1、抗菌药物合理使用山西医科大学第二医院山西医科大学第二医院 段金菊段金菊主要内容主要内容 各类抗菌药物的作用特点各类抗菌药物的作用特点 特殊用药特殊用药 抗菌药物的抗菌药物的PK/PDPK/PD原理及其临床应用原理及其临床应用 手术预防用药手术预防用药药敏试验的临床意义药敏试验的临床意义高度敏感高度敏感(S)(S)常规剂量时的平均血浓度超过常规剂量时的平均血浓度超过MICMIC的的5 5倍以上，用常规剂量通常有效。倍以上，用常规剂量通常有效。中度敏感中度敏感(I)(I)常规剂量时的平均血浓度等于或常规剂量时的平均血浓度等于或略高于略高于MICMIC，需用高剂量或对药物浓缩部位的感，需用高剂量或对
2、药物浓缩部位的感染可能有效。染可能有效。耐药耐药(R)(R)药物的药物的MICMIC高于其常规剂量时的血浓度，高于其常规剂量时的血浓度，通常治疗无效。通常治疗无效。选择药物抑菌圈直径越大越敏感吗？选择药物抑菌圈直径越大越敏感吗？不同的药物对同一菌标准不同：不同的药物对同一菌标准不同：对肠杆科的细菌：头孢他啶对肠杆科的细菌：头孢他啶1818敏感，头孢噻敏感，头孢噻肟肟 2323，头孢唑肟，头孢唑肟 20 20，头孢曲松，头孢曲松 2121 相同药物对不同菌标准不同：相同药物对不同菌标准不同：流感嗜血杆菌头孢噻肟流感嗜血杆菌头孢噻肟 、头孢他啶、头孢他啶 、头孢唑、头孢唑肟肟 、头孢曲松、头孢曲松
3、2626 在治疗过程中同一种菌，同一种抗菌药物抑菌圈在治疗过程中同一种菌，同一种抗菌药物抑菌圈的变化应一起注意，特别是突减时。的变化应一起注意，特别是突减时。药敏报告与临床不符药敏报告与临床不符 敏感的药物无敏感的药物无效效 要检查有无影响抗菌药物疗效的因素，如有侵袭要检查有无影响抗菌药物疗效的因素，如有侵袭性病灶，我们没有发现，脓肿（腹腔内有脓肿）性病灶，我们没有发现，脓肿（腹腔内有脓肿）没有引流，或者病人存在严重的情况，如酸中毒、没有引流，或者病人存在严重的情况，如酸中毒、电解质紊乱、低蛋白血症、免疫力低下等。电解质紊乱、低蛋白血症、免疫力低下等。选择的药物对感染部位的组织浓度是否足够，治
4、选择的药物对感染部位的组织浓度是否足够，治疗方案是否优化等。疗方案是否优化等。分离到的细菌可能不是真正的致病菌，只是一个分离到的细菌可能不是真正的致病菌，只是一个定植菌，真正的致病菌没有分离到。定植菌，真正的致病菌没有分离到。如果排除了这些因素，抗菌药物没有达如果排除了这些因素，抗菌药物没有达到很好的疗效，可以考虑换药。到很好的疗效，可以考虑换药。药敏报告与临床不符药敏报告与临床不符 耐药的药物临床效果不错耐药的药物临床效果不错 报告耐药，而病人的临床情况明显好转，这种情况报告耐药，而病人的临床情况明显好转，这种情况也可能发生，分离到的细菌可能只是一个定植菌，也可能发生，分离到的细菌可能只是一
5、个定植菌，而不是致病菌，这种情况在呼吸系统感染更为常见，而不是致病菌，这种情况在呼吸系统感染更为常见，因为痰培养往往能长出很多细菌，但不一定是致病因为痰培养往往能长出很多细菌，但不一定是致病菌，这样可以继续使用原方案。菌，这样可以继续使用原方案。几个耐药概念的区分几个耐药概念的区分 MDRMDR（Multidrug resistanceMultidrug resistance，多重耐药），多重耐药）-对大于对大于3 3类抗菌药物耐药。类抗菌药物耐药。XDRXDR（Extensive drug resistanceExtensive drug resistance，广泛耐药，广泛耐药）-对除对除
6、1 1种或种或2 2种（多粘菌素或替加环素）种（多粘菌素或替加环素）外的所有抗菌药物耐药。外的所有抗菌药物耐药。PDRPDR（PandrugPandrug resistance resistance，全耐药），全耐药）-对所有抗菌药物都耐药。对所有抗菌药物都耐药。ALLMDRXDRPDR革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌 肠杆菌科肠杆菌科 非发酵菌群非发酵菌群 弧菌科弧菌科 其他其他埃希菌属：埃希菌属：大肠埃希氏大肠埃希氏菌菌克雷伯菌属：克雷伯菌属：肺炎克雷伯肺炎克雷伯、产酸克雷伯、产酸克雷伯志贺菌属：痢疾、福氏、宋氏志贺菌属：痢疾、福氏、宋氏沙门菌属：伤寒、副伤寒、鼠伤寒沙门菌属：伤寒、副伤寒、鼠伤寒
7、枸橼酸菌属：弗劳地枸橼酸杆菌枸橼酸菌属：弗劳地枸橼酸杆菌肠杆菌属：肠杆菌属：阴沟、产气阴沟、产气、聚团、杰高、聚团、杰高沙雷菌属：沙雷菌属：粘质粘质、液化、芳香、液化、芳香假单胞菌属：假单胞菌属：铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌、荧光假单胞菌、荧光假单胞菌伯克菌属：伯克菌属：洋葱洋葱、鼻疽、假鼻疽、皮氏、鼻疽、假鼻疽、皮氏不动杆菌属：不动杆菌属：鲍曼、醋酸钙鲍曼、醋酸钙、溶血、洛菲、溶血、洛菲产碱杆菌属：粪产碱产碱杆菌属：粪产碱窄食单胞菌属：窄食单胞菌属：嗜麦芽嗜麦芽黄色杆菌属：脑膜炎败血、短黄、芳香黄色杆菌属：脑膜炎败血、短黄、芳香 引起院内感染引起院内感染 免疫缺陷病人感染免疫缺陷病人感染 耐药性
8、特别强耐药性特别强 多重耐药多重耐药 临床疗效差临床疗效差 可选择的有效抗生素少可选择的有效抗生素少产产ESBLsESBLs菌株药物选择菌株药物选择治疗药物治疗药物 碳青霉烯类碳青霉烯类 酶制剂复合制剂酶制剂复合制剂 头霉素类头霉素类 氨基糖苷类氨基糖苷类 氟喹诺酮类氟喹诺酮类 磷霉素磷霉素 甘氨酰环类（替加环素）甘氨酰环类（替加环素）多粘菌素多粘菌素 呋喃妥因等呋喃妥因等 也可取得临床疗效，也可取得临床疗效，但一般不作为首选但一般不作为首选MDR/XDRMDR/XDR不动杆菌不动杆菌联合方案联合方案病原菌病原菌 治疗方案主体治疗方案主体联合用药联合用药XDR-ABXDR-AB以舒巴坦为主以舒
9、巴坦为主米诺环素或多西环素、多粘菌素、氨米诺环素或多西环素、多粘菌素、氨基糖苷类、碳青霉烯类，其中之一基糖苷类、碳青霉烯类，其中之一以多粘菌素为主以多粘菌素为主 舒巴坦制剂、碳青霉烯类，其中之一舒巴坦制剂、碳青霉烯类，其中之一以替加环素为主以替加环素为主舒巴坦制剂、碳青霉烯类、多粘菌素、舒巴坦制剂、碳青霉烯类、多粘菌素、氨基糖苷、喹诺酮类，其中之一氨基糖苷、喹诺酮类，其中之一MDR-ABMDR-AB根据药敏选用舒巴坦制剂或碳青霉烯类根据药敏选用舒巴坦制剂或碳青霉烯类，可以，可以联合使联合使用氨基糖苷类或氟喹诺酮类用氨基糖苷类或氟喹诺酮类中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识。中华医学杂志中国鲍
10、曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识。中华医学杂志2012,92（2）：）：76-85 方案及处方剂量方案及处方剂量药物药物方案方案剂量（菌株及严重程度）剂量（菌株及严重程度）舒巴坦舒巴坦单用单用/联合联合4g/d4g/d，可增至可增至6-86-8g/dg/d，分分3-43-4次（国外）次（国外）复合制剂（复合制剂（C/SC/S）单用单用/联合联合3g3g（2:12:1）q8hq8h或或q6hq6h，CNSCNS中中MEPMEP可至可至2 2gq8hgq8h米诺环素米诺环素/多西环素多西环素联合联合100mgq12h100mgq12h静脉或口服静脉或口服氨基糖苷氨基糖苷类类（阿米卡星）阿米卡星）联
11、合联合15-20mg/kg/d15-20mg/kg/d(国外国外)，国内，国内0.6g/d0.6g/d，严重感，严重感染且肾功正常，染且肾功正常，加至加至0.8g/d0.8g/d多粘菌素多粘菌素E E联合联合2.5-5mg/kg/d 2.5-5mg/kg/d 或或200-400 200-400 万万U/d U/d，分分2 2 4 4 次次替加环素替加环素联合联合100mg 100mg 首次，首次，5050mg q12hmg q12h中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识铜绿假单胞菌感染抗菌药物选择铜绿假单胞菌感染抗菌药物选择 对于分离菌为非对于分离菌为非M
12、DR-PAMDR-PA的下呼吸道感染患者，如的下呼吸道感染患者，如果一般情况较好，没有明显基础疾病，可以采用果一般情况较好，没有明显基础疾病，可以采用单药治疗单药治疗.通常采用通常采用-内酰胺类抗生素，如酶抑制剂复合制内酰胺类抗生素，如酶抑制剂复合制剂（哌拉西林剂（哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦），舒巴坦），头孢菌素类（头孢他啶、头孢吡肟），碳青酶烯头孢菌素类（头孢他啶、头孢吡肟），碳青酶烯类（美罗培南、亚胺培南），且应经静脉给药，类（美罗培南、亚胺培南），且应经静脉给药，并给予充分的剂量。并给予充分的剂量。铜绿假单胞菌感染抗菌药物选择铜绿假单胞菌感染抗菌药物选择 氟喹
13、诺酮类和氨基糖苷类主要作为联合用药氟喹诺酮类和氨基糖苷类主要作为联合用药 ，或，或-内酰胺类抗生素过敏时使用。内酰胺类抗生素过敏时使用。对于分离菌为非对于分离菌为非 MDR-PA MDR-PA 但有基础疾病或存在但有基础疾病或存在 PA PA 感染危险因素的下呼吸道感染患者，需要根据感染危险因素的下呼吸道感染患者，需要根据其具体情况决定，通常轻症患者可以采用单药治其具体情况决定，通常轻症患者可以采用单药治疗，但应避免近期内患者曾经使用过的药物疗，但应避免近期内患者曾经使用过的药物.重症患者常常需要联合治疗。耐药重症患者常常需要联合治疗。耐药 PA PA 感染患者感染患者初始就应该采用联合治疗。
14、初始就应该采用联合治疗。革兰阳性球菌革兰阳性球菌 微球菌科微球菌科 常见：葡萄球菌属常见：葡萄球菌属 链球菌科链球菌科 链球菌属链球菌属 常见常见 肠球菌属肠球菌属 粪肠粪肠/链球菌，屎肠链球菌，屎肠/链球菌（链球菌（VREVRE）金葡菌金葡菌表葡菌表葡菌溶血葡萄球菌溶血葡萄球菌柠檬色葡萄球菌柠檬色葡萄球菌A A群链球菌群链球菌 化脓链球菌化脓链球菌B B群链球菌群链球菌 无乳链球菌无乳链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌草绿色链球菌、草绿色链球菌、D D群链球菌群链球菌MSSA：Methicillin Sensitive Staphylococcus Aureus 甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌甲氧西林敏
15、感金黄色葡萄球菌MRSA：Methicillin Resistant Staphylococcus Aureus 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSE：Methicillin resistant Staphylococcus Epidermidis 耐甲氧西林表皮葡萄球菌耐甲氧西林表皮葡萄球菌MRSCoN：Methicillin Resistant Staphylococcus Coagulation Negative:耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌1.对所有对所有b b-内酰胺类内酰胺类(青霉素类，头孢菌素类，碳青霉烯类青霉素类，头孢菌素类，碳青
16、霉烯类)抗生素耐药抗生素耐药2.对绝大多数的大环内酯类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类也耐药对绝大多数的大环内酯类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类也耐药3.利奈唑胺、利奈唑胺、万古霉素和替考拉宁极少耐药万古霉素和替考拉宁极少耐药MRSA MRSA 的分类的分类根据其来源的不同主要将根据其来源的不同主要将 MRSA CA-MRSA：社区获得甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌：社区获得甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌 (community-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus)HA-MRSA：院内获得的甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌：院内获得的甲氧西林耐药金黄
17、色葡萄球菌 (healthcare-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus)LA-MRSA：牲畜相关性甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌：牲畜相关性甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌 (livestock-associated methicillin-resistant Staphylococcus)葡萄球菌属葡萄球菌属MRS-MRS-首选：利奈唑胺、万古霉素、替考拉宁首选：利奈唑胺、万古霉素、替考拉宁 次选：利福平、磷霉素、氧氟沙星、环丙沙星、次选：利福平、磷霉素、氧氟沙星、环丙沙星、阿米卡星、奈替米星、阿米卡星、奈替米星、SMZcoSM
18、Zco、米诺环素米诺环素 等等肠球菌感染的抗菌药物选择肠球菌感染的抗菌药物选择 首选氨苄西林首选氨苄西林+庆大霉素（机会少）庆大霉素（机会少）青霉素过敏者或庆大霉素高耐药菌青霉素过敏者或庆大霉素高耐药菌 选用万古霉素或去甲万古霉素选用万古霉素或去甲万古霉素 万古霉素耐药肠球菌万古霉素耐药肠球菌(VRE)-(VRE)-极少极少 利奈唑胺利奈唑胺 奎奴普丁奎奴普丁/达福普汀达福普汀?达托霉素达托霉素 替考拉宁？（替考拉宁？（VanAVanA）无病原学依据的经验性抗感染治疗无病原学依据的经验性抗感染治疗 评估病原体评估病原体-有的放矢有的放矢 评估耐药性评估耐药性-到位不越位到位不越位 +考虑病情严
19、重性考虑病情严重性 临床决策临床决策选择哪种抗菌药物选择哪种抗菌药物感染部位常见的病原菌感染部位常见的病原菌选择能够覆盖病原体的抗感染药物选择能够覆盖病原体的抗感染药物-抗菌谱、组织穿透性、耐药性抗菌谱、组织穿透性、耐药性 安全性安全性/费用费用考虑药代动力学学考虑药代动力学学/药效动力学药效动力学考虑病人生理和病理生理状态考虑病人生理和病理生理状态-高龄、儿童、孕妇、哺乳高龄、儿童、孕妇、哺乳-肾功不全肾功不全/肝功不全肝功不全/l/l两者都不全两者都不全其它因素其它因素-杀菌、抑菌、单药、联合、杀菌、抑菌、单药、联合、静脉、口服、疗程静脉、口服、疗程抗菌药物的作用机制抗菌药物的作用机制1.
20、1.阻断细胞壁的合成阻断细胞壁的合成如如内酰胺类、万古、杆菌肽内酰胺类、万古、杆菌肽3.3.损伤细胞浆膜影响通透性损伤细胞浆膜影响通透性 如多粘菌素、两性霉素和制霉菌素如多粘菌素、两性霉素和制霉菌素5.5.阻断阻断RNARNA、DNADNA的合成的合成如：喹诺酮类、利福平如：喹诺酮类、利福平阿糖腺苷、新生霉素、甲硝唑阿糖腺苷、新生霉素、甲硝唑4.4.影响叶酸代谢影响叶酸代谢 如磺胺类、异菸肼、如磺胺类、异菸肼、乙胺丁醇乙胺丁醇2.2.阻断核糖体蛋白合成阻断核糖体蛋白合成如氨基糖苷类、四环素、如氨基糖苷类、四环素、红和氯霉素红和氯霉素 作用部位作用部位 抗菌药物抗菌药物抑制细胞壁合成抑制细胞壁合
21、成 -内酰胺类：如青霉素、头孢菌素类、碳青霉烯类、单环内酰胺类：如青霉素、头孢菌素类、碳青霉烯类、单环内酰胺类内酰胺类-内酰胺酶抑制剂、万古霉素、杆菌肽、磷霉素、异烟肼内酰胺酶抑制剂、万古霉素、杆菌肽、磷霉素、异烟肼干扰胞浆膜的功能干扰胞浆膜的功能 多粘菌素、两性霉素、制霉菌素多粘菌素、两性霉素、制霉菌素咪唑类：如酮康唑、氟康唑等咪唑类：如酮康唑、氟康唑等抑制蛋白质合成抑制蛋白质合成 四环素类、氯霉素类、大环内酯类、氨基糖甙类、林可霉素四环素类、氯霉素类、大环内酯类、氨基糖甙类、林可霉素类、克林霉素类、氟胞嘧啶、甲硝唑、替硝唑类类、克林霉素类、氟胞嘧啶、甲硝唑、替硝唑类抑制核酸合成抑制核酸合成
22、 喹诺酮类、利福平、阿糖胞苷、新生霉素、抗病毒药喹诺酮类、利福平、阿糖胞苷、新生霉素、抗病毒药影响叶酸代谢影响叶酸代谢 磺胺类、对氨基水杨酸、乙胺丁醇磺胺类、对氨基水杨酸、乙胺丁醇抗菌药物作用机制抗菌药物作用机制一、各类抗菌药物的作用特点一、各类抗菌药物的作用特点-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素-内酰胺类种类内酰胺类种类 青霉素类青霉素类 头孢菌素类头孢菌素类 其他其他-内酰类内酰类R CO NHSCOOHNORR CO NHSCH2CH3COOHNO青霉素青霉素头孢菌素头孢菌素内酰胺类作用机制内酰胺类作用机制 通过通过干扰细菌细胞壁的合成干扰细菌细胞壁的合成而产生抗菌作用。细而产生抗菌作用。细
23、菌的细胞膜上具有青霉素结合蛋白（菌的细胞膜上具有青霉素结合蛋白（PBPsPBPs），与），与-内酰胺类具高度亲和力，二者紧密结合后则干扰细菌内酰胺类具高度亲和力，二者紧密结合后则干扰细菌细胞壁合成代谢，使细菌形态变化而溶解死亡。细胞壁合成代谢，使细菌形态变化而溶解死亡。哺乳动物没有细胞壁，这是这类药物副作用较低哺乳动物没有细胞壁，这是这类药物副作用较低的一个原因。的一个原因。青霉素类青霉素类 杀菌、低毒、广谱、价廉杀菌、低毒、广谱、价廉 1.1.青霉素青霉素G G，普鲁卡因青霉素、苄星青霉素、，普鲁卡因青霉素、苄星青霉素、青霉素青霉素V V 溶血性链球菌溶血性链球菌 肺炎链球菌肺炎链球菌 草绿
24、色链球菌草绿色链球菌 肠球菌肠球菌 消化球菌消化球菌 消化链球菌等消化链球菌等 一、青霉素类一、青霉素类2.2.耐酶青霉素耐酶青霉素 苯唑西林、氯唑西林、甲氧西林等苯唑西林、氯唑西林、甲氧西林等 用于产青霉素酶的葡萄球菌感染用于产青霉素酶的葡萄球菌感染3.3.广谱青霉素广谱青霉素 药理特点药理特点1 1）氨苄西林、阿莫西林氨苄西林、阿莫西林 对革兰阳性球菌：上述各类链球菌对革兰阳性球菌：上述各类链球菌 部分革兰阴性杆菌：部分革兰阴性杆菌：流感杆菌流感杆菌 沙门菌属沙门菌属 大肠埃希菌（耐药株大肠埃希菌（耐药株85%85%）2 2）哌拉西林、美洛西林、阿洛西林）哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、替卡
25、西林、替卡西林 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌 革兰阳性球菌革兰阳性球菌一、青霉素类一、青霉素类青霉素抗生素的分类青霉素抗生素的分类 青霉素抗生素抗菌作用分类青霉素抗生素抗菌作用分类 代代 表表 药药 物物窄谱窄谱青霉青霉 素素主要作用于主要作用于G G+菌的菌的 青霉素青霉素天然天然青霉素青霉素G G耐酸耐酸青霉素青霉素V V耐酶耐酶氟氯西林、奈夫西林氟氯西林、奈夫西林广谱广谱青霉青霉 素素 氨基青霉素类氨基青霉素类氨苄西林、阿莫西林氨苄西林、阿莫西林 抗假单胞菌抗假单胞菌 青霉素类青霉素类哌拉西林、美洛西林哌拉西林、美洛西林呋布西林、磺苄西林呋布西林、磺苄西林一、青霉素
26、类一、青霉素类青霉素类的抗菌谱与抗菌活性青霉素类的抗菌谱与抗菌活性不产不产酶球酶球菌菌产酶产酶球菌球菌肠球肠球菌菌大肠，肺克，沙门大肠，肺克，沙门，志贺，变形，流，志贺，变形，流杆杆绿脓绿脓沙雷沙雷青霉素青霉素G G+耐酶青耐酶青+氨苄西林氨苄西林+哌拉西林哌拉西林+一、青霉素类一、青霉素类 青霉素的一种少见中枢神经系统毒性反应，通常青霉素仅青霉素的一种少见中枢神经系统毒性反应，通常青霉素仅有少量通过血脑屏障，但在用量过大，静滴速度过快时，有少量通过血脑屏障，但在用量过大，静滴速度过快时，大量药物迅速进入脑组织，即血及脑脊液中药物的浓度升大量药物迅速进入脑组织，即血及脑脊液中药物的浓度升高，干
27、扰正常的神经功能致严重的中枢神经系统发应，如高，干扰正常的神经功能致严重的中枢神经系统发应，如反射亢进、痉挛、惊厥、癫痫、知觉障碍、幻觉、抽搐、反射亢进、痉挛、惊厥、癫痫、知觉障碍、幻觉、抽搐、昏睡、昏迷等，称之昏睡、昏迷等，称之“青霉素脑病青霉素脑病”。一般在用药后一般在用药后2472h2472h内出现。常发生于新生儿、儿童和内出现。常发生于新生儿、儿童和老年人，是因为药物易于透过其血脑屏障。对于有肾功能老年人，是因为药物易于透过其血脑屏障。对于有肾功能减退或发生肾功能衰竭的病人，由于药物排泄障碍，也易减退或发生肾功能衰竭的病人，由于药物排泄障碍，也易发生发生。青霉素脑病青霉素脑病一、青霉素
28、类一、青霉素类 品名品名PH范围范围备注备注葡萄糖注射液葡萄糖注射液葡萄糖氯化钠注射液葡萄糖氯化钠注射液0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液复方氯化钠注射液复方氯化钠注射液乳酸钠林格注射液乳酸钠林格注射液复方乳酸钠葡萄糖注射液复方乳酸钠葡萄糖注射液灭菌注射用水灭菌注射用水3.2-5.53.5-5.54.5-7.04.5-7.56.0-7.53.6-6.55.0-7.0含含Ca2+含含Ca2+含含Ca2+常常用用溶溶媒媒的的PHPH值值中国药典中国药典.二部二部S.2005v青霉素水溶液稳定的青霉素水溶液稳定的PH值为值为6.0-6.5，用葡萄糖注，用葡萄糖注射液配伍青霉素可加速青霉素的射液配伍青霉
29、素可加速青霉素的-内酰胺环开环水解而内酰胺环开环水解而使效价降低。氨苄西林、阿莫西林在葡萄糖注射液中不使效价降低。氨苄西林、阿莫西林在葡萄糖注射液中不仅能被葡萄糖催化水解仅能被葡萄糖催化水解,还能产生聚合物，增加过敏反还能产生聚合物，增加过敏反应。应。一、青霉素类一、青霉素类常用抗菌药物溶媒的选择和稳定性常用抗菌药物溶媒的选择和稳定性品名品名溶剂、稀释法及用法溶剂、稀释法及用法溶解后的稳定性及保存溶解后的稳定性及保存青霉青霉素素以注射用水或生理盐水溶解，供以注射用水或生理盐水溶解，供肌注。青霉素钠可供静注。如无肌注。青霉素钠可供静注。如无高钾症，青霉素钾也可溶于生理高钾症，青霉素钾也可溶于生理
30、盐水中静滴盐水中静滴立即使用。对酸、碱不稳定。忌立即使用。对酸、碱不稳定。忌与阿米卡星、两性霉素、万古霉与阿米卡星、两性霉素、万古霉素、异丙嗪、间羟胺、维生素素、异丙嗪、间羟胺、维生素B B族族、维生素、维生素C C合并滴注。合并滴注。氨苄氨苄西林西林以注射用水或生理盐水溶解，供以注射用水或生理盐水溶解，供肌注或静滴肌注或静滴室温时，室温时，3h3h内使用。稳定性与浓内使用。稳定性与浓度相关，度相关，55放置放置8 8小时，氨苄西小时，氨苄西林钠水溶液的降解率分别为：林钠水溶液的降解率分别为：0.8%(1%0.8%(1%溶液溶液)、3.6%(5%)3.6%(5%)、5.8%(10%)5.8%(
31、10%)和和12.3%(20%)12.3%(20%)。忌与阿。忌与阿米卡星、庆大霉素、氟康唑、咪米卡星、庆大霉素、氟康唑、咪达唑仑、氯丙嗪、氯化钙、阿托达唑仑、氯丙嗪、氯化钙、阿托品、甲氧氯普胺、维生素品、甲氧氯普胺、维生素B B族、维族、维生素生素C C等配伍。等配伍。一、青霉素类一、青霉素类药理药理特点特点：1.1.对对革兰阳性球菌（除外革兰阳性球菌（除外MRSMRS、肠球菌、肠球菌）有）有良好作用，如良好作用，如MSSMSS、溶血性、溶血性链球菌链球菌、肺炎、肺炎链球菌链球菌；2.2.对对革兰阴性杆菌作用差：流感嗜血革兰阴性杆菌作用差：流感嗜血杆菌杆菌、奇异变形杆菌、大肠埃希、奇异变形杆
32、菌、大肠埃希菌菌；3.头孢唑林常用于预防手术切口感染；头孢唑林常用于预防手术切口感染；4.对对-内酰胺酶不稳定；内酰胺酶不稳定；5.不能透过血脑屏障；不能透过血脑屏障；6.有一定肾毒性。有一定肾毒性。第一代第一代头孢菌素类头孢菌素类头孢唑啉、头孢拉定、头孢氨苄、头孢唑啉、头孢拉定、头孢氨苄、头孢羟氨苄、头孢硫脒、头孢替唑、头孢羟氨苄、头孢硫脒、头孢替唑、头孢噻吩等。头孢噻吩等。代代表表药药物物二、头孢菌素类二、头孢菌素类第一代第一代头孢菌素类头孢菌素类用法用量：用法用量：头孢唑林（头孢唑林（1g)1g)五水头孢唑林（五水头孢唑林（0.5g)0.5g)成人：一次成人：一次0.5g0.5g1g1g
33、，一日，一日2 24 4次次 严重感染：一日严重感染：一日6g6g，分，分2 24次次 溶媒：溶媒：0.9%0.9%氯化钠注射液、葡萄糖注射液氯化钠注射液、葡萄糖注射液100ml100ml头孢替唑（头孢替唑（1.5g1.5g、1g)1g)成人：成人：0.50.52g/2g/次，次，q12hq12h 溶媒：溶媒：0.9%0.9%氯化钠注射液、氯化钠注射液、5%5%葡萄糖注射液葡萄糖注射液二、头孢菌素类二、头孢菌素类药理特点：药理特点：1.1.对革兰阳性球菌不如第一代；对革兰阳性球菌不如第一代；2.2.对肠杆菌科细菌优于第一代，逊于第三代对肠杆菌科细菌优于第一代，逊于第三代 3.3.对对-内酰胺酶
34、稳定性增加；内酰胺酶稳定性增加；4.4.头孢呋辛透过血脑屏障，治疗化脓性脑膜炎头孢呋辛透过血脑屏障，治疗化脓性脑膜炎5.5.用于预防手术切口感染用于预防手术切口感染6.6.肾毒性低。肾毒性低。7.7.对厌氧菌有一定作用。对厌氧菌有一定作用。第二代第二代头孢菌素类头孢菌素类头孢呋辛、头孢孟多、头孢克洛、头孢呋辛、头孢孟多、头孢克洛、头孢替安等。头孢替安等。代代表表药药物物二、头孢菌素类二、头孢菌素类适适应应症症治疗适应症同第一代头孢菌素治疗适应症同第一代头孢菌素头孢呋辛尚可用于对磺胺药、青霉素或氨苄西林耐药的脑头孢呋辛尚可用于对磺胺药、青霉素或氨苄西林耐药的脑膜炎球菌、流感嗜血杆菌所致化脑的治疗
35、膜炎球菌、流感嗜血杆菌所致化脑的治疗第二代第二代头孢菌素类头孢菌素类头孢呋辛钠（头孢呋辛钠（0.75g0.75g，1.5g1.5g）：）：成人成人0.75g0.75g或或1.5g/1.5g/次，每天三次；次，每天三次；严重感染，严重感染，1.5g/1.5g/次，每天四次次，每天四次头孢孟多酯头孢孟多酯(0.5g)(0.5g)成人：每次成人：每次0.5 0.5 1g1g，q4hq4hq8hq8h 危及生命的感染：每次危及生命的感染：每次2g2g，q4hq4h溶媒：溶媒：0.9%0.9%氯化钠注射液、氯化钠注射液、5%5%10%10%葡萄糖注射液葡萄糖注射液用用法法用用量量二、头孢菌素类二、头孢菌
36、素类药理特点：药理特点：1.1.对革兰阳性球菌作用较第一代头孢、第二代都弱；三代头孢对革兰阳性球菌作用较第一代头孢、第二代都弱；三代头孢中头孢曲松和头孢噻肟对需氧和厌氧阳性球菌作用强一些中头孢曲松和头孢噻肟对需氧和厌氧阳性球菌作用强一些2.2.对革兰阴性杆菌（肠杆菌科与非发酵菌）作用强大对革兰阴性杆菌（肠杆菌科与非发酵菌）作用强大3.3.头孢他啶、头孢哌酮对铜绿假单胞菌有良好作用，对脆弱拟头孢他啶、头孢哌酮对铜绿假单胞菌有良好作用，对脆弱拟杆菌也有效；杆菌也有效；4.4.对对-内酰胺酶稳定；内酰胺酶稳定；5.5.部分透过血脑屏障；部分透过血脑屏障；6.6.肾功能正常的很少引起肾功能的改变。对于
37、肾功能不正常的肾功能正常的很少引起肾功能的改变。对于肾功能不正常的病人病人 应根据肌酐清除率调整剂量。应根据肌酐清除率调整剂量。第三代第三代头孢菌素类头孢菌素类头孢他啶、头孢哌酮、头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、头孢甲肟、头孢地嗪等头孢噻肟、头孢甲肟、头孢地嗪等代代表表药药物物二、头孢菌素类二、头孢菌素类适适应应症症肠杆菌科敏感菌株所致的重症感染：下呼吸道感染、败血肠杆菌科敏感菌株所致的重症感染：下呼吸道感染、败血症、腹腔感染、上尿路感染、复杂性尿路感染、盆腔炎、症、腹腔感染、上尿路感染、复杂性尿路感染、盆腔炎、骨关节感染、复杂性皮肤软组织感染、中枢神经系统感染；骨关节感染、
38、复杂性皮肤软组织感染、中枢神经系统感染；头孢他啶、头孢哌酮可用于铜绿假单胞菌感染头孢他啶、头孢哌酮可用于铜绿假单胞菌感染头孢他啶头孢他啶 大多数感染：大多数感染：1g1g，q8hq8h或或2g2g，q12hq12h 严重感染：严重感染：2g2g，q8hq8h，1g q6h1g q6h头孢曲松头孢曲松 成人：成人：1 12g2g，每日一次，每日一次 严重感染：严重感染：4g4g，每日一次，每日一次溶媒：溶媒：0.9%0.9%氯化钠注射液、氯化钠注射液、5%5%葡萄糖注射液葡萄糖注射液用用法法用用量量第三代第三代头孢菌素类头孢菌素类二、头孢菌素类二、头孢菌素类头孢甲肟（头孢甲肟（0.5g0.5g、
39、1g)1g)轻度感染：轻度感染：1 1日日1 12g2g，分，分2 2次次 中、重度感染：中、重度感染：1 1日日4g4g，分，分2 24 4次次 溶媒：溶媒：0.9%0.9%氯化钠注射液、葡萄糖注射液。氯化钠注射液、葡萄糖注射液。头孢米诺头孢米诺 成人：每次成人：每次1g1g，1 1日日2 2次次 严重感染：严重感染：1 1日日6g6g，分，分3 34 4次次 溶媒：溶媒：0.9%0.9%氯化钠注射液、氯化钠注射液、5%5%10%10%葡萄糖注射液。葡萄糖注射液。用用法法用用量量第三代第三代头孢菌素类头孢菌素类二、头孢菌素类二、头孢菌素类第三代第三代头孢菌素类头孢菌素类补充补充：警示：本品不
40、能加入哈特曼氏以及林格氏等警示：本品不能加入哈特曼氏以及林格氏等含有钙的溶液中使用。本品与含钙剂或含钙产品含有钙的溶液中使用。本品与含钙剂或含钙产品合并用药有可能导致致死性结局的不良事件。合并用药有可能导致致死性结局的不良事件。二、头孢菌素类二、头孢菌素类说明书：即使通过不同的输液线，也切忌把头孢说明书：即使通过不同的输液线，也切忌把头孢 曲松与含钙溶液或产品同时使用。曲松与含钙溶液或产品同时使用。禁禁 忌：在新生儿中使用罗氏芬后忌：在新生儿中使用罗氏芬后4848小时内，不得小时内，不得 使用含钙溶液，反之亦然。使用含钙溶液，反之亦然。品名品名PHPH范围范围备注备注葡萄糖注射液葡萄糖注射液葡
41、萄糖氯化钠注射液葡萄糖氯化钠注射液0.9%0.9%氯化钠注射液氯化钠注射液复方氯化钠注射液复方氯化钠注射液乳酸钠林格注射液乳酸钠林格注射液复方乳酸钠葡萄糖注射液复方乳酸钠葡萄糖注射液灭菌注射用水灭菌注射用水3.2-5.53.2-5.53.5-5.53.5-5.54.5-7.04.5-7.04.5-7.54.5-7.56.0-7.56.0-7.53.6-6.53.6-6.55.0-7.05.0-7.0含含CaCa2+2+含含CaCa2+2+含含CaCa2+2+二、头孢菌素类二、头孢菌素类药理特点：药理特点：1.1.抗菌谱和适应症同第三代头孢；抗菌谱和适应症同第三代头孢；2.2.对肠杆菌科中的肠杆
42、菌属、枸橼对肠杆菌科中的肠杆菌属、枸橼酸杆菌属、沙雷菌属及不动杆菌酸杆菌属、沙雷菌属及不动杆菌属的作用增强；属的作用增强；3.3.对超广谱酶（对超广谱酶（ESBLsESBLs）仍不稳定；）仍不稳定；4.4.可透过血脑屏障（头孢匹罗）；可透过血脑屏障（头孢匹罗）；5.5.头孢吡肟用于中性粒细胞缺乏伴头孢吡肟用于中性粒细胞缺乏伴发热患者的经验治疗。发热患者的经验治疗。第四代第四代头孢菌素类头孢菌素类头孢吡肟、头孢匹罗、头孢克定等头孢吡肟、头孢匹罗、头孢克定等代代表表药药物物头孢匹肟头孢匹肟 常用剂量：常用剂量：1-2g，q12h，严重感染：严重感染：2g，q8h，溶媒：溶媒：0.9%0.9%氯化钠
43、注射氯化钠注射液、液、5%5%10%10%葡萄糖注射液葡萄糖注射液 ，林格，林格，0.16mol/L0.16mol/L用法用量用法用量二、头孢菌素类二、头孢菌素类各代头孢菌素的作用比较各代头孢菌素的作用比较第一代第一代第二代第二代第三代第三代第四代第四代G+G+菌菌 +G G菌菌 +酶稳定性酶稳定性 +肾毒性肾毒性 +二、头孢菌素类二、头孢菌素类 各代头孢菌素的口服品种用于轻症感染，注射用药用于各代头孢菌素的口服品种用于轻症感染，注射用药用于重症感染重症感染 各代头孢菌素的口服品种均不宜用于铜绿假单胞菌感染各代头孢菌素的口服品种均不宜用于铜绿假单胞菌感染 各代各种头孢菌素均不宜选用于肠球菌感染
44、及各代各种头孢菌素均不宜选用于肠球菌感染及MRSMRS感染感染 要询问过敏史，头孢类之间没有共同的抗原决定族；要询问过敏史，头孢类之间没有共同的抗原决定族；本类药从肾脏排泄，肾功能不全调整剂量；本类药从肾脏排泄，肾功能不全调整剂量；氨基糖苷类和第一代合用可能加重肾损害；氨基糖苷类和第一代合用可能加重肾损害；头孢哌酮可导致低凝血酶原血症，用维生素头孢哌酮可导致低凝血酶原血症，用维生素K K预防出血。预防出血。二、头孢菌素类二、头孢菌素类品种：头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦等品种：头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦等药理特点：药理特点：1.1.抗菌谱与抗菌作用与第二代头孢同；抗菌谱与抗菌作用与第二代头孢同
45、；2.2.对肠杆菌科对肠杆菌科ESBLsESBLs株有效、对株有效、对AmpCAmpC株无效；株无效；3.3.对厌氧菌（包括脆弱类杆菌）有效；对厌氧菌（包括脆弱类杆菌）有效；4.4.对铜绿假单胞菌耐药；对铜绿假单胞菌耐药；5.5.适宜于外科，妇产科手术预防用药。适宜于外科，妇产科手术预防用药。6.6.适用需氧及厌氧菌混合感染适用需氧及厌氧菌混合感染二、其他二、其他内酰胺类内酰胺类头霉素类头霉素类用用法法用用量量二、其他二、其他内酰胺类内酰胺类头霉素类头霉素类头孢西丁（头孢西丁（1g,2g)1g,2g)轻症感染：每轻症感染：每6 68 8小时小时1g1g 中重度感染：每中重度感染：每4 4小时小
46、时1g1g或每或每6 68 8小时小时2g2g 溶媒：溶媒：0.9%0.9%氯化钠注射液、氯化钠注射液、5%5%10%10%葡萄糖注射液葡萄糖注射液头孢美唑（头孢美唑（0.5g)0.5g)成人：每次成人：每次1g1g，q12hq12h 严重感染：每次严重感染：每次2g2g，q12h q12h 溶媒：溶媒：0.9%0.9%氯化钠注射液、氯化钠注射液、5%5%10%10%葡萄糖注射液葡萄糖注射液品种：氨曲南品种：氨曲南药理特点：药理特点：1.1.对革兰阴性杆菌的作用对革兰阴性杆菌的作用强；治疗下呼吸道、泌强；治疗下呼吸道、泌尿、腹腔等感染良好疗尿、腹腔等感染良好疗效；效；2.2.对革兰阳性球菌和厌
47、氧对革兰阳性球菌和厌氧菌无效；菌无效；3.3.过敏反应少；过敏反应少；4.4.二重感染少。二重感染少。单环单环-内酰胺类内酰胺类二、其他二、其他内酰胺类内酰胺类尿路感染：尿路感染：每次每次0.50.5或或1g1g，q8hq8h或或q12hq12h；中重度；中重度染：每次染：每次1 1或或2g2g，q8hq8h或或q12hq12h危及生命或铜绿假单胞菌严重感染：危及生命或铜绿假单胞菌严重感染：每次每次2g2g，q6hq6h或或q8hq8h。最高剂量每日。最高剂量每日8g8g。配制：每配制：每1g1g至少用注射用水至少用注射用水3ml3ml溶溶解，再加入解，再加入0.9%0.9%氯化钠注射液、氯化
48、钠注射液、5%5%或或10%10%葡萄糖注射液、林格氏液稀葡萄糖注射液、林格氏液稀释。浓度不得超过释。浓度不得超过2%2%，滴注时间，滴注时间20 20 6060分钟。分钟。二、其他二、其他内酰胺类内酰胺类-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂品种：舒巴坦、克拉维酸、三唑巴坦品种：舒巴坦、克拉维酸、三唑巴坦药理特点：本身抗菌活性差，与不耐酶抗菌药合用发挥药理特点：本身抗菌活性差，与不耐酶抗菌药合用发挥 抗菌作用抗菌作用复合剂：氨苄西林复合剂：氨苄西林/舒巴坦舒巴坦 阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸 头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦 替卡西林替卡西林/克拉维酸克拉维酸 哌拉西林哌拉西林/三唑巴坦三唑巴坦
49、对对铜绿假单胞菌及其铜绿假单胞菌及其他假单胞菌属有效他假单胞菌属有效二、其他二、其他内酰胺类内酰胺类%阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸 用于产用于产内酰胺酶的流感嗜血杆菌、内酰胺酶的流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、大肠埃希菌等肠杆菌科细菌及卡他莫拉菌、大肠埃希菌等肠杆菌科细菌及MSSAMSSA所致的呼所致的呼吸、尿路、皮肤软组织感染；吸、尿路、皮肤软组织感染；%氨苄西林氨苄西林/舒巴坦（舒巴坦（0.5/0.250.5/0.25，1.0/0.5)1.0/0.5)同阿莫西林同阿莫西林/克拉克拉维酸；维酸；%头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦(1.0/0.5,0.5/0.5)(1.0/0.5,0.5/0.5
50、)、替卡西林、替卡西林/克拉维克拉维酸酸(3.0/0.2)(3.0/0.2)、哌拉西林、哌拉西林/三唑巴坦三唑巴坦(4.0/0.5(4.0/0.5，3.0/0.375)3.0/0.375)用于产用于产内酰胺酶的肠杆菌科细菌，铜绿假单孢菌和拟杆内酰胺酶的肠杆菌科细菌，铜绿假单孢菌和拟杆菌属厌氧菌。菌属厌氧菌。二、其他二、其他内酰胺类内酰胺类哌拉西林舒巴坦（哌拉西林舒巴坦（2.5g2.5g、1.25g 2:1)1.25g 2:1)成人剂量：成人剂量：2.5g2.5g或或5g/5g/次，次，q12hq12h 严重感染：严重感染：2.5g2.5g或或5g/5g/次，次，q8hq8h 溶媒：溶媒：0.9
