1、 第三节第三节 消化性溃疡病人的护理消化性溃疡病人的护理学习目标 掌握：1.消化性溃疡的定义、病因；2.消化性溃疡的临床表现及并发症；3.消化性溃疡的药物治疗、饮食护理及用药护理。熟悉：消化性溃疡的辅助检查及健康教育 了解：消化系统的发病机制 患者患者,男男,36,36岁岁,于于3 3年前无明显诱因出现反复年前无明显诱因出现反复间断性中上腹部隐痛不适，空腹及夜间多发间断性中上腹部隐痛不适，空腹及夜间多发 ，进食，进食后可缓解，伴嗳气，反酸，多于冬春或秋冬之交发后可缓解，伴嗳气，反酸，多于冬春或秋冬之交发作。作。查体：心肺未见异常，腹平坦，全腹软，剑突查体：心肺未见异常，腹平坦，全腹软，剑突下压
2、痛，无反跳痛，肠鸣音正常。下压痛，无反跳痛，肠鸣音正常。予抑酸治疗后好转。予抑酸治疗后好转。主诉：主诉：节律性周期性中上腹痛节律性周期性中上腹痛3 3年年。病例引入:4 消化性溃疡主要指发生在胃和十二指肠消化性溃疡主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，即胃溃疡（的慢性溃疡，即胃溃疡（gastric ulcer,GU）和十二指肠溃疡（和十二指肠溃疡（duodenal ulcer,DU）。）。溃疡的形成与胃酸和胃蛋白酶的消化作用有关。一、概述一、概述5全球性常见病，可发生于任何年龄全球性常见病，可发生于任何年龄临床上临床上DU较较GU多见，两者之比为多见，两者之比为3 1DU好发于青壮年，好发于青壮
3、年，GU多见于中老年多见于中老年,后者发病年龄的高后者发病年龄的高峰比前者推迟约峰比前者推迟约10年。年。男性患病较女性多男性患病较女性多,国内资料显示，男女之比在十二指肠国内资料显示，男女之比在十二指肠溃疡为溃疡为4.46.8:1，胃溃疡为，胃溃疡为3.64.7:1。秋冬季与冬春之交是本病的好发季节秋冬季与冬春之交是本病的好发季节一、概述一、概述6二、病因与发病机制二、病因与发病机制（一）发病机制（一）发病机制 对胃十二指肠黏膜有损害作用的侵袭因素对胃十二指肠黏膜有损害作用的侵袭因素与黏膜自身防御与黏膜自身防御/修复因素之间失去平衡。修复因素之间失去平衡。黏膜侵袭 防御-修复防御防御修复因素
4、修复因素 黏液黏液/碳酸氢盐屏障碳酸氢盐屏障 黏膜屏障黏膜屏障 黏膜血流量黏膜血流量 细胞更新细胞更新 前列腺素前列腺素 表皮生长因素表皮生长因素黏膜侵袭因素黏膜侵袭因素幽门螺杆菌感染幽门螺杆菌感染-最主要最主要 服用服用NSAID 胃酸和胃胃酸和胃蛋白酶蛋白酶的消化作用的消化作用 胃十二指肠运动异常胃十二指肠运动异常 其他：遗传、应激、吸烟其他：遗传、应激、吸烟“无酸无溃疡”“无Hp无溃疡”9（二）病因（二）病因1.幽门螺杆菌感染是消化性溃疡的主要病因幽门螺杆菌感染是消化性溃疡的主要病因 幽门螺杆菌促胃液素胃酸学说幽门螺杆菌促胃液素胃酸学说 十二指肠十二指肠-胃上皮化生学说：为胃上皮化生学说
5、：为Hp定值提供条件定值提供条件 十二指肠碳酸氢盐分泌减少十二指肠碳酸氢盐分泌减少 胃黏膜的屏障功能削弱胃黏膜的屏障功能削弱二、病因与发病机制二、病因与发病机制一幽门螺杆菌感染（Hp）Hp是一种微需氧革兰阴性杆菌是一种微需氧革兰阴性杆菌，呈螺旋形。，呈螺旋形。人的胃粘膜是它的自然定植部人的胃粘膜是它的自然定植部位。位。Hp能在酸性胃液中存活是由于能在酸性胃液中存活是由于它具有尿素酶，分解尿素产它具有尿素酶，分解尿素产生氨，在菌体周围形成保护生氨，在菌体周围形成保护层层.一、一、幽门螺杆菌幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，Hp）八十年代由澳大利亚二位学者发现，八十年代由澳大利亚
6、二位学者发现，获获20052005年若贝尔医学奖。年若贝尔医学奖。Barry Marschall and Robin Warren一幽门螺杆菌感染（Hp）致病机制Hp作用于胃粘膜的作用于胃粘膜的G细胞细胞、壁细胞，导致胃酸、壁细胞，导致胃酸胃粘膜的屏障功能削弱胃粘膜的屏障功能削弱损 伤 胃 粘损 伤 胃 粘膜膜GU在十二指肠胃上皮在十二指肠胃上皮化生处定植化生处定植使十二指肠碳酸使十二指肠碳酸氢盐分泌减少氢盐分泌减少损伤十二指肠损伤十二指肠粘膜粘膜十二指肠粘十二指肠粘膜屏障削弱膜屏障削弱DU胃酸和胃蛋白酶致消化性溃疡的机制为胃液胃液pH在在4以下以下胃 蛋 白 酶胃 蛋 白 酶活性活性胃酸才会
7、损胃酸才会损害胃、十二害胃、十二指肠粘膜指肠粘膜粘膜防御和修复功粘膜防御和修复功能遭到破坏时能遭到破坏时消化胃、十二指消化胃、十二指肠粘膜肠粘膜GUDUNSAID透 过 细透 过 细胞 膜 弥胞 膜 弥散 入 胃散 入 胃、十 二、十 二指 肠 粘指 肠 粘膜 上 皮膜 上 皮细胞内细胞内NSAID产产生 细 胞生 细 胞毒毒损 害 胃损 害 胃、十 二、十 二指 肠 粘指 肠 粘膜屏障膜屏障DU抑制胃粘膜内抑制胃粘膜内前列腺素前列腺素E合成合成削弱对胃粘膜削弱对胃粘膜保护作用保护作用GU非甾体类抗炎药：阿司匹林、吲哚美辛、糖皮质非甾体类抗炎药：阿司匹林、吲哚美辛、糖皮质激素直接损害粘膜，抑制
8、前列腺素合成激素直接损害粘膜，抑制前列腺素合成。二、病因与发病机制二、病因与发病机制 3.胃酸和胃蛋白酶：胃酸分泌增多胃酸和胃蛋白酶：胃酸分泌增多破坏胃粘膜屏破坏胃粘膜屏障，激活胃蛋白酶障，激活胃蛋白酶降解蛋白质分子降解蛋白质分子损伤粘膜损伤粘膜4.其他因素：吸烟、遗传、十二指肠和胃运动异常其他因素：吸烟、遗传、十二指肠和胃运动异常、应激和心理因素、应激和心理因素胃溃疡和十二指肠溃疡在发病机制上有胃溃疡和十二指肠溃疡在发病机制上有不同之处不同之处:胃溃疡胃溃疡主要是防御主要是防御-修复因素减弱修复因素减弱十二指肠溃疡十二指肠溃疡主要是侵袭因素增强。主要是侵袭因素增强。病理消化性溃疡大多是单发，
9、也可多个，呈圆形或椭圆消化性溃疡大多是单发，也可多个，呈圆形或椭圆形形。DUDU多发生在球部，前壁比较常见；多发生在球部，前壁比较常见；GUGU多在胃角多在胃角和胃窦小弯。和胃窦小弯。DU直径多小于直径多小于10mm，GU则稍大，溃则稍大，溃疡边缘光整，基底光滑、清洁，表面覆有灰白或灰疡边缘光整，基底光滑、清洁，表面覆有灰白或灰黄色纤维渗出物。活动性溃疡周围黏膜常有炎性水黄色纤维渗出物。活动性溃疡周围黏膜常有炎性水肿。溃疡浅者累及黏膜肌层，深者则可贯穿肌层，肿。溃疡浅者累及黏膜肌层，深者则可贯穿肌层，甚至浆膜层，穿破浆膜层时可致穿孔，血管破裂则甚至浆膜层，穿破浆膜层时可致穿孔，血管破裂则可引起
10、出血。溃疡愈合，黏膜重建后，瘢痕收缩，可引起出血。溃疡愈合，黏膜重建后，瘢痕收缩，可使周围黏膜皱襞向其集中。可使周围黏膜皱襞向其集中。溃疡：溃疡：黏膜缺损超过黏膜缺损超过黏膜肌层黏膜肌层糜烂：糜烂：黏膜缺损未黏膜缺损未超过黏膜肌层超过黏膜肌层21三、临床表现三、临床表现典型的消化性溃疡有以下临床特征：典型的消化性溃疡有以下临床特征：慢性过程慢性过程周期性发作周期性发作发作时上腹痛呈节律性发作时上腹痛呈节律性，与进食有关与进食有关22 1 1症状症状（1）腹痛）腹痛 上腹部疼痛为主要表现。上腹部疼痛为主要表现。钝痛、灼痛、胀痛、剧钝痛、灼痛、胀痛、剧痛或呈饥饿样不适痛或呈饥饿样不适（2）其他）其
11、他 反酸、嗳气、恶心、呕吐、食欲减退等消化不良反酸、嗳气、恶心、呕吐、食欲减退等消化不良症状症状三、临床表现三、临床表现GUGU和和DUDU上腹疼痛特点比较上腹疼痛特点比较 GU DU 相同点慢性周期性疼痛性质病程可长达6-7年，有的长达20年或更长发作-缓解周期性交替，以春秋季发作多见多呈钝痛、灼痛、胀痛、或饥饿样不适，一般为轻至中度持续性痛，可耐受不同点疼痛部位疼痛时间疼痛规律中上腹或剑突下和剑突下偏左常在餐后1小时内发生，经1-2小时后逐渐缓解，至下次餐前自行消失进食-疼痛-缓解中上腹或在中上腹偏右处常发生在两餐之间，持续至下餐进食后缓解，故又称空腹痛、饥饿痛；部分病人于午夜出现疼痛，称
12、夜间痛疼痛-进食-缓解24 2 2体征体征 活动期：有上腹部固定而局限的轻压痛，缓解期无明显体征活动期：有上腹部固定而局限的轻压痛，缓解期无明显体征 3 3并发症并发症（1）出血：最常见出血：最常见，表现为呕血和黑便，表现为呕血和黑便（2）穿孔：最严重穿孔：最严重，表现为剧烈腹痛，有腹肌紧张、弥漫，表现为剧烈腹痛，有腹肌紧张、弥漫性腹部压痛、反跳痛，部分病人出现休克。性腹部压痛、反跳痛，部分病人出现休克。（3）幽门梗阻幽门梗阻：主要表现为上腹胀满不适，餐后疼痛加重：主要表现为上腹胀满不适，餐后疼痛加重，伴有恶心、，伴有恶心、呕吐隔夜宿食呕吐隔夜宿食。（4）癌变：少数）癌变：少数GU可发生癌变，
13、长期有慢性可发生癌变，长期有慢性GU病史、年病史、年龄龄45岁、胃溃疡顽固不愈者应提高警惕。岁、胃溃疡顽固不愈者应提高警惕。三、临床表现三、临床表现出血出血 是消化性溃疡最常见的并发症，也是上消化道是消化性溃疡最常见的并发症，也是上消化道大量出血的最常见病因。大量出血的最常见病因。DU比比GU容易发生。常因服用容易发生。常因服用NSAID而诱发。出血引起的临床表现取决于出血的速度和量，轻而诱发。出血引起的临床表现取决于出血的速度和量，轻者表现为呕血、黑便者表现为呕血、黑便，重者可出现周围循环衰竭重者可出现周围循环衰竭（出血量出血量1000ml1000ml可出现循环衰竭）可出现循环衰竭），甚至低
14、血容量性休克，甚至低血容量性休克，应积极抢救。应积极抢救。穿孔穿孔 是消化性溃疡最严重的并发症是消化性溃疡最严重的并发症，临床上可分为急性、亚急性和临床上可分为急性、亚急性和慢性三种类型，以急性穿孔最常见。慢性三种类型，以急性穿孔最常见。急性穿孔：急性穿孔：饮酒、劳累、服用饮酒、劳累、服用NSAID等可诱发，表现为突发的剧等可诱发，表现为突发的剧烈腹痛，大汗淋漓，烦躁不安，服用抑酸药不能缓解，烈腹痛，大汗淋漓，烦躁不安，服用抑酸药不能缓解，疼痛多自上腹开始迅速蔓延至全腹，腹肌呈板样僵直，有明显压痛和反跳痛，肝浊音区消失，肠鸣音减弱或消失，部分病人出现休克。慢性穿孔：慢性穿孔：指十二指肠或胃后壁
15、的溃疡深至浆膜层时已与邻近指十二指肠或胃后壁的溃疡深至浆膜层时已与邻近的组织或器官发生粘连，穿孔时胃肠内容物不流入腹腔，又称为穿的组织或器官发生粘连，穿孔时胃肠内容物不流入腹腔，又称为穿透性溃疡透性溃疡。穿透性溃疡时腹痛规律发生改变，腹痛顽固而持久，常向背部放射。亚急性穿孔：亚急性穿孔：邻近后壁的穿孔或游离穿孔较小时，只引起局限邻近后壁的穿孔或游离穿孔较小时，只引起局限性腹膜炎时称之，性腹膜炎时称之，症状较急性穿孔轻穿孔轻且体征较局限。且体征较局限。幽门梗阻幽门梗阻 大多由大多由DUDU或幽门管溃疡引起。或幽门管溃疡引起。急性梗阻急性梗阻 多为暂时性，随炎症好转而缓解多为暂时性，随炎症好转而缓
16、解；慢性梗阻慢性梗阻 主要由于瘢痕收缩而呈持久性。幽门梗阻病人可感上腹主要由于瘢痕收缩而呈持久性。幽门梗阻病人可感上腹饱胀不适，疼痛于餐后加重，且反复大量呕吐，呕吐物呈酸腐味的饱胀不适，疼痛于餐后加重，且反复大量呕吐，呕吐物呈酸腐味的宿食，呕吐后疼痛可暂缓解。严重频繁呕吐可致失水和低钾低氯性宿食，呕吐后疼痛可暂缓解。严重频繁呕吐可致失水和低钾低氯性碱中毒，常继发营养不良。碱中毒，常继发营养不良。上腹饱胀、逆蠕动的胃型以及空上腹饱胀、逆蠕动的胃型以及空腹时检查胃内有振水音、插胃管腹时检查胃内有振水音、插胃管抽出胃液量抽出胃液量200ml,200ml,是幽门梗阻的特征性表现。是幽门梗阻的特征性表现
17、。28四、实验室及其他检查四、实验室及其他检查1胃镜和胃黏膜活组织检查胃镜和胃黏膜活组织检查 确诊的首选检查方法确诊的首选检查方法2X线钡餐检查线钡餐检查 适用于对胃镜检查有禁忌或不愿接受胃适用于对胃镜检查有禁忌或不愿接受胃镜检查者。镜检查者。3幽门螺杆菌检测幽门螺杆菌检测 常规检测项目。常规检测项目。4、胃液分析和血清胃泌素测定：怀疑有胃泌素瘤时做鉴别诊断用 5、粪便潜血实验：阳性说明溃疡处于活动期，胃溃疡如潜血试验持续阳性，表示癌变的可能。33五、诊断要点五、诊断要点1.慢性病程、周期性发作的节律性上慢性病程、周期性发作的节律性上腹疼痛，且上腹痛可为进食或抗酸腹疼痛，且上腹痛可为进食或抗酸
18、药所缓解，可作出初步诊断。药所缓解，可作出初步诊断。2.确诊有赖胃镜检查确诊有赖胃镜检查。3.X线钡餐检查发现龛影也有确诊价值。线钡餐检查发现龛影也有确诊价值。34六、治疗要点六、治疗要点治疗目的治疗目的消除病因消除病因缓解症状缓解症状愈合溃疡愈合溃疡防止复发防止复发防治并发症防治并发症 治疗原则为消除症状，促进溃疡愈合。预防复发和避免并发治疗原则为消除症状，促进溃疡愈合。预防复发和避免并发症。症。1 1、药物治疗、药物治疗 1 1）根除）根除HpHp治疗：目前多采用将抑制胃酸分泌药、抗菌药或起治疗：目前多采用将抑制胃酸分泌药、抗菌药或起协同作用的胶体铋剂联合应用的治疗方案。协同作用的胶体铋剂
19、联合应用的治疗方案。常应用一种质子常应用一种质子泵抑制剂或一种胶体铋剂加上克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑泵抑制剂或一种胶体铋剂加上克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑3 3种抗菌药物中的种抗菌药物中的2 2中，组成三联疗法。中，组成三联疗法。2 2）降低胃酸的药物：）降低胃酸的药物：a a、H H2 2受体拮抗剂：常用的有雷尼替丁受体拮抗剂：常用的有雷尼替丁、法莫替丁等。、法莫替丁等。B B、质子泵抑制剂：常用的有奥美拉唑（洛赛、质子泵抑制剂：常用的有奥美拉唑（洛赛克）、兰索拉唑和泮托拉唑。克）、兰索拉唑和泮托拉唑。DUDU疗程一般为疗程一般为4 46 6周，周，GUGU为为6 68 8周。周。3 3）保护
20、胃粘膜治疗：包括硫糖铝和枸橼酸铋钾。硫糖铝和枸）保护胃粘膜治疗：包括硫糖铝和枸橼酸铋钾。硫糖铝和枸橼酸铋钾能粘附覆盖在溃疡面上形成一层保护膜，从而阻止橼酸铋钾能粘附覆盖在溃疡面上形成一层保护膜，从而阻止胃酸和胃蛋白酶侵袭溃疡面。胃酸和胃蛋白酶侵袭溃疡面。（一）消化性溃疡的药物治疗（一）消化性溃疡的药物治疗 抑制胃酸分泌的药物 保护胃黏膜药物主要起缓解症状和促进溃疡愈合的作用，常与根除幽门螺杆菌治疗配合使用。治疗消化性溃疡常用药物药物种类药物种类常用药物常用药物常规治疗剂量常规治疗剂量碱性抗酸剂氢氧化铝、铝碳酸镁及其复方制剂H2受体拮抗剂（H2RA）西咪替丁雷尼替丁法莫替丁800mg qN或40
21、0mg bid300mg qN或150mg bid40mg qN 或20mg bid质子泵抑制剂奥美拉唑兰索拉唑泮托拉唑20mg qd30mg qd40mg qd胃黏膜保护剂硫糖铝枸橼酸铋钾米索前列醇1g qid120mg qid200ug qid（二）（二）根除幽门螺杆菌治疗根除幽门螺杆菌治疗 1、根除幽门螺杆菌的治疗方案、根除幽门螺杆菌的治疗方案现多采用一种胶体铋剂或一种PPI加两种抗生素的三联治疗方案PPI或胶体铋或胶体铋抗菌药物抗菌药物PPI常规剂量的倍量/日（如奥美拉唑40mg/d）枸橼酸铋钾480mg/d（选择一种）克拉霉素500-1000mg/d阿莫西林1000-2000mg/d
22、甲硝唑800mg/d（选择两种）上述剂量分两次服，疗程上述剂量分两次服，疗程7日日2 根除幽门螺杆菌治疗结束后的抗溃疡治疗 在根除幽门螺杆菌治疗疗程结束后，继续给予该根除方案中所含抗溃疡药物常规剂量完成1个疗程较理想。3 根除幽门螺杆菌治疗后复查 在根治幽门螺杆菌治疗疗程结束后至少4周，应进行幽门螺杆菌复查，以保证幽门螺杆菌已被根除（三）（三）NSAIDNSAID溃疡的治疗溃疡的治疗对服用NSAID后出现的溃疡，如条件允许应立即停用NSAID，或者应立即换用对黏膜损伤轻的NSAID，如塞来昔布。对停用NSAID者，可予常规剂量常规疗程的H2RA或PPI治疗；对不能停用NSAID者，应选用PPI
23、治疗。（四）溃疡复发的预防（四）溃疡复发的预防长期维持治疗一般以H2RA常规剂量的半量睡前顿服，NSAID溃疡复发的预防应常规采用PPI或米索前列醇。3根除幽门螺杆菌治疗根除幽门螺杆菌治疗 以以PPI或枸橼酸铋钾为基础加上两种抗生素或枸橼酸铋钾为基础加上两种抗生素 的三联治疗方案的三联治疗方案4手术治疗手术治疗 护理诊断及合作性问题护理诊断及合作性问题 慢性疼痛：腹痛慢性疼痛：腹痛 与胃酸刺激溃疡面引起化学炎症反应有关与胃酸刺激溃疡面引起化学炎症反应有关 营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 上消化道出血上消化道出血 焦虑焦虑与溃疡反复，迁延不愈或出现并发症有关与溃疡反复，迁延不愈
24、或出现并发症有关 知识缺乏知识缺乏 缺乏相关自我护理的知识缺乏相关自我护理的知识 潜在并发症潜在并发症 上消化道出血上消化道出血 潜在并发症潜在并发症上消化道出血、穿孔、幽门梗阻、癌变上消化道出血、穿孔、幽门梗阻、癌变 1.能运用缓解疼痛方法和技巧，腹痛减轻或消失。能运用缓解疼痛方法和技巧，腹痛减轻或消失。2.能建立合理饮食习惯和结构。能建立合理饮食习惯和结构。3.睡眠良好睡眠良好,情绪稳定。情绪稳定。4.能说出导致疾病复发和加重的主要因素及应对措能说出导致疾病复发和加重的主要因素及应对措施。施。护理目标护理目标护理措施1、一般护理（1）休息与活动：溃疡活动且症状重或有并发症的病人应卧床休息。
25、病情轻者适当活动，分散注意力，以不感到劳累和诱发疼痛为原则。（2）饮食护理：同慢性胃炎。特别注意少量多餐，定时进餐，使胃酸分泌有规律；进餐应充分咀嚼以助消化；选择营养丰富、易消化的偏碱性的食物，如牛奶、面条等，牛奶应安排在两餐之间，牛奶中的钙会刺激胃酸分泌，故不宜多饮；适量摄取脂肪，以促进小肠粘膜分泌肠抑胃素，抑制胃酸分泌，防止多食脂肪引起胃排空延缓而增加胃酸分泌。、避免食用机械性刺激强的食物（指生、冷、硬、粗避免食用机械性刺激强的食物（指生、冷、硬、粗纤维多的蔬菜、水果，如蒜头、韭菜、芹菜等）纤维多的蔬菜、水果，如蒜头、韭菜、芹菜等），化学性刺激强的食物（如浓肉汤、咖啡、浓茶，化学性刺激强的
26、食物（如浓肉汤、咖啡、浓茶和辣椒、酸醋等调味品）和辣椒、酸醋等调味品）避免可以吃 2、病情观察 观察疼痛的规律和特点，包括疼痛部位、程度、持续时间，诱发因素，疼痛与进食、服药的关系，有无放射痛、恶心、呕吐的症状。观察有无上消化道出血、穿孔、幽门梗阻、癌变等并发症。3、对症护理 疼痛的护理：DU病人若出现空腹痛或午夜痛，则指导病人随身携带碱性食物（如梳打饼干）可疼痛前进食，也可采用放松术、局部热敷或针灸止痛。4 4、用药护理用药护理1.抗酸药：氢氧化铝凝胶应在饭后1h和睡前服用。应避免与奶制品同时服用，因两者相互作用可形成络合物。1.H2受体拮抗剂 ：药物应在餐中或餐后即刻服用也可将一天的药在睡
27、前顿服。与抗酸药联用时，两药应间隔一小时以上。静脉给药防止速度过快，以防引起低血压和心律失常。长期大量用西咪替丁可出现男性乳房肿胀、性功能紊乱、一过性肝损害、腹泻、眩晕、头痛等 3.质子泵抑制剂：奥美拉唑可引起头晕用药期间不宜高空作业和开车。兰索拉唑可出现荨麻疹、皮疹、瘙痒、头痛口苦等，反应严重应停止用药。4.硫糖铝片：宜在进餐前1h服用，可有便秘、口干、皮疹、眩晕、嗜睡等不良反应。其含糖量较高，糖尿病病人应慎用，不能与多酶片同服，以免降低两者的效价。6.6.枸橼酸铋钾枸橼酸铋钾宜在餐前半小时服用，应用吸管直接吸入，部分病人服药后出现便秘或黑便，停药后可自行消失。7.7.甲硝唑甲硝唑可引起恶心
28、、呕吐等胃肠道反应，可遵医嘱用甲氧氟普胺等拮抗。8.8.阿莫西林阿莫西林前应询问病人有无青霉素过敏史。药物种类药物种类常用药物常用药物 不良反应不良反应 注意事项注意事项碱性抗酸碱性抗酸剂剂氢氧化铝氢氧化铝铝碳酸镁铝碳酸镁骨质疏松、食欲骨质疏松、食欲不振、软弱无力不振、软弱无力、便秘、便秘餐后餐后1h1h和睡前服用和睡前服用，避免与奶，避免与奶制品同服。不宜与酸性食物及制品同服。不宜与酸性食物及饮料同服饮料同服受体拮受体拮抗剂抗剂西咪替丁西咪替丁雷尼替丁雷尼替丁法莫替丁法莫替丁尼扎替丁尼扎替丁偶有精神异常、偶有精神异常、性功能紊乱性功能紊乱一过性肝损害、一过性肝损害、头痛腹泻、皮疹头痛腹泻、皮
29、疹等等餐中或餐后即刻服用餐中或餐后即刻服用，或将一，或将一日剂量在睡前服用，与抑酸药日剂量在睡前服用，与抑酸药联用时，两药间隔联用时，两药间隔h h以上。以上。静脉给药应控制速度，避免低静脉给药应控制速度，避免低血压和心律失常血压和心律失常质子泵抑质子泵抑制剂制剂奥美拉唑奥美拉唑兰索拉唑兰索拉唑泮托拉唑泮托拉唑头晕头晕荨麻疹、皮疹、荨麻疹、皮疹、瘙痒及头痛等瘙痒及头痛等偶有头痛和腹泻偶有头痛和腹泻避免从事高度集中注意力的工避免从事高度集中注意力的工作作较为严重不良反应时应及时停较为严重不良反应时应及时停药药v1抑制胃酸药物药物种类药物种类常用药物常用药物 不良反应不良反应 注意事项注意事项硫糖
30、铝硫糖铝硫糖铝硫糖铝便秘、口干便秘、口干、皮疹、眩、皮疹、眩晕、嗜睡晕、嗜睡宜在进餐前宜在进餐前1h1h服用服用、不、不能与多酶片同服，以免能与多酶片同服，以免降低两者的效价降低两者的效价前列腺素前列腺素类药物类药物米索前列米索前列醇醇腹泻、子宫腹泻、子宫收缩收缩孕妇忌用孕妇忌用胶体铋胶体铋枸橼酸铋枸橼酸铋钾钾舌苔发黑、舌苔发黑、便秘、粪便便秘、粪便呈黑色、神呈黑色、神经毒性经毒性餐前半小时口服餐前半小时口服，吸管，吸管直接吸入，不宜长期使直接吸入，不宜长期使用用v2保护胃黏膜药物并发症护理-出血的护理(1)(1)平卧位平卧位.(2)(2)迅速建立静脉通路迅速建立静脉通路.(3)(3)观察脉搏
31、观察脉搏血压血压出血及尿量出血及尿量.(4)(4)必要时必要时,洗胃洗胃(冰盐水冰盐水)止血止血.注意有无急性腹痛注意有无急性腹痛心率及呼吸变化心率及呼吸变化.(5)(5)必要时必要时,按医嘱准备止血药物使用按医嘱准备止血药物使用.(6)(6)口腔护理口腔护理(7)(7)心理护理心理护理(8)(8)饮食护理：饮食护理：a.a.大量时大量时:禁食禁食 b.b.小量时小量时:温凉流质温凉流质.并发症护理-穿孔的护理(1)(1)立即禁食立即禁食.(2)(2)迅速建立静脉通路并输液迅速建立静脉通路并输液备血备血.(3)(3)胃肠减压胃肠减压(插置胃管抽吸引流胃内容物插置胃管抽吸引流胃内容物).).(4
32、)(4)做好术前准备做好术前准备,联系外科联系外科,争取争取6-12h6-12h内手术内手术.并发症护理-幽门梗阻的护理(1)(1)轻者：流质饮食轻者：流质饮食.(2)(2)重者：重者：a.a.禁食禁食 b.b.连续胃肠减压连续胃肠减压.c.c.静脉补液静脉补液,每日每日2000-3000ml,2000-3000ml,加强支持加强支持 d.d.记录记录2424小时出入液量小时出入液量.e.e.洗胃洗胃(3%(3%盐水或盐水或2%2%碳酸氢钠碳酸氢钠),2),2次次/日日.f.f.定期查血电解质定期查血电解质.g.g.观察呕吐量、性质、气味观察呕吐量、性质、气味.h.h.上述处理无效上述处理无效
33、,应做好手术准备应做好手术准备.并发症护理-潜在并发症:癌症密切监测病情密切监测病情,及时通知医生及时通知医生.掌握发生指征：中年，症状顽固，疼痛持久，而失去原掌握发生指征：中年，症状顽固，疼痛持久，而失去原来规律，厌食，消瘦，隐血试验持续阳性来规律，厌食，消瘦，隐血试验持续阳性.若发生若发生,确诊后确诊后,争取早期外科手术争取早期外科手术.1 1、知识指导：向病人及家属讲解引起和加重溃疡病的相关因、知识指导：向病人及家属讲解引起和加重溃疡病的相关因素。素。2 2、心理指导：指导病人保持乐观的情绪、规律的生活，避免、心理指导：指导病人保持乐观的情绪、规律的生活，避免过度紧张与劳累。过度紧张与劳
34、累。3 3、饮食指导：指导病人建立合理的饮食习惯和结构，戒除烟、饮食指导：指导病人建立合理的饮食习惯和结构，戒除烟酒，避免摄入刺激性食物。酒，避免摄入刺激性食物。4 4、用药指导：嘱病人慎用或勿用致溃疡药物，如、用药指导：嘱病人慎用或勿用致溃疡药物，如阿司匹林、咖啡因、泼尼松等。指导病人按医嘱阿司匹林、咖啡因、泼尼松等。指导病人按医嘱正确服药，学会观察药效及不良反应，不随便停正确服药，学会观察药效及不良反应，不随便停药，以减少复发。药，以减少复发。嘱病人定期复诊，若上腹疼痛节律发生变化嘱病人定期复诊，若上腹疼痛节律发生变化并加剧，或者出现呕血、黑便时，应立即就医。并加剧，或者出现呕血、黑便时，
35、应立即就医。腹痛是否缓解腹痛是否缓解 能否建立合理的饮食方式和结构，营养指标是否能否建立合理的饮食方式和结构，营养指标是否在正常范围内在正常范围内 情绪是否稳定情绪是否稳定 能否说出可能导致疾病复发和加重的主要因素和能否说出可能导致疾病复发和加重的主要因素和应对措施应对措施护理评价护理评价病例 男，男，2424岁，岁，5 5年来经常于年来经常于餐后餐后3-43-4小时出现上腹部烧灼痛小时出现上腹部烧灼痛,严重时夜间疼醒，伴返酸烧心，多于严重时夜间疼醒，伴返酸烧心，多于秋冬季复发秋冬季复发，每次，每次持续一周左右。自服甲氰咪胍或进食后症状可缓解。持续一周左右。自服甲氰咪胍或进食后症状可缓解。4
36、4天天前因过劳，上述症状加重，且伴恶心，呕少许当日食物前因过劳，上述症状加重，且伴恶心，呕少许当日食物及水，无胆汁。及水，无胆汁。为确诊来院为确诊来院,查体：一般状态佳，巩黄（），心肺无异查体：一般状态佳，巩黄（），心肺无异常，腹软，肝脾未触及，上腹偏右压痛（常，腹软，肝脾未触及，上腹偏右压痛（+），无反跳痛），无反跳痛，肠鸣音，肠鸣音3 3次次/分。分。问题：该患者可能的诊断是？问题：该患者可能的诊断是？思考题1.胃溃疡和十二指肠溃疡上腹痛的特点？2.消化性溃疡常见的并发症有哪些？3.对消化性溃疡的病人应如何进行饮食指导？-天平学说 -“漏屋顶学说”其机制主要与其机制主要与Hp Hp 损伤粘
37、膜的防御屏障及引起胃损伤粘膜的防御屏障及引起胃酸分泌增多有关酸分泌增多有关,可用可用“雨雨”（胃酸）与（胃酸）与“屋顶漏屋顶漏”（黏膜屏障受损）的机制解释（黏膜屏障受损）的机制解释屋漏偏逢连夜雨屋漏偏逢连夜雨 幽幽门门螺螺杆杆菌菌 细胞空泡毒素细胞空泡毒素 上皮细胞空泡变性上皮细胞空泡变性 尿素酶尿素酶 氨氨 粘液中粘蛋白含量粘液中粘蛋白含量 干扰能量代谢干扰能量代谢细胞变性细胞变性 粘液酶粘液酶胃粘液降解胃粘液降解 脂多糖脂多糖抑制层粘连蛋白与受体结合抑制层粘连蛋白与受体结合 脂酶和磷脂酶脂酶和磷脂酶A A细胞膜破坏细胞膜破坏粘粘膜膜屏屏障障胃酸(“雨”)(“(“屋顶屋顶漏漏”)HpHp感染
38、胃窦D D细胞 G G细胞 生长抑素 胃泌素胃酸分泌 胃蛋白酶活性 某种因子胃底腺主细胞胃蛋白酶原分泌H 十二指肠黏膜发生胃上皮化生 定植十二指肠炎（充血、水肿、出血、糜烂）溃疡形成酸性食糜酸性食糜SecCCKGIPGlucoganSSTVIP抑GC分必抑壁C活动胰液 12指肠液 HpHp 十二指肠抑制机制受损十二指肠抑制机制受损 HCOHCO3 3-粘膜屏障粘膜屏障 溃疡形成溃疡形成十二指肠粘膜十二指肠粘膜非甾体抗炎药（NSAID）花生四烯酸花生四烯酸COX-1COX-2生理性前列腺素生理性前列腺素发炎性前列腺素发炎性前列腺素维持胃、肾脏、维持胃、肾脏、血小板等功能血小板等功能炎症、疼痛、发热炎症、疼痛、发热NSAIDNSAID控制炎症、减轻疼控制炎症、减轻疼痛、退热痛、退热胃、肾脏、血小板胃、肾脏、血小板功能缺陷功能缺陷胃酸和胃蛋白酶胃蛋白酶在pH4时失去活性消化性溃疡最终形成是由于胃酸和胃蛋白酶对黏膜自身消化所致是溃疡形成的直接原因DU患者的最大酸排量（MAO）多升高GU患者的基础酸排量（BAO）及MAO多属正常或偏低胃泌素瘤（zollingerellison综合症）
