1、 重视细菌耐药重视细菌耐药 加强临床沟通加强临床沟通 概述概述 细菌耐药机制细菌耐药机制 常见多重耐药菌的特点常见多重耐药菌的特点 我们所做的工作我们所做的工作 加强临床沟通加强临床沟通 药敏试验结果的解读药敏试验结果的解读目目 录录 多重耐药多重耐药 广泛耐药广泛耐药细菌耐药的现状细菌耐药的现状 3类抗菌药物耐类抗菌药物耐药药多重耐药菌的分类多重耐药菌的分类PDR 全耐药全耐药（包括多（包括多黏菌素、替加环素黏菌素、替加环素）XDR 仅对仅对12药物敏感药物敏感（主要指替加环素（主要指替加环素和和/或多黏菌素）或多黏菌素）多重耐药多重耐药广泛耐药广泛耐药泛耐药泛耐药MDR细菌已成为全球关注的
2、焦点细菌已成为全球关注的焦点 在全球范围内，“ESKAPE”耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因1“ESKAPE”耐药现象日益严重，但当前新型抗菌药物的研发逐渐减缓，未来可能面临无药可用的局面2新药数量1983-1987 1988-19921993-19971998-20022003-20071.Rice LB et al.The Journal of Infectious Diseases 2008;197:1079812.Boucher HW et al.Clinical Infectious Diseases 2009;48:11201020304050607080901000.125
3、0.150.250.380.50.7511.5234细菌耐药的危害性细菌耐药的危害性 治疗无效，发病率和病死率增加 病程延长，住院天数增加，床位周转率低 花费大量的抗菌药物 对婴幼儿和老年人、免疫机制低下者的生命构成威胁 临床常见耐药细菌临床常见耐药细菌-G+球菌球菌l金黄色葡萄球菌 MRSA （耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）l肠球菌 VRE（耐万古霉素肠球菌）临床常见耐药细菌临床常见耐药细菌-G-杆菌杆菌 肠杆菌科 ESBL 超广谱-内酰胺酶 肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌 AmpC 染色体介导I型-内酰胺酶 阴沟肠杆菌、弗劳地枸橼酸杆菌等 非发酵菌-内酰胺酶、氨基糖苷类修饰酶 铜绿假单胞菌 鲍曼不动
4、杆菌属 嗜麦芽窄食单胞菌 产ESBLs菌 肺炎克雷伯菌大肠埃希菌MRSA容易产生容易产生MDR的细菌的细菌卫生部要求加强耐药监测的细菌卫生部要求加强耐药监测的细菌lMRSA（耐甲氧西林金葡菌）VRE （耐万古肠球菌）产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）的肠杆菌科细菌 耐碳青霉烯类的细菌 CR-AB(鲍曼不动杆菌)CR-PA(铜绿假单胞菌)CRE (肠杆菌科细菌)概述概述 细菌耐药机制细菌耐药机制 常见多重耐药菌的特点常见多重耐药菌的特点 我们所做的工作我们所做的工作 加强临床沟通加强临床沟通 药敏试验结果的解读药敏试验结果的解读目录目录细菌的耐药机制细菌的耐药机制 固有耐药性又称天然耐药性，是由细
5、菌染色体基因决定、代代相传，较为稳定。获得性耐药是由于细菌与抗菌药物接触后，通过改变自身的代谢途径使其不被抗菌药物杀灭。常见细菌的天然耐药情况菌属及菌种天然耐药鲍曼不动杆菌 氨苄西林，阿莫西林，第1代头孢菌素 铜绿假单胞菌 氨苄西林，阿莫西林，阿莫西林/克拉维酸，第1、2代头孢菌素，头孢噻肟，头孢曲松，萘啶酸，甲氧嘧啶 洋葱伯克霍尔德菌 氨苄西林、阿莫西林、第1代头孢菌素、多粘菌素E、氨基糖苷类嗜麦芽窄食单胞菌 除外替卡西林/克拉维酸的所有-内酰胺类、氨基糖苷类黄杆菌属 氨苄西林、阿莫西林、第1代头孢菌素 克雷伯菌属、变异枸橼酸菌 氨苄西林、阿莫西林、羧苄西林、替卡西林肠杆菌属、弗劳地枸橼酸菌
6、 氨苄西林、阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸、第1代头孢菌素、头孢西丁 摩根摩根菌 氨苄西林、阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸、第1代头孢菌素、头孢呋辛、多粘菌素E、呋喃妥因 普罗维登斯菌属 氨苄西林、阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸、第1代头孢菌素、头孢呋辛、庆大霉素、萘替米星、妥布霉素、多粘菌素E、呋喃妥因 奇异变形杆菌 多粘菌素E、呋喃妥因 普通变形杆菌 氨苄西林、阿莫西林、头孢呋辛、多粘菌素E、呋喃妥因 沙雷菌属 氨苄西林、阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸、第1代头孢菌素、头孢呋辛、多粘菌素E 沙门菌属 头孢呋新(在体外试验可能显示活性,但体内没有活性)流感嗜血杆菌 青霉素、红霉素、克林霉素 肠球菌
7、除青霉素和氨苄西林外的青霉素类和头孢菌素类、低浓度氨基糖苷类 全部革兰阳性菌 氨曲南、多粘菌素E、萘啶酸 所有肠杆菌科的细菌对青霉素G、糖肽类、夫西地酸、大环内酯类（除了某些种类）、林可酰胺类、链阳霉素类、利福平、利奈唑胺 合成某种灭活酶或钝化酶作用于抗菌药物，使其失去抗菌活性。通过改变细胞膜与抗菌药物结合部位的靶蛋白，降低与抗菌药物的亲和力，导致抗菌活性消失。细胞壁通透性改变和主动外排机制 改变通道蛋白质性质和数量，降低细菌细胞外膜的通透性而获得耐药性 主动将进入菌体的药物泵出体外细菌耐药的主要机制细菌耐药的主要机制细菌耐药的主要机制细菌耐药的主要机制灭活酶产生灭活酶产生抗生素靶位点改变抗生
8、素靶位点改变 孔蛋白改变，孔蛋白改变，细胞壁细胞壁/膜膜 通透性改变通透性改变 概述概述 细菌耐药机制细菌耐药机制 常见多重耐药菌的特点常见多重耐药菌的特点 我们所做的工作我们所做的工作 加强临床沟通加强临床沟通 药敏试验结果的解读药敏试验结果的解读目录常见多重耐药菌 MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）VRE（耐万古霉素肠球菌）产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）的肠杆菌科细菌 多重耐药不动杆菌（MDR-AB）多重耐药铜绿假单胞菌（MDR-PA）耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）MRSA “金黄色葡萄球菌如对苯唑西林(或甲氧西林)耐药，则对青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类和含酶抑制剂的复方制剂均
9、应报告耐药，而不考虑其体外药敏结果”。另外还往往对氨基糖苷类、氟喹诺酮类、大环内酯类和林可霉素类等耐药 临床常见的是粪肠球菌和屎肠球菌。肠球菌对多种抗菌药物天然耐药，如低水平氨基糖苷类、磺胺类、克林霉素和绝大多数头孢菌素等。重要的耐药菌HLARVRE产产ESBLs的肠杆菌科细菌的肠杆菌科细菌 产超广谱-内酰胺酶的肠杆菌科细菌主要有大肠埃希氏菌、肺炎克雷伯氏菌、变形杆菌等 ESBLs是指能水解第三代头孢菌素的内酰胺酶，能够介导对青霉素类、头孢菌毒类和氨曲南耐药。产ESBLs的菌株同时对氨基糖苷类、磺胺类、氟喹诺酮类和（或）四环类耐药，导致临床治疗选药困难，常需要依赖碳青霉烯类药物作为临床治疗的最
10、后防线。耐药鲍曼不动杆菌的耐药鲍曼不动杆菌的定义标准定义标准对鲍曼不动杆菌有活性的抗菌药物包括：1.头孢类（头孢吡肟、头孢他啶）；2.碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南）；3.氟喹诺酮类（左氧氟沙星、环丙沙星）；4.氨基糖苷类（阿米卡星、妥布霉素）；5.加酶抑制剂（头孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦）；6.多粘菌素；多粘菌素；7.替加环素替加环素除67多粘菌素和替加环素外，15类中3类耐药的细菌为MDR；15类全部耐药，但对多粘菌素和替加环素仍敏感的菌株为XDR；17类（包括多粘菌素和替加环素）全部耐药的细菌为PDR。耐药铜绿假单胞菌的定义标准 具有抗铜绿假单胞菌活性的抗菌药物包括：1.头孢类（
11、头孢吡肟、头孢他啶）；2.碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南）；3.氟喹诺酮类（左氧氟沙星、环丙沙星）；4.氨基糖苷类（阿米卡星）；5.加酶抑制剂（头孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦）6.多粘菌素多粘菌素 除多粘菌素外，15类中3类耐药的细菌为MDR；15类全部耐药，但对多粘菌素仍敏感的菌株为XDR；16类（包括多粘菌素）全部耐药的细菌为PDR。概述概述 细菌耐药机制细菌耐药机制 常见多重耐药菌的特点常见多重耐药菌的特点 我们所做的工作我们所做的工作 加强临床沟通加强临床沟通 药敏试验结果的解读药敏试验结果的解读目录多重耐药菌医院感染预防与控制技多重耐药菌医院感染预防与控制技 术指南术指南(试行
12、）试行）多重耐药菌（多重耐药菌（Multidrug-Resistant OrganismMultidrug-Resistant Organism，MDROMDRO），），主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄耐药的细菌。常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（球菌（MRSAMRSA）、耐万古霉素肠球菌（）、耐万古霉素肠球菌（VREVRE）、产超广谱）、产超广谱-内酰胺酶（内酰胺酶（ESBLsESBLs）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（科细
13、菌（CRECRE）（如产）（如产型新德里金属型新德里金属-内酰胺酶内酰胺酶NDM-1NDM-1或产碳青霉烯酶或产碳青霉烯酶KPCKPC的肠杆菌科细菌）、耐碳青霉烯类的肠杆菌科细菌）、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-ABCR-AB）、多重耐药）、多重耐药/泛耐药铜绿泛耐药铜绿假单胞菌（假单胞菌（MDR/PDR-PAMDR/PDR-PA)和多重耐药结核分枝杆菌等。和多重耐药结核分枝杆菌等。l 加强临床微生物检测与细菌耐药监测，建立抗菌药加强临床微生物检测与细菌耐药监测，建立抗菌药物临床应用预警机制。物临床应用预警机制。-卫生部要求培养标本送检率达到卫生部要求培养标本送
14、检率达到30%l 临床微生物实验室，当检测到以下的耐药模式时临床微生物实验室，当检测到以下的耐药模式时 MRSA、ESBL、VRE、CRE、CR-AB、MDR/PDR-PA、MDR-TB 应分别迅速通知应分别迅速通知:临床科室临床科室隔离、合理用药隔离、合理用药 感染管理科感染管理科督导督导关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知28n 建立抗菌药物临床应用和细菌耐药监测体系建立抗菌药物临床应用和细菌耐药监测体系 细菌耐药率相应的措施超过30%及时将预警信息通报医务人员超过40%慎重经验用药超过50%参照药敏试验结果选用超过75%暂停该抗生素在该种细菌上的临
15、床应用，追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用 MIC12hr24hrMIC=2ug/mlCmax/MICCmax/MIC12hr24hr回答几个临床问题回答几个临床问题（4）药敏试验药物中有些药物单独使用无效，）药敏试验药物中有些药物单独使用无效，但可以与其他药物联合用药但可以与其他药物联合用药u利福平敏感利福平敏感回答几个临床问题回答几个临床问题（5）药物剂型及生物利用度（纯品、商品）药物剂型及生物利用度（纯品、商品）药敏试验检测的是纯品，临床使用的是商品药敏试验检测的是纯品，临床使用的是商品回答几个临床问题回答几个临床问题（6）可能不是真正的致病菌）可能不是真正的致病菌 污染或定植
16、菌污染或定植菌 与临床沟通中常见问题与临床沟通中常见问题7、涂片镜检结果与培养结果不吻合？、涂片镜检结果与培养结果不吻合？涂片镜检是报告所有检见的细菌，而培养的目的是检出致病菌。一些苛氧菌需在特殊的环境或培养基上才能生长。与临床沟通中常见问题与临床沟通中常见问题 8、取的明显就是脓液标本，为何、取的明显就是脓液标本，为何鉴定报告为无菌生长？鉴定报告为无菌生长？l我们做的是有氧培养，脓液可能为厌氧菌感染。l可能细菌被大量的中性粒细胞吞噬。l取材是否规范。（常见标本的留取）合格的标本 来自病变部位 不受污染，标本新鲜，及时送检 未使用抗菌药物 与临床沟通中常见问题与临床沟通中常见问题 9、鉴定结果
17、明明写着四联球菌、革兰、鉴定结果明明写着四联球菌、革兰 阳性杆菌，为何没有药敏结果？阳性杆菌，为何没有药敏结果？四联球菌为微球菌，一般不引起人体致病，为非致病菌，故考虑污染可能。药敏结果参照CLSI标准，目前革兰阳性菌没有参照标准，故暂不能做药敏试验，若需治疗可参照阳性球菌用药。与临床沟通中常见问题与临床沟通中常见问题 10、一般培养不是三天出结果吗，、一般培养不是三天出结果吗，今天第四天了怎么还没出来？今天第四天了怎么还没出来？一般培养经48小时后，即第三天出报告，若需分离致病菌的则第四天出报告。与临床沟通中常见问题与临床沟通中常见问题11、今天的培养结果怎么与前天的、今天的培养结果怎么与前
18、天的不一样？不一样？l取材是否规范。l痰标本，有时选优势菌做，就可能导致两次不一样。与临床沟通中常见问题与临床沟通中常见问题12.明显稀便，培养结果为何正常？明显稀便，培养结果为何正常？大便普通培养，通常只鉴定志贺菌、沙门菌、真菌感染 怀疑霍乱时，需开霍乱弧菌培养。怀疑O157时，需开大肠杆菌O157培养。可能病毒感染(轮状病毒)。概述概述 细菌耐药机制细菌耐药机制 常见多重耐药菌的特点常见多重耐药菌的特点 我们所做的工作我们所做的工作 加强临床沟通加强临床沟通 药敏试验结果的解读药敏试验结果的解读目录如何读懂细菌培养+药敏试验的报告 药敏试验的目的:为正确选择抗生素提供参考为正确选择抗生素提
19、供参考 确定最初所给药物是敏感确定最初所给药物是敏感/耐药耐药 ,调整治疗方案调整治疗方案敏感（敏感（S）:患者对该种抗菌素治疗有反应的可能性大耐药（耐药（R）：）：用这种抗菌素治疗有可能失败中介（中介（I）:介于敏感和耐药之间的“缓冲”带,在给予较大剂量时才可能确保疗效 细菌耐药模式解读肠杆菌科绿脓假单胞菌葡萄球菌属肠球菌属M100-S21交叉耐药性和敏感性几乎全相同可预报其他抗菌药物结果结果解释(S,I,R)和临床疗效相似不能相互预测结果A组：疗效确切，毒副作用小，价格不贵的老药，常规试验并报告。B组：当对A组同类药物耐药时可选用；或A组药物过敏、不耐受；感染控制目的；特定的标本来源如脑脊
20、液中肠道杆菌用三代头孢菌素、泌尿道分离菌株用复 方新诺明；多种微生物感染，多部位感染；常规试验，但选择性报告肠杆菌科绿脓假单胞菌葡萄球菌属肠球菌属肠杆菌科绿脓假单胞菌葡萄球菌属肠球菌属C C组：替代性或补充性药物，对数种基本药物耐药；存在潜在的局部流行或广泛流行的菌株；组：替代性或补充性药物，对数种基本药物耐药；存在潜在的局部流行或广泛流行的菌株；对基本药物过敏；少见菌感染对基本药物过敏；少见菌感染 选择性报告选择性报告）U组组：仅用于治疗泌尿道感染的抗菌药物（如呋喃妥因、某些喹诺酮类）：仅用于治疗泌尿道感染的抗菌药物（如呋喃妥因、某些喹诺酮类）其他感染部位分离的病原菌不用常规报告此组药物。其
21、他感染部位分离的病原菌不用常规报告此组药物。体体 会会 多重耐药菌的出现，使临床抗感染治疗面临着困难的用药决策 临床微生物室加强耐药菌检测与监测，定期为临床和管理部门提供相关数据 危急值立即报告l加强与临床沟通，为临床选择用药提供参考我们能够做什么？我们能够做什么？加快新药开发，但不能完全依赖新药；加快新药开发，但不能完全依赖新药；抗菌药物合理应用抗菌药物合理应用 减轻选择压力，延缓耐药上升；减轻选择压力，延缓耐药上升；医院感染控制意义（医院感染控制意义（着重把细菌阻断、消灭在体外着重把细菌阻断、消灭在体外）：减少感染；减少感染；减低耐药率减低耐药率 保证治疗疗效；保证治疗疗效；延缓耐药性上升速度，为制药工业争取时间。延缓耐药性上升速度，为制药工业争取时间。措施：措施：洗手（洗手（包括医生、护士、护工，不只为自己洗手包括医生、护士、护工，不只为自己洗手）；）；设施、器械的消毒；设施、器械的消毒；隔离措施隔离措施阻断耐药菌尤其泛耐药菌的克隆传播阻断耐药菌尤其泛耐药菌的克隆传播；耐药监测及其他流行病学研究；耐药监测及其他流行病学研究；防止细菌耐药性的发生、发展和传播流行！防止细菌耐药性的发生、发展和传播流行！抗菌药物合理应用抗菌药物合理应用 减轻选择压力，延缓耐药上升减轻选择压力，延缓耐药上升耐药监测及其他流行病学研究耐药监测及其他流行病学研究
