受体拮抗（ARB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或利尿剂 推荐以下5 种联合用药方案： ACEI CCB、ARB CCB、ACEI 利尿剂、 ARB 利尿剂、CCB 利尿剂Hypertension Research(2014) 37,260-215JNC8l对除黑人外的一般人群（包括糖尿病患者）；初始降压治疗应包括噻嗪类利尿剂、钙拮抗剂（CCB）、血管紧张素转换酶印制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）。l在18岁的CKD患者中，初始（或增加）降压治疗应包括ACEI或ARB，以改善肾脏预后。关于联合用药 指南均鼓励起始联合治疗及使用单片（固定）复方制剂治疗，有利于增加治
15、疗的依从性及血压达标率 ESH/ESC 2013与JSH2014均不推荐ARB+ACEI的组合降压治疗的其他问题降压治疗的其他问题JSH2014：改善生活方式推荐级别证据等级每日食盐摄入6gAI饮食结构：增加水果/蔬菜比重，减少胆固醇/饱和脂肪酸摄入。BII体重控制：体重指数25kg/m2AI锻炼：定期（每日30分钟或以上）有氧运动AI限制酒精摄入AI戒烟AIVa避免冷暴露；控制情绪和压力C1IVa生活方式的综合性改善效果更佳BIIHypertension Research(2014) 37,260-215脑卒中的降压治疗 对于急性脑梗塞患者，在抗栓治疗的基础上，应在24小时内将血压控制180
16、mmHg或平均血压130mmHg的脑出血患者，应该予以降压治疗，控制目标为治疗前血压的80%。进入慢性期后应降至140/90mmHg以下。Hypertension Research(2014) 37,260-215老年高血压治疗的注意事项 降压开始指征一般为140/90mmHg，但对于年龄75岁以上、收缩压140-149mmHg的人群应慎重考虑。 一线用药推荐Ca2+拮抗剂、ARB、ACEI和小剂量利尿剂。初始剂量应减半，单药治疗无效考虑联合用药。 要尤其注意平稳、缓慢地降压。 对于合并冠心病的患者，DBP70mmHg时会增加心血管事件的发生率。Hypertension Research(20
17、14) 37,260-215关于去肾交感神经术（RDN） 短期临床研究显示，使用颈动脉窦刺激器和去肾交感神经术（RDN）治疗可以有效降低血压。但缺乏RDN对心血管系统收益的长期观察。更有2014年上半年公布的Symplicity HTN-3试验结果为阴性。 对RDN的评价仅是“有希望（promising）” ，对于药物干预无效的难治性高血压患者仍可尝试。基于这是一项有创的干预方法，因此审慎、规范和在有效监督下进行长期的临床随访研究是目前比较切实可行的做法。展望展望未来降压治疗的趋势 目前个体化降压治疗的观念已经深入人心，但对于具体的降压治疗方案，仍然缺乏足够的令人信服的大样本临床试验证据。JNC8作为权威的血压管理指南，仅对于一般人群的起始降压指征和目标血压推荐达到A级。 大数据时代下，更大样本的临床研究成为可能，比随机临床对照试验更具有说服力，未来将成为指南制订的可靠依据。
