1、辅助循环应用辅助循环应用进展进展 第三军医大学新桥医院第三军医大学新桥医院全军心血管病研究所全军心血管病研究所 宋耀明宋耀明 冠心病患者需行PCI治疗，合并下列因素之一者：概念-高危PCIF心源性休克心源性休克F病变累及左冠状动脉主干或类左主干血管病变病变累及左冠状动脉主干或类左主干血管病变F冠状动脉血管病变冠状动脉血管病变2 2支支F有心肌梗死史和（或）糖尿病史；有心肌梗死史和（或）糖尿病史；F左心功能左心功能NYHANYHA分级分级级；级；F高龄（大于高龄（大于7575岁）岁）。PCI+PCI+必要时循环必要时循环支持支持高危高危PCIPCI患者患者循环辅助的类型全身循环支持 IABP(i
2、ntraaorticballoonpump/couterpulsation）经皮心肺旁路(cardiopulmonarybypasssupport,CPS)轴流泵 左心房一股动脉旁路循环辅助的类型局部心肌支持（基本不用）自灌注球囊导管冠状动脉血流主动灌注冠状静脉窦逆行灌注 气囊反搏时机的方法:通常有二种方法来触发气囊的反搏1.动脉波形触发2.心电图QRS控制IABP-原理F IABP由球囊导管和主动脉反搏泵组成。F当球囊在舒张早期快速充气时主动脉内舒张期压力增加，使冠状动脉、脑动脉的灌注压增加，改善了冠状动脉、脑动脉的血流灌注；F当球囊在舒张末期放气时，主动脉内有效血容量减少，主动脉收缩压降低
3、，外周阻力下降，左心室壁张力降低，心肌耗氧减少。IABP-原理FIABP通过这种工作原理改善心肌氧的供需平衡来改善心肌缺血，增加心输出量，达到辅助心脏功能的作用。IABP工作原理示意图CatheterizationandCardiovascularInterventions67:6877(2006)IABP对血流动力学的影响CatheterizationandCardiovascularInterventions67:6877(2006)1.经皮穿刺左或右股动脉插入球囊导管2.IABP球囊导管能通过8Fr鞘管插入，或直接采用无鞘插入球囊导管方法；3.球囊导管插入前需排出球囊内气体；4.在X光透
4、视下沿指引导丝送入球囊导管，留置球囊于左锁骨下动脉开口下方2cm处和肾动脉开口上方的降主动脉内IABP-球囊导管插入技术 5.撤出导丝，冲洗中心腔，连接压力转换器；固定球囊导管，并与反搏泵相连；6.反搏开始时应在透视下观察球囊充气情况，球囊充气和放气时相很重要，如球囊充气和放气时相不正常，会对反搏压产生影响，只有理想时相才能获得最佳的血液动力学支持IABP-球囊导管插入技术IABP-适应症F左主干严重狭窄病变：左主干狭窄80%,特别是病变位于左主干远端分叉处,左心室射血分数40%者F顽固性心绞痛持续缺血不缓解，拟行介入治疗者；F三支或多支严重狭窄病变合并左心功能不全；F仅存单支血管行PCI时F
5、急性心肌梗死并左心功能不全；F急性心肌梗死并心源性休克(class IB,AHA推荐)u主动脉瓣关闭不全的患者u腹主动脉瘤u周围血管病变IABP-禁忌证 下肢缺血 局部出血 动脉栓塞 血小板减少 球囊破裂 感染 主动脉撕裂和穿孔IABP-并发症（5-10%）急性心肌梗死合并心源性休克患者用急性心肌梗死合并心源性休克患者用IABPIABP治疗后治疗后3030天病死预测因素天病死预测因素IABP-临床证据1990 to 2004,荷兰鹿特丹荷兰鹿特丹Erasmus 医学中心心脏科医学中心心脏科300例急性心梗合并心源性例急性心梗合并心源性休克患者休克患者Am J Cardiol 2009;104:
6、327332Am J Cardiol 2009;104:327332.急性心肌梗死合并心源性休克患者用急性心肌梗死合并心源性休克患者用IABPIABP治疗后长期存活预测因素治疗后长期存活预测因素IABP持续时间对急性心肌梗死合并心源性休克患者PCI术后长期存活的预测Am J Cardiol 2009;104:327332.预防性(P)IABP vs.挽救性(R)IABP 2000 to 2004,Washington Hospital,69例P-IABP vs.46例R-IABP 高危PCI患者 结果显示：术后6月P-IABP组的死亡率及主要心脏不良事件发生率均显著低于R-IABP组；血管并发
7、症的发生率P-IABP组低于R-IABP组Am J Cardiol 2006;98:608612IABP-局限性 缺乏主动的心脏支持 需要与心脏周期精确同步 需要一定水平的左室功能在心脏功能严重下降及持续心动过速患者中IABP所产生的血流动力学支持和左室排空不足以逆转心源性休克 患者如何脱离IABP:时机：IABP通常与正性心肌药物同时使用，在患者使用正性心肌药物适宜的剂量情况下，血液动力学稳定24小时后考虑撤离IABP。方法：将气囊调整至1：2的模式，对患者的血液动力学观察4-6小时，如果保持稳定，再将气囊调整至1：3的模式，继续观察4-6小时。1.必须纠正患者的凝血情况。2.严密观察足背动
8、脉和胫后动脉搏动情况3.当阻力满足导管退入鞘管条件时，关闭气囊泵，拔导管。4.观察远端动脉搏动左室辅助装置-作用效应 维持血流动力学稳定的能力强于IABP 降低左室充盈压、心脏负荷及心肌 耗氧量以促进血运重建后心肌的恢复 血运重建前其左室排空效应能减少心肌梗死范围左房-股动脉左室辅助装置（VAD）用一静脉套管穿过房间隔插入左房，另一动脉套管插入股动脉，两套管与一单向离心泵相连 离心泵抽取左房的动脉血并注入动脉系统形成循环 目前临床应用：TandemHeart系统（CardiacAssistTechnologies,Inc.,Pittsburgh,PA,USA)TandemHeart TM,(C
9、ardiacAssistTechnologies,Inc.,Pittsburgh,PA,USA),工作原理AMI合并心源性休克行血运重建中VAD对IABP随机对照试验VAD(21例）例）vs.IABP(20例）例）VAD-临床验证EuropeanHeartJournal(2005)26,12761283心脏力指数VAD组显著优于IABP组EuropeanHeartJournal(2005)26,12761283结论 VAD较IABP能更有效的改善血流动力学及代谢指标 VAD组的并发症高于IABP 30天死亡率两组相似EuropeanHeartJournal(2005)26,12761283FDA批准可用于短期（6h）血流动力学支持小结小结PCI循环辅助措施的选择急性心梗合并心源性休克患者非机械并发症机械并发症梗死相关动脉PCI？多支血管PCI？正性肌力药物+补液IABP梗死相关动脉PCI？多支血管PCI？正性肌力药物+补液IABP充足支持是否经皮短期或中期VAD恢复可植入VAD、心脏移植经皮短期或中期VAD否充足支持手术否是是撤除撤除 经皮主动循环支持的左室辅助装置可能对对标准治疗无效的心源性休克病人有益 辅助装置只是bridge-to-recovery or bridge-to-surgery，不亦长期使用 循环辅助措施目前仍缺乏大规模的循证医学证据，其确切疗效仍不清楚
