1、2021/1/52第一部分全肝移植全肝移植2021/1/53u1963年，Starzl 完成人类首例同种异体肝移植u1983年，美国NIH确定肝移植为终末期肝病的有效治疗手段u全球每年10000余例，累计完成16万例左右肝移植历史和现状肝移植历史和现状2021/1/54我国现状我国现状u我国的肝移植起步于1977 年，由于供体缺乏、预后不佳等多种原因，停滞了较长一段时间。u近几年，肝移植出现了全国性的大发展。中国每年约1500例，迄今总例数约10000-15000例。2021/1/55面临问题面临问题u 移植肝损伤u 免疫排斥反应u肝癌或肝炎肝移植后疾病复发u供体缺乏2021/1/56肝移植物
2、损伤机制肝移植物损伤机制炎症损伤 移植物失功能 氧化应激微循环缺血预处理缺血再灌注损伤保存液开发缩短冷热缺血时间移植前移植中移植后抗氧化免疫抑制肝功能维持免疫排斥 保存损伤抑制炎症改善微循环2021/1/57保存液的自主开发保存液的自主开发 ZW液对大鼠移植肝缺血再灌注的保护及器官冷保存的应用研究液对大鼠移植肝缺血再灌注的保护及器官冷保存的应用研究u 采用的ZW液含有植物药物，如川芎嗪、山莨菪碱、丹参、苦参碱、苦黄等。u 上述药物将都具有抗炎抗氧化保肝的作用，它们均作为药物的单体成分，其化学结构、药代、药效和药理作用机制明确，副作用很小，并已制备出多种剂型供临床选用。2021/1/58u个体差
3、异。u常用的免疫抑制剂都是供体抗原非特异性的。抑制肝癌、肝炎肝移植后疾病复发 诱导供体抗原特异性的免疫耐受免疫抑制剂的应用免疫抑制剂的应用2021/1/59 HBV infectionChronic HBVCirrhosisHepatic FailureLiver CancerLiver TransplantCandidates20%20%20%-50%HBV:Disease Progression肝移植术后肿瘤、乙肝复发肝移植术后肿瘤、乙肝复发2021/1/510肝移植术后肿瘤、乙肝复发肝移植术后肿瘤、乙肝复发 肝移植肝移植病毒学肝癌研究肝癌研究u免疫抑制剂的应用，是否诱导肿瘤与病毒复发免疫
4、抑制剂的应用，是否诱导肿瘤与病毒复发2021/1/511诱导特异性的免疫耐受诱导特异性的免疫耐受u转座元介导的人IL-10基因抗大鼠肝移植排斥反应u转FasL基因的树突状细胞诱导大鼠肝移植免疫耐受 u腺病毒载体介导的CTLA4Ig表达对大鼠肝移植免疫的抑制u导入MHC基因的自体骨髓细胞输注诱导猪肝移植免疫耐受 u雷公腾多甙对大鼠肝移植急性排斥反应的影响 2021/1/512CD4+CD25+CD4+CD25+调节性调节性T T细胞抗大鼠肝移植急性排斥反应细胞抗大鼠肝移植急性排斥反应 Adoptive transfusion of donor alloantigen activated CD4+
5、CD25+regulatory Adoptive transfusion of donor alloantigen activated CD4+CD25+regulatory T cell in the rejection of DA-LEW liver transplantation.T cell in the rejection of DA-LEW liver transplantation.Surgery 建立建立DA-LEWDA-LEW大鼠急排模型大鼠急排模型CD4+CD25+TregCD4+CD25+Treg分离、激活分离、激活Foxp3Foxp3基因基因CD4+CD25+TregC
6、D4+CD25+Treg功能研究功能研究CD4+CD25+CD4+CD25+调节性调节性T T细胞体外扩增细胞体外扩增观察排斥指标观察排斥指标2021/1/513拓展供肝来源拓展供肝来源 u 老年供肝、脂肪肝供肝等边缘性供肝u 活体供肝 2021/1/514第二部分活体肝移植活体肝移植2021/1/515美美 国国每年尸体供肝约4000例实际等待供肝者超过20000例供肝严重短缺！拓宽供肝来源，大势所趋！供肝严重短缺！拓宽供肝来源，大势所趋！平均等待时间超过600天，等待期死亡率20%-25%中国每年需要肝移中国每年需要肝移植的终末期肝病植的终末期肝病超过超过10万例万例中国每年实际肝移中国每
7、年实际肝移植病例数不足植病例数不足2000例例中中 国国2021/1/516u减体积肝移植u劈离式肝移植u活体肝移植（Living Donor Liver Transplantation,LDLT)u上述术式肝移植的供肝都是小移植肝！解决全球性供肝来源匮乏有效途径解决全球性供肝来源匮乏有效途径2021/1/517u广义上说，活体移植肝体积远低于正常肝脏，在理论上，LDLT的移植物都是小移植肝u最常用评价方法：移植物与受者体重比（GRWR）；供肝体积（GV）和标准肝体积（SLV）之比 （GV/SLV）u目前，学术界认为 临床上，小移植肝是指GRWR0.8%的移植物；动物实验中，小移植肝是指GV/
8、SLV小于50的移植肝什么是小移植肝？什么是小移植肝？2021/1/518中国活体肝移植工作的开始中国活体肝移植工作的开始u1995年1月，本组（南京医科大学第一附属医院肝脏移植中心）完成国内首例活体肝移植。2021/1/519LDLT目前存在的问题目前存在的问题u外科技术u移植物体积过小u再生特点u免疫学特点uHCC受者肿瘤复发u乙肝复发u成人活体肝移植应用日趋广泛，全球已报道供肝者死亡达14例，供者面临更大风险，供肝体积受到更严格限制u小移植肝综合症已成为影响活体肝移植术后受体预后的关键原因 小肝综合征：小肝综合征：术后持续性胆汁淤积，凝血机制紊乱，门静脉高压，大量腹水，肝功能恢复延迟20
9、21/1/520u小移植肝基础研究的目标是：最大限度保障供肝者安全，获取供肝者最小量供肝，并同时满足受者生理需要（即获取最小有效供肝量）小移植肝基础研究的目标小移植肝基础研究的目标2021/1/521u20世纪90年代中期（1995年）以后，随着部分肝移植深入开展，小移植肝损伤机制与保护措施的基础研究逐渐成为国际器官移植领域的热点课题u小移植肝损伤机制复杂，国际上研究时间短，10余年历史,文献少，很多环节尚不清楚u根据小移植肝损伤机制，探索符合临床实践的小移植肝保护措施，是这一领域研究重点u集中于日本、香港、美国、韩国、中国南京等少数中心u2005年4月，国家卫生部批准在南京成立卫生部活体肝脏
10、移植重点实验室，重点研究方向是临床活体肝移植和小移植肝基础研究 小移植肝基础研究国内外现状小移植肝基础研究国内外现状2021/1/522小体积肝移植物损伤机制与再生特点小体积肝移植物损伤机制与再生特点炎症损伤 功能维持 氧化应激微循环缺血预处理缺血再灌注损伤保存液开发移植前移植中移植后抗氧化免疫抑制促进肝再生免疫排斥 保存损伤门脉高灌注肝再生 降低门脉压力抑制炎症改善微循环2021/1/523主要研究内容主要研究内容2021/1/524研究内容之一：小移植肝动物模型的研究内容之一：小移植肝动物模型的建立和相关研究建立和相关研究 u建立大鼠小移植肝模型u对不同体积小移植肝功能状况对照研究u吻合肝
11、动脉大鼠小移植肝模型2021/1/525大鼠小移植肝模型建立大鼠小移植肝模型建立 注：注：.门静脉左支进入左叶后，在距基部约门静脉左支进入左叶后，在距基部约2-3mm的左叶实的左叶实质质内分出中叶的左侧半（左中叶）门静脉支（箭头）内分出中叶的左侧半（左中叶）门静脉支（箭头）2021/1/526三种体积肝移植术后三种体积肝移植术后移植物内移植物内AST AST 水水平变化比较平变化比较三种体积肝移植术后移植物内三种体积肝移植术后移植物内IL-6IL-6水平变化比较水平变化比较三种体积肝移植术后三种体积肝移植术后2h2h、24h24h病理变化比较病理变化比较u移植肝体积越小，门静脉和肝动脉灌注压力
12、越高,组织损伤越重，对肝功能影响越大注：注：*P P 0.05 vs 0.05 vs 全肝组（全肝组（Whole graftWhole graft）;P P 0.05 vs 50%0.05 vs 50%小肝组（小肝组（50%size50%size）三种不同体积肝移植手术后前后门静脉压力三种不同体积肝移植手术后前后门静脉压力变化比较变化比较2021/1/527u肝动脉吻合可显著改善大鼠小移植肝功能，减轻组织学损伤，促进肝再生u吻合肝动脉的小移植肝模型更加符合活体肝移植临床实际，为小移植肝基础研究提供良好载体2021/1/528全肝组全肝组30%小肝组小肝组50%小肝组小肝组CAB术后术后24h,
13、Cyclin D1术后术后24h,PCNAu小移植肝术后再生强烈，可能与肝再生信号通路的激活有关2021/1/529研究内容之二：缺血预处理对大鼠小移植肝再生的研究内容之二：缺血预处理对大鼠小移植肝再生的影响及相关机制研究影响及相关机制研究 u缺血预处理对大鼠不同体积小移植肝术后肝再生的影响 2021/1/530u 通常认为,缺血预处理对移植物有保护作用。对于30%小肝移植物，缺血预处理明显加重损伤，抑制了肝再生u 机制是降低肝内细胞因子水平，抑制细胞周期相关蛋白表达2021/1/531研究内容之三：腺苷研究内容之三：腺苷A2A受体对小移植肝缺血再受体对小移植肝缺血再灌注损伤保护作用及其机制的
14、研究灌注损伤保护作用及其机制的研究 u小移植肝缺血再灌注损伤机制研究uA2A受体对小移植肝缺血再灌注后,氧化应激反应作用、炎性反应作用、细胞凋亡作用研究2021/1/532uA2A受体激活，可减轻小肝移植术后氧化应激反应,减少小移植肝内炎性因子的表达2021/1/533uA2A受体激活可降低小移植肝细胞凋亡，维持肝脏组织正常结构,可改善受体生存率2021/1/534u减体积肝移植大鼠的生存率低u移植早期肝细胞再生能力受损u移植后“小移植物综合征”（SFSS)u损伤机理 门静脉高灌注 缺血再灌注损伤移植早期肝细胞的快速再生以及移植后肝功能支持是必须的。研究内容之四：表达肝细胞生长因子的骨髓间充质
15、干细研究内容之四：表达肝细胞生长因子的骨髓间充质干细胞保护大鼠小肝移植物的研究胞保护大鼠小肝移植物的研究 立论依据2021/1/535肝细胞生长因子（Hepatocyte growth factor,HGF）uHGF具有促有丝分裂和细胞保护作用uHGF是最强的促肝细胞再生剂uHGF应用广泛uHGF的致命弱点：半衰期小于15minu解决方法：转基因2021/1/536间充质干细胞（间充质干细胞（Mesenchymal stem Mesenchymal stem cells,MSCscells,MSCs）uMSCs为中胚层发育的早期细胞，具有多向分化潜能，可分化为肝细胞。u骨髓干细胞由于其取材方便
16、，而成为研究的热点。u易于携带和表达外源基因。2021/1/537体内外肝细胞来源的不同途径体内外肝细胞来源的不同途径2021/1/538研究内容之四：表达肝细胞生长因子的骨髓间充研究内容之四：表达肝细胞生长因子的骨髓间充质干细胞保护大鼠小肝移植物的研究质干细胞保护大鼠小肝移植物的研究 肝再生通路与细胞周期肝再生通路与细胞周期IL-6/STAT3IL-6/STAT3通路通路CDK2/cyclinDCDK2/cyclinDCDK4/cyclinECDK4/cyclinE 炎症损伤炎症损伤HO-1,ET-1HO-1,ET-1，iNOS,iNOS,Erg-1Erg-1，HSP70HSP70 有关肝纤
17、维化的一些指标有关肝纤维化的一些指标：血清总胆红素和谷丙转氨酶水平；肝星形细胞-平滑肌肌动蛋白(-SMA)及其活化程度，检测肝脏胶原分布的相对含量：肝脏羟脯氨酸、层粘蛋白和透明质酸水平测定。2021/1/539u构建腺病毒载体重组子，体外感染骨髓间充质干细胞，获得稳定表达人HGF的HGF/MSCs2021/1/540uHGF/MSCs移植后，实验组大鼠肝功能改善，肝再生加快，受体生存率提高BAPSHGF/MSCsBrdUTUNELHE*Ceadbcf2021/1/541GFP+AlbGFPAlbPSHGF/MSCsabdcBAGFP+AlbGFPAlbDAPIu 转基因间充质干细胞改善小移植肝
18、生存率的可能机制1、早期通过HGF的作用，促进肝再生，提高生存率；2、后期通过MSCs与HGF的协同作用，降低炎性反应，保持肝脏正常结构，预防移植肝纤维化2021/1/542小结小结1、在国内率先建立吻合肝动脉小移植肝模型，提供了较为符合活体肝移植临床实际的研究载体2、采用选择性腺苷A2A受体激活剂，具有简单易操作的特点，显著减轻小移植肝损伤，为小移植肝保护措施的临床应用提供了切实可行的途径2021/1/543小结小结3、通常认为，缺血预处理具有保护移植物作用。本组在国际上首次提出，当移植肝体积小于30%时，缺血预处理可能会加重移植肝损伤。同时探讨基因转导和T调节细胞输注等多途径干预对小移植肝
19、的影响。4、在国际上首次将转肝细胞生长因子（HGF）基因的骨髓间充质干细胞移植应用于小移植肝保护，有效延长了小移植肝生存时间，为干细胞移植在小移植肝保护中的应用提供了新思路2021/1/544成果发表于Molecular Therapy、Surgery、Transpl Int、Transpl Immunol国际著名SCI期刊，与香港、日本、欧美等国际上著名中心同类研究水平相近，达国际领先2021/1/545干细胞在肝脏疾病领域的应用干细胞在肝脏疾病领域的应用u自从1999 年和2000 年科学杂志连续两年将干细胞的研究评为年度世界十大科学成就以来,关于干细胞及其在临床上的应用等研究就蓬勃发展起
20、来。2021/1/546干细胞的定义干细胞的定义u干细胞是一类具有自我更新自我更新、高度增殖高度增殖和多向分化潜能多向分化潜能的细胞群体，即这些细胞可以通过细胞分裂维持自身细胞群的大小，同时又可以进一步分化成为各种不同的组织细胞，从而构成机体各种复杂的组织器官。2021/1/547干细胞分类干细胞分类干细胞可分为胚胎干细胞胚胎干细胞和成体干细胞成体干细胞。u胚胎干细胞胚胎干细胞(embryonic stem cells,ESC)是来源于人或动物胚胎内细胞团或原始生殖嵴的一种多能细胞系。胚胎干细胞几乎可以向所有的成年组织分化。u成体干细胞成体干细胞(adult stem cells,ASC)存在
21、于胎儿和成人各种组织及器官中,来源广泛,是一类具有多向分化潜能的细胞群体,有横向分化(trans-differentiation)能力。2021/1/548胚胎干细胞和成体干细胞的特点胚胎干细胞和成体干细胞的特点u胚胎干细胞 更具有全能性,但涉及伦理问题，存在免疫排斥问 题；胚胎干细胞可能分化为肿瘤样的组织；在临床应用中受到取材困难等因素的限制。u成体干细胞 不涉及伦理问题；组织不会生成肿瘤样组织；不存在免疫排斥的问题。成体干细胞在临床应用方面可能有更广阔的前景。成体干细胞在临床应用方面可能有更广阔的前景。2021/1/549干细胞的多向分化潜能干细胞的多向分化潜能u通常情况下，干细胞具有确定
22、的分化方向及途径（纵向分化）。u如今发现，在特定条件下，干细胞根据其特异的微环境的不同而发育成与其自身组织来源不同的组织细胞，称之为干细胞的转分化/横向分化。2021/1/550已被实验证实的多向分化潜能已被实验证实的多向分化潜能u骨髓细胞骨骼肌细胞、心肌细胞、肝细胞、内皮细胞、神经细胞；u肌肉细胞血液细胞；u神经干细胞血液细胞、骨骼肌细胞；u造血干细胞骨骼肌细胞、心肌细胞、肝实质细胞、胆管和多种上皮以及内皮细胞；u肝卵圆细胞胰腺内分泌激素形成细胞。2021/1/551干细胞分化为肝系细胞干细胞分化为肝系细胞u骨髓细胞是较早被认识的成体干细胞之一,人们早就利用骨髓移植来根治造血系统恶性疾病。u
23、目前骨髓是肝系细胞主要的肝外来源的说法已经较为肯定。有研究表明，骨髓干细胞在诱导因子的作用下能分化为肝系细胞。2021/1/552干细胞在肝脏疾病领域的应用干细胞在肝脏疾病领域的应用u我国是病毒性肝炎、原发性肝癌的高发区,目前尚缺乏广泛可行的有效治疗手段,尽管肝移植可作为治疗肝衰竭的有效手段,但手术复杂、排斥反应、生存率不高等缺点,尤其是供体肝缺乏,使得这一治疗措施难以广泛推广。2021/1/553干细胞在肝脏疾病领域的应用干细胞在肝脏疾病领域的应用u生物人工肝 如果体外能获得由SCs分化而来的大量的肝细胞,用于生物人工肝支持系统,或SCs移植入体内，可扩增、分化为肝细胞,必将为肝衰竭的治疗带
24、来新的曙光。2021/1/554干细胞在肝脏疾病领域的应用干细胞在肝脏疾病领域的应用u干细胞作为细胞移植的细胞来源较肝细胞具有更大的优势:其只有约10m 大小,经门静脉注射后更易分散到肝实质,避免阻塞肝窦发生门静脉高压,且能长期保持生成肝细胞和胆管细胞的能力。2021/1/555干细胞在肝脏疾病领域的应用干细胞在肝脏疾病领域的应用u治疗遗传性疾病 SCs细胞还可以作为基因治疗的受体细胞将治疗基因带 到肝内。设想可用于治疗Wilsons病。2021/1/556干细胞在肝脏疾病领域的应用干细胞在肝脏疾病领域的应用u治疗肝硬化 通过分泌各种细胞因子，包括HGF;抑制肝细胞凋亡，促进肝细胞增殖；抑制肝
25、星状细胞活化，促进其凋亡2021/1/557干细胞在肝脏疾病领域的应用干细胞在肝脏疾病领域的应用u肿瘤的生物治疗 把IFN-的基因导入SCs 内,发现肿瘤的微环境容易使SCs植入,进入肿瘤内的SCs 通过分泌细胞因子抑制肿瘤生长。这种效应是建立在SCs和肿瘤的结合上,提示SCs可以作为传递生物活性物质的载体用于肿瘤生物治疗。2021/1/558干细胞在在肝移植中的应用干细胞在在肝移植中的应用uSCs有强大的更新能力和分化潜能,在肝移植尤其是小体积肝移植时，输注MSCs，可望通过其归巢、扩增、定向分化为肝细胞、胆管上皮细胞，促进肝再生，恢复肝功能。2021/1/559干细胞在在肝移植中的应用干细胞在在肝移植中的应用能明显减弱肝移植后的免疫排斥反应u SCs 在体外能抑制淋巴细胞的增殖,且有剂量依赖关系,而体内输注则能延长灵长类动物同种异体皮肤移植物的存活时间和减少异基因造血干细胞移植GVHD的发生。u SCs在体外诱导成CD4+CD25+Treg，用于诱导肝移植免疫耐受2021/1/560结束语结束语-Learn to find questions-Learn to ask questions-Learn to solve questionsBooks are the best teachersLibrary is the best school
