1、急诊分诊评估 承德医学院附属医院急诊科 王华荣2014年急诊科统计数据 病人总数：118542（325人日）去向 住院病人：5269 4（10.7）留观人数：9226 8 其 他：104047 782022-7-304分级危重病人：5455 5急 症：29024 25一 般：84063 70死亡人数：91救护车出诊次数：21442022-7-305内容提要 分诊的概念 分诊的发展经过 国内、外急诊发展概况 急诊病人病情分级指导原则 分诊护士的基本条件 具体症状的分诊介绍2022-7-306概述 急诊分诊（triage）:是指对病情种类和严重程度进行简单，快速的评估与分类，确定就诊的优先次序，使
2、患者因为恰当的原因在恰当的时间，恰当的治疗区获得恰当的治疗与护理的过程，亦称分流。2022-7-307概述 从临床狭义的角度：是根据病人的主要症状和体征，区分病情的轻重缓急及隶属专科，进行初步诊断，安排救治的过程。其重点是病情分诊和学科分诊。2022-7-308概述 从广义上说：急诊分诊是在综合各种因素的基础之上，最大限度地合理利用医疗资源，使最大数量的患者获得及时有效救治的决策过程。2022-7-309分诊的发展经过Triage（分诊）原文来自于法语，原意为“挑选”、“选择”、“分类”的意思，在17、18世纪时用于羊毛分类和咖啡分类上。法国战争时军医拉雷最早运用伤势分类的方法来管理大量伤兵处
3、理的优先顺序。2022-7-3010分诊的发展经过美国内战时用在战场上作为伤患损伤程度的分类。二次世界大战、越战、伊拉克战争时，检伤分类被广泛使用在战场上的伤兵处理。2022-7-3011分诊的发展经过最早于急诊室实施分诊的是1960年美国耶鲁-新哈芬港医院开始在急诊由医生分诊；最早由护理人员担任分诊是于1964年的美国纽约医院。80年代起，并作为医院质量认证必须具备的服务内容。2022-7-3012急诊科的特点 急诊科是救治急危重症患者的主要部门之一 急诊患者的特点：人数没有计划性，病情没有预见性现状：急诊科处于“拥挤”或“过度拥挤”状态，出现急诊就诊顺序或“等候”的问题2022-7-301
4、3拥挤的急诊建立有效可行的分检系统分检是急诊医学特色之一急诊大厅EICU急诊科的特点 有研究报道，尽管急诊就诊量逐年增多，但是真正的急诊患者仅占2030。2022-7-3017拥挤 卫生部急诊科建设与管理指南规定：急诊科不得以任何理由拒绝或推诿急诊患者。目前大多数医院均实行“无限制急诊”非急诊患者增多导致“急诊不急”2022-7-3018国外常用的分诊标准 5级国际预检系统(critical patient)(acute patient)(emergency patient)(non-emergency patient)(fatal patient)生命垂危患者有致命危险危重者暂无生命危险急症
5、者普通急诊患者非急诊患者国外常用的分诊标准 澳洲分诊量表(ATS)，它根据患者可等待医疗救治的时间而将其分为5级：立即-需复苏、危急-10min、紧急-30min、次紧急-1h、非紧急-2h，5个级别。为避免患者在候诊过程中发生意外，要求分诊护士在患者候诊期间，定时巡视，对患者进行重新评估分级美国使用的急诊严重指数(ESI)特点：特殊的分诊流程将患者病情的轻重缓急和医疗资源需求结合在一起，即护士在分诊时不但要考虑患者病情的严重程度，还要估计患者可能需要的医疗资源，做出综合判断。57国外常用的分诊标准 国外急诊分诊概况加拿大检伤及急迫度量表(CTAS)主要依据患者来诊主诉和症状将病人分为5级。2
6、003年6月在CTAS的基础上，开发了一个电脑分诊程序，模块包含了所有分诊时用到的区别要点，提高了分诊人员分诊结果的一致性。2022-7-3022国外急诊分诊概况英国曼彻斯特分诊系统（Manchester Triage System，MTS）根据患者病情或症状是否威胁患者生命（无有效气道，无自主呼吸，无自主循环等）、活动性出血、疼痛程度、发病剧烈程度、意识水平和体温等6个鉴别点我国急诊分诊发展现状 2012年9月之前没有统一的分诊标准 传统的分诊模式经验分诊我国大多数医院的急诊分诊护士承担了导诊的工作，缺乏统一 的分诊标准,标准都是根据患者的疾病病种的分科进行分诊；先预检，后挂号，做到一问、二
7、看、三检查、四分诊；急重症患者采取开放绿色通道的方式优先救治，实施“先抢救后挂号,先抢救后付费”的制度；06年北京协和医院根据危急、危重、紧急、不紧急4类病情制 定了急诊分诊的标准并实施至今，取得了较好的效果。分诊护士主要依靠临床经验对病人进行分诊,除对十分危急的病人开放绿色通道外,并不严格区分病人病情的轻重缓急,没有制定详细的分诊分级量表或分诊工具,对急诊病人病情的正确判断受到一定的限制,存在一定的医疗风险参考文献：李春盛参考文献：李春盛,李宁李宁.大型综合医院急诊科运用大型综合医院急诊科运用ABCABC模式的实践模式的实践 J.J.中华医院管理杂志中华医院管理杂志,2010,18(9):5
8、59-611.,2010,18(9):559-611.卫生部急诊分诊的要求（试行）急诊病人病情分级指导原则 一、分级适用范围 适用于全国各级各类医疗机构急诊医学科及其医务人员，各医疗机构按指导原则规范地进行诊疗活动。二、分级依据（一）急诊病人病情的严重程度急诊病人病情的严重程度：（二）急诊病人占用急诊医疗资源多少：2022-7-3028决定病人就诊及处置的优先次序急诊病人病情分级不仅仅是给病人排序，而是要分流病人，要考虑到安置病人需要哪些急诊医疗资源，使病人在合适的时间去合适的区域获得恰当的诊疗。医院急诊科规范化流程 卫生部于2012年发布我国首部医院急诊科规范化流程，规定患者诊治区域可分为红
9、、黄、绿三个区域，分诊护士根据病情评估进行分级，分流患者。2013年2月实施，设定为推荐性卫生行业标准医院急诊科规范化流程病情分级表2022-7-3030级别级别标准标准病情严重程度需要急诊医疗资源数量1级濒危病人2级危重病人3级急症病人24级 非急症病人01病情分级表 注：“需要急诊医疗资源数量”是急诊病人病情分级补充依据，如临床判断病人为“非急症病人”（D级），但病人病情复杂，需要占用2个或2个以上急诊医疗资源，则病人病情分级定为3级。即3级病人包括：急症病人和需要急诊医疗资源2个的“非急症病人”；4级病人指“非急症病人”，且所需急诊医疗资源1。列入急诊病人病情分级的医疗资源列入急诊分级的
10、资源列入急诊分级的资源不列入急诊分级的资源不列入急诊分级的资源 实验室检查（血和尿）病史查体（不包括专科查体）ECG、X线 CT/MRI/超声 血管造影 POCT（床旁快速检测）建立静脉通路补液 输生理盐水或肝素封管 静脉注射、肌注、雾化治疗 口服药物 处方再配 专科会诊 电话咨询细菌室、检验室 简单操作（n=1）如导尿、撕裂伤修补 复杂操作（n=2）如镇静镇痛 简单伤口处理 如绷带、吊带、夹板等2022-7-3032病情严重程度分级表病病情情严严重重程程度度 分分级级标标准准 反反映映时时间间 濒濒危危患患者者 病病情情可可能能随随时时危危及及患患者者生生命命，包包括括气气管管插插管管患患者
11、者，无无呼呼吸吸患患者者，急急性性意意识识改改变变患患者者，无无反反映映患患者者，需需立立即即采采取取挽挽救救生生命命的的干干预预措措施施 即即刻刻（红红区区）危危重重患患者者 病病情情有有进进展展至至生生命命危危险险和和致致残残危危险险者者，应应尽尽快快安安排排接接诊诊 10min 内内（红红区区）急急症症患患者者 患患者者有有急急性性症症状状和和急急诊诊问问题题，但但目目前前明明确确没没有有危危及及生生命命或或致致残残危危险险，应应在在一一定定的的时时间间段段内内安安排排患患者者就就诊诊 不不超超过过 30min（黄黄区区）非非急急症症患患者者 轻轻症症患患者者或或非非急急症症患患者者，患
12、患者者目目前前没没有有急急性性发发病病情情况况，无无或或很很少少不不适适主主诉诉（绿绿区区）注注：生生命命体体征征异异常常者者，病病情情严严重重程程度度分分级级上上调调一一级级 病情严重程度分级表 注：红区即抢救监护区（EICU），适用于1级和2级病人处置，快速评估和初始化稳定。黄区候诊和观察区（留观室）适用于3级病人，原则上按照时间顺序处置病人，当出现病情变化或分诊护士认为有必要时可考虑提前应诊，病情恶化的病人应立即送入红区 绿区即快速处置诊室，用于迅速处理4级患者挽救生命的干预措施分分类类 干干预预措措施施 气气道道（呼呼吸吸）球球囊囊面面罩罩通通气气支支持持，气气管管插插管管外外科科气气
13、道道，持持续续气气道道内内正正压压通通气气，双双相相气气道道正正压压通通气气 电电生生理理措措施施 除除颤颤、心心脏脏电电复复率率、体体外外起起搏搏 临临床床操操作作 张张力力性性气气胸胸胸胸腔腔穿穿刺刺、开开胸胸手手术术、心心包包填填塞塞心心包包穿穿刺刺，骨骨髓髓腔腔内内输输液液通通路路建建立立 稳稳定定血血流流动动力力学学措措施施 容容量量复复苏苏、控控制制大大出出血血、输输血血稳稳定定血血流流动动力力学学 药药物物 纳纳洛洛酮酮，5葡葡萄萄糖糖，肾肾上上腺腺素素、多多巴巴胺胺、阿阿托托品品、腺腺苷苷 候诊时间香港医院管理局所采用的五级级-病情危重足以致命，立即诊治级-病情可能危机生命，1
14、5分钟内处理级-存在潜在的脏器功能障碍，30分钟内处理级-患者有急性病，但生命体征平稳，未规定候诊时间级-病情稳定症状轻微，未规定候诊时间台湾检伤及急迫度量表（TTAS）20062006年，仿加拿大检伤分级制度年，仿加拿大检伤分级制度CTASCTAS，以患者的主诉为基础，以患者的主诉为基础的分诊标准。由四级分类改为五级分类的分诊标准。由四级分类改为五级分类TTASTTAS。第一级 复苏急救(RESUSCITATION)第二级 危急(EMERGENT)第三级 紧急(URGENT)第四级 次紧急(LESS URGENT)第五级 非紧急(NOT URGENT)台湾检伤及急迫度量表 不同于加拿大的是将
15、患者分为创伤和非创伤两大类2022/7/3040使用调节变数呼吸窘迫 -A Airway -B Breathing 血行动力 -C Circulation 意识程度 -D Disability体温疼痛程度 调节变数 1-呼吸窘迫等级等级病人描述病人描述血氧浓度血氧浓度TTASTTAS级数级数严重严重过度的呼吸工作而产生疲惫现过度的呼吸工作而产生疲惫现象，发绀，只能说单字或不能象，发绀，只能说单字或不能说话，上呼吸道阻塞、嗜睡或说话，上呼吸道阻塞、嗜睡或混乱混乱90901 1中度中度呼吸工作增加，使用呼吸辅助呼吸工作增加，使用呼吸辅助肌、只能使用词组或短句、明肌、只能使用词组或短句、明显或恶化的
16、喘鸣呼吸声，但呼显或恶化的喘鸣呼吸声，但呼吸道反射功能仍存在。吸道反射功能仍存在。92%41C 或 38.038.0C(C(成人成人=16=16岁）岁）TTASTTAS级数级数免疫功能不全：免疫功能不全：白血球过低、移植后的病人白血球过低、移植后的病人,或或长期使用类固醇长期使用类固醇 看起来有败血性休克看起来有败血性休克(血液循环血液循环灌流不足灌流不足)看起来有病容看起来有病容看起来无病容看起来无病容调节变数 5-疼痛严重度疼痛量表(使用十分量表)分中枢和周边疼痛疼痛程度程度&疼痛疼痛分数分数疼痛部疼痛部位位TTAS TTAS 级数级数严重严重(8-(8-10)10)中枢中枢2 2周边周边
17、3 3中度中度(4-7)(4-7)中枢中枢3 3周边周边4 4轻度轻度(0-3)(0-3)中枢中枢4 4周边周边5 5北京协和医院急诊分诊标准 2006年由1名科主任、4名主任医师和4名护士长共同参与，参照国外的四级和五级分诊标准制定了一个4级分诊标准1类生命体征不稳定，须立即进行抢救2类生命体征不稳定，有潜在生命危险状态，10分钟之内给予处理3类生命体征稳定，有状态变差的危险，30分钟内4类病情及生命体征稳定的患者，需按急诊顺序就诊。目前已建成电子化的分诊标准北京协和医院急诊分诊标准类别定义分诊类（危急）生命体征不稳定，必须立即进行抢救治疗。如心脏呼吸骤停；有或紧急需要气管插管；休克；昏迷（
18、GCS 小于 9 分）；惊厥；复合伤；明确心肌梗死；血糖小于3.33mmolL立即安排患者进入抢救室类（危重）生命体征不稳定，有潜在生命危险状态。如胸痛，含服硝酸甘油不缓解；气促；ECG 提示急性心肌梗死；呼吸窘迫，非 COPD 患者 SaO290%;活动性出血立即监护生命体征，安 排 患 者 优 先 诊治（10min）类（紧急）生命体征稳定，有状态变差的危险。如急性哮喘，但血压、脉搏稳定；剧烈腹痛按急诊顺序安排优先诊治（30min）类（不紧急）有急诊情况但病情及生命体征稳定急诊顺序就诊，护士每 30 分钟评估候诊患者病情，除非病情变化，否则候诊时间较长（2h）承德医学院附属医院急诊病情分级级
19、级别别 病病人人情情况况 处处理理 目目标标反反映映时时间间 一一级级（急急危危症症）有有生生命命危危险险。生生命命体体征征不不稳稳定定需需要要立立即即抢抢救救。如如心心跳跳呼呼吸吸骤骤停停、剧剧烈烈胸胸痛痛、持持续续严严重重心心律律失失常常、严严 重重呼呼吸吸 困困难难、重重度度创创 伤伤大大出出血血、急急性性中中毒毒急急复复合合伤伤 进进入入绿绿色色通通道道和和抢抢救救室室 即即刻刻 二二级级（急急重重症症）有有潜潜在在的的生生命命危危险险，如如心心、脑脑血血管管意意外外；严严重重骨骨折折、突突发发剧剧烈烈头头痛痛、腹腹痛痛持持续续 36 小小时时以以上上、开开放放性性创创伤伤、儿儿童童高
20、高热热 诊诊室室优优先先 5分分钟钟 三三 级级（急急症症）生生命命体体征征尚尚稳稳定定，急急性性症症状状持持续续不不能能缓缓解解的的病病人人。如如高高热热、呕呕吐吐、轻轻度度外外伤伤、轻轻度度腹腹痛痛 候候诊诊区区候候诊诊 40岁岁男性男性心肌梗塞家族史心肌梗塞家族史吸烟吸烟高血压高血压高胆固醇血症高胆固醇血症糖尿病糖尿病肺栓塞肺栓塞深静脉血栓形成深静脉血栓形成高凝状态（恶性肿瘤、高凝状态（恶性肿瘤、凝血功能障碍、感染）凝血功能障碍、感染）血管壁受损（外伤或手血管壁受损（外伤或手术）术）静脉血流受阻静脉血流受阻主动脉夹层主动脉夹层8090 高血压高血压2022-7-3055导致胸痛的其他原因
21、2022-7-3056稳定性心绞痛稳定性心绞痛消化性溃疡消化性溃疡胆囊炎胆囊炎胸膜炎胸膜炎返流性食管炎返流性食管炎胰腺炎胰腺炎带状疱疹带状疱疹食管痉挛食管痉挛焦虑焦虑通气过渡通气过渡肌肉骨骼痛肌肉骨骼痛循环系统具体分级胸痛的分级临床表现临床表现级别级别处理处理胸骨后压榨样疼痛向颌下、四肢放散或伴有晕厥双上肢收缩压之差20mmHg1抢救区18导联ECG立即通知医师非典型疼痛、胸部两旁伴随身体不适有呼吸困难、肢端紫绀花斑、恶心呕吐外周皮肤黏膜苍白咯血2做18导联ECG抢救区或诊区通知医生2022-7-3058高血压分级2022-7-3059分级分级临床处理临床处理收缩压210或舒张压110mmHg
22、伴随情况1脑血管情况、意识障碍、恶心、神经系统症状2呼吸困难、紫绀3抽搐4胸痛5妊娠1抢救区ECG单纯性收缩压210或舒张压110mmHg2诊区ECG收缩压180210mmHg;舒张压180mmHg4诊室心动过速分级级别级别分区分区P180次分呼吸心跳停止大动脉搏动消失1抢救区P48h3诊室2022-7-3060血流动力学和呼吸系统参数分级级级别别心率心率呼吸呼吸spo2收缩压收缩压舒张舒张压压1停止p180次分呼吸停止或呼吸暂停或R或40次分85859075mmHg90mmHg210mmHg30mmHg120mmHg3P120150次分心律失常R30次分9093180mmHg210mmH45
23、0120次分R1025次分9390180mmHg2022-7-3061呼吸症状分诊思路 主诉1呼吸困难：病人感到呼吸不适，感到胸闷，憋气，呼吸费力2病情进展过程3在什么情况下出现：胸部创伤、用力、休息、忘记相关治疗等等。相关症状和体征1晕厥，不适2咯血3心悸4胸痛2022-7-3062呼吸症状分诊思路 既往史1家庭氧疗2重症哮喘病史，慢性呼吸系统疾病3由于呼吸困难曾住院治疗，或近期曾来急诊就诊4血栓性疾病2022-7-3063呼吸系统具体分级呼吸困难分级临床表现临床表现分级分级诊区诊区呼吸停止或呼吸暂停呼吸困难拌意识丧失、无活动伴大量咳血咽部水肿的呼吸困难、紫绀1抢救区不能平卧的病人，给予半卧
24、位伴发热、低体温；紫绀、可听见哮鸣音不能平卧；情绪烦躁或意识模糊；大汗、皮肤苍白；有过敏史、晕厥、心悸、外伤、胸痛、呼吸困难突然发生 时间6h易激动、烦躁中等咽部疾病引起、无紧急情况3诊室活动出现憋气24h4诊室2022-7-3065腹痛的部位与疾病腹内病变腹内病变1右上腹：肝胆疾患右上腹：肝胆疾患2中上腹：中上腹：急性胰腺炎急性胰腺炎、肠系膜血栓、肠系膜血栓形成、腹主动脉瘤、形成、腹主动脉瘤、主动脉夹层主动脉夹层3左上腹：左上腹：脾破裂脾破裂、肾输尿管病变、肾输尿管病变4中腹：肠道病变中腹：肠道病变5右下腹：急性阑尾炎、右侧卵巢、右下腹：急性阑尾炎、右侧卵巢、输卵管病变输卵管病变6下腹：急性
25、盆腔炎、下腹：急性盆腔炎、异位妊娠异位妊娠、痛、痛经经7左下腹：乙状结肠炎症、左侧卵巢、左下腹：乙状结肠炎症、左侧卵巢、输卵管病变输卵管病变8部位不定：急性弥漫性腹膜炎、机部位不定：急性弥漫性腹膜炎、机械性肠梗阻、急性出血性坏死性肠械性肠梗阻、急性出血性坏死性肠炎炎腹外病变腹外病变1右上腹：右膈胸膜炎、右肋右上腹：右膈胸膜炎、右肋间神经痛、急性心更、急性右间神经痛、急性心更、急性右心衰心衰2中上腹：急性心肌梗塞、左中上腹：急性心肌梗塞、左膈胸膜炎、左肋间神经痛膈胸膜炎、左肋间神经痛2022-7-3066急腹痛的特征性诱发因素 胆囊炎、胆结石发作前常有进油腻食物史 急性胰腺炎发作前常有酗酒、暴饮暴食史 部分机械性肠梗阻多与腹部手术有关 腹部收暴力作用引起的剧痛并伴有休克者，可能是肝、脾破裂。2022-7-3067腹部疼痛的分诊思路临床表现临床表现分级分级T38.0C或100mmHg,疼痛评分14mmoL/L4级4级 查尿常规、血铜体呕血、黑便2级 血常规、便常规严重外伤2级烦躁不安2级上腹痛2级ECG女性、小腹痛血压异常，有不规则月经史4级 查尿HCG2级2022-7-3068 PQRST主要用于疼痛评估P（provoke）诱因，Q（quality）性质，R（radiation）放射S（severity）程度T（time）时间2022-7-3069疼痛
