1、血液透析相关感血液透析相关感染的防控策略染的防控策略01020304血液透析原理及操作流程血液透析原理及操作流程血液透析现状血液透析现状管辖血透医疗机构情况管辖血透医疗机构情况血液透析相关感染流行病学血液透析相关感染流行病学0506血液透析相关感染的危险因素分析血液透析相关感染的危险因素分析血液透析相关感染防控策略血液透析相关感染防控策略一一、血血 液液 透透 析析 原原 理理 及及 操操 作作 流流 程程溶溶 质质 清清 除除 的的 基基 本本 原原 理理弥散：溶质从浓度高侧向低侧移动，用于小分弥散：溶质从浓度高侧向低侧移动，用于小分的清除的清除对流：利用压力差，使溶质和溶剂向透析液侧对流：
2、利用压力差，使溶质和溶剂向透析液侧动；用于水分及中、大分子的清除动；用于水分及中、大分子的清除吸附：通过正负电荷的相互作用、或与膜表面吸附：通过正负电荷的相互作用、或与膜表面亲水基团进而清除部分物质亲水基团进而清除部分物质一一、血血 液液 透透 析析 原原 理理 及及 操操 作作 流流 程程物品准备 开机自检 血液透析滤过器和管路的安装 密闭式预冲 建立体外循环 回血二二、血血 液液 透透 析析 现现 状状全球血液净化患者数量增长趋势2009-2016年全球血液透析患者变化趋势2014年欧洲肾脏替代治疗各方式所占比例（万人）81%腹透肾移植血透13%6%全球透析人数：万人三三、管管 辖辖 血血
3、 透透 医医 疗疗 结结 构构 情情 况况中国透析患者数量变化趋势2011-2017年中国血液透析患者变化趋势（万人）2011-2017年中国腹膜透析患者变化趋势（万人）在透患者新增患者死亡患者在透患者新增患者死亡患者三三、管管 辖辖 血血 透透 医医 疗疗 机机 构构 情情 况况武汉市血透质控中心2018年管辖血透医疗机构武汉市第一医院武汉市中医医院武汉市第六医院武汉市商职医院华润武钢总医院武汉市红十字会医院武汉市汉口医院武汉市第五医院武汉市中心医院蔡甸区人民医院江夏区中医医院武汉市普仁江岸医院长江航运总医院东西湖区人民医院武汉市第九医院武汉市武昌医院武汉市普爱医院中建三局武汉中心医院新洲区
4、人民医院武汉紫荆医院蔡甸区中医医院武汉市儿童医院武汉济和医院武汉天霖中西结合医院武汉普仁医院武汉科技大学医院江夏区第一人民医院武汉天泽透析中心黄陂区中医医院黄陂区人民医院武汉市第三医院黄陂长轩岭卫生院武汉市汉阳医院黄陂区李集卫生院黄陂区横店卫生院武汉太康医院武汉市圣仁康医院新洲区中医肾病医院三三、管管 辖辖 血血 透透 医医 疗疗 机机 构构 情情 况况共73家：中心城区56家黄陂区5家蔡甸区4家东西湖区2家江夏区2家新洲区3家三三、管管 辖辖 血血 透透 医医 疗疗 机机 构构 情情 况况武汉市卫计委2017年血液透析质控检查评分标准三三、管管 辖辖 血血 透透 医医 疗疗 机机 构构 情情
5、 况况武汉市血透质控中心患者性别分布情况（人）患者总人数：4669人2843人60.29%男性女性1826人三三、管管 辖辖 血血 透透 医医 疗疗 机机 构构 情情 况况MHD患者年龄分布情况（人）三三、管管 辖辖 血血 透透 医医 疗疗 机机 构构 情情 况况MHD患者透析年数分布情况（人）三三、管管 辖辖 血血 透透 医医 疗疗 机机 构构 情情 况况2018年度患者转归情况（人）人数三三、管管 辖辖 血血 透透 医医 疗疗 机机 构构 情情 况况2018年9月44家透析中心患者肝炎发病率三三、管管 辖辖 血血 透透 医医 疗疗 机机 构构 情情 况况2018年血透质控中心患者感染疾病患
6、病率乙肝患病率:344/4649=7.4%丙肝患病率:90/4649=1.9%四四、血液透析相关感染流行病学血液透析相关感染流行病学各地区血透患者HBsAg阳性率百分比情况11.8%10.0%10.0%8.2%1.6%0.9%中国台湾中国香港美国日本巴西沙特阿拉伯四四、血液透析相关感染流行病学血液透析相关感染流行病学各地区血透患者HCV感染患病率情况部分发展中国家丙肝感染率2002年美国血透中心登记患者的anti-HCV(+)：7.8%部分亚洲国家数据数据来源：Semin Dial.2007;20(5):416-22.Eur Rev Med Pharmacol Sci.2014;18(21):
7、3174-82.Semin Dial.2005;18:52-61.四四、血液透析相关感染流行病学血液透析相关感染流行病学HD是HCV感染的高危因素之一数据来自Almawi、Taziki和Espahbodi，纳入共28项研究，包括横断面研究18项，前瞻性研究7项，回顾性研究3项；其中11例来自单个透析单元，17例来自多个透析单元。四四、血液透析相关感染流行病学血液透析相关感染流行病学国内HCV群体感染事件层出不穷2008年2010年2017年安徽省淮南市血透感染丙肝事件：云南省大理州血透感染丙肝事件：47名患者丙肝抗体阳性江苏省铜山区血透感染丙肝事件：21名患者丙肝抗体阳性2007-2016年共
8、22名患者因血透感染乙肝2009年2016年安徽省霍山县血透感染丙肝事件：陕西省镇安县血透感染丙肝事件：30余人因血透患丙肝；26名患者丙肝抗体阳性陕西省太原市血透感染丙肝事件：2家医院20名患者丙肝抗体阳性四四、血液透析相关感染流行病学血液透析相关感染流行病学2016年陕西省血透事件“由于少数医务人员违反操作规程而导致的一起院内感染事件”；“消毒环节存在问题”四四、血液透析相关感染流行病学血液透析相关感染流行病学透析患者的HCV感染率与死亡率呈正相关死亡率HR 95%CIDOPPSPereira1.221.411.971.571.621.371.29(1.11-1.33)(1.01-1.97
9、)(1.16-3.33)(1.23-2.00)(1.05-2.49)(1.15-1.62)(1.05-1.58)Stehma-BreenNakayamaEspinosaJohnsonJohnson倾向于死亡风险下降倾向于死亡风险增加Goodkin DA,et al.Am J Nephrol.2013;38(5):405-12.四四、血液透析相关感染流行病学血液透析相关感染流行病学ERSD患者血液透析增加HCV感染风险其中，接受血液透析的ERSD患者中HCV平均流行率高达13.5%，高于全球HCV总体2.5%的感染率Fissell RB,et al.Kidney Int.2004;65(6):2
10、335-42.Petruzziello A,et al.World J Gastroenterol.2016 Sep 14;22(34):7824-40.五五、血液透析相关感染的危险因素分析血液透析相关感染的危险因素分析患者自身因素患者自身因素医院感染管理制度不健全性医院感染管理制度不健全性 机体免疫功能缺陷 标准操作流程和工作流程未建立 质量控制体系不健全（普遍）管理制度未落实，医务人员职责不清 文件、资料管理不善 贫血和营养不良 合并糖尿病、接受免疫抑制剂、治疗贫血补铁过度等其他因素 长期反复穿刺血管 医院感染监测不到位:缺少或无记录（空气、桌面、机器、水处理）监督不力，执行力差 频繁的血
11、液暴露 与输血及透析时间的关系其他因素其他因素医源性因素医源性因素 透析用水污染 院感防范意识欠缺 透析患者的血液、体液污染透析机面板 手卫生依从性差 未严格无菌操作 预防和控制交叉性感染的措施不力 透析器复用不规范 透析机及透析器、管路消毒不严格 对不同患者使用同一注射器六六、血液透析相关感染防控策略血液透析相关感染防控策略传染病三大要素传染源传染源传播途径传播途径易感人群易感人群穿刺、引血；抗凝剂的使用；血线-透析器；透析液六六、血液透析相关感染防控策略血液透析相关感染防控策略传染源：病毒能否通过透析器？六六、血液透析相关感染防控策略血液透析相关感染防控策略传染源：丙肝病毒能否通过透析器？
12、透析器的膜孔径是515nmHCV病毒体呈球形，直径小于80nm（在肝细胞中为3640nm）六六、血液透析相关感染防控策略血液透析相关感染防控策略传染源：梅毒螺旋体能否通过透析器？菌体细长，带均匀排列的612个螺旋，平均长610m（600010000nm），横径约0.15m（150nm）透析器的膜孔径是515nm六六、血液透析相关感染防控策略血液透析相关感染防控策略丙肝病毒与梅毒螺旋体大小比较示意图梅毒螺旋体丙肝病毒六六、血液透析相关感染防控策略血液透析相关感染防控策略什么可以透过透析膜进入血液？内毒素丙肝病毒酵母菌胞壁酰肽0.1nm1nm10nm100nm10000nm1000nm透析膜最大孔
13、径细菌六六、血液透析相关感染防控策略血液透析相关感染防控策略透析器原因能否导致丙肝感染？再通过透析液侧到达下一名患者血液？病毒透析液病毒停留在机器透析液内部循环六六、血液透析相关感染防控策略血液透析相关感染防控策略反思 以上原因若都不是，到底是什么导致了血液透析相关感染呢？为什么专家说原因是“少数医务人员违反操作规程而导致的一起院内感染”呢？是“消毒环节存在问题”？有没有其他原因呢？六六、血液透析相关感染防控策略血液透析相关感染防控策略血液透析相关感染传播途径 输血相关：输了污染的血液或血浆代用品 注射相关：经针头、注射器、穿刺点及共用瓶装的注射药品导致的感染 接触感染：黏膜或破损皮肤与污染的
14、物品或环境如手套、止血钳、剪刀、透析机开关、门把手等接触导致感染 透析器复用相关：复用透析器过程中的污染六六、血液透析相关感染防控策略血液透析相关感染防控策略感染控制程序0205030401透析机消毒物品管理 废弃物管理手卫生宣教六六、血液透析相关感染防控策略血液透析相关感染防控策略透析机消毒无可见污染无可见污染血液、体液污染血液、体液污染难以接近处难以接近处单向透析机单向透析机发生漏血时发生漏血时使用再循环透析液的透析机使用再循环透析液的透析机六六、血液透析相关感染防控策略血液透析相关感染防控策略物品管理一次性物品一次性物品ABC每名患者使用后处理掉非一次性物品非一次性物品在每名患者使用之后
15、消毒，不易消毒的器械应为每名患者专用；重复使用的消毒物品需标明有效消毒期限，超出期限应重新消毒或作为废品处理药物及其他辅助材料药物及其他辅助材料应在专用区域准备，并分别单独分配给每名患者；已带入透析站的器械不应再带回准备区透析结束：没有明显的污染，应用低浓度消毒剂将透析站内所有潜在污染的表面擦拭干净；明显被液或液体污染的表面应用含有至少500p.p.m.的次氯酸盐溶液消毒；另外，需更换床单及被罩等六六、血液透析相关感染防控策略血液透析相关感染防控策略HCV感染患者的血透管理010203隔离？专用？复用？是否需将HCV患者隔离？是否需为HCV患者准备专用透析设备？是否可对HCV感染患者的透析器进
16、行复用？六六、血液透析相关感染防控策略血液透析相关感染防控策略HCV感染患者的血透管理是否需将HCV患者隔离？多项研究表明，通过隔离政策，无论是为HCV感染者提供专用设备、或隔离病房，血透病人HCV感染减少，但并非完全阻止；所有这些研究都是后-前对照或前-后比较，不包括对照组；因此，并不能确定所报告的感染率降低，是因为采用了隔离措施，还是试验同时知晓并提高了卫生防护措施所致。六六、血液透析相关感染防控策略血液透析相关感染防控策略HCV感染患者的血透管理是否需将HCV患者隔离？其中，是否需要采取隔离HCV患者的措施以避免血透病人感染的最佳效证据，来源于两个大型前瞻性观察研究；DOPPS研究和一项
17、意大利研究都认为，在对潜在的多因素进行校正后，采取隔离措施并没有保护血透病人免于HCV感染，尤其是每个透析中心内的HCV感染率。六六、血液透析相关感染防控策略血液透析相关感染防控策略HCV感染患者的血透管理是否需将HCV患者隔离？一些前瞻性观察研究已报告，不采取隔离措施，仅强化基础卫生防护后，HCV感染率即可降低；尤其是一项比利时研究显示，HCV血清转化的年发生率由1.4%降至0%*；“窗口期”可达一年以上，即使使用第三代ElA试验，其中位期也为5个月；这会导致HCV感染患者不能被完全隔离，除非进行NAT(核酸测定)检测；如果采取了严格的感染控制措施后，院内感染仍持续发生，那就需要采取局部隔离
18、措施；HCV感染患者设在独立空间内或是在单独某一时段(上午、下午或晚上)接受专门医务人员的治疗；不推荐将隔离HC 感染病人作为严格执行感染控制程序防止血液传播病原体的方法 低度推荐。*K i d n e y I n t.1 9 9 8;5 3:1 0 2 2-1 0 2 5.六六、血液透析相关感染防控策略血液透析相关感染防控策略HCV感染患者的血透管理是否需为HCV患者准备专用透析装备？目前为止，仅两项研究考虑HCV感染可能与透析机有关；一项研究推测但尚未证实，不同患者透析之间，缺乏透析机的内部消毒，可能是一种传播路径；违反感染控制程序，更可能是导致感染的原因；通过提高医务人员意识，采取各种措
19、施使HCV感染患者与未感染患者一样，在透析场所、班次及治疗形式的选择等方面不再受到限制，这也将是可能的；用专用透析机可以提醒医务人员贯彻防护程序；不推荐为HCV感染病人准备专用透析装备(中等推荐)。HCV感染患者的血透管理HCV患者是否可复用透析器？透析器复用导致HCV感染的风险主要和医务人员相关；在CDC监测数据及比利时多中心前瞻性研究中，透析器复用都不作为HCV血清转化的危险因素；葡萄牙一项研究显示，透析器复用与HCV传播有弱相关性，但可能存在不可测原因导致这一结果，如基本卫生防护的执行程度；在无法避免透析器复用的单位，必须保证严格执行感染控制程序，HCV感染病人使用过的透析器才可复用(低
20、度推荐)。六六、血液透析相关感染防控策略血液透析相关感染防控策略HCV感染患者的血透管理推荐等级伴CKD患者的HCV筛查1.1.1 推荐在CKD初次评估时对所有患者进行HCV感染筛查。111.1.1.1 推荐使用免疫分析，然后进行核酸检测（NAT）。1.1.2 推荐对在血透中心开始进行血液透析或转移到另一个透析设备或方式的所有患者进行HCV感 1染筛查。11.1.2.1 推荐使用NAT；或使用免疫分析，然后进行NAT。KDIGO 2017 CLINICAL PRACTICE UIDELINE ON THE PREVENTION,DIAGNOSIS,EVALUATION AND TREATMEN
21、T OF EPATITIS C IN CKD.1.1.3 推荐对进行腹膜透析或家庭血液透析的所有患者进行HCV感染筛查。212017年KDIGO关于CKD患者HCV预防、诊断、评估和治疗临床实践指南1.1.4 推荐在进行肾移植评估时对所有患者进行HCV感染筛查。KDIGO指南推荐所有CKD/透析患者筛查HCV感染血透中心血液透析患者HCV筛查后的检测1.2.1 推荐血透中心血液透析的患者每6个月进行HCV感染筛查。1六六、血液透析相关感染防控策略血液透析相关感染防控策略HCV转阴患者的血透管理2018国家卫生委员会关于(HCV-RNA)检测结果转阴患者血液透析管理方案急性、慢性丙型肝炎患者,在
22、抗病毒治疗结束后12周和24周,用高灵敏试剂检测HCV-RNA低于下限值(50来自血液透析环境。六六、血液透析相关感染防控策略血液透析相关感染防控策略血液透析中心HCV传播的预防 血液透析单位应严格遵守并执行感染控制程序，以防止通过血液传播病原体的传播（强烈推荐；感染控制程序应包括相应卫生预防手段，以确保有效防止被污染的血液在病人之间直接，或经污染的设备或表面间接传播 强烈推荐。六六、血液透析相关感染防控策略血液透析相关感染防控策略具体预防措施 血透室应用齐全，布局合理 健全医院感染管理制度，提高执行力 合理配备医、护、技人员 医务人员的医院感染意识及培训 医务人员的手卫生、无菌技术操作 透析
23、液配置、透析用水的监测及管理 血液透析器复用的监测及管理 透析机表面及内置管路的消毒 一次性医疗用品的管理六六、血液透析相关感染防控策略血液透析相关感染防控策略血液透析中心HCV传播预防建议 推荐血液透析设备遵循标准的感染控制程序，包括有效预防血液和血液污染液在患者之间传播的卫生防护措施，以预防血源性病原体传播；推荐对血液透析中心感染控制程序进行定期检查；不推荐对感染HCV患者使用专用透析机；不建议隔离HCV感染的血液透析患者；建议如果遵守标准的感染控制流程，HCV感染患者的透析器可以复用。推荐发现可能与透析相关的新发HCV感染病例时，应该采取积极的措施改善手卫生和正确的使用手套、安全注射以及
24、环境清洁和消毒等。六六、血液透析相关感染防控策略血液透析相关感染防控策略血液透析中心HCV传播预防小结 血透患者是HB 和HC 感染的高发人群，应每1 个月评价HB 和HC 感染的情况；严格执行感染控制措施，是预防HB 和HC 传播的关键；不推荐分区分机透析（不符合医疗经济学）；院感检查不应将分区分机作为盯防重点，而应将基础院感措施的执行列为重点。武武 汉汉 市市 第第 一一 医医 院院 血血 液液 透透 析析 中中 心心作为中部地区最大的血透中心之一，拥有血透机129台，年透析台次达80000，可开展所有血液净化项目。武武 汉汉 市市 第第 一一 医医 院院 血血 液液 透透 析析 中中 心心拥拥 抱抱 新新 时时 代代 的的 物物 联联 网网武武 汉汉 市市 第第 一一 医医 院院 血血 液液 透透 析析 中中 心心谢谢 谢谢 聆聆 听听！
