1、血液透析血管血液透析血管通路的护理通路的护理 1血血管通路意义血管通路意义 血管通路是维持血液透析患者最重要的环节，是血液透析患者的生命线。血管通路的好坏直接关系到血液透析的质量以及尿毒症患者生存期，所以针对不同的血管通路进行不同的护理，是至关重要的。2血 血管通路的特点血管通路的特点 易于反复建立血液循环血流量充分、稳定能长期使用没有明显的并发症可减少和防止感染不影响和限制患者活动使用安全，能迅速建立3血 血管通路的分类血管通路的分类临床将血管通路分为两大类：1.临时性血管通路 2.长期性血管通路目前临床常用的血管通路有深静脉留置导管、动静脉内瘘，人造血管通路等4血深深静脉留置导管静脉留置导
2、管分类分类临时性深静脉置管（不带Cuff静脉导管）：常选用的深静脉有颈内静脉、股静脉、锁骨下静脉临时导管临时导管5血长期深静脉置管（带Cuff静脉导管）：常选用右侧颈内静脉置管方法：导管通过皮下隧道潜行一段进入颈内静脉，隧道内有1-2个条纶套固定皮下深深静脉留置导管静脉留置导管分类分类带有条纶套带有条纶套透析长期性导管6血深静脉留置导管的护理深静脉留置导管的护理检查导管缝线是否脱落，置管口有无渗血、渗液、红肿或脓性分泌物，周围皮肤有无破溃。消毒导管口后用注射器回抽出导管内的封管肝素液及可能形成的血凝块。从静脉导管端注入首次量抗凝剂。作好透析管路的固定。透析结束后常规消毒导管口，用20ml生理盐
3、水冲洗导管动静脉端管腔，在注入肝素封管液的同时立即夹闭导管，使导管腔内保持在正压状态，然后拧紧消毒的肝素帽。导管外延端用无菌敷料包扎并妥善固定。严格无菌操作，避免感染；导管口不宜敞开，以免与空气长时间接触。管道管道缝线处缝线处置管处置管处7血深静脉导管并发症的护理深静脉导管并发症的护理感染：导管感染的如导管保留时间、导管操作频率、导管血栓形成、糖尿病、插管部位、负荷过大、免疫缺陷。股静脉置管感染率明显高于颈内静脉或锁骨下静脉插管。预防：加强置管处皮肤护理，每日常规消毒导管周围皮肤，一般用碘伏由内向外消毒留置导管处皮肤两遍，消毒范围直径5cm，并清除局部的血垢，覆盖透气性好的无菌纱布并妥善固定。
4、正确封管：根据管腔容量采用肝素封管，保留时间长，可减少封管次数，减少感染的机会8血深静脉导管并发症的护理深静脉导管并发症的护理血栓：留置导管因使用时间长，高凝，护凝剂的使用量不足封管时肝素用量不足 预防：每次透析前应认真评估通路的通畅情况，在抽吸前次封管液时应快速抽出，若抽出不畅时，切忌向导管内推注液体，以免血凝块脱落而致栓塞。如有血栓形成，可采用尿激酶溶栓。具体方法：5万15万U尿激酶加生理盐水35ml分别注入留置导管动静脉腔内，保留1520分钟，回抽出被溶解的纤维蛋白或血凝块，若一次无效可重复进行。局部溶栓治疗适用于早期新鲜血栓，如果血栓形成时间比较长，则不宜采用溶栓治疗。反复溶栓无效则予
5、拔管。9血 导管脱落：临时性静脉留置导管因保留时间长，病人活动多，造成固定，导管的缝线断裂；或人体皮肤对异物（缝线）的排斥作用，使缝线脱离皮肤；或在透析过程中由于导管固定不佳，由于重力牵拉作用等是导致导管滑脱。为防止留置导管脱出，应适当限制病人活动，换药、封管及透析时注意观察缝线是否断裂，一旦缝线脱落或断裂应及时缝合固定好插管。深静脉导管并发症的护理深静脉导管并发症的护理10血深静脉留置导管拔管的护理 深静脉留置导管拔管时先消毒局部皮肤，拆除固定翼缝线，用无菌敷料按压插管口拔出导管，局部指压30min后观察有无出血。患者拔管采取卧位，禁取坐位拔管，拔管后当天不能沐浴，股静脉拔管后应卧床4h。1
6、1血深静脉留置导管的自我护理置管术后避免剧烈活动，以防由于牵拉致导管滑脱。做好个人卫生，保持局部清洁干燥。每日监测体温变化，观察置管处有无肿选择合适的卧位休息，以卧向健侧，避免搔抓置管局部，以免导管脱出。股静脉留置导管者应限制活动，尽量避免屈髋90颈内静脉、锁骨下静脉留置导管运动不受限制，但也不宜剧烈运动，以防过度牵拉引起导管滑脱，一旦滑出，立即压迫局部止血，并立即到医院就诊。留置导管者，在穿脱衣服时需特别注意，颈内静脉或锁骨下静脉置管应尽量穿对襟上衣。深静脉留置导管是一般不作其它用途，如输血血、输液、抽血等。12血动静脉内瘘动静脉内瘘 指患者自体动静脉血管在皮下吻合建立的血管通路。常选择非惯
7、用侧上肢（一般为左侧）做内瘘，尽量减少对患者生活和工作的影响。最理想和首选的部位是：前臂近腕部的桡动脉和头静脉吻合内瘘口内瘘口AA侧侧B端侧端侧C侧端侧端 D端端端端13血动静脉内瘘术后护理动静脉内瘘术后护理内瘘术后患者需将内瘘侧肢体抬高至水平30 度利于减少内瘘侧手臂的肿胀保持内瘘侧手臂，敷料的清洁、干燥、防止敷料潮湿引起伤口感染。伤口处有渗血、疼痛难忍、明显肿胀等，立即报告医生14血促进内瘘成熟的方法促进内瘘成熟的方法拆线后开始进行内瘘侧手和肢体的运动，以增加血流量，促进内瘘成熟：每天用内瘘侧手捏、握橡皮球3-4次，每次10分钟用止血带阻断近心端浅表静脉，约20-30秒后放松，反复进行，使
8、静脉适度扩张充盈，每日2-3次，每次5-10分钟。注意：内瘘肢体有血肿者不宜锻炼15血内瘘的自我保护内瘘的自我保护-自我判断内瘘是否通畅方法自我判断内瘘是否通畅方法用非手术侧手指触摸术侧的静脉处能触及血管震颤特别提醒每天检查3-4次，如不能触及血管震颤及闻及血管杂音请及时就诊将听诊器放置在术侧的静脉上方听到血管杂音16血动静脉内瘘的使用动静脉内瘘的使用穿刺前评估：穿刺先检查内瘘皮肤有无皮疹、发红、瘀青、感染等，手臂是否清洁。仔细摸清血管走向，感觉震颤的强弱，发现震颤减弱或消失应及时通知医生。选择好合适的体位同时也让病人感觉舒适。工作人员作好穿刺前的各项准备，如洗手、戴口罩、帽子、手套及穿刺用物
9、品。17血动静脉内瘘的使用动静脉内瘘的使用选择穿刺点动脉穿刺点距吻合口的距离至少在3cm以上，针尖呈离心或向心方向穿刺；如静脉与动脉在同一血管上穿刺至少相距815cm，以减少再循环，提高透析质量；穿刺部位要轮换穿刺，切忌定点穿刺。沿着内瘘血管走向由上而下或由下而上交替进行穿刺，每个穿刺点相距1cm左右。进针角度穿刺针针尖与皮肤成3040角度、针尖斜面朝左或右侧进针，此方法穿刺病人疼痛较轻，针与皮肤切割面较小，伤口愈合快，穿刺易成功。在实际工作中，传统针尖与皮肤呈20角针尖斜面向上进针，病人疼痛感明显，很难进入皮肤，而且针眼也大影响创口愈合。18血动静脉内瘘透析后的护理动静脉内瘘透析后的护理一般
10、情况用一般情况用5cm宽弹力绷宽弹力绷带缠绕，松紧适宜，以不带缠绕，松紧适宜，以不渗血及能触及震颤和听到渗血及能触及震颤和听到血管杂音为宜血管杂音为宜血透结束血透结束15分钟后开始分钟后开始放松，一般放松，一般1小时后除去小时后除去压迫棉球，压迫棉球，2-3小时酌情小时酌情去掉弹力去掉弹力绷带19血动静脉内瘘并发症及护理动静脉内瘘并发症及护理血栓：早期栓塞原因：患者血管条件较差，术中血管内膜损伤，吻 合时动静脉对位不良 患者因素：静脉纤维化，静脉狭窄，血液粘稠度高，高血脂，大剂量促红细胞生成素的应用 其他原因：内瘘过早使用，反复的定点穿刺，压迫止血时间过长 及各种原因引起低血压临床表现：患者主
11、诉内瘘处疼痛，搏动、震颤及杂音减弱，透析引血时血流量不足，抽出血为暗红色，完全阻塞时搏动震颤及杂音完全消失。20血动静脉内瘘并发症及护理动静脉内瘘并发症及护理血栓预防和护理：严格无菌技术，正确手术方法、规范术后护理；避免过早使用内瘘；计划应用内瘘血管，切忌定点穿刺，避免反复穿刺引起血肿形成；指导患者穿刺点按压力度和时间，弹力绷带不可包扎过紧；避免超滤过多引起血容量不足、低血压；做好宣教工作，内瘘手臂不能受压，夜间睡眠时尤其要注意；高凝状态的病人可根据医嘱服用抗凝药；穿刺或止血时发生血肿，先行按压并冷敷，在透后24h热敷消肿，血肿处涂喜疗妥并按摩。21血动静脉内瘘并发症及护理动静脉内瘘并发症及护
12、理内瘘出血：技术原因：内瘘穿刺失败，拔除穿刺针时为准确压到止血点，长期区域定点穿刺 治疗原因：抗凝剂应用后，患者凝血功能障碍 其他原因：动脉瘤破裂，内瘘感染22血动静脉内瘘并发症及护理动静脉内瘘并发症及护理内瘘出血预防及护理：1.新瘘应高年资护士穿刺，提高穿刺水平，避免定点穿刺2.透析过程中应密切观察穿刺处有无渗血，穿刺针固定有无松动3.透析结束穿刺针拔除后，用无菌纱布按压10-30分钟4.如皮下血肿应充分止血，局部冷敷，24小时后热敷或50%硫酸镁湿敷23血动静脉内瘘并发症及护理动静脉内瘘并发症及护理动脉瘤：1.内瘘手术后没有经过系统锻炼，过早使用，静脉壁太薄 2.穿刺点离吻合口过近，血流冲
13、力过大 3.反复在同一部位定点穿刺，局部皮肤变薄，血管瘤变大血管过度扩张血管过度扩张 呈瘤状呈瘤状预防及护理：透析前预防及护理：透析前避开动脉瘤处穿刺，避开动脉瘤处穿刺，结束时给予护腕压迫结束时给予护腕压迫保护，佑破裂危险时，保护，佑破裂危险时，手术治疗手术治疗24血动静脉内瘘的护理动静脉内瘘的护理（1）提高患者主观能动性，让其了解内瘘对其生命的重要性，使患者主动配合。（2）保持内瘘皮肤清洁，每次透析前彻底清洗手臂。（3）透析结束当日穿刺部位不能接触水，保持局部干燥清洁，用无菌敷料或创可贴覆盖12h以上，以防感染。提醒病人如发生穿刺处血肿或出血，立即按压止血，出现血肿在24h内先用冰袋冷敷，2
14、4h后可热敷，并涂洗疗妥消肿，如有硬结，可每日用洗疗妥涂并按摩，每日2次，每次15min。（4）造瘘肢衣袖要宽松，不佩带过紧饰物；夜间睡觉不将造瘘肢手臂压垫于枕后，尽量避免卧于造瘘侧，不可提重物。（5）教会患者自我断动静脉内瘘通畅的方法。（6）适当活动造瘘手臂，可进行手握橡皮健身球25血人造血管通路人造血管通路 由于患者自身血管条件差和多次直接动静脉内瘘吻合术后，自身血管无法再利用的患者，可选用自身，异体及人造血管搭桥造瘘26血人造血管护理人造血管护理指导患者判断瘘管是否通畅的方法，如有异常表现、血管杂音偏低或消失，应立即到医院处理。术肢避免提重物，睡眠时减少术肢侧侧卧,以免肢体长时间受压，血
15、液循环不良导致瘘管闭塞。保持手臂清洁，透析当日穿刺部位避免接触水，血透后2h可松开压迫止血纱布，止血贴覆盖12h，保持干净，防止感染。根据医嘱服用华法令、双密达莫或肠溶阿斯匹林等抗凝药。定期监测凝血指标（凝血酶原时间、APTT）和血常规。指导患者定时监测血压，预防低血压的发生。如透析中容易发生低血压的患者，及时调整透析方法或调整干体重，防止低血压造成人造血管闭塞。同时指导患者控制水、盐的摄入。血液透析结束后指导患者压迫穿刺点，力度以既能止血，双能扪及搏动为宜；出现出血时应先压迫出血点再寻求帮助等要点，避免出血时引起患者恐惧、焦虑致出血不止。人造血管局部出现血肿时，应立即给予指压并可冰敷。24h后再以热敷，并以喜疗妥按摩，促进皮下血肿消退。27血谢谢聆听！28血
