1、 输卵管性不孕诊治策略输卵管性不孕诊治策略概念 指由于各种因素形成输卵管管壁肌肉收缩功能及上皮纤毛蠕动减弱或输卵管粘连、积水及阻塞等，引起输卵管伞端拾取卵子及运送受精卵进入宫腔着床的功能丧失，导致女性不孕。发病率占不孕的2535%2535%病因 输卵管原发性病变，如输卵管先天畸形 输卵管继发性损伤或机械性阻塞，如慢性盆腔炎、子宫内膜异位症（EMTEMT）、异位妊娠、腹部手术后盆腔粘连、反复人工流产和药物流产 输卵管性不孕的诊断 输卵管通液 优点：无需特殊设备，简便易行、副作用少，费用低，还有治疗作用，能多次重复操作 缺点：无法观察子宫及输卵管的内部情况，无法判断何侧输卵管通畅或阻塞、阻塞部位及
2、阻塞性质，假阻塞或假通畅率较高 输卵管性不孕的诊断子宫输卵管造影 优点：可以直观的显示子宫腔的大小、形态、有无畸形，宫颈内口松弛或狭窄，宫腔粘连，输卵管形态、长度、走向、管腔直径，能较准确判断输卵管通畅、阻塞部位、阻塞性质、输卵管积水、输卵管周围粘连及输卵管功能状态等，并可预测腹腔镜手术的必要性和预后 缺点：推注造影剂时有时发生输卵管痉挛、或增生的内膜、息肉或肿瘤等阻塞输卵管开口时，可能造成输卵管不通的假像。另外HSGHSG诊断的准确性与造影技术、摄片时间和阅片医生的经验有关。输卵管性不孕的诊断子宫输卵管超声造影 优点：操作简便、无放射线、副作用少、准确性较高 缺点：对单侧输卵管阻塞的诊断准确
3、率较低，不能观察输卵管内部结构，不能明确输卵管阻塞的确切部位，亦不易获得满意的图片。除碘过敏外，目前尚不能取代HSGHSG而广泛应用。声诺维造影剂三维彩超子宫输卵管造影术 输卵管性不孕的诊断宫腔镜检查 优点：可以直视子宫腔内的生理与病理变化 缺点：不能提供输卵管内部结构及确定阻塞部位，不能了解输卵管外周粘连情况。宫腔镜比传统的诊断性刮宫、HSGHSG以及B B超检查更直观、准确、可靠，能减少漏诊，被誉为现代诊断宫腔内病变的金标准。输卵管性不孕的诊断腹腔镜检查 优点：术中能直接观察子宫、双侧输卵管和卵巢的形态，了解有无盆腔粘连、炎性包块、结核、子宫内膜异位症、肿瘤或畸形等，且可取活检。检查同时还
4、可对子宫、双侧附件及盆腔的异常情况进行处理，如分离粘连、囊肿剥除、电灼内异症病灶、输卵管造口术等。缺点：不能了解宫腔及输卵管管腔的情况，手术费用高，对技术和设备的要求也较高，手术可能发生并发症。输卵管性不孕的诊断输卵管镜 优点：对输卵管性不孕的患者在决定首选显微手术或IVFIVF前，对输卵管的病变做出非侵袭性的评价，而对原因不明性不孕症则具有诊断和治疗的双重作用。缺点：价格昂贵、易损坏，检查和疏通术费用较高；操作复杂，视野小，对人员和技术的要求均较高。输卵管性不孕的治疗 药物治疗 抗生素 选择敏感抗生素，月经第5 5天开始，连服15152020天。第2 2月开始宫腔注药。地塞米松 2020日减
5、量法 月经第5 5天开始服，3mg/d3mg/d5d5d，2.25mg/d2.25mg/d5d5d，1.5mg/d1.5mg/d5d5d，0.75mg/d0.75mg/d5d5d，共2020天。与抗生素联合应用。中药 选择口服大黄蛰虫丸、桂枝茯苓胶囊、桃红四物汤等。选用活血化瘀、软坚散结中药液保留灌肠。物理疗法 超短波透热疗法，药物离子导入等。输卵管性不孕的治疗输卵管远端堵塞的手术治疗 包括输卵管粘连分离术、输卵管壶腹部造口术、输卵管伞端造口术、输卵管切除术、输卵管结扎术输卵管性不孕的治疗输卵管近端堵塞的手术治疗 输卵管吻合手术、介入治疗输卵管性不孕的治疗宫腔镜联合腹腔镜治疗 治疗输卵管性不孕
6、，克服了二者单独使用的局限性，可在直视下发现宫腔及盆腔异常情况并同时治疗。输卵管性不孕的治疗体外受精-胚胎移植（IVF-ETIVF-ET）解决了女性输卵管性不孕造成的精卵结合障碍 问题 注意异位妊娠、卵巢过度刺激综合征、早期妊娠丢失、高序列妊娠和多胎妊娠等并发症的发生输卵管性不孕治疗策略 对于有盆腔炎病史、盆腔粘连或可疑子宫内膜异位症的年轻患者，需首选手术治疗以尽可能纠正或改善盆腔生理结构，如果条件允许，大多数手术应在腹腔镜下实施。输卵管性不孕治疗策略 对于无盆腔病史的原发性不孕患者，造影提示输卵管大致通畅时，因造影本身的治疗作用，尤其是碘油造影剂，只要卵巢功能允许，应给予6-96-9 个月的
7、观察，在男方精液正常和女方排卵正常的条件下，等待自然受孕的机会。一般 1 1 年内的受孕机会可在40%40%左右。输卵管性不孕治疗策略 对输卵管造口术后，男方精液正常和女方排卵正常的情况下，1 1年后仍未妊娠者，可考虑直接行IVFIVF治疗。输卵管性不孕治疗策略 对于年龄超过 37 37 岁或有卵巢功能减退倾向的患者 (血清 FSHFSH水平10U/L 10U/L 和(或)卵巢 AFCAFC 6 6个)，不孕年限长、不孕因素复杂或反复异位妊娠之后，应建议直接 IVF-ET IVF-ET 治疗，不要再尝试进行输卵管的治疗，同时说明，IVF-ET IVF-ET 虽然不是唯一选择，但可以积极地采取助
8、孕的干预，缩短等待受孕的不确切的时间消耗。输卵管性不孕治疗策略 对于3838岁的继发性不孕(与现配偶曾有宫内妊娠史)患者，在各项不孕病因检查未发现阳性体征，而输卵管大致通畅时，在卵巢功能允许的条件下，提供给患者的选择为：1 1、试行宫腔内人工授精+微弱的卵巢刺激治疗 3 3个周期，如未孕可直接行IVF IVF 治疗；2 2、腹腔镜诊断，如盆腔条件许可，术后可期待治疗6 6 个月，或人工授精3 3 个周期。未孕者再行IVF IVF 治疗。输卵管性不孕治疗策略 对于有输卵管积水或输卵管损伤严重无法修复的患者来说，预先行近端输卵管结扎或离断术或输卵管切除术，改善盆腔及宫腔环境有助于提高后续IVF-ET IVF-ET 治疗的临床妊娠率。但是术前的知情同意极其重要，需要明确说明输卵管切除或阻断是对自然生育的不可逆的终止。输卵管性不孕治疗策略 对于患者年龄较大、不孕史较长、或有盆腔手术史的患者，卵巢功能出现明显减退的征象，如果超声或造影提示输卵管积水，但又考虑到手术对卵巢功能可能的进一步破坏，在患者充分知情同意的情况下，可首先试行 IVF IVF 治疗，并尽量保存冻胚。如果确实因为输卵管积水和宫腔积液造成胚胎种植失败，可手术处理输卵管或盆腔后，再行冻胚移植。
