1、重症ARDS患者的通气策略及护理主要内容主要内容o 病理生理病理生理o 临床表现临床表现o 通气策略通气策略o 液体管理液体管理o 护理措施护理措施定义定义o 急性呼吸窘迫综合征（急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是指肺内、外严）是指肺内、外严重疾病导致以肺毛细血管弥漫性损伤、通透性增重疾病导致以肺毛细血管弥漫性损伤、通透性增强为基础，以肺强为基础，以肺水肿水肿、透明膜形成和、透明膜形成和肺不张肺不张为主为主要病理变化，以进行性呼吸窘迫和难治性低氧血要病理变化，以进行性呼吸窘迫和难治性低氧血症为临床特征的急性症为临床特征的急性呼吸衰竭呼吸衰竭综合征综合征 ARDS诊断标准的转变诊断标准的转变196
2、7年年Ashbaugh第一次提出了第一次提出了成人呼吸窘迫综合征（成人呼吸窘迫综合征（ARDS）1.呼吸频率增快呼吸频率增快 2.低氧血症低氧血症 3.肺顺应性下降肺顺应性下降 4.常规呼吸支持治疗效果较差常规呼吸支持治疗效果较差Acute respiratory distress in adults.Lancet.1967;2(7511):319-323ARDS诊断标准的转变诊断标准的转变1994年欧美会议共识（年欧美会议共识（AECC）ARDS诊断标准：诊断标准：1.病程：急性起病病程：急性起病 2.低氧血症：低氧血症：PaO2/FiO2200mmHg 3.胸片：双肺弥漫性浸润胸片：双肺弥
3、漫性浸润 4.没有左心房高压的证据，没有左心房高压的证据，PAWP18mmHgALI诊断标准诊断标准:PaO2/FiO2300mmHgThe American-European Consensus Conference on ARDS.Definitions,mechanisms,relevant outcomes,and clinical trial coordination.Am J Respir Crit Care Med.1994ARDS诊断标准的转变诊断标准的转变o 有有ALI/ARDS的高危因素的高危因素o 急性起病、呼吸频数和（或）呼吸窘迫急性起病、呼吸频数和（或）呼吸窘迫 o
4、低氧血症：低氧血症：ALI时动脉血氧分压（时动脉血氧分压（PaO2)/吸入氧分数值吸入氧分数值(FiO2)300;ARDS时时PaO2/FiO200o 胸部胸部X线检查显示两肺浸润阴影线检查显示两肺浸润阴影 o PAWP 18mmHgo 同时符合以上同时符合以上5项条件者，可以诊断项条件者，可以诊断ALI或或ARDS 中华医学会呼吸病学分会1999年 29%ARDS患者患者PAWP18mmHg（或（或CVP升高）升高）,而其中而其中97%PAWP升高的升高的ARDS患者中有正常患者中有正常的心脏功能。的心脏功能。结论：结论：PAWP或或CVP升高不能作为升高不能作为ARDS的排除标准的排除标准
5、。Pulmonary-artery versus central venous catheter to guide treatment of acute lung injury.N Engl J Med.2006 May 25;354(21):2213-24.An early PEEP/FIO2 trial identifies different degrees of lung injury in patients with acute respiratory distress syndrome.Am J Respir Crit Care Med.2007 Oct 15;176(8):795
6、-804.对象：对象：170例符合例符合AECC诊断标准的诊断标准的ARDS患者患者 PaO2/FiO2=128.6 33.3方法：分别在研究开始（方法：分别在研究开始（day0）及研究）及研究24h（day1）时间点）时间点 给予不同的机械通气条件给予不同的机械通气条件30min，重新评价是否符合，重新评价是否符合ARDS 1.FiO20.5 PEEP 5 2.FiO20.5 PEEP 10 3.FiO2=1 PEEP 5 4.FiO2=1 PEEP 10氧合指数（氧合指数（PaO2/FiO2）的判定）的判定氧合指数（氧合指数（PaO2/FiO2）的判定）的判定在（在（day1）时间点）时间
7、点FiO20.5 PEEP 10 30min条件下条件下分辨出的分辨出的ARDS,ALI,ARFPaO2/FiO2的改善也截然不同。的改善也截然不同。（p10L/min可能作为重度ARDS诊断的附加标准The Berlin Definition（最新标准）（最新标准）急性呼吸窘迫综合征发病时间1周以内起病、或新发、或恶化的呼吸症状胸部影像学双肺模糊影不能完全由渗出、肺塌陷或结节来解释肺水肿起因不能完全由心力衰竭或容量过负荷解释的呼吸衰竭.没有发现危险因素时可行超声心动图等检查排除血流源性肺水肿氧合指数轻度200 mmHg PaO2/FiO2300mmHg with PPEP5cmH2O中度10
8、0 mmHg PaO2/FiO2200mmHg with PPEP5cmH2O重度PaO2/FiO2100mmHg with PPEP 5cmH2O 病因与危险因素直接损伤：误吸；弥漫性肺部感染；肺钝挫伤；溺水；肺栓塞；放射性肺损伤。国内以重症肺炎多见，国外以胃内物吸入多见间接损伤：严重感染及感染性休克；严重的非胸部创伤；急诊复苏导致高灌注状态；大面积烧伤；急性重症胰腺炎；严重中枢性损伤。病因o 病因不同，ARDS患病率也明显不同。严重感染时ALI/ARDS患病率可高达25%-50%，大量输血可达40%，多发性创伤达到11%-25%，而严重误吸时，ARDS患病率也可达9%-26%。o 同时存在
9、两个或三个危险因素时，ALI/ARDS患病率进一步升高。o 危险因素持续作用时间越长，ALI/ARDS的患病率越高，危险因素持续24、48及72h时，ARDS患病率分别为76%、85%和93%。病理生理改变病理生理改变 ARDSARDS的主要病理变化是广泛性的充血的主要病理变化是广泛性的充血,水肿和水肿和肺泡内透明膜形成。肺泡内透明膜形成。ARDS的病例生理改变的病例生理改变 肺毛细血管内皮的损伤，肺毛细血管内皮的损伤，通透性增加通透性增加型肺泡上皮细胞损伤，型肺泡上皮细胞损伤，表面活性物质缺失表面活性物质缺失肺泡水肿肺泡水肿肺泡萎缩肺泡萎缩透明膜的形成，氧弥散障碍透明膜的形成，氧弥散障碍通气
10、血流比例失调通气血流比例失调微肺不张微肺不张肺内分流肺内分流肺顺应性肺顺应性功能残气量功能残气量呼吸窘迫呼吸窘迫难治性低氧血症难治性低氧血症广泛肺损伤和微循环障碍广泛肺损伤和微循环障碍内科学，第五版病变的非均一性病变的非均一性重力依赖区域的肺部重力依赖区域的肺部病理生理改变病理生理改变o ARDSARDS的肺组织大体表现为肺呈暗红或暗紫红的肝的肺组织大体表现为肺呈暗红或暗紫红的肝样变，可见水肿，出血，重量明显增加，切面有样变，可见水肿，出血，重量明显增加，切面有液体渗出，故有液体渗出，故有“湿肺湿肺”之称。之称。病理生理改变病理生理改变 基本病理生理改变是肺泡上皮和肺毛细血管内皮通透性增加所致
11、的非心源性肺水肿。o 肺容积减少：肺总量、肺活量、潮气量、功能残气量，严重者，参与通气的肺泡仅占1/3。o 肺顺应性降低：o 通气/血流（V/Q）比例失调病理生理改变病理生理改变肺泡和间质水肿肺泡表面活性物质减少水肿压迫肺泡陷闭、肺不张功能残气量（FRC）右向左分流、通气比例失调严重低氧血症肺顺应性下降肺顺应性下降正常的正常的1/3 1/41/3 1/4需要较高的气道压力达到目标潮气量需要较高的气道压力达到目标潮气量原因：原因：1.1.肺泡表面活性物质减少，表面张力升高肺泡表面活性物质减少，表面张力升高 2.2.肺不张、肺水肿导致肺容积下降肺不张、肺水肿导致肺容积下降 3.3.肺纤维化肺纤维化
12、通气/血流（V/Q）比例失调o V/Q 及真性分流 肺泡萎缩 间质肺水肿压迫小气道，小气道痉挛收缩 广泛肺不张、肺泡水肿，即真性分流。o V/Q （即死腔样通气）肺微血管痉挛或狭窄，广泛肺栓塞，血栓形成。ARDS影像学改变影像学改变ARDS肺组织病变特点肺组织病变特点A 肺实变区；B 正常肺组织区（“婴儿肺”）；C 肺萎陷区肺过度充气肺过度充气（肺容积伤）（肺容积伤）肺组织周期性扩张和陷闭肺组织周期性扩张和陷闭（肺萎陷伤）（肺萎陷伤）Moloney ED，et al.Br J Anaesth,2004,92:261-270.临床表现临床表现o 多于原发病起病后的多于原发病起病后的5 5天内发生
13、，约半数发生于天内发生，约半数发生于2424小时内。小时内。o 症状：呼吸加快，进行性加重的呼吸困难症状：呼吸加快，进行性加重的呼吸困难 。呼吸深快，费力，。呼吸深快，费力，患者常感到胸廓紧束、严重憋气，即呼吸窘迫，不能用通常的患者常感到胸廓紧束、严重憋气，即呼吸窘迫，不能用通常的吸氧方法改善，亦不能用其他原发疾病（气胸、肺气肿、肺不吸氧方法改善，亦不能用其他原发疾病（气胸、肺气肿、肺不张、肺炎、心力衰竭）解释。张、肺炎、心力衰竭）解释。o 体征：早期体征可无异常，或仅在双肺闻及少量细湿罗音；后体征：早期体征可无异常，或仅在双肺闻及少量细湿罗音；后期可闻及水泡音、管状呼吸音。期可闻及水泡音、管
14、状呼吸音。肺保护性通气的实施肺保护性通气的实施o 限制潮气量和平台压，避免肺容积和压力伤n 潮气量的调节潮气量的调节o 应用PEEP，减少肺萎陷伤n PEEP的调节的调节肺容积伤肺容积伤肺萎陷伤肺萎陷伤传统通气组传统通气组肺保护性通气组肺保护性通气组VT12 ml/Kg6 ml/kg平台压平台压不限不限小于小于40 cmH2OPEEP保证最基本的氧合保证最基本的氧合Pflex+2 cmH2O或或16 cmH2OPaCO2维持正常维持正常（3538 mmHg）允许性高碳酸允许性高碳酸肺泡复张手法肺泡复张手法无无有有N Engl J Med,1998,338:347-54临床转归临床转归N Eng
15、l J Med,1998,338:347-54ALI/ARDS患者肺保护性通气策略的RCT研究研 究例数潮气量（ml/kg PBW）平台压（cmH2O）病死率（%）PVSCVSPVSCVSPVSCVSBrochard(1998)1167.811.325.731.74738Stewart(1998)1208.112.222.326.85047Amato(1998)537.314.230.136.83871Brower(1999)527.310.227.031.05046ARDSnet(2000)8616.311.725.033.03140Villar(2006)1037.210.0323256注
16、：PVS为肺保护性通气策略；CVS为传统性通气策略；PBW为预计理想体重。ARDS的肺保护性通气策略的肺保护性通气策略患者数潮气量病死率作者小潮气量对照小潮气量对照小潮气量对照P值Amato29246.1 0.211.9 0.53871 0.001Stewart60607.2 0.810.6 0.250470.72Brochard58587.2 0.210.4 0.247380.38Brower26267.3 0.110.2 0.150460.60ARDSnet4324296.3 0.111.7 0.131400.007Villar50457.3 0.910.2 1.234550.041ARD
17、S的肺保护性通气策略的肺保护性通气策略o 小潮气量小潮气量(6 ml/kg IBW)n 避免过度膨胀造成的容积伤(volutrauma)o 足够的足够的PEEPn 防止肺泡复张造成的剪切力损伤(atelectrauma)肺泡的开放压与闭合压肺泡的开放压与闭合压肺泡的开放压与闭合压肺泡的开放压与闭合压肺泡复张手法肺泡复张手法o 开放肺泡（开放肺泡（open the lung）o 维持肺泡开放（维持肺泡开放（keep the lung open）Lachmann B,Intensive Care Med,1992,18:319-321RM的常用方法的常用方法o 控制性肺膨胀控制性肺膨胀o PEEP
18、PEEP递增法递增法o 压力控制法压力控制法(PCV)(PCV)o CPAPCPAP法法o HFOVHFOVo 俯卧位俯卧位RM目前存在的问题目前存在的问题o RM的方法的方法？o 实施实施RM的压力和时限的压力和时限？o RM实施频率实施频率？o RM的安全性的安全性？o RM对病死率的影响对病死率的影响？实施实施RM注意的几个问题注意的几个问题o RM在下列情况更有效：在下列情况更有效：nARDS早期n肺外源性ARDSn胸壁顺应性较好患者o RM实施后应用高实施后应用高PEEP（1526 cmH2O）维持肺泡复张）维持肺泡复张n最佳氧合法n最佳顺应性法PEEP的设置的设置o RM之后通常将
19、之后通常将PEEP设置在能够维持设置在能够维持PaO2(防止塌陷防止塌陷)的水平的水平o 最初将最初将PEEP设置为设置为20 cmH2Oo 然后将然后将FiO2减小到最低水平减小到最低水平n维持SpO2 90 95%o 每每20 30分钟降低分钟降低PEEP 2 cmH2On直至患者SpO2下降PEEP的设置的设置o 氧合下降前的氧合下降前的PEEP水平水平n防止大部分肺泡塌陷的PEEPo 一旦确认一旦确认,则需重复肺复张操作则需重复肺复张操作,然后把然后把PEEP和和FiO2重重新设置在上述水平新设置在上述水平n对于多数ARDS患者,PEEP介于15 20 cmH2O之间n某些患者 20
20、cmH2ORM对哪些患者疗效好对哪些患者疗效好?o 尚不清楚肺复张对哪类患者疗效更好尚不清楚肺复张对哪类患者疗效更好o 肺复张对早期肺复张对早期ARDS/ALI患者的效果更显著患者的效果更显著o 随着随着ARDS的进展的进展,肺进入纤维增殖期肺进入纤维增殖期n 肺复张就无法有效改善氧合n 气压伤的危险反而增加RM对哪些患者疗效好对哪些患者疗效好?o ARDS的病因的病因n 继发性ARDS(全身性感染,创伤等)比原发性ARDS(肺炎)更容易复张o 目前的推荐意见目前的推荐意见n 在ARDS/ALI病程早期进行肺复张n 无论ARDS的病因如何肺复张操作的频率肺复张操作的频率o 尚不清楚对某一患者进
21、行肺复张操作的适宜频率尚不清楚对某一患者进行肺复张操作的适宜频率o 以下情况应进行肺复张操作以下情况应进行肺复张操作n 病程早期n 当肺泡塌陷时o 例如呼吸机脱开肺复张操作的频率肺复张操作的频率o 对于对于ARDS患者患者o 脱离呼吸机能够导致肺泡迅速塌陷脱离呼吸机能够导致肺泡迅速塌陷,从而发生严重的低氧从而发生严重的低氧血症血症o 为避免呼吸机脱开为避免呼吸机脱开,建议采用建议采用n 密闭吸痰装置n 特殊雾化装置肺复张操作的频率肺复张操作的频率o 肺复张操作肺复张操作n 当观察到SpO2持续降低(5 min)时o 如果没有观察到氧合下降如果没有观察到氧合下降,则需要每日进行一次或则需要每日进
22、行一次或两次肺复张两次肺复张n 未知高频振荡通气（高频振荡通气（HFOV）o 是一种高呼吸频率和低潮气量的通气方式是一种高呼吸频率和低潮气量的通气方式n 通气频率至少为机体正常呼吸频率的4倍 n 潮气量近于或小于解剖死腔o 主动呼气主动呼气HFOV对肺泡稳定性影响对肺泡稳定性影响David Carney,et al.Crit Care Med,2005,33:S122S128.实施实施HFOV注意的一些问题注意的一些问题o 应用于传统通气治疗失败的重症应用于传统通气治疗失败的重症ARDS患者患者o 可应用于发生气压伤的可应用于发生气压伤的ARDS患者患者o 能显著改善氧合能显著改善氧合o 强调
23、早期应用强调早期应用o 目前存在的问题：目前存在的问题：n 对VALI的影响n 对病死率的影响自主呼吸的影响自主呼吸的影响Froese AB,et al.Anesthesiology，1974，41:242255 自主呼吸对自主呼吸对VALI的影响？的影响？o 改善肺组织通气，通气更均匀改善肺组织通气，通气更均匀o 保留肺牵张反射，避免肺过度充气和陷闭保留肺牵张反射，避免肺过度充气和陷闭总结总结o 采用肺保护性通气采用肺保护性通气o 目前数据仅证实目前数据仅证实“小潮气量通气小潮气量通气”能降低病死率能降低病死率o 通气过程中一定要限制平台小于通气过程中一定要限制平台小于30cmH2Oo 其余治疗手段可作为重症其余治疗手段可作为重症ARDS的补救措施的补救措施o 在机械通气过程中应保留自主呼吸在机械通气过程中应保留自主呼吸谢谢 谢谢
