1、进修心得汇报进修心得汇报序言序言l首先感谢院领导及护理部在一线人员紧张的情况下，给了我这次赴宜昌市中心人民医院急诊科学习的机会。三个月的学习忙碌而充实，想的最多的是我该如何学习，又该如何将所学知识及理念运用到工作中。现结合自已的所学所思所悟作以下进修汇报。l初入急诊科，扑面而来的是关于“五分钟生命链的”急救氛围，感受到的是专业的急救技术和团队合作精神。l中心人民医院急诊科的工作分为五大块：分诊台，抢救室，观察室，输液室，急救120，我的主要工作是在抢救室。首先就从抢救室说起。五分钟生命链的布局五分钟生命链的布局l是以抢救室为中心，工字形分部着化验室，B超室，影像室等其他科室，保证病人的检查治疗
2、都能有急诊半径内完成.强大的支撑圈，能接纳来自急诊科的任何病人。抢救室物品摆放与管理抢救室物品摆放与管理l抢救车抢救室物品摆放与管理抢救室物品摆放与管理抢救车抢救室物品摆放与管理抢救室物品摆放与管理l抢救车抢救室物品摆放与管理抢救室物品摆放与管理抢救车抢救室物品摆放与管理抢救室物品摆放与管理l备用药箱及口服药箱抢救室物品摆放与管理抢救室物品摆放与管理l气管插管箱抢救室物品摆放与管理抢救室物品摆放与管理l气管插管箱抢救室物品摆放与管理抢救室物品摆放与管理l气管插管箱抢救室物品摆放与管理抢救室物品摆放与管理l洗胃箱抢救室物品摆放与管理抢救室物品摆放与管理l洗胃箱抢救室物品摆放与管理抢救室物品摆放与
3、管理除颤仪抢救室物品摆放与管理抢救室物品摆放与管理l除颤仪抢救室物品摆放与管理抢救室物品摆放与管理l卒中箱抢救室物品摆放与管理抢救室物品摆放与管理急诊五大包抢救室物品摆放与管理抢救室物品摆放与管理l急诊五大包抢救室物品摆放与管理抢救室物品摆放与管理l陪送陪检箱抢救室物品摆放与管理抢救室物品摆放与管理l治疗车（储物式）抢救室物品摆放与管理抢救室物品摆放与管理l吊塔抢救室物品摆放与管理抢救室物品摆放与管理l接班本抢救室里的：三个为什么抢救室里的：三个为什么l为什么要扎住空气管抢救室里的：三个为什么抢救室里的：三个为什么l为什么要扎住空气管l1.1.我们平日里说的密闭是静脉输液真的是密闭式吗？我们平
4、日里说的密闭是静脉输液真的是密闭式吗？l 其实不是，因为输液袋里的液体通过空气管和大气相通，虽然有空气管装有精密的空气过滤器，但却不是严格意义上的密闭式静脉输液。平日里说的密闭式静脉输液只是相对于吊筒式输液装置而言的。l2.2.扎住空气管的利与弊。扎住空气管的利与弊。l扎住空气管，输液更安全，可以防止输液过程中空气进入输液管路中，完全可以杜绝液体还未输完，管路中却神不知鬼不觉的进入空气的情况。l但如此好的方法却只能针对塑包的液体，对于像玻瓶.塑瓶的液体则是不可取的（原因是正常大气压能将塑包挤压而无法挤压玻瓶塑瓶），如果输注这种包装的药物时，不打开空气管，很快液体就会不滴了。抢救室里的：三个为什
5、么抢救室里的：三个为什么l留置针可以这么用抢救室里的：三个为什么抢救室里的：三个为什么l留置针可以这么用抢救室里的：三个为什么抢救室里的：三个为什么l用氧不加湿化水抢救室里的：三个为什么抢救室里的：三个为什么l用氧不加湿化水治疗新理念治疗新理念l缺血性脑卒中的溶栓治疗l静脉溶栓是国内外临床指南推荐的针对急性缺血性脑卒中最有效的治疗方案。l多项临床研究均证实，静脉溶栓治疗有时间依赖性，发病后4.5h内溶栓患者获益最大。所以急性缺血性脑卒中的处理应遵循早发现、早诊断、早治疗的原则。l时间窗内尽早给予重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）(阿替普酶）l溶栓开始越早、院内延迟越短，患者从中获益会越多，
6、而且风险越小。治疗新理念治疗新理念l缺血性脑卒中的溶栓治疗的相关风险与支持平台治疗新理念治疗新理念l胸痛中心l心梗一包药：所谓的“一包药”，由三片阿司匹林肠溶片（100mg/片）和两片替格瑞洛（90mg/片）组成。由中国红直字红免费提供每辆救护车上的专用急救箱里都配备了“心梗急救一包药”（替格瑞洛180mg+阿司匹林300mg）l主动脉增强CT:要求用24G（红头留置针）在左肘关节（贵要静脉，肘正中静脉）建立静脉通道。即可满足行CT检查的要求，又可行完成静脉溶栓治疗。治疗新理念治疗新理念l有机磷家药中毒及百草枯中毒的规范化治疗及血液灌流急诊化验设备急诊化验设备急诊病人气道管理中我们能做什么急诊
7、病人气道管理中我们能做什么l理念l1.早期干预理念：一旦发现患者氧和呈下降趋式（85%）或者呼吸费力或呈叹息样，即立即干预。l2.用氧方式：鼻导管吸氧，面罩吸氧，储氧面罩。l3.人工气道的建立。（口咽通气，气管插管）急诊病人气道管理中我们能做什么急诊病人气道管理中我们能做什么l用物（口咽通气管）急诊病人气道管理中我们能做什么急诊病人气道管理中我们能做什么l用物（开口器）THANK YOUSUCCESS2022-7-2937急诊病人气道管理中我们能做什么急诊病人气道管理中我们能做什么用物（咬合器）急诊病人气道管理中我们能做什么急诊病人气道管理中我们能做什么l正确放置口咽通气管的方法l口咽通气管的
8、放置方法 操作者用压舌板将病人舌体按下，用蘸水的口咽通气管凹面向上。轻压舌背放入、咽反射亢进或出现中枢性呼吸衰竭等均应视为口咽通气管的禁忌证，然后动作轻柔准确地按正确的步骤放入口咽通气管。如果放置失败。然后用清水将口咽通气管上的消毒液冲洗干净晾干，放置病人处备用，应将口咽通气管先弹回使之达到舌根，立即重新移动位置，按正确步骤放入口咽通气管。意识不清者 将压舌板从病人臼齿处放入助其张口，至咽喉处转口咽通气管180即可。放置成功后，用2条长20 cm25 cm的胶布、喉头水肿、气管内异物、哮喘口咽通气管是一种由弹性橡胶式塑料制成的硬质性人工气道、操作前去掉病人的义齿，了解病人的生命体征。意识障碍，
9、烦躁不安的病人给予约束双手，防止拔管.急诊病人气道管理中我们能做什么急诊病人气道管理中我们能做什么l气管插管的医护配合急诊病人气道管理中我们能做什么急诊病人气道管理中我们能做什么l气管插管注意事项气管插管注意事项l1、插管前应充分给氧，呼吸停止者应行人工呼吸。l2、根据患者的年龄、性别、身材大小来选择合适的导管l 成人常用7号和 7.5号。小儿导管选择公式：4.0+（岁l 数4）。l3、开放气道（咽、喉、气道呈一条直线）。喉镜的着力l 点应放在镜片顶端，采用上提喉镜的方法，切忌硬扳l 硬拽。如声门显露困难时，可按压喉结部位。l4、插管顺序：门齿舌悬雍垂会厌声门l 裂。插管至声门后1cm嘱助手拔
10、出导丝，继续插入，导l 管距门齿22cm处为宜。l 5、气囊充气应适宜，触摸弹性如鼻头。每3-4小时可短暂放气l 放气前应充分吸痰，以免放气时分泌物倒流入气管。l6、插管动作轻柔，迅速准确，插管时间不超过45秒。切忌反l 复插管，加重患者的缺氧状况。如一次插管不成功，给予l 患者氧气吸入后再插。气管导管内如有分泌物应及时吸出l 每次吸痰时间不超过15秒。l7、气管导管留置时间一般72小时，超过72小时病情仍不见改l 善应考虑行气管切开术。同步直流电除颤同步直流电除颤同步直流电除颤是由R波触发的放电过程，主要用于房颤，房扑，室性心动过速。肾上腺素制剂使用规范l制订者：l【代表药代表药】肾上腺素肾
11、上腺素l【作用作用】l1.支气管痉挛、心脏复苏；l2.过敏性休克及其他严重过敏性疾病；l3.延长局麻药药效（合用时）；l4.胰岛素作用过度所致的低血糖症、结膜充血及皮肤黏膜表明出血（局部给药）。l【用药护理用药护理】l1.1.常用剂型及给药方法常用剂型及给药方法l 1）剂型：1mg/1ml;针剂。l 2）给药方法：皮下注射、肌肉注射静脉推注、静脉泵入，泵入速度：ug/kg/minl3）配置方法：最医嘱精确配置。一般常用：10mg（10支即10ml）加0.9%NS40ml稀释后静脉泵入（浓度为0.2mg/ml）l2.2.用药注意事项用药注意事项l 1）根据医嘱准确用药。l 2）在心电监护下使用微
12、量泵匀速泵入。l3）用1:1000（1mg/ml）浓度在肾上腺素注射液，做心内或经外周静脉注射前必须稀释（1支加0.9%Nacl 9ml稀释，浓度为0.1mg/ml），不推荐动脉内注射，除可导致组织坏死或静脉炎外，还有血压骤升或脑出血危险。l4）用于过敏性休克时，应补充血容量，因过敏性休克时血管渗透性增加，可致有效血容量不足。l 5）多次注射，必须更换部位，防止组织坏死。l 6）长期或反复使用，可产生耐药性，停药数日后，可恢复敏感性。l7）禁用：对其他拟交感胺类药过敏者（麻黄碱、异丙肾上腺素、去甲肾上腺素、去氧肾上腺素）。l3.3.观察要点观察要点l 1）密切监测血压、心率及心律，做好抢救准备
13、。l 2）长期、多次或逾量使用者，监测血糖，防止血糖升高。l 3）观察有无心悸、头痛、血压升高、震颤、无力、眩晕、呕吐、四肢发凉。l【参考文献】l1）国家药典委员会.中国药典（M）.第9版.北京：中国医药科技出版社.2010l2）陈湘玉.李宏国.护士安全用药手册（第1版）南京：东南大学出版社2014:378.385l宜昌市中心人民医院 急诊科微量泵配制方法l5%GS 50ml+5%GS 50ml+硝酸甘油硝酸甘油10mg 10mg 微泵泵入微泵泵入 3ml/h(3ml/h(也可也可+0.9%NS)+0.9%NS)l5%GS 50ml+5%GS 50ml+硝普钠硝普钠50mg 50mg 微泵泵入
14、微泵泵入 0.6ml/h(0.6ml/h(也可也可+0.9%NS)+0.9%NS)l5%GS 30ml+5%GS 30ml+多巴胺多巴胺200mg 200mg 微泵泵入微泵泵入5ml/h5ml/h，8ml/h(8ml/h(也可也可+0.9%NS)+0.9%NS)l5%GS 50ml+5%GS 50ml+去甲肾去甲肾200mg200mg微泵泵入微泵泵入 8ml/h8ml/h（必须（必须5%GS 50ml5%GS 50ml）l0.9%NS 10ml+0.9%NS 10ml+吗啡吗啡 10mg iv 3ml q3min10mg iv 3ml q3min3 3次次l5%GS 20ml+5%GS 20m
15、l+吗啡吗啡 20mg 20mg 微泵泵入微泵泵入 20ml/h(20ml/h(也可也可+0.9%NS)+0.9%NS)l5%GS 50ml+5%GS 50ml+咪达唑仑咪达唑仑10mg10mg微泵泵入微泵泵入 3ml/h(3ml/h(也可也可+0.9%NS)+0.9%NS)l肾上腺素肾上腺素 1mg iv q3min1mg iv q3min3 3次次l阿托品阿托品 5mg iv q15min5mg iv q15min3 3次次l备注：备注：0.9%NS0.9%NS为中性液体，为中性液体，5%GS5%GS为酸性液体。原则上都应为酸性液体。原则上都应5%GS5%GS，效果，效果好些。糖尿病病人很
16、在意糖水摄入的，可以好些。糖尿病病人很在意糖水摄入的，可以0.9%NS0.9%NS（去甲肾除外）。（去甲肾除外）。应急预案应急预案(除颤仪除颤仪)应急预案应急预案(呼吸机）呼吸机）应急预案应急预案(呼吸机）呼吸机）应急预案应急预案(呼吸机）呼吸机）出诊包出诊包救护车交接单救护车交接单急诊科专科护理规范完善分诊系统，提高分诊准确率。完善分诊系统，提高分诊准确率。1.1.建立分诊标准、分诊工作指引及运作流程。建立分诊标准、分诊工作指引及运作流程。2.2.设置专门的分诊区域，配备分诊所需的仪器设备及物品。设置专门的分诊区域，配备分诊所需的仪器设备及物品。3.3.建立分诊护士岗位职责，分诊护士必须经过
17、分诊岗位培训，能够建立分诊护士岗位职责，分诊护士必须经过分诊岗位培训，能够准确判断患者的病情并有效分诊。准确判断患者的病情并有效分诊。4.4.做好分级分区的宣教、指引和标识。做好分级分区的宣教、指引和标识。5.5.合理安排患者的候诊区域和候诊方式，定期巡视及再次评估候诊合理安排患者的候诊区域和候诊方式，定期巡视及再次评估候诊患者。患者。6.6.定期进行分诊质量的审核和反馈，不断提高分诊准确率。定期进行分诊质量的审核和反馈，不断提高分诊准确率。急诊科专科护理规范规范急救仪器设备、物品和药物的管理，确保处于完规范急救仪器设备、物品和药物的管理，确保处于完好备用状态。好备用状态。1.1.建立健全急救
18、仪器设备、物品及药品的管理制度，严格执行和落实建立健全急救仪器设备、物品及药品的管理制度，严格执行和落实“五五固定固定”：定品种数量，定点放置，定人保管，定期检查维护，定期消毒：定品种数量，定点放置，定人保管，定期检查维护，定期消毒灭菌。灭菌。2.2.急救车内的标识清晰，物品及药品完备，摆放合理。每班检查急救车及急救车内的标识清晰，物品及药品完备，摆放合理。每班检查急救车及急救箱药品及物品，近期失效的药品或无菌物品有明显标识，保证物品急救箱药品及物品，近期失效的药品或无菌物品有明显标识，保证物品及药物完好率达到及药物完好率达到100%100%。3.3.制定急救仪器操作流程，定期进行培训，规范急
19、诊护士对急救仪器设备制定急救仪器操作流程，定期进行培训，规范急诊护士对急救仪器设备的使用及保养。的使用及保养。4.4.加强输液安全管理。注意药物配伍禁忌，控制静脉输液滴速，预防患者加强输液安全管理。注意药物配伍禁忌，控制静脉输液滴速，预防患者出现药物不良反应、过敏反应及其他输液并发症，一旦发生能及早预测、出现药物不良反应、过敏反应及其他输液并发症，一旦发生能及早预测、及时发现并处理。及时发现并处理。5.5.加强对要求重点观察药物、特殊用途药物的管理。依法进行毒、剧、麻加强对要求重点观察药物、特殊用途药物的管理。依法进行毒、剧、麻醉类药品的登记和管理醉类药品的登记和管理。急诊科专科护理规范规范院
20、前急救管理，提高院前急救的应急反应能规范院前急救管理，提高院前急救的应急反应能力。力。1.1.建立及完善建立及完善120120院前急救工作的管理制度和运作流程。院前急救工作的管理制度和运作流程。2.2.院前急救人员具有良好的心理素质和较强的应变能力，熟练掌握各项院前急救人员具有良好的心理素质和较强的应变能力，熟练掌握各项急救技能。急救技能。3.3.救护车定期保养维护，保证性能良好。车载仪器设备、物品及药品救护车定期保养维护，保证性能良好。车载仪器设备、物品及药品100%100%处于完好备用状态，能够满足院前急救需要。处于完好备用状态，能够满足院前急救需要。4.4.配置有效的通讯工具，能时刻保持
21、与患者、院前急救指挥中心、医院配置有效的通讯工具，能时刻保持与患者、院前急救指挥中心、医院及其它院前急救单元间的有效沟通。及其它院前急救单元间的有效沟通。5.5.院前急救电话专线专用。院前急救电话专线专用。急诊科专科护理规范建立并执行抢救情况下医务人员的有效沟通程序，准确建立并执行抢救情况下医务人员的有效沟通程序，准确执行医嘱执行医嘱。1.1.医务人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。医务人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。2.2.有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程。有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程。3.3.正确执行医嘱，在实施紧急抢救的情况下，必要
22、时可口头下达临时医嘱；正确执行医嘱，在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护士要对口头临时医嘱完整复述确认，双人核查后方可执行，下达的口头护士要对口头临时医嘱完整复述确认，双人核查后方可执行，下达的口头医嘱应及时补记。医嘱应及时补记。4.4.在院外进行抢救时，医务人员之间的沟通应注意避免引起家属或围观者的在院外进行抢救时，医务人员之间的沟通应注意避免引起家属或围观者的误解。误解。急诊科专科护理规范规范急诊患者的运转与交接，确保患者得到连贯医疗服务规范急诊患者的运转与交接，确保患者得到连贯医疗服务。1.1.制定急危重症患者转运流程，熟练使用制定急危重症患者转运流程，熟练使用“转运患者
23、登记本转运患者登记本”。2.2.准确评估患者病情，安排合适的转运团队及转运工具，准备好仪器、准确评估患者病情，安排合适的转运团队及转运工具，准备好仪器、物品及药物。转运前，提前通知科室或相关医院的急诊科做好接收和物品及药物。转运前，提前通知科室或相关医院的急诊科做好接收和抢救准备。抢救准备。3.3.转运过程中，应尽可能保持原有监测治疗措施的连续性。密切观察患转运过程中，应尽可能保持原有监测治疗措施的连续性。密切观察患者生命体征，预见性发现病情变化，进行及时处理，必要时请求支援。者生命体征，预见性发现病情变化，进行及时处理，必要时请求支援。4.4.严格执行交接班制度，认真做好床边交接班，交班内容
24、包括主诉、初严格执行交接班制度，认真做好床边交接班，交班内容包括主诉、初步诊断、生命体征、治疗方案、检查项目、使用药物情况、各种管道步诊断、生命体征、治疗方案、检查项目、使用药物情况、各种管道是否通畅、皮肤及伤口情况等。是否通畅、皮肤及伤口情况等。急诊科专科护理规范严格执行严格执行“危急值危急值”报告制度及流程，提高对危急值报告制度及流程，提高对危急值处置的有效性处置的有效性。1.1.有临床有临床“危急值危急值”报告制度及流程。报告制度及流程。2.2.护士知晓护士知晓“危急值危急值”报告制度及工作流程，并熟悉报告制度及工作流程，并熟悉“危急值危急值”的的项目、数值范围及临床意义。项目、数值范围
25、及临床意义。3.3.接获危急值报告的医护人员应当完整、准确记录患者身份识别信接获危急值报告的医护人员应当完整、准确记录患者身份识别信息、危急值内容和报告者信息，按流程复核确认无误后，及时向息、危急值内容和报告者信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告、处理，并做好记录。经治或值班医师报告、处理，并做好记录。急诊科专科护理规范加强职业安全防护，避免意外伤害发生。加强职业安全防护，避免意外伤害发生。1.1.建立职业安全防护的制度与流程，配备符合防治职业危害的防护设施和建立职业安全防护的制度与流程，配备符合防治职业危害的防护设施和个人使用的防护用品。个人使用的防护用品。2.2.定期组织职
26、业安全防护的教育培训及考核，护理人员知晓有关规定。定期组织职业安全防护的教育培训及考核，护理人员知晓有关规定。3.3.认真执行职业安全防护制度，护理工作应穿戴适宜的防护用品，防护措认真执行职业安全防护制度，护理工作应穿戴适宜的防护用品，防护措施落实到位。施落实到位。4.4.院前急救时要有适当的防护物品，保障现场救援过程中的自身安全，尽院前急救时要有适当的防护物品，保障现场救援过程中的自身安全，尽可能避免受到现场环境的干扰和人身伤害。可能避免受到现场环境的干扰和人身伤害。出诊那些事出诊那些事l颈托出诊那些事出诊那些事l滑移垫出诊那些事出诊那些事l脊柱固定板自带药输注风险告知书自带药输注风险告知书
27、l1.规避风险，保护了医务人员及医院利益。l2.不搞绝对主义，留有余地，在激烈的医疗市场中争取了病源，留住了病人。门诊病历的管理门诊病历的管理专科病种及时间节点管理专科病种及时间节点管理影像共享影像共享l主动脉夹层CT影像影像共享影像共享l主动脉夹层CT影像影像共享影像共享l胆囊结石学习氛围学习氛围学习氛围学习氛围学习氛围学习氛围学习氛围学习氛围中心人民医院发展新亮点中心人民医院发展新亮点展望及结束语展望及结束语l三个月的学习，让我看到了差距，也感受到肩上的责任，新大楼搬迁在即，我相信通过我们的努力，医院的发展会越来越好。l以上是我的进修汇报，有不当之处请批平指正。THANK YOUSUCCESS2022-7-2973
