1、.1上消化道出血的急救护理 主讲：龚月.2 定义定义1 病因病因 2 临床表现临床表现3 检查检查 4 护理护理5.3上消化道出血 上消化道出血：出血部位在屈氏（上消化道出血：出血部位在屈氏（TreitzTreitz）韧带以上。包括食管、胃、十二指肠、上韧带以上。包括食管、胃、十二指肠、上段空肠以及胰管和胆管的出血。段空肠以及胰管和胆管的出血。.4上消化道大量出血上消化道大量出血 一般指数小时内失血量超过一般指数小时内失血量超过1000ml1000ml或占循或占循环血容量环血容量2020。临床表现为呕血和。临床表现为呕血和(或或)黑粪黑粪，常伴血容量减少，导致周围循环衰竭，常伴血容量减少，导致
2、周围循环衰竭，危及生命危及生命,是常见的临床急症。是常见的临床急症。.5病因及发病机制病因及发病机制（一）（一）胃肠胃肠性性疾病疾病 1 1食管疾病食管疾病 食管炎、食管癌、食管炎、食管癌、食管消化性溃疡食管消化性溃疡、食管物理性损伤、器械检查、异物或放射性损食管物理性损伤、器械检查、异物或放射性损伤、化学损伤、强酸、强碱或其他化学剂引起的伤、化学损伤、强酸、强碱或其他化学剂引起的损伤。损伤。2 2胃十二指肠疾病胃十二指肠疾病 消化性溃疡、急性胃炎、慢消化性溃疡、急性胃炎、慢性胃炎、胃粘膜脱垂、胃癌、急性胃扩张、十二性胃炎、胃粘膜脱垂、胃癌、急性胃扩张、十二指肠炎等。指肠炎等。3 3空肠疾病空
3、肠疾病 空肠克罗恩病、胃肠吻合术后、空空肠克罗恩病、胃肠吻合术后、空肠溃疡肠溃疡.6病因及发病机制病因及发病机制（二）（二）门静脉高压引起食门静脉高压引起食管管、胃底静脉曲张破裂、胃底静脉曲张破裂出血出血。（三）（三）胃肠道邻近器官或组织的疾病胃肠道邻近器官或组织的疾病 1 1胆道出血胆道出血 胆管或胆囊结石、胆道蛔虫症、胆管或胆囊结石、胆道蛔虫症、术术后胆总管引流管造成胆道受压坏死后胆总管引流管造成胆道受压坏死等。等。2 2胰腺胰腺疾病累及十二指肠疾病累及十二指肠 胰胰腺癌、急性腺癌、急性胰胰腺炎腺炎并发并发脓脓肿破溃入十二指肠。肿破溃入十二指肠。3 3其他其他 主动脉瘤、肝或脾动脉瘤破裂入
4、食管、主动脉瘤、肝或脾动脉瘤破裂入食管、胃或十二指肠胃或十二指肠，纵隔肿瘤或脓肿破入食管。，纵隔肿瘤或脓肿破入食管。.7病因及发病机制病因及发病机制（四）（四）全身性疾病全身性疾病 1 1血液病血液病 白血病、血小板减少性紫白血病、血小板减少性紫癜癜、血友病、血友病、弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍。、弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍。2.2.尿毒症尿毒症 3.3.血管性疾病血管性疾病 动脉粥样硬化、过敏性紫动脉粥样硬化、过敏性紫癜癜等。等。4.4.结缔组织病结缔组织病 结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮等。等。5 5应激性溃应激性溃疡疡 败血症、休克败血症、休克
5、、创伤、手术创伤、手术、精精神刺激、肾上腺糖皮质激素治疗后、脑血管意外神刺激、肾上腺糖皮质激素治疗后、脑血管意外等引起的应激状态。等引起的应激状态。6 6急性感染急性感染 流行性出血热、钩端螺旋体病等。流行性出血热、钩端螺旋体病等。.8临床表现临床表现上消化道出血的临床表现取决于出血病变的性质、部位、出上消化道出血的临床表现取决于出血病变的性质、部位、出 血量与速度，还取决于患者出血前的全身状态。主要表现：血量与速度，还取决于患者出血前的全身状态。主要表现：呕血和黑粪呕血和黑粪失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭发热发热氮质血症氮质血症贫血贫血.9呕血与黑粪呕血与黑粪 呕血与黑粪是上消化道出血
6、的特征性表现。呕呕血与黑粪是上消化道出血的特征性表现。呕血与黑粪的血与黑粪的颜色、性质与出血量和速度有关颜色、性质与出血量和速度有关。上消化道出血者均有黑上消化道出血者均有黑粪粪，但不一定有呕血但不一定有呕血。幽门以上出血常有黑粪和呕血，幽。幽门以上出血常有黑粪和呕血，幽门以下出血常为黑粪。门以下出血常为黑粪。出血量少而速度慢可仅见黑粪出血量少而速度慢可仅见黑粪出血量大而速度快可因血液反流入胃引起呕血。出血量大而速度快可因血液反流入胃引起呕血。.10失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭 上消化道大量出血时常发生急性周围循环上消化道大量出血时常发生急性周围循环衰竭，其程度轻重因出血量大小和失血速
7、衰竭，其程度轻重因出血量大小和失血速度快慢而异。当出血量超过度快慢而异。当出血量超过l000mll000ml且速度且速度快者，可引起头昏、心悸、出汗、口渴、晕快者，可引起头昏、心悸、出汗、口渴、晕厥、脉搏细速、脉压变小、血压波动，如厥、脉搏细速、脉压变小、血压波动，如果不及时治疗，进而出现皮肤湿冷、花斑果不及时治疗，进而出现皮肤湿冷、花斑，患者精神萎靡或烦躁，重者反应迟钝、，患者精神萎靡或烦躁，重者反应迟钝、意识模糊。意识模糊。.11发热发热大量出血后，多数患者在大量出血后，多数患者在2424小时内出现发热，小时内出现发热，一般一般不超过不超过38.5C38.5C，持续，持续3 35 5天。原
8、因可能为：天。原因可能为：循环血容量减少，急性周围循环衰竭，导致体温循环血容量减少，急性周围循环衰竭，导致体温调节中枢功能障碍。调节中枢功能障碍。失血性贫血失血性贫血 其他其他 如有无并发肺炎等。如有无并发肺炎等。.12氮质血症氮质血症 肠性氮质血症肠性氮质血症 肠道中血液的蛋白质消化产物被吸肠道中血液的蛋白质消化产物被吸收，引起血中尿素氮浓度增高，称为肠性氮质血收，引起血中尿素氮浓度增高，称为肠性氮质血症。症。周围循环衰竭周围循环衰竭 周围循环衰竭致肾血流量和肾小球周围循环衰竭致肾血流量和肾小球滤过率下降。滤过率下降。肾功能衰竭肾功能衰竭 休克时间过长导致肾功能衰竭。休克时间过长导致肾功能衰
9、竭。.13贫血贫血患者可出现面色苍白，伴头晕、心悸。程度取决于失血量患者可出现面色苍白，伴头晕、心悸。程度取决于失血量、出血前有无贫血、出血后液体平衡状态因素。、出血前有无贫血、出血后液体平衡状态因素。出血早期血象检查无变化；出血早期血象检查无变化；3434小时后组织液渗入血管内小时后组织液渗入血管内使血液稀释才出现贫血。使血液稀释才出现贫血。出血出血2424小时内网织红细胞即见增高，出血停止后逐渐降至小时内网织红细胞即见增高，出血停止后逐渐降至正常，如出血不止可持续升高。正常，如出血不止可持续升高。.14实验室及其他检查实验室及其他检查 1 1实验室检查实验室检查（1 1）血象：）血象：测定
10、红细胞、白细胞和血小板计数测定红细胞、白细胞和血小板计数，血红蛋白浓度、网织红细胞血红蛋白浓度、网织红细胞计数、计数、血细胞血细胞压积等压积等。（2 2）其他：测量）其他：测量肝功能肝功能、肾功能肾功能、血血清清电解质电解质、大便隐血等大便隐血等检查项目。检查项目。2 2胃胃镜检查镜检查 是目前诊断上消化道出血病因的首是目前诊断上消化道出血病因的首选检查方法。选检查方法。3 3X X线钡餐检查线钡餐检查 主要适用于有胃镜检查禁忌证主要适用于有胃镜检查禁忌证或不愿进行胃镜检查者。或不愿进行胃镜检查者。.15注意事项下列情况可误诊为上消化道出血：下列情况可误诊为上消化道出血：某些口、鼻、咽部或呼吸
11、道病变出血被吞某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管入食管 服某些药物服某些药物(如铁剂、铋剂等如铁剂、铋剂等)和食物和食物(如动如动物血等物血等)引起粪便发黑。引起粪便发黑。少数患者仅有周围循环衰竭征象，而无显少数患者仅有周围循环衰竭征象，而无显性出血性出血.16出血量的估计根据血容量减少致周围循环衰竭表现根据血容量减少致周围循环衰竭表现 出血量出血量20ml20ml，粪便潜血试验（粪便潜血试验（+）出血量出血量5070ml 5070ml 可见黑便可见黑便 出血量出血量5001000ml 5001000ml 柏油样便柏油样便 出血量出血量250-300ml 250-300ml 呕血呕血
12、出血量出血量400ml 400ml 无症状无症状 出血量出血量500ml 500ml 头晕头晕 乏力乏力 心悸心悸BPBP.17 抢救护理流程抢救护理流程 立即令病人取去枕平卧位，头偏向一侧，立即令病人取去枕平卧位，头偏向一侧，必须保持呼吸道通畅，必须保持呼吸道通畅，防止误吸防止误吸 ，吸氧，心电监护，吸氧，心电监护立即通知医生立即通知医生 立即建立静脉通路，补充血容量，立即建立静脉通路，补充血容量，应选用大号针头，应选用大号针头，必要时建立两条静脉通路必要时建立两条静脉通路 备好各种抢救用品配合医生抢救备好各种抢救用品配合医生抢救遵医嘱留取相关标本检查等遵医嘱留取相关标本检查等.18护理措施
13、护理措施 休息和体位休息和体位 治疗护理治疗护理 心理护理心理护理 密切观察病情变化密切观察病情变化 三腔气囊管护理三腔气囊管护理 饮食护理饮食护理 安全护理安全护理 生活护理生活护理.19休息与体位休息与体位 活动性大出血时，活动性大出血时，绝对卧床休息绝对卧床休息，病人取病人取平卧位平卧位、下肢略抬高下肢略抬高3030度，度，以保证脑部供以保证脑部供血。保持呼吸道通畅血。保持呼吸道通畅，呕吐时头偏向一侧呕吐时头偏向一侧，避免误吸避免误吸，造成窒息，造成窒息，必要时用负压吸必要时用负压吸引器清除气道内的分泌物、血液或呕吐物引器清除气道内的分泌物、血液或呕吐物，及时给予，及时给予吸氧。吸氧。.
14、20治疗护理治疗护理建立静脉通道，立即配血。配合医生及时补充血容量及各建立静脉通道，立即配血。配合医生及时补充血容量及各种止血治疗。种止血治疗。输液开始宜快，必要时测定中心静脉压避免因输液、输血输液开始宜快，必要时测定中心静脉压避免因输液、输血过多、过快而引起急性肺水肿，对老年患者尤应注意。过多、过快而引起急性肺水肿，对老年患者尤应注意。血管加压素可引起高血压、心律失常或心肌缺血，故滴注血管加压素可引起高血压、心律失常或心肌缺血，故滴注速度宜缓慢。速度宜缓慢。对肝病患者忌用吗啡、巴比妥类药物。观察治疗效果及不对肝病患者忌用吗啡、巴比妥类药物。观察治疗效果及不良反应。准备好急救用品、药物。良反应
15、。准备好急救用品、药物。.21心理护理心理护理 抢救工作迅速而不忙乱以减轻患者的紧张情绪。抢救工作迅速而不忙乱以减轻患者的紧张情绪。解释各项检查、治疗措施。解释各项检查、治疗措施。经常巡视，呕血或解黑便后及时清除血迹、污物经常巡视，呕血或解黑便后及时清除血迹、污物。关心病人，大出血时陪伴患者，使其有安全感。关心病人，大出血时陪伴患者，使其有安全感。说明安静休息有利于止血，解答患者或家属疑问说明安静休息有利于止血，解答患者或家属疑问，以减轻他们的疑虑。，以减轻他们的疑虑。.22密切观察病情变化密切观察病情变化(1)(1)严密观察患者神志及生命体征变化，每严密观察患者神志及生命体征变化，每1515
16、30min30min测量测量1 1次生命体次生命体征并详细记录，及时发现休克、肝昏迷等并发症。征并详细记录，及时发现休克、肝昏迷等并发症。(2)(2)准确观察并记录呕吐物、胃管吸出物及大便的颜色、量、症状，用准确观察并记录呕吐物、胃管吸出物及大便的颜色、量、症状，用以判断是否再出血，为医疗提供可靠依据。以判断是否再出血，为医疗提供可靠依据。(3)(3)观察呕血、便血先兆，头晕、口渴、恶心、心率加快常为呕血先兆观察呕血、便血先兆，头晕、口渴、恶心、心率加快常为呕血先兆，腹胀、肠鸣音增强常为便血先兆，一旦上述症状出现应及时处理。，腹胀、肠鸣音增强常为便血先兆，一旦上述症状出现应及时处理。(4)(4
17、)根据临床表现判断出血量，为调整治疗方案提供依据。当失血量根据临床表现判断出血量，为调整治疗方案提供依据。当失血量达达500ml500ml时，患者表现为怕冷、皮肤苍白、头晕、颈静脉陷落；当失时，患者表现为怕冷、皮肤苍白、头晕、颈静脉陷落；当失血量达血量达1000ml1000ml时，患者表现为眩晕、口渴、尿少、血压下降、脉搏时，患者表现为眩晕、口渴、尿少、血压下降、脉搏快；当失血量达快；当失血量达1500ml1500ml时，患者表现为躁动不安、出冷汗、尿少、时，患者表现为躁动不安、出冷汗、尿少、血压下降、失血性休克等。血压下降、失血性休克等。(5)(5)尿量的观察与记录：尿量可反映全身循环状况及
18、肾血流情况，是尿量的观察与记录：尿量可反映全身循环状况及肾血流情况，是观察出血性休克患者的重要指标。所以，应准确记录观察出血性休克患者的重要指标。所以，应准确记录24h24h出入量，应出入量，应保持每小时尿量保持每小时尿量30m130m1 。.23出血停止出血停止/持续的判断持续的判断 出血停止：出血停止：心率、脉搏、血压恢复正常；心率、脉搏、血压恢复正常；临床症状明显好转；临床症状明显好转；肠鸣音不再亢进；肠鸣音不再亢进；胃管抽吸液的颜色由血性变清；胃管抽吸液的颜色由血性变清；隐血试验转阴；隐血试验转阴；血尿素氮恢复正常。血尿素氮恢复正常。.24出血停止出血停止/持续的判断持续的判断 出血继
19、续：出血继续：1 1、心律又复增快，血压下降；、心律又复增快，血压下降；2 2、反复呕血或黑便增多，稀薄便，甚至呕鲜红色血，、反复呕血或黑便增多，稀薄便，甚至呕鲜红色血，解暗红色粪便解暗红色粪便3 3、虽经补液、输血等，但周围循环衰竭表现未见明、虽经补液、输血等，但周围循环衰竭表现未见明 显改善；显改善；4 4、红细胞计数，血红蛋白等持续下降，网织细胞计、红细胞计数，血红蛋白等持续下降，网织细胞计 数持续升高；数持续升高；5 5、补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次、补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次 增高。增高。6 6、门静脉高压的病人原有脾大门静脉高压的病人原有脾大，在出血后
20、常暂时缩小在出血后常暂时缩小，如不见脾恢复肿大如不见脾恢复肿大时时亦提示出血未止。亦提示出血未止。.25三腔二囊管的护理三腔二囊管的护理.26气囊填塞气囊填塞将三腔二囊管插入上消化道内将三腔二囊管插入上消化道内 ,将胃气囊将胃气囊和和 (或或 )食管气囊充气以压迫曲张静脉达食管气囊充气以压迫曲张静脉达到止血目的到止血目的是一种行之有效的急救方法是一种行之有效的急救方法 ,其疗效确其疗效确切切 ,对控制急性出血成功率高。对控制急性出血成功率高。但气囊放气后再出血率高但气囊放气后再出血率高 ,部分患者有并部分患者有并发食管溃疡和吸入性肺炎的危险。发食管溃疡和吸入性肺炎的危险。该方法目前仅作为临时性
21、急救措施该方法目前仅作为临时性急救措施.27三腔二囊管的护理三腔二囊管的护理1 1、使用前先认真检查三腔管、管口端长度标记是否清晰，各管腔标记、使用前先认真检查三腔管、管口端长度标记是否清晰，各管腔标记是否正确，三个管是否通畅，气囊是否有漏气，注气后气囊膨胀是否均是否正确，三个管是否通畅，气囊是否有漏气，注气后气囊膨胀是否均匀，双气囊充气后放入水中观察，如有漏气不可使用，并试测气囊容量匀，双气囊充气后放入水中观察，如有漏气不可使用，并试测气囊容量及承受压力及承受压力2 2、将气囊内空气排尽、将气囊内空气排尽,用液体石蜡涂布气囊及三腔管用液体石蜡涂布气囊及三腔管,将管轻轻从鼻腔将管轻轻从鼻腔插入
22、插入3 3、从管内抽到胃内容后、从管内抽到胃内容后,再将管插到再将管插到65cm,65cm,使胃囊完全通过贲门使胃囊完全通过贲门,以免胃以免胃囊嵌顿在贲门口或食道下端囊嵌顿在贲门口或食道下端,导致胸骨后不适导致胸骨后不适,心律失常心律失常4 4、胃囊注入、胃囊注入150-200ml150-200ml空气空气,使压力保持在使压力保持在6.67kPa(50mmHg)6.67kPa(50mmHg)5 5、向食管囊注气、向食管囊注气100-150ml,100-150ml,压力保持在压力保持在30-40mmHg30-40mmHg以手压有弹性为以手压有弹性为宜宜6 6、气囊压迫持续时间以、气囊压迫持续时间
23、以8-12h8-12h为妥，为妥，8-12h8-12h后应放气后应放气15-30min15-30min再再充气。如有继续出血者，重新充气牵引，防止胃底、食管黏膜受压过久，充气。如有继续出血者，重新充气牵引，防止胃底、食管黏膜受压过久，以至坏死。以至坏死。.28三腔二囊管的护理三腔二囊管的护理7 7、定时抽吸食管引流管、胃管，观察出血是否停止，并记录引流、定时抽吸食管引流管、胃管，观察出血是否停止，并记录引流液的性状、颜色及量液的性状、颜色及量8 8、三腔管存放时间视出血是否停止而定，存放时间以、三腔管存放时间视出血是否停止而定，存放时间以3-53-5日较日较妥。妥。9 9、拔管前放尽囊内气体、
24、拔管前放尽囊内气体,观察观察24h,24h,如不再出血如不再出血,再吞服液体石蜡再吞服液体石蜡30ml30ml以润滑管壁以润滑管壁,5min,5min后缓慢抽出三腔管。拔管后禁食后缓慢抽出三腔管。拔管后禁食1 1天天,随后给随后给凉流体饮食凉流体饮食1-21-2天天,再过度到半流质和软食。再过度到半流质和软食。1010、加强护理、加强护理,密切观察病情变化密切观察病情变化防窒息防窒息 护士在护理过程中，要密切观察患者的呼吸，对昏迷病人护士在护理过程中，要密切观察患者的呼吸，对昏迷病人尤应密切观察有无突然发生的呼吸困难或窒息的表现。可能为气囊尤应密切观察有无突然发生的呼吸困难或窒息的表现。可能为
25、气囊滑入气管所致，阻塞于喉部而引起窒息，应立即将气囊内气体放掉滑入气管所致，阻塞于喉部而引起窒息，应立即将气囊内气体放掉，拔出管道，拔出管道防止烦躁或神志不清的患者试图拔管防止烦躁或神志不清的患者试图拔管床旁置备用品，以便紧急换管。床旁置备用品，以便紧急换管。详细记录三腔二囊管留置期间的病情，并做严格交接班。详细记录三腔二囊管留置期间的病情，并做严格交接班。.29饮食护理饮食护理 食管胃底静脉曲张破裂出血、急性大出血伴恶心食管胃底静脉曲张破裂出血、急性大出血伴恶心、呕吐者应禁食。、呕吐者应禁食。少量出血无呕吐者才可进温凉、清淡流食。少量出血无呕吐者才可进温凉、清淡流食。出血停止后渐改为营养丰富
26、、易消化、无刺激性出血停止后渐改为营养丰富、易消化、无刺激性半流质、软食，开始少量多餐，后改为正常饮食半流质、软食，开始少量多餐，后改为正常饮食。食管胃底静脉曲张破裂出血的患者，止血后食管胃底静脉曲张破裂出血的患者，止血后1-21-2天天渐进高热量、高维生素流质。限钠和蛋白质摄入渐进高热量、高维生素流质。限钠和蛋白质摄入，避免粗糙、坚硬、刺激性食物，应细嚼慢咽，避免粗糙、坚硬、刺激性食物，应细嚼慢咽，防止损伤曲张静脉而再次出血防止损伤曲张静脉而再次出血.30安全护理 轻症患者可起身稍活动，可上厕所大小便轻症患者可起身稍活动，可上厕所大小便；但应注意活动性出血。；但应注意活动性出血。患者常在排便
27、时或便后起立时晕厥。故应患者常在排便时或便后起立时晕厥。故应嘱患者：坐起、站起时动作缓慢；出现头嘱患者：坐起、站起时动作缓慢；出现头晕、心慌、出汗时立即卧床休息并告知护晕、心慌、出汗时立即卧床休息并告知护士；必要时由护士陪同入厕或暂时改为在士；必要时由护士陪同入厕或暂时改为在床上排泄。床上排泄。重症患者应多巡视，并用床栏加以保护重症患者应多巡视，并用床栏加以保护.31生活护理生活护理 限制活动期间，协助患者完成个人日常生限制活动期间，协助患者完成个人日常生活活动，如进食、口腔清洁、皮肤清洁、活活动，如进食、口腔清洁、皮肤清洁、排泄，勿使患者用力而引致再次出血。排泄，勿使患者用力而引致再次出血。
28、呕吐后应及时漱口。呕吐后应及时漱口。卧床者特别是老年人和重症患者注意预防卧床者特别是老年人和重症患者注意预防褥疮，排便次数多者注意肛周皮肤清洁。褥疮，排便次数多者注意肛周皮肤清洁。.32健健 康康 教教 育育 帮助病人和家属掌握有关疾病的病因和诱因、预帮助病人和家属掌握有关疾病的病因和诱因、预防、治疗知识，以减少再度出血的危险。防、治疗知识，以减少再度出血的危险。饮食指导：合理饮食是避免上消化道出血诱因。饮食指导：合理饮食是避免上消化道出血诱因。摄入摄入营养丰富、易消化的食物营养丰富、易消化的食物。避免过饥或暴饮避免过饥或暴饮暴食暴食；避免粗糙避免粗糙食物、食物、剌激性食物剌激性食物，或过冷、过或过冷、过热、产气多的食物、饮料等热、产气多的食物、饮料等。注意生活起居要有规律；劳逸结合，保持乐观情注意生活起居要有规律；劳逸结合，保持乐观情绪，保证身心休息。应戒烟、戒酒，应在医生指绪，保证身心休息。应戒烟、戒酒，应在医生指导下用药，勿自我处方；避免长期精神紧张，过导下用药，勿自我处方；避免长期精神紧张，过度劳累。度劳累。患者及家属应学会早期识别出血征象及应急措施患者及家属应学会早期识别出血征象及应急措施。.33/10/29.34NoImage
