1、LOGO幽门螺旋杆菌幽门螺旋杆菌检测方法和治检测方法和治疗疗LOGO 幽门螺旋杆菌的发现实际上，怀疑胃、十二指肠疾患的发生与某种细菌的感染有联系却已经有100多年的历史了。1875年，德国的解剖学家发现了胃黏膜有螺旋样细菌存在。1893年，意大利的Giulio Bizzozero博士也观察到胃黏膜表面有一种螺旋状的细菌存在。1979年，澳大利亚年，澳大利亚42岁的病理学家岁的病理学家Robin Warren发现发现50%左右的病人的胃腔下半部左右的病人的胃腔下半部分附生着许多微小的弯曲的细菌。分附生着许多微小的弯曲的细菌。1981年，他邀请当年只有年，他邀请当年只有30岁的年轻的澳大利亚内科医
2、生岁的年轻的澳大利亚内科医生Barry Marshall合作。合作。幽门螺杆菌是幽门螺杆菌是1982年由澳大利亚医师年由澳大利亚医师B Marshall在一个带有偶然性的机会下分离培养在一个带有偶然性的机会下分离培养出来的，至今已出来的，至今已35年了。年了。LOGO1984年，Marshall和Warren在柳叶刀发表了那篇石破天惊的论文“胃炎和消化性溃疡患者胃部发现的不明弯曲杆菌”。同年，Marshall又一次参加学会，发表幽门螺杆菌学说。午餐时间，他听到周围一群各国消化科医生均嘲笑讽刺，说一个澳大利亚医生荒谬的认为有细菌可以在胃液存活且导致胃溃疡，真可笑。Marshall一怒之下，回到澳
3、洲，拿起一大杯含大量幽螺菌的培养液就喝。几天后，他开始腹痛呕吐。5天后，他清晨被痛醒。10天后胃镜证实了胃炎和大量幽门螺杆菌的存在。他此时才告诉他被吓坏了的妻子，他在自己身上做了实验。1985年，他俩将这一勇敢行为发表在澳大利亚医学杂志上。不可思议的是，仍然没有得到应得的重视。这篇文章沉默了近10年。在这沉默的十年间，Marshall于1986年移民到了美国。美国媒体，如读者文摘，开始以“豚鼠医生用自己做实验，治愈了溃疡“做题目开始报道。Marshall的知名度开始上升，受到越来越多的关注。1989年，这个细菌被正式命名为幽门螺杆菌。终于，NIH和美国FDA开始接受并宣传这种新的观点。到了19
4、93至1996年间，全美的医学界开始转变观念。Marshall和Warren的名字开始见诸世界媒体。1994年，美国NIH发表了新的指南，承认大多数再发性消化性溃疡可能因幽门螺杆菌所致，建议使用抗菌素治疗。2005年，Marshall和Warren因为这一发现获得了诺贝尔医学奖。幽门螺旋杆菌的发现的故事LOGO2005年10月3月，瑞典卡罗林斯卡医院宣布，把2005年诺贝尔生理学或医学奖授予澳大利亚科学家Barry JMarshall和和JRobin Warren,表彰发现了导致胃炎和胃溃疡的细菌幽门螺旋杆菌。诺贝尔奖委员会在授奖词中说，由于Barry JMarshall和和 JRobin W
5、arren的发现使得原本慢性的、经常无药可救的胃溃疡变成使得原本慢性的、经常无药可救的胃溃疡变成了只需了只需抗生素和一些其他药物短期就可治愈的疾病抗生素和一些其他药物短期就可治愈的疾病20052005年获得了诺贝尔医学奖年获得了诺贝尔医学奖LOGO 幽 门 螺 旋 杆幽 门 螺 旋 杆 菌菌是一种革兰氏阴性杆菌是一种革兰氏阴性杆菌螺旋形螺旋形微需氧微需氧其丝状的鞭毛宛如螺旋推进器其丝状的鞭毛宛如螺旋推进器能够分泌多种酶类（尿素酶、过氧化物歧化酶和过氧化氢酶）能够分泌多种酶类（尿素酶、过氧化物歧化酶和过氧化氢酶）常见于人的胃窦和幽门部位常见于人的胃窦和幽门部位幽门螺杆菌快速识别和定植胃部轻微受伤
6、的部位，幽门螺杆菌快速识别和定植胃部轻微受伤的部位，在那些受伤部位几乎立即就可以干扰愈合，在那些受伤部位几乎立即就可以干扰愈合，因此推动了胃部持续损害。因此推动了胃部持续损害。幽门螺旋杆菌对生长条件要求十分苛刻，是目前所知能够在人胃中生存的唯一微生物幽门螺旋杆菌对生长条件要求十分苛刻，是目前所知能够在人胃中生存的唯一微生物种类。种类。LOGOHPylori的致病机制的致病机制 HPylori定植运动 毒素（毒力因子）引起的粘膜损害 宿主的免疫介导的粘膜损害 HPylori感染后胃泌素和生长抑素调节失衡所致胃酸分泌异常LOGO 鞭毛和螺旋状运动 粘附因子 血凝素 内皮素样蛋白、Lewis血型抗原
7、连接粘附素 粘附素质蛋白 胃酸抑制蛋白、热休克蛋白 避免免疫反应 紧密附着 表面抗原表达 紧密附着 表面抗原表达 LOGO定植方式选择性定植 幽门螺杆菌优先在损伤的溃疡部位定植胃部组织，同时干扰损伤组织的愈合。选择性定植需要细菌运动性和趋化性，“就像是一个竞技比赛，趋化机械引导幽门螺旋杆菌进入损伤部位进行定植，然后由其它致病因素接管，以保证该部位长期因任何损伤缓慢修复只是一直保持原状。幽门部幽门部 十二指肠：十二指肠冠部上皮中十二指肠：十二指肠冠部上皮中 胃部胃部 ：体下部小弯、上部大弯：体下部小弯、上部大弯 胃腺化生的食管上皮胃腺化生的食管上皮（Barrertt食管）和胃腺化生的，但不存在于
8、肠腺化生上皮中。食管）和胃腺化生的，但不存在于肠腺化生上皮中。口腔口腔分布部位分布部位存在于较深层的碱性粘液中聚集在胃上皮细胞表层的一些特殊部位周围分胃粘膜中胃粘膜中两种两种分布形式分布形式LOGO（一）HP 的 微 生 物 及 免 疫 学 特 征幽门螺旋杆菌特异地定植在胃型上皮表面。胃黏膜胃黏膜胃型上皮 有胃化生的十二指肠黏膜有胃化生的十二指肠黏膜定植定植消失消失HP 在胃内的定植分布LOGO抗幽门螺杆菌、质抗幽门螺杆菌、质子泵抑制剂治疗后子泵抑制剂治疗后细菌可发生位移细菌可发生位移细菌密度细菌密度胃窦胃体细菌密度细菌密度胃体胃窦LOGO HP诱发抗体产生血清抗体检测，血清抗体检测，用于诊断
9、幽门螺用于诊断幽门螺旋杆菌感染旋杆菌感染LOGO粪便幽门螺旋杆菌抗原检测粪便幽门螺旋杆菌抗原检测LOGO HP 含有丰富的尿素酶 快速尿素酶试验快速尿素酶试验基于尿素酶基于尿素酶 的检测方法的检测方法 尿素呼气试验尿素呼气试验 LOGO幽门螺旋杆菌幽门螺旋杆菌在牙菌斑上在牙菌斑上-附着寄生附着寄生布满牙菌斑的牙齿此时幽门螺旋杆菌此时幽门螺旋杆菌有机可乘附着并寄生有机可乘附着并寄生健康的牙齿出现牙菌斑LOGO幽门螺旋杆菌幽门螺旋杆菌在牙菌斑上在牙菌斑上-附着寄生附着寄生为了我们的身体健康保持口腔卫生养成良好的刷牙习惯发现幽门螺旋杆菌应尽快根除避免交叉感染LOGO 幽门螺旋杆菌的传播途径幽门螺旋杆
10、菌的传播途径 共餐共餐-是得幽门螺旋杆菌的重要途径之一。是得幽门螺旋杆菌的重要途径之一。幽门螺旋杆菌可在牙菌斑和龋齿上生长繁殖。幽门螺旋杆菌可在牙菌斑和龋齿上生长繁殖。幽门螺旋杆菌是胃病的高发因素幽门螺旋杆菌是胃病的高发因素-生吃膳食。生吃膳食。刺刺 激激 性食物容易刺激胃粘膜，致使胃的抵抗性食物容易刺激胃粘膜，致使胃的抵抗 力低下力低下-幽门螺旋杆菌的入侵。幽门螺旋杆菌的入侵。接吻研究表明，唾液中也可以显示到幽门螺杆菌.如果情侣深度接吻，幽门螺旋杆菌的传播将自然畅通无阻，所以接吻是感染幽门螺旋杆菌最直接的途径望情侣们慎重 就像感冒一样就像感冒一样“一人一人生病全家吃药生病全家吃药”的现象的现
11、象十分普遍十分普遍很多人早上刷牙很多人早上刷牙都是草草了事都是草草了事LOGO（1）基于检测原理分类）基于检测原理分类微生物学方法-细菌分离培养形态学方法-组织病理染色尿素酶依赖的方法-UBT和RUT血清学方法-ELISA等分子检测方法-胃黏膜、胃液、粪便等LOGO（2）基于有无侵入性的分类法基于有无侵入性的分类法 非侵入性检测方法非侵入性检测方法13/14C-尿素呼气实验（尿素呼气实验（UBT）血清学方法（血清学方法（lg gG,lg gA A）唾液或粪便的唾液或粪便的PCR检测、抗检测、抗原检测原检测 侵入性检测方法侵入性检测方法直镜检查快速尿素酶试验RUT组织学检查细菌培养/药敏试验DN
12、A探针检测/平常人/芯片/测序LOGO 侵侵 入入 性性 检检 测测 方方 法法LOGO内镜方法内镜特征敏感性特异性局限性标准内镜胃窦结节状32.0%96.0%敏感性低放大镜胃小凹汇集静脉63.9%-93.2%96.2%-100%缺乏统一诊断标准NBI上皮下毛细血管网95.2%82.2%光强度低，需放大A 内镜下观察内镜下观察 诊断准确率欠高诊断准确率欠高 需要专门训练需要专门训练 需要相应设备需要相应设备 检测费时长检测费时长不宜作为常不宜作为常规检测方法规检测方法LOGOB快速尿素酶试验 Hp有丰富的尿素酶有丰富的尿素酶 特异性相对较高特异性相对较高尿素尿素pH指示剂指示剂pH缓冲剂缓冲剂
13、尿素尿素 氨氨 pH上升上升 pH指示剂指示剂 颜色改变颜色改变LOGO室温下观察；显著阳性者5-10分钟就能作出判断；30分钟才能作出阴性初步判断；阴性者尽可能观察至24小时.数分钟至数分钟至24小时变红色，均为阳性小时变红色，均为阳性1224小时直至20小时不变色，才可判断为阴性。24小时阳性的是假阳性LOGO 严重萎缩严重萎缩/肠化生：不利细菌定植肠化生：不利细菌定植 胆汁、血液抑制细菌，干扰检测胆汁、血液抑制细菌，干扰检测 抗生素、铋剂或抗生素、铋剂或PPI等抑制细菌等抑制细菌12 活检部位 活检块数 活检大小 观察时温度：低 观察时间：不够105细菌3 RUT假阴性原因及对策LOGO
14、 尿素尿素 pH指示剂指示剂 pH缓冲剂缓冲剂 RUT假阳性原因及对策影响试剂质量的因素：影响试剂质量的因素：未含抗菌素未含抗菌素 pH缓冲强度不合适缓冲强度不合适 pH指示剂浓度过高指示剂浓度过高LOGO RUT适用范围及要求Maastricht-5 共共 识识 观观 点点若无活检禁忌，应将作为若无活检禁忌，应将作为诊断诊断HP感染的首先感染的首先检查检查，以便立即进行治疗。，以便立即进行治疗。不推荐不推荐用于治疗后用于治疗后评估评估HP是否根除是否根除。推荐胃窦和胃体各取推荐胃窦和胃体各取1块，可放入同一孔中。块，可放入同一孔中。LOGOC 组织学方法检测组织学方法检测(1)H&EGiem
15、saWarthin-Starry免疫组化敏感性（敏感性（%）83626297-100特异性特异性（%）1009798100LOGO多数情况下常规HE染色切片诊断HP胃炎已足够HE染色检出HP依赖个人经验可同时观察组织结构，作用相应病理诊断胃黏膜病理显示慢性活动性炎症，常规HE染色术观察到HP，推荐联合检测胃窦和胃体同时活检可提高HP检出率C 组织学方法检测组织学方法检测(2)LOGO D.HP 培养 培养的作用培养的作用诊断幽门螺杆菌诊断幽门螺杆菌药敏实验药敏实验细菌学研究细菌学研究 幽门螺杆菌培养诊断幽门螺杆菌有一定的技术幽门螺杆菌培养诊断幽门螺杆菌有一定的技术要求，敏感性低（特异性高）。不
16、推荐单纯用于幽要求，敏感性低（特异性高）。不推荐单纯用于幽门螺杆菌感染的诊断。门螺杆菌感染的诊断。LOGOE.HP的分子生物学方法检测 诊断感染诊断感染 耐药基因检测耐药基因检测 细菌学研究细菌学研究 毒力基因检测毒力基因检测 判断再感染判断再感染 LOGO 侵入性诊断方法比较侵入性诊断方法比较方法初查复查敏感性/特异性优点局限性组织学组织学60-86%/98%可同时行组织学检查可同时行组织学检查检查者间判断检查者间判断差异大、费时差异大、费时免疫组化免疫组化（）（）（）（）97%/100%敏感性和特异性均高敏感性和特异性均高费用高、费时费用高、费时快速尿素酶快速尿素酶（）（）80-95%/9
17、7-99%廉价、简单、快速廉价、简单、快速检测需要的菌检测需要的菌量高量高培养培养60%/100%可行药敏、细菌学研究可行药敏、细菌学研究技术要求高技术要求高PCR（）（）（）（）可达可达100%可达可达100%可行耐药、细菌学研究可行耐药、细菌学研究易污染、费用易污染、费用高、获得性低高、获得性低有括弧者：少用；有括弧者：少用；代表准确性代表准确性LOGO非侵入性的检测方法非侵入性的检测方法LOGOA.HP粪便抗原检测试验经过验证的单克隆抗体检测试剂具有较好的敏感性和特异性操作安全、简便快速不需要口服任何试剂，适用于所有年龄和类型患者LOGOB.HP血清学试验（1）用幽门螺杆菌抗原检测血清抗
18、体 IgGgG单份检测单份检测 多份检测多份检测LOGO 不同试剂盒检测准确度差异较大不同试剂盒检测准确度差异较大 HP根除或消失后抗体可维持几个月或者几年，一般根除或消失后抗体可维持几个月或者几年，一般不作为现症感染证据，不能用于治疗否复查。不作为现症感染证据，不能用于治疗否复查。主要用于流行病学调查主要用于流行病学调查优点：优点：检测结果不受近期用药和胃内局部病变影响检测结果不受近期用药和胃内局部病变影响消化性溃疡出血消化性溃疡出血胃胃MALT淋巴瘤淋巴瘤胃严重肠生化胃严重肠生化/萎缩萎缩其他方法其他方法检测检测阴性阴性血清学检测血清学检测 阳阳 性性现症感染B.HP血清学试验（2）LOG
19、OC.毒力基因毒力基因 cag gA A最主要毒力基因最主要毒力基因“西方型菌株西方型菌株”部分缺乏部分缺乏cagAgA基因基因“东方型菌东方型菌株株”多有多有cagAgA基因基因cagAgA：cytotoxin associated genecytotoxin associated gene A A 细胞毒相关基因细胞毒相关基因Suerbaum S.et al N Eng gl J Med 2002,347;1175-1186fettelra RM etal.Bett Pes Clin Gattroenterol 2014;28:1003-15H.pylori strain 26695 ge
20、nome(1,667,867 bp)幽门螺旋杆菌全基因组幽门螺旋杆菌全基因组cacag g 致病岛致病岛cacag pathologenecityisolandg pathologenecityisoland(37,000 bp)(37,000 bp)含有含有30多个与毒力相关的因素多个与毒力相关的因素HP0528(VIRB9)HP0528(VIRB11)HP0524(VIRD4)HP0527(VIRB10)HP0544(VIRB4)cag4LOGOC.毒力基因毒力基因 cag gA A东方型东方型cagAgA毒力强毒力强 西方型西方型CagAgA毒力弱毒力弱fettelra RM etal.
21、Bett Pes Clin Gattroenterol 2014;28:1003-15HP0528(VIRB9)HP0528(VIRB11)HP0524(VIRD4)HP0527(VIRB10)HP0544(VIRB4)cag4 西方型西方型CagAgA 东亚型东亚型CagAgAA B DA B DA BABCABCCABCCCLOGO C.毒力基因毒力基因 vacA Afettelra RM etal.Bett Pes Clin Gattroenterol 2014;28:1003-15 vacAcA基因多态性基因多态性 空泡毒素空泡毒素A 所有幽门螺旋杆菌均有所有幽门螺旋杆菌均有vacA基
22、因，但表达强度受基基因，但表达强度受基因多态性影响。因多态性影响。表达空泡毒素：强表达空泡毒素：强表达空泡毒素：次强表达空泡毒素：次强表达空泡毒素：表达空泡毒素：信号序列信号序列中间区域中间区域s1mls1m2s2m2LOGO HP 临床分型临床分型型菌株：均表达型菌株：均表达Cag gA A和和V Vac cA A蛋白蛋白，56%56%型菌株：均不表达型菌株：均不表达Cag gA A和和V Vac cA A蛋白蛋白，16%16%中间表达型：仅表达一种毒力因子中间表达型：仅表达一种毒力因子 Cag gA A阳性菌阳性菌株发展为萎缩性胃炎、消化性溃疡、株发展为萎缩性胃炎、消化性溃疡、胃癌的风险更
23、高；胃癌的风险更高；s1/m1/i1 VacAs1/m1/i1 VacA型型菌株发生胃溃菌株发生胃溃疡及胃癌的风险更高疡及胃癌的风险更高LOGO 结果判定 型型 Cag gA A、V Vac cA A带中人一条带胃阳性带中人一条带胃阳性 型型 尿素内尿素内A、尿素酶、尿素酶B 带中任意阳性带中任意阳性 Cag gA A、V Vac cA A带全部阴性带全部阴性无无HP感染：感染：无阳性区带显示无阳性区带显示无效无效 实验：实验：质控带未出现质控带未出现LOGO HP分型检测法是采用分型检测法是采用免疫印迹免疫印迹方法检测方法检测Cag gA A、V Vac cA lgGA lgG抗体抗体的一种
24、的一种非侵入、血清学检测非侵入、血清学检测方法方法 在一定程度上可协助了解细菌的毒力在一定程度上可协助了解细菌的毒力 任何指南和公式均未指出任何指南和公式均未指出“型治疗，型治疗，型不治疗型不治疗”LOGO 尿尿 素素 呼呼 气气 试试 验验检检 测测13/14C-尿素尿素13/14CO213/14C-尿素尿素13/14CO2+NH3LOGO尿素尿素13C/14C呼气试验准确性均能满足临床的要求。由于两者都是呼气试验准确性均能满足临床的要求。由于两者都是通过同位素示踪原理进行诊断，理论上具有相同的准确性通过同位素示踪原理进行诊断，理论上具有相同的准确性尿尿 素素 呼呼 气气 试试 验验检测仪器
25、：检测仪器：13C：质谱仪：质谱仪/红外能谱仪红外能谱仪14C：液闪计数仪：液闪计数仪LOGO 尿尿 素素 呼呼 气气 试试 验验 优优 点点准确率高，易于操作准确率高，易于操作可反映全胃幽门螺旋杆菌情况，克服细菌可反映全胃幽门螺旋杆菌情况，克服细菌“病灶病灶”分布差异、活检取材的影响分布差异、活检取材的影响LOGO 对尿素呼气试验的评价对尿素呼气试验的评价Maastricht-V幽门螺旋杆菌感染处理共识幽门螺旋杆菌感染处理共识13C-尿素呼气试验是诊断幽门螺旋杆菌感染最好的方法，具尿素呼气试验是诊断幽门螺旋杆菌感染最好的方法，具有高敏感性和特异性有高敏感性和特异性14C-尿素呼气试验因为廉价
26、也被建议，但有放射性暴露，不尿素呼气试验因为廉价也被建议，但有放射性暴露，不能用于儿童和孕妇能用于儿童和孕妇LOGO 尿素呼气试验的局限尿素呼气试验的局限 尿素酶缺乏特异性尿素酶缺乏特异性 胃内胃内PH在某些情况下在某些情况下6.0（胃粘膜萎缩肠化）（胃粘膜萎缩肠化）幽门螺杆菌幽门螺杆菌非非幽门螺杆菌幽门螺杆菌特点特点产尿素酶细菌产尿素酶细菌幽门螺杆菌幽门螺杆菌非幽门螺杆菌非幽门螺杆菌细菌分布细菌分布胃胃口腔、胃、小肠口腔、胃、小肠产尿素酶量产尿素酶量高高低低产尿素酶产尿素酶PH要求要求.LOGOLOGO临界值临界值2 4 6可 间 隔 一 段 时 间 后 再 次 检 测，或 用 其 他 方
27、法 检 测可 间 隔 一 段 时 间 后 再 次 检 测，或 用 其 他 方 法 检 测LOGO 影响呼气试验准确性的因素影响呼气试验准确性的因素 细菌密度低（治疗后、胃黏膜严重萎缩细菌密度低（治疗后、胃黏膜严重萎缩/肠化）肠化）胃排空快（尿素与胃黏膜接触时间短）胃排空快（尿素与胃黏膜接触时间短）尿素酶抑制药物（尿素酶抑制药物（PPI、铋剂、抗生素等、铋剂、抗生素等）试餐中无柠檬酸试餐中无柠檬酸 胃内部胃内部pH高（胃黏膜严重萎缩高（胃黏膜严重萎缩/肠化，非肠化，非pH细菌生长活跃）细菌生长活跃）试餐中无柠檬酸试餐中无柠檬酸引起假阴性的主要因素引起假阴性的主要因素引起假阳性的主要因素引起假阳性
28、的主要因素LOGO三三、14C C、13C C呼气试验各有所长呼气试验各有所长LOGO 13C-UBT与与14C-UBT的比较的比较14C-UBT 优点优点 无放射性无放射性 缺点缺点 比比14C多需多需1000被尿素被尿素 需要零测试需要零测试 仪器相对昂贵仪器相对昂贵 试剂费用高试剂费用高 需专人操作需专人操作 临床收费高临床收费高13C-UBT 优点优点 易检测易检测 需少量尿素需少量尿素 要零测试要零测试 试剂与仪器便宜试剂与仪器便宜 缺点缺点 少量放射性少量放射性 临床收费便宜临床收费便宜LOGO 0.75微居微居14C-尿素胶囊尿素胶囊 其辐射量仅相当于其辐射量仅相当于胸透照射剂量
29、的胸透照射剂量的1/71/7 或者或者1/5001/500次钡餐次钡餐 或者暴露于自然环境中或者暴露于自然环境中2424小时小时 乘坐几小时飞机乘坐几小时飞机 饮用几杯的橙汁饮用几杯的橙汁LOGO 基于尿素碳基于尿素碳14呼气试验的安全性，我国呼气试验的安全性，我国CFDA和美国和美国FDA均均未限制未限制儿童接受尿素碳儿童接受尿素碳14呼气试验。美国呼气试验。美国FDA允许允许儿童和成年人一样进行碳儿童和成年人一样进行碳14呼气试验，微居量也不必调整。呼气试验，微居量也不必调整。国际上，尿素碳国际上，尿素碳14呼气试验应用于儿童的安全性研究报告很多，结呼气试验应用于儿童的安全性研究报告很多，
30、结论也很明确。论也很明确。2010年英国核医学杂志核医学快讯第年英国核医学杂志核医学快讯第31卷发表了一卷发表了一篇题为篇题为“碳碳14呼气试验对儿童是安全的呼气试验对儿童是安全的”碳碳14呼气试验应用于儿童的安全性资料呼气试验应用于儿童的安全性资料LOGO 国际放射防护委员会第国际放射防护委员会第84号出版物妊娠与医学照射号出版物妊娠与医学照射 本着不治疗不检测的原则本着不治疗不检测的原则 不推荐不推荐孕妇及哺乳期妇女做孕妇及哺乳期妇女做此试验此试验 碳碳14呼气试验应用于孕妇的安全性资料呼气试验应用于孕妇的安全性资料LOGO 非非侵入性诊断方法比较侵入性诊断方法比较方法初查复查敏感性/特异
31、性优点局限性13C-UBT95%/95%可靠、简便、普遍开展可靠、简便、普遍开展特殊设备特殊设备粪便抗原粪便抗原（单抗法）（单抗法）95%/95%可靠、简便、快速可靠、简便、快速患者犹豫患者犹豫血清学血清学（Ig gG）()-75-85%/79-90%可同时检测毒力因子可同时检测毒力因子敏感性低、根敏感性低、根除后仍阳性除后仍阳性有括弧者：少用；有括弧者：少用；代表准确性代表准确性LOGO二、二、HP 检测方法的选用原则检测方法的选用原则LOGO HP 感感 染染 的的 检检 测测感感 染染 诊诊 断断判判 断断 根根 除除快速尿素酶试验快速尿素酶试验组组 织织 学学 检检 测测感感 染染根根
32、 除除胃粘膜活检胃粘膜活检粪便抗原试验粪便抗原试验尿素呼气试验尿素呼气试验尿素呼气试验尿素呼气试验粪便抗原粪便抗原试验试验二项之一阴性二项之一阴性三项之一阳性三项之一阳性LOGO HP 感感 染染 的的 检检 测测 时时 机机治疗前治疗前治疗后治疗后 PPI检测前停检测前停2周周 抗生素抗生素 铋剂铋剂 抗菌作用中药抗菌作用中药停抗生素、铋剂、停抗生素、铋剂、抗菌作用中药抗菌作用中药4周周假阴性假阴性停停PPI 2周周检测前停检测前停4周周假阴性假阴性 根除治疗根除治疗 间隔至少间隔至少4周周LOGO 小小 结结HPHP与与pHpH为两个核心为两个核心1212种方法合理选择种方法合理选择呼气试
33、验多快好省呼气试验多快好省1414C C、1313C C各有所长各有所长 LOGO 幽门螺旋杆菌的治疗幽门螺旋杆菌的治疗LOGO我我 国国 HP 感感 染染 的的 现现 状状我国我国HP感染人群基数大，对所有阳性人群进行根除治疗的感染人群基数大，对所有阳性人群进行根除治疗的可行性存在质疑：可行性存在质疑：我国是近我国是近14亿人口的大国亿人口的大国 人群人群HP感染率高达感染率高达40%60%我国我国HP耐药率高、治疗不规范导致根除率下降；在感染率高，耐药率高、治疗不规范导致根除率下降；在感染率高，反复治疗成本增加：反复治疗成本增加：抗生素的耐药率超过警戒线抗生素的耐药率超过警戒线 参与参与H
34、P治疗的医生多，治疗难规范治疗的医生多，治疗难规范我国现阶段我国现阶段HP的根除仍然需要根除指征的根除仍然需要根除指征LOGO HP 型型 胃胃 炎炎不管有无症状和并发症，幽门螺杆菌是一种慢性不管有无症状和并发症，幽门螺杆菌是一种慢性感染性疾病感染性疾病,都需要治疗！都需要治疗！慢 性 活 动 性 胃 炎慢 性 活 动 性 胃 炎 慢性胃炎：胃粘膜淋巴细胞、浆细胞侵润慢性胃炎：胃粘膜淋巴细胞、浆细胞侵润 活活 动动 性：性：中性粒细胞侵润中性粒细胞侵润经带细菌唾液口经带细菌唾液口-口传播口传播无症状慢性活动性胃炎无症状慢性活动性胃炎约约70%消化不良消化不良-10%消化性溃疡消化性溃疡15-2
35、0%1%胃恶性肿瘤胃恶性肿瘤LOGO第五次共识第五次共识HP的根除指征的根除指征 幽门螺杆菌阳性 强烈推荐 推荐 消化性溃疡（不论是否活动和有无并发症史）胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤慢性胃炎伴消化不良症状慢性胃粘膜萎缩、糜烂早期为肿瘤已性内镜下切除或胃次全手术切除长期服用质子泵抑制剂胃癌家族史计划长期服用非甾体类抗炎药（包括低剂量阿司匹林）不明原因的缺铁性贫血特发性血小板减少性紫癜其他幽门螺杆菌相关性疾病（如淋巴细胞性胃炎、增生性胃息肉、Menetrier病）证实有幽门螺杆菌感染LOGO幽幽门门螺旋杆菌感染的治螺旋杆菌感染的治疗疗幽门螺旋杆菌耐药率 克拉霉素：20-50%甲硝唑：40-65%左氧氟
36、沙星：20-50%阿莫西林：0-5%四环素：0-5%呋喃唑酮：0-1%缺乏权威机构系统检测资料 总体上很高 存在地区差异LOGO幽门螺杆菌对克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙星的幽门螺杆菌对克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙星的耐药率（包括多重耐药率）在增加中；耐药率有一耐药率（包括多重耐药率）在增加中；耐药率有一定的地区差异。定的地区差异。幽幽门门螺旋杆菌感染的治螺旋杆菌感染的治疗疗幽门螺杆菌对阿莫西林、四环素和呋喃唑酮耐药幽门螺杆菌对阿莫西林、四环素和呋喃唑酮耐药率目前很低。率目前很低。LOGO1、目前推荐铋剂四联（PPI+铋剂+2种抗生素）作为主要的经验治疗根除幽门螺旋杆菌方案幽幽门门螺旋杆菌感染的治螺
37、旋杆菌感染的治疗疗LOGO幽幽门门螺旋杆菌治螺旋杆菌治疗疗：7 7个铋剂四联疗法个铋剂四联疗法方案抗菌药物1抗菌药物21阿莫西林1000mg,2次/d克拉霉素500mg,2次/d2阿莫西林1000mg,2次/d左氧氟沙星500mg,1次/d或200mg,2次/d3阿莫西林1000mg,2次/d呋喃唑酮100mg,2次/d4四环素500mg,3次/d或4次/d甲硝唑400mg，2次/d4次/d5四环素500mg,3次/d或4次/d呋喃唑酮100mg,2次/d6阿莫西林1000mg,2次/d甲硝唑400mg，2次/d4次/d7阿莫西林1000mg,2次/d四环素500mg,3次/d或4次/d 推荐
38、的幽门螺杆菌根除四联方案“中抗菌药物组合、计量和用法 注：标准计量（质子泵抑制剂+铋剂）（2次/d，餐前半小时口服）+2种抗菌药物（餐后口服），标准计量质子泵抑制剂为艾司奥美拉唑20mg.；雷贝拉唑10mg，；兰索拉唑30mg,泮托拉唑40mg、艾普拉唑5mg，以上选一，标准计量铋剂为枸橼酸铋钾220mg（果胶铋标准计量待确定）LOGO如何经验性选择铋剂四联疗法如何经验性选择铋剂四联疗法编号1234567 抗生素 组合阿莫西林阿莫西林四环素四环素阿莫西林阿莫西林阿莫西林克拉霉素呋喃唑酮呋喃唑酮甲硝唑左氧氟沙星四环素甲硝唑疗效C,BC,BC,BC,BC,BC,BC,B费用中-高低低低低-中低低不
39、良反应率低中-高中-高中-高中中中-高疗效按疗效按Graham分级：分级：C级：级：85%-89%，B级：级：90%-94%上述结果的疗程为上述结果的疗程为14天，疗效受耐药率等因素影响天，疗效受耐药率等因素影响 增加甲硝唑计量至增加甲硝唑计量至400mg qid 可提高疗效，但不良反应率相应增加可提高疗效，但不良反应率相应增加 增加呋喃唑酮至增加呋喃唑酮至0.1g tid 可提高疗效，但不良反应率相应增加可提高疗效，但不良反应率相应增加 克拉霉素和左氧氟沙星应用原研药可提高疗效，但费用增加克拉霉素和左氧氟沙星应用原研药可提高疗效，但费用增加LOGO铋剂+PPI铋剂+PPI铋剂+PPI铋剂+P
40、PI铋剂+PPI铋剂+PPI铋剂+PPI 阿莫西林四环素阿莫西林阿莫西林阿莫西林阿莫西林四环素呋喃唑酮呋喃唑酮克拉霉素甲硝唑甲硝唑左氧氟沙星四环素选择敏感的抗生素组合，提高首次根除率选择敏感的抗生素组合，提高首次根除率举例：如何选择初次和补救治疗方案举例：如何选择初次和补救治疗方案LOGO铋剂+PPI铋剂+PPI铋剂+PPI铋剂+PPI铋剂+PPI铋剂+PPI铋剂+PPI 阿莫西林四环素阿莫西林阿莫西林阿莫西林阿莫西林四环素呋喃唑酮呋喃唑酮克拉霉素甲硝唑甲硝唑左氧氟沙星四环素除含左氧氟沙星方案外，根除方案不分一线、二线，应尽可能除含左氧氟沙星方案外，根除方案不分一线、二线，应尽可能将疗效高的方
41、案用于初次治疗。将疗效高的方案用于初次治疗。初次治疗：初次治疗：7-1举例：如何选择初次和补救治疗方案举例：如何选择初次和补救治疗方案LOGO举例：如何选择初次和补救治疗方案举例：如何选择初次和补救治疗方案铋剂+PPI铋剂+PPI铋剂+PPI铋剂+PPI铋剂+PPI铋剂+PPI铋剂+PPI 阿莫西林四环素阿莫西林阿莫西林阿莫西林阿莫西林四环素呋喃唑酮呋喃唑酮克拉霉素甲硝唑甲硝唑左氧氟沙星四环素初次治疗：初次治疗：7-1（左氧氟沙星方案）（左氧氟沙星方案）补救方案补救方案（1）：7-1（初次治疗方案）（初次治疗方案）补救方案补救方案（2）：7-1（初次和补救治疗（初次和补救治疗1的方案）的方案）
42、再次应用甲硝唑剂量需优化（增加）再次应用甲硝唑剂量需优化（增加）LOGO 2、除含左氧氟沙星方案外，根除方案不分一线、二线，应尽可能将疗效高的方案用于初次治疗。初次治疗失败后，可在其余方案中选择一种进行补救治疗。幽幽门门螺旋杆菌感染的治螺旋杆菌感染的治疗疗3、含左氧氟沙星方案不推荐初次治疗，可作为补救治疗的备选方案。LOGO4、推荐的经验治疗铋剂四联方案疗程10天或14天幽幽门门螺旋杆菌感染的治螺旋杆菌感染的治疗疗疗程延长至14天，除非当地的研究证实10天治疗有效（根除率90%）LOGO幽门螺旋杆菌感染的治疗幽门螺旋杆菌感染的治疗 补救治疗方案的选择应参考以前用过的方案，原补救治疗方案的选择应
43、参考以前用过的方案，原则上不重复原方案，如方案中已应用克拉霉素或左氧则上不重复原方案，如方案中已应用克拉霉素或左氧氟沙星则应避免使用氟沙星则应避免使用LOGO5、抑酸剂在根除方案中起重要作用，选择作用稳定、疗效高、受CYP2C19基因多态性影响较小的PPI,可提高根除率 幽幽门门螺旋杆菌感染的治螺旋杆菌感染的治疗疗6、青霉素过敏者推荐的铋剂四联方案抗生素组合为：四环素+甲硝唑；呋喃唑酮+四环素；四环素+左氧氟沙星；克拉霉素+甲硝唑；克拉霉素+左氧氟沙星。LOGO幽幽门门螺旋杆菌感染的治螺旋杆菌感染的治疗疗 特殊人群的治疗特殊人群的治疗 -关于老年人与儿童感染的治疗关于老年人与儿童感染的治疗LO
44、GO特殊人群幽特殊人群幽门门螺旋杆菌感染的螺旋杆菌感染的处处理理1 1、不推荐不推荐1414岁以下儿童行常规检测幽门岁以下儿童行常规检测幽门 螺旋杆螺旋杆菌。推荐对菌。推荐对消化性溃疡儿童行幽门螺旋杆菌检测和治疗，因消化不良行消化性溃疡儿童行幽门螺旋杆菌检测和治疗，因消化不良行内镜检查儿童建议行幽门螺旋杆菌检测和治疗。内镜检查儿童建议行幽门螺旋杆菌检测和治疗。LOGO特殊人群幽特殊人群幽门门螺旋杆菌感染的螺旋杆菌感染的处处理理2.2.老年人根除老年人根除幽门螺旋杆菌治疗药物不良反应风险增加，因幽门螺旋杆菌治疗药物不良反应风险增加，因此对老年人根除幽门螺旋杆菌治疗应该进行获益此对老年人根除幽门螺
45、旋杆菌治疗应该进行获益-风险综合风险综合评估。评估。老年人符合治疗指征的应该给予治疗老年人符合治疗指征的应该给予治疗老年人的个体化评估；提高根除治疗的获益老年人的个体化评估；提高根除治疗的获益LOGO Hp与胃癌与胃癌 预防胃癌是可行的预防胃癌是可行的LOGO2017年全球胃癌新发和死亡病理及区域年全球胃癌新发和死亡病理及区域估计胃癌新发病例数估计胃癌新发病例数952000估计胃癌死亡人数估计胃癌死亡人数952000估计死亡病例估计死亡病例估计新发病例估计新发病例LOGO全球全球2012年归因于感染的癌症负控年归因于感染的癌症负控感染因子癌症2012年新发病数占新发病比例幽门螺旋杆菌胃癌770
46、，00035.4%人类乳头状病毒子宫颈癌等640，00029.5%乙型肝炎病毒肝癌420，00019.2%丙型肝炎病毒肝癌170，0007.8%病毒感染已有疫苗可以预防病毒感染已有疫苗可以预防感染预防缺乏有效疫苗感染预防缺乏有效疫苗LOGO我国我国2012年归因于感染的癌症负控年归因于感染的癌症负控 2012年中国归因年中国归因于感染的癌症比例为于感染的癌症比例为24.2%占世界首位占世界首位 其中幽门螺旋杆菌感染其中幽门螺旋杆菌感染占感染所致癌症占感染所致癌症45%归因于幽门螺旋杆菌感染LOGO 目前认为目前认为幽门螺旋杆菌感染幽门螺旋杆菌感染是预防是预防胃癌胃癌最最重要的可控的危险因素。重
47、要的可控的危险因素。LOGO根除幽门螺旋杆菌降低肠型胃癌发生根除幽门螺旋杆菌降低肠型胃癌发生正常胃粘膜正常胃粘膜慢性浅表性胃炎慢性浅表性胃炎慢性萎缩性胃炎慢性萎缩性胃炎肠生化肠生化异型增生异型增生胃癌胃癌几乎可完全预防几乎可完全预防肠型胃癌发生肠型胃癌发生不可逆转点根除幽门螺旋杆根除幽门螺旋杆菌后萎缩可部分菌后萎缩可部分逆转，但肠生化逆转，但肠生化不能逆转不能逆转降低：34%-54%降 低 胃 癌 风 险 的 效 果 逐 渐 下 降降 低 胃 癌 风 险 的 效 果 逐 渐 下 降LOGO 胃黏膜萎缩胃黏膜萎缩/肠生化肠生化发生前实施发生前实施Hp根除根除 治疗可更有效地降低胃癌发生风险。治疗
48、可更有效地降低胃癌发生风险。LOGO胃癌发生是多种因素共同作用的结果胃癌发生是多种因素共同作用的结果胃癌家族史胃癌家族史胃胃 癌癌 患患 者者 的的 一一 级级 亲亲 属属幽门螺杆菌感染遗传因素环境和饮食因素LOGO胃癌发生是多种因素共同作用的结果胃癌发生是多种因素共同作用的结果强强 调调最重要的可控的危险因素最重要的可控的危险因素幽门螺杆菌感染可控可控不可控不可控 环境因素作用次于幽门螺杆菌感染遗传因素环境和饮食因素可控可控LOGO根除幽门螺旋杆菌可使胃息肉消退根除幽门螺旋杆菌可使胃息肉消退目前日本现在已经将根除目前日本现在已经将根除Hp作为胃癌的一级预防作为胃癌的一级预防根除根除Hp预防胃
49、癌不从现在开始，预防胃癌不从现在开始，30年后将重蹈覆辙年后将重蹈覆辙LOGO公众需要知晓的胃癌知识公众需要知晓的胃癌知识半数以上早期胃癌患者无症状胃癌症状缺乏特异性胃癌筛查胃癌筛查高危人群随访高危人群随访提高胃镜检查质量提高胃镜检查质量如何提高早癌检出率如何提高早癌检出率有效预防胃癌比早期发现更重要！有效预防胃癌比早期发现更重要！吸烟与胃癌：吸烟与胃癌：戒烟与二手烟戒烟与二手烟Hp与胃癌：与胃癌：根除与传染源根除与传染源LOGO疑疑问问病例病例 解解 答答LOGO疑疑问问病例病例陈陈XX，女性，女性，34岁，岁，ID号：号：XXXXXX诊断：十二指肠球部溃疡，胆汁反流性胃炎，诊断：十二指肠球
50、部溃疡，胆汁反流性胃炎，HP感染感染作作HP培养培养+药敏，培养阳性，对甲硝唑耐药药敏，培养阳性，对甲硝唑耐药予以予以PPI+丽珠得乐丽珠得乐+阿莫西林阿莫西林+克拉霉素，克拉霉素，14天。天。2月后复查月后复查13C呼气试验阳性，呼气试验阳性，DOB=4.083处理：临界值不可靠，建议处理：临界值不可靠，建议10天以后再次复查天以后再次复查复查复查13C呼气试验阴性，呼气试验阴性，DOB=0.5 病例一病例一LOGO疑疑问问病例病例 病例二病例二何何XX，女性，女性，25岁，岁，ID号：号：XXXXXX诊断：慢性胃炎，诊断：慢性胃炎，13C呼气试验阳性呼气试验阳性予以予以PPI+铋剂铋剂+阿
