1、妇幼保健院评审标准培训教材妇幼保健院评审方法与组 织实施国家妇幼保健中心政策研究室国家妇幼保健中心政策研究室罗罗荣荣2017年年1月月河南河南第1页，共109页。主要内容1.妇幼保健机构发展策略2.评审标准与特点3.评审标准与质量安全4.评审方法与组织实施2妇幼保健院评审标准培训教材第2页，共109页。妇幼保健机构发展策略妇幼保健机构发展策略妇幼保健院评审标准培训教材3PART 1第3页，共109页。全国妇幼保健机构数量变化情况3078妇幼保健院评审标准培训教材4264213注：2015年各级行政区划数为3218个，占95%第4页，共109页。全国妇幼保健机构构成变化情况1958年全国妇幼保健
2、机构构成妇幼保健院评审标准培训教材2010年全国妇幼保健机构构成第5页，共109页。妇幼保健机构发展模式呈现差异化妇幼保健院评审标准培训教材1.以临床为主型-专科医院模式脱离了公共卫脱离了公共卫ThTh的要求，偏离了面向群体，以保健为中心的本质。过分强调临床的重要性，客观上失去了妇幼的要求，偏离了面向群体，以保健为中心的本质。过分强调临床的重要性，客观上失去了妇幼 保健机构的网络组织协调功能和辐保健机构的网络组织协调功能和辐射作用，从而最终背离了妇幼保健机构应有的性质定位与功能作用。射作用，从而最终背离了妇幼保健机构应有的性质定位与功能作用。2.纯保健型-纯公共卫生机构其运行轨迹趋于行政化，衍
3、其运行轨迹趋于行政化，衍ThTh出一级卫出一级卫ThTh行政部门的行政执行机构，从而脱离了它本身的技术指导和专业服务行政部门的行政执行机构，从而脱离了它本身的技术指导和专业服务 机构的特性，谈不上满足妇女机构的特性，谈不上满足妇女儿童健康需求和保健服务水平的提升。儿童健康需求和保健服务水平的提升。3.临床+保健型机构内部设置：临床是临床，保健是保健，保健特色不突出。机构内部设置：临床是临床，保健是保健，保健特色不突出。第6页，共109页。问题和困惑7妇幼保健院评审标准培训教材 机构运行：普遍存在以医养防的现象重临床、轻保健、轻基层，追求“小而全”综合医院的发展方向 服务提供：传统的医疗和保健方
4、式已经不能满足妇女儿童的健康需求诸多影响妇女儿童健康的问题未得到重视 资源投入：十一五期间、十二五前期，深化医药卫生体制改革过程中，综合医院、中医院、疾病预防控制 机构及基层医疗卫生机构均得到建设投入，妇幼保健机构始终未列入国家建设计划！第7页，共109页。原因分析妇幼保健院评审标准培训教材认识误区认识误区：-保健与临床人为割裂。只把下乡群体服务和基层管理划为保健服务，把所有院 内的门诊与住院服务均划为临床服务。管理误区：管理误区：-保健与临床 分离。照搬医院的科室设置、组织管理和服务模式。发展误区：发展误区：-盲目向医院发展，与医院拼医疗设备、技术、资源。第8页，共109页。开展研究9妇幼保
5、健院评审标准培训教材 回答长期存在的历史争论回答长期存在的历史争论性质定位、功能任务、保健与临床 回答有关政策文件要求回答有关政策文件要求“两纲”什么是标准化的妇幼保健机构？“44号文”优势互补、运转高效、群众满意的妇幼保健机构 回答各级机构对于发展方向的困惑回答各级机构对于发展方向的困惑第9页，共109页。孕孕前前孕孕期期产产时时婚婚前前婴儿期婴儿期幼儿幼儿期期学龄学龄期期青春青春期期成年成年期期更更老老 年年期期产后产后 新新T Th h儿期儿期儿童 保健妇幼保健院评审标准培训教材围产 保健妇女 保健从从ThTh命起点开始，围绕妇女儿童全命起点开始，围绕妇女儿童全T Th h命周命周期期第
6、10页，共109页。妇幼保健院评审标准培训教材按保健与临床定功按保健与临床定功能能三 大 保 健一级病因预一级病因预防防二级三早预二级三早预防防三级临床预防三级临床预防围产保围产保健健孕前咨询、孕期保健孕前咨询、孕期保健、正常住院正常住院分分高危孕产高危孕产妇妇 筛查及处筛查及处理理病理产科处理，产科相关病理产科处理，产科相关的的 并发症处理等并发症处理等妇女保健妇女保健T Th h理卫理卫T Th h保健、婚保健、婚前前 咨询、妇女常见多咨询、妇女常见多发发 病健康教育等病健康教育等妇女病筛查妇女病筛查 及诊治及诊治妇女诊治、如妇女两癌绝妇女诊治、如妇女两癌绝经经 期综合征干预等期综合征干预
7、等儿童保儿童保健健新新T Th h儿喂养指导、儿喂养指导、咨咨 询与指导、早期发育询与指导、早期发育促进等促进等儿童病儿童病ThTh长发育检测及长发育检测及诊诊治治儿童疾病诊治、脑瘫儿康儿童疾病诊治、脑瘫儿康复复第11页，共109页。妇幼保健院评审标准培训教材按三级预防理论定功按三级预防理论定功能能三 大 保 健一级病因预防一级病因预防二级三早预二级三早预防防三级临床预三级临床预防防围产保健围产保健孕前咨询、孕期保健、孕前咨询、孕期保健、正常正常住院分住院分高危孕产高危孕产妇妇 筛查及处筛查及处理理病理产科处理，产科相关的并发症病理产科处理，产科相关的并发症 处理等处理等妇女保健妇女保健T T
8、h h理卫理卫T Th h保健、婚前保健、婚前咨咨 询、询、妇女常见多发病妇女常见多发病知知 识健识健康教育等康教育等妇女病筛查妇女病筛查 及诊治及诊治妇女诊治、如妇女两癌绝经期综合妇女诊治、如妇女两癌绝经期综合 征干征干预等预等儿童保健儿童保健新新T Th h儿喂养指导、营养儿喂养指导、营养 咨咨询与指导、早期发询与指导、早期发育育促进促进等等儿童病儿童病ThTh长发育检测长发育检测及及诊诊治治儿童疾病诊治、脑瘫儿康复儿童疾病诊治、脑瘫儿康复第12页，共109页。妇幼保健院评审标准培训教材2015年底年底 -至今至今 -跨越发展期跨越发展期2015年12月，印发：国家卫国家卫ThTh计计Th
9、Th委关于妇幼健康服务机构标准化建设与规范化管理的指导委关于妇幼健康服务机构标准化建设与规范化管理的指导 意见意见（国（国卫妇幼发卫妇幼发201554号）号）各级妇幼健康服务机构业务部门设置指南各级妇幼健康服务机构业务部门设置指南（国卫办妇幼发（国卫办妇幼发201559号）号）13第13页，共109页。妇幼保健院评审标准培训教材新时期妇幼保健机构 发展策略14第14页，共109页。坚持工 作方针明确明确功功 能定位能定位合理合理规规优化优化整整 划布局划布局合资合资源源妇幼保健院评审标准培训教材“以保健为中心、以保障以保健为中心、以保障Th Th 殖健康为殖健康为目的，保健与临床目的，保健与临
10、床 相结合，面向相结合，面向 群体、群体、面向基面向基 层和预防为主层和预防为主”的妇幼卫的妇幼卫Th Th 工作工作方针方针 性质：具有公共卫具有公共卫ThTh性质性质 不不 以营利为以营利为目的的公益性事业目的的公益性事业 单位单位 功能：按全按全ThTh命周期和三级命周期和三级 预预防理念为妇女儿童提供防理念为妇女儿童提供连连 续系统服续系统服务和管理务和管理积极推进妇幼保健和计划积极推进妇幼保健和计划ThTh育育 技术服技术服务机构和职责整合，加务机构和职责整合，加 快形成资源共享快形成资源共享优、势互补、优、势互补、运转高效、群众满意的妇运转高效、群众满意的妇幼保幼保 健和计划健和计
11、划ThTh育技术服务网络。育技术服务网络。省市县原则上均应当设置省市县原则上均应当设置1所政所政 府举府举办、标准化的妇幼健康服办、标准化的妇幼健康服 务机构务机构根据辖区人口、妇女儿童健康根据辖区人口、妇女儿童健康 需求、功能任务、需求、功能任务、区域卫区域卫ThTh规规 划进行合理设置，建设划进行合理设置，建设规模适规模适 度度()一 坚持四项基本原则第15页，共109页。妇幼健康服务以保健为中以保健为中心心辖区业务管理一个中心，两个基本点（二）落实功能任务妇幼保健院评审标准培训教材第16页，共109页。妇幼保健院评审标准培训教材妇幼健康服妇幼健康服务务孕产保健儿童保健妇女保健计划Th育技
12、术服务（八大职能）中医妇女保健Th殖保健 妇女常见病诊治 妇女心理卫Th、营养老年期保健 更年期保健 青春期保健产褥期期保健 分娩期保健孕期保健 孕前保健 婚前保健中医儿童保健儿童常见病诊治 儿童康复 儿童五官保健儿童Th长发育、营养、心理卫Th 新Th儿保健第17页，共109页。辖区业务管理辖区业务管理124妇幼保健院评审标准培训教材3健康状况健康状况影响因影响因素素技术指技术指导导业务培业务培训训监督考核监督考核 托幼机托幼机构构健康教健康教育育技术推技术推广广第18页，共109页。各级妇幼保健机构的关系各级妇幼保健机构的关系辖区管辖区管理理 人群服务人群服务 基层指导基层指导妇幼保健院评
13、审标准培训教材接受转诊接受转诊 技术分中技术分中心心区域业务规区域业务规划划 科研培训科研培训 信息分信息分析利析利用用 技术推技术推广广 指导监督评指导监督评价价县县级级省级省级地市地市级级第19页，共109页。保健临床打破临床部和保健部分别设置的部门格局打破临床部和保健部分别设置的部门格局（三（三）优优 化化 服服 务务 模模 式式妇幼保健院评审标准培训教材第20页，共109页。妇幼保健机构业务部门儿童保健部孕产保健部妇女保健部保障部门管理部门计划Th育技术服务 部妇幼保健院评审标准培训教材第21页，共109页。各级妇幼机构业务部门设置指南 省级妇幼机构业务部门设置指南 市级妇幼机构业务部
14、门设置指南 县级妇幼机构业务部门设置指南 各级指南分别包括：业务部门设置原则业务部门设置内容各部门主要职能任务妇幼保健院评审标准培训教材第22页，共109页。妇幼保健院评审标准培训教材第23页，共109页。妇幼保健院评审标准培训教材第24页，共109页。妇幼保健院评审标准培训教材第25页，共109页。妇幼保健院评审标准培训教材第26页，共109页。儿童保健儿童保健孕产保孕产保健健妇女保妇女保健健计划生育技术计划生育技术 服务服务以服务人群为中心，优化业务流程，创新服务模式，加强各相关科室间功能衔接妇幼保健院评审标准培训教材第27页，共109页。业务部门设置原则妇幼保健院评审标准培训教材 以妇女
15、儿童为中心，体现临床和保健的有机结合；与机构职能、任务、规模相适应；省市级可结合功能任务、群众需求和机构业务发展需要增设相应科室；科室设置比例：省级 齐全市级80%县级可参照上级妇幼机构设置科室第28页，共109页。（四）加强工作保障妇幼保健院评审标准培训教材 主要依据：当地社会需求区域卫Th规划承担的功能任务 具备与其职责任务相符合的业务用房、床位设置和设备配置 加强人才队伍建设，卫Th技术人员比例不低于总人数的80%第29页，共109页。4.4.信息管理制信息管理制度度1.1.公共卫公共卫T Th h管理制度管理制度5.5.质量安全管理制质量安全管理制度度6.6.监督管理制监督管理制度度2
16、.2.人才培养制度人才培养制度3.3.绩效考核制度绩效考核制度制度妇幼保健院评审标准培训教材（五）强化制度建设第30页，共109页。妇幼保健院评审标准培训教材示范专科建设示范专科建设专科建设和管理指南专科建设和管理指南妇幼保健机构标准化建妇幼保健机构标准化建设设 与规范化管理的指导意与规范化管理的指导意见见装备标装备标准准人员配备标人员配备标准准建设标准建设标准业务部门设置指南业务部门设置指南质量安全管质量安全管理理绩效考核标绩效考核标准准妇幼保健机构建设管理制度设计框架妇幼保健机构建设管理制度设计框架信息化建信息化建设设文化建文化建设设等级评等级评审审功能布功能布局局随机抽查制度随机抽查制度
17、运行补运行补偿偿示范单位创示范单位创建建第31页，共109页。妇幼保健院评审标准培训教材32新一轮妇幼保健机构 评审第32页，共109页。医疗机构评审概述33妇幼保健院评审标准培训教材 医疗机构评审是一种长效的质量管理工具，是政府履行医疗服务监管职能 的重要抓手 1994年2月，医疗机构管理条例（第149号令）规定：国家实行医疗机 构评审制度 1995年，医疗机构评审办法和评审标准实施细则第33页，共109页。医疗机构评审目的34妇幼保健院评审标准培训教材促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功 能完善、富有效率的医疗服务体系，对医院实行科学化、规范化、标 准化分级管理医疗
18、机构：督促加强日常管理，持续改进医疗服务质量；引导医院发展及确保适当的医疗 与管理功能医疗体系：科学合理规划、发展、配置医疗资源的基础依据；分级医疗与转诊制度；医保 给付群众：就医选择的参考依据第34页，共109页。1995年，印发妇幼保健机 构评审标准1996年，印发妇幼保健机 构评审实施规范和三级 妇幼保健机构等级评审细则全国20多个省（区、市）探索 开展妇幼保健机 构评审工作 2016年8月，印发妇幼保 健院评审标准（2016版）及实施细则妇幼保健机构评审35妇幼保健院评审标准培训教材第35页，共109页。妇幼保健院评审标准培训教材第一周期第一周期存在问题：一是在标准设置上，由于医院发展
19、历史条件的限制，当时更多的精力放在医院基建、设备等硬 件的建设，忽略了医院软件建设和内涵水平的提 高；二是在评审方法上，较多关注于核查医院的文 档台帐资料（包括院内各种规章制度及病历资料 等），没有将主要精力放在规范医院管理、提高 医疗质量和改善病人服务上面，导致评审过后质 量滑坡在开始新的医院评审前。第二周期第二周期总结从前的经验，吸取过去的教训，同 时放眼世界，充分参考借鉴美国JCI、澳大利亚ACHS、加拿大AC、德国KTQ、英国HQS等国际医院评 审经验以及我国台湾地区医院评鉴TJCHA经验，研究符合我国国情的新的评审标准与方法体 系，建立“标准化、透明化、信息化、全面 化”的评审制度，
20、使评审真正成为医院提升 管理和服务水平、持续改进质量的助推器。第一周期评审 VS第二周期评审第36页，共109页。制定目的37妇幼保健院评审标准培训教材落实国家卫Th计Th委关于妇幼健康服务机构标准化建设与规范化管理的 指导意见（国卫妇幼发201554号）精神 加快建成功能健全、服务完善、管理规范、运行高效的妇幼健康服务体系 建立完善妇幼保健机构评审评价体系 促进妇幼保健机构加强自身建设和管理，更好地履行妇幼公共卫Th职能，不断提高医疗保健服务质量，保证医疗保健服务安全，提高妇幼保健机构 整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗保健服务需求第37页，共109页。制定依据38妇幼保健院评
21、审标准培训教材 以妇幼健康服务机构标准化建设与规范化管理要求为核心 以前期妇幼保健机构评审和日常管理经验为基础 借鉴美国JCI、日本、台湾、香港等国家和地区医院评价经验 参考三级综合医院评审标准（2011版）、三级妇产医院评审标准（2011版）和三级儿童医院评审标准（2011版）第38页，共109页。评审的方针2017-1-939妇幼保健院评审标准培训教材以评促建以评促改评建并举重在内涵第39页，共109页。妇幼保健机构评审40妇幼保健院评审标准培训教材 妇幼保健机构根据医疗机构基本标准和妇幼保健机构评审标准，开展自我 评价,持续改进医疗保健工作,并接受卫Th计Th行政部门对其规划级别的功 能
22、任务完成情况进行评价，以确定妇幼保健机构等次的过程。第40页，共109页。妇幼保健机构评审制度设计评审标准评审办法评审工具组织实施41妇幼保健院评审标准培训教材第41页，共109页。妇幼保健机构评审标准比较42妇幼保健院评审标准培训教材第一周期评审标准第一周期评审标准新周期评审标准新周期评审标准评价内容七个方面：五个方面：规模、科室设置、基本设备、功能任务、机构发展方向、辖区业务管理、妇幼保健服务、服务管理、技术水平、思想政治工作与医德医风流程、机构管理监测指标24条43条评价重点评审时是否达标质量安全管理与持续改进评价方式打分制（1000分）A B C各级评价结果占比评价结果甲、乙、丙甲、乙
23、标准分层三级、二级、一级、所三级、二级组织形式三级甲等由全国评审委员会组织评审以省级卫Th计Th行政部门为评审组织主体第42页，共109页。评审标准与特点评审标准与特点妇幼保健院评审标准培训教材2017-1-943PART 2第43页，共109页。标准设置第一章 保证妇幼保健院正确的发展方向第二章 辖区妇幼健康业务管理质量与持续改进第三章 妇幼保健服务质量安全管理与持续改进第四章 服务流程管理第五章 机构管理第六章 日常统计学评价指标 第一章至第五章，用于 对妇幼保健院实地评审，并作为妇幼保健院自我 评价与改进之用。2017-1-944妇幼保健院评审标准培训教材 第六章监测指标，用于 对妇幼保
24、健院的运行、服务质量与安全指标的 监测与追踪评价。第44页，共109页。第一章至第五章各章节的条款分布第一章至第五章各章节的条款分布45妇幼保健院评审标准培训教材名称节条款核心条款第一章 保证妇幼保健院正确的发展方向316232第二章 辖区妇幼健康业务管理质量与持续改进931364第三章 妇幼保健服务质量安全管理与持续改进2914237224第四章 服务流程管理831434第五章 机构管理1257927合计6127756641第45页，共109页。第六章 日常统计学评价指标2017-1-9妇幼保健院评审标准培训教材46 一、一、辖区保健管理指标辖区保健管理指标 二、机构运行基本监测指标二、机构
25、运行基本监测指标 三、住院患者医疗质量与安全监测指标三、住院患者医疗质量与安全监测指标 四、特定病种质量监测指标四、特定病种质量监测指标 五、重症医学（五、重症医学（ICUICU）质量监测指标）质量监测指标 六、合理用药监测指标六、合理用药监测指标 七、医院感染控制质量监测指标七、医院感染控制质量监测指标第46页，共109页。二级评审细二级评审细则则47妇幼保健院评审标准培训教材三级评审细则三级评审细则章章节节标准标准细则细则CBA核心核心一316232320142二931363634284三29142372 37235529324四831434339214五1257929287557六743
26、合计合计68320566 566535411411-5合计61277章章节节标准标准细则细则CBA核心核心一314212120122二931383835304三2914536136134427522四829404036204五1155838378497六630合计66304543543513386391-5合计60274第47页，共109页。三级和二级妇幼保健院标准的差异2017-1-9妇幼保健院评审标准培训教材48二级在三级的基础上降低标准二级在三级的基础上降低标准（1 1）床位设置数、科室设置）床位设置数、科室设置（2 2）急诊室、输血科）急诊室、输血科/血库的设置、血库的设置、NICUN
27、ICU设置、肿瘤的治疗设置、肿瘤的治疗、肠外营养、肠外营养、产前诊断、电子病历设置可选项目或者条款产前诊断、电子病历设置可选项目或者条款（3 3）A A、B B、C C、D D条款之间的调整条款之间的调整（4 4）具体指标率值的调整）具体指标率值的调整第48页，共109页。妇幼保健院评审标准培训教材二级设为可选的条款规范使用与管理肠道外营养疗法。肿瘤化学治疗等特殊药物的规范使用。开展产前诊断技术的机构和人员要符合产前诊断技术管理办法等相关规定，产前诊断技术的覆盖面符合卫Th计Th行政部门规划要求设置新Th儿重症监护室（NICU），符合保健院功能任务和实际收治患者需要。制剂的配制与使用符合有关规
28、定。有肠外营养液和危害药物等静脉用药的调配规定。病理标本检查和取材规范、有质控措施和记录。有制度保证免疫组织化学染色操作的规范和准确。输血科/血库人员结构、房屋设施和仪器设备均符合规定要求。电子20病1历7-符1-合9 电子病历基本规范。49第49页，共109页。妇女儿童安全辖区 妇幼 健康 业务 管理 质量 与持 续改 进机 构 管 理妇幼 保健 质量 安全 管理 与持 续改 进保证 妇幼 保健 院正 确的 发展 方向质质量量安安全全监监测测指指标标服务 流程 管理2017-1-9妇幼保健院评审标准培训教材50章节关系第50页，共109页。条款类型2017-1-9妇幼保健院评审标准培训教材5
29、1 基本条款：适用于所有三级/二级妇幼保健院 核心条款：涉及功能定位、医疗保健质量与患者安全的最基本、最常用、必须做好的关键条款 可选条款：受到区域卫Th资源规划于妇幼保健院功能定位限制，或由政府 特别控制，需要审批，而不能由妇幼保健院自行决定即可开展的项目第51页，共109页。以妇女儿童健康为中心和持续改进2017-1-9妇幼保健院评审标准培训教材52第52页，共109页。评审结果判定2017-1-9妇幼保健院评审标准培训教材53ABCD优秀优秀良好良好合格合格不合格不合格有持续改进有持续改进成效良好，有监管成效良好，有监管 有结果有结果有机制，且能有有机制，且能有 效执行效执行仅有制度或规
30、章或流仅有制度或规章或流 程，未执行程，未执行PDCAPDCPD仅仅P或全无或全无第53页，共109页。评审结果判定评价打分2017-1-9妇幼保健院评审标准培训教材54【A】符合“B”，并【B】符合“C”，并【C】指标判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求第54页，共109页。评审结果判定2017-1-9妇幼保健院评审标准培训教材55评审结果采用A、B、C、D、E五档表达方式A-优秀B-良好C-合格D-不合格E-不适用，是指卫Th计Th行政部门根据妇幼保健院功能任务未批准的项 目，或同意不设置的项目 有些条款只有C，
31、或CB第55页，共109页。正确理解A2017-1-9妇幼保健院评审标准培训教材56基于问题的原因形成的改进计划因有效的改进活动而获得有效结果改进效果的稳定性相关问题结果无矛盾 同一条款，不同评审专家组给出不同结论时，需评审专家们讨论商定给出 最终结果第56页，共109页。评审结果判定2017-1-957妇幼保健院评审标准培训教材项目 类别第一章至第五章标准条款核心条款C级B级A级C级B级A级甲等90%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%100%60%l0%第57页，共109页。评审标准与质量安评审标准与质量安全全妇幼保健院评审标准培训教材2017-1-958PART 3第5
32、8页，共109页。机构评审主题质量安全服务绩效管理职职能能2017-1-9妇幼保健院评审标准培训教材59第59页，共109页。全面质量管全面质量管理理2017-1-9妇幼保健院评审标准培训教材60 以医院为整体，以服务对象为中心，通过全院所有工作人员的努力，利用 各种方法持续地改进医疗服务的各环节质量，以满足病人的要求。四个维度四个维度 以为服务对象为中心全面、全程、全员的参与管理，坚持预防为主 持续改进PDCA的运作程序质量改善方法及工具的运用第60页，共109页。评审考核涵盖以下三个方面的质量n结构n过程n结果2017-1-9妇幼保健院评审标准培训教材61第61页，共109页。质量管理主要
33、内容2017-1-9妇幼保健院评审标准培训教材62 建立质量安全管理体系 医疗保健质量与安全管理 医疗保健核心制度 医疗保健技术管理 十大安全目标 应急管理 医学伦理知情同意 支持和保障服务 投诉 满意度监测 信息管理 质量管理工具的使用第62页，共109页。妇幼保健院评审标准培训教材63辖区妇幼保健质量管理委员辖区妇幼保健质量管理委员会会医疗保健质量与安全管理委员医疗保健质量与安全管理委员会会全员参与第63页，共109页。医疗质量管理办法医疗质量管理办法64妇幼保健院评审标准培训教材第十一条第十一条 医疗机构医疗质量管理委员会的主要职责是：（一）按照国家医疗质量管理的有关要求，制订本机构医疗
34、质 量管理制度并组织实施；（二）组织开展本机构医疗质量监测、预警、分析、考核、评 估以及反馈工作，定期发布本机构质量管理信息；（三）制订本机构医疗质量持续改进计划、实施方案并组织实 施；（四）制订本机构临床新技术引进和医疗技术临床应用管理相 关工作制度并组织实施；（五）建立本机构医务人员医疗质量管理相关法律、法规、规 章制度、技术规范的培训制度，制订培训计划并监督实施；（六）落实省级以上卫Th计Th行政部门规定的其他内容。第64页，共109页。质量与安全管理组质量与安全管理组织织2017-1-9妇幼保健院评审标准培训教材65 委员会：定期研究医疗保健质量管理等相关问题，记录质 量管理活动过程，
35、为院长决策提供支持。职能部门：督导、检查、总结、反馈和提出改进措施，落 实各项上级分派的任务，协调业务科室间的工作，向院领 导反馈工作落实情况。科室质量与安全管理小组第65页，共109页。科室质量与安全管理小组职责2017-1-9妇幼保健院评审标准培训教材66科室质控小组由科主任、护士长和质控员等4-6人组 成，科主任为第一责任人；负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务；有年度工作计划、监测重点及质量与安全监控指标；培训和落实科室适用的各项规章制度、岗位职责和 技术规范、诊疗常规、操作规程；负责科内质量与安全的定期（月）自我检查。第66页，共109页。科室质量与安全管理小组职责2017-
36、1-9妇幼保健院评审标准培训教材67收集科室的质量与安全问题（医疗不安全行为或不良 事件），应用质量管理工具分析问题、评估风险、提 出改进方案、开展品管圈活动、落实改进措施；接受医院医务科、质控科和护理部的工作指导、培训 和督导；每月提交质量安全报告给质控科。第67页，共109页。质量与安全管理运行机制2017-1-9妇幼保健院评审标准培训教材68第68页，共109页。任务分派表（项目控制表）2017-1-9妇幼保健院评审标准培训教材69序号任务分派责任人完成时间（截止）验收标准（具体）备注12345N第69页，共109页。（二）医疗保健质量与安全管理 关键环节：患者评估、医患 沟通、病历质量
37、 重点部门：急诊、产房、ICU、手术室、麻醉科、供应室 重要岗位：高风险操作技术、新员工 核心制度 重点环节：降低非医学指征 剖宫产率、出Th缺陷防控、孕产妇死亡评审、孕产妇危 重症评审、新Th儿死亡评审、危重孕产妇的转运及急救等 的管理等 重点人群:高危孕产妇、危重 孕产妇、高危儿童等2017-1-9妇幼保健院评审标准培训教材70第70页，共109页。（三）医疗保健制度2017-1-9妇幼保健院评审标准培训教材71核心制度核心制度 首诊负责、三级查房、会诊制度、分级护 理、值班和交接班制度、疑难病讨论制度、急危重症患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全 核查制度、手
38、术分级管理制度、新技术和 新项目准入制度、危急值报告制度、病例 管理者制度、抗菌药物分级管理制度、临 床用血审核制度、信息管理制度公共卫公共卫ThTh管管理理 基层业务指导、人员培训、工作例会、信息管理、危重孕产妇评审、孕产妇 死亡评审、儿童死亡评审、妇幼健康 工作质量定期检查、托幼机构卫Th保 健管理、健康教育等制度第71页，共109页。（四）医疗保健技术的管理（四）医疗保健技术的管理2017-1-9妇幼保健院评审标准培训教材72 医疗技术管理部门 资格认证 执业医师、执业护士、母婴保健技术 资格授权处方授权、手术医师、麻醉医师、腔镜、介入授权、产前诊断超声检查、危重患者等高风 险诊疗操作；
39、信息系统 分级管理制度（手术、助产士）考核组织、考核标准、准入审核、动态管理第72页，共109页。（五）诊疗规范的管理（五）诊疗规范的管理诊疗规范、指南技术规范临床路径单病种管理质量管理的核心，保质量管理的核心，保 证同质化证同质化明确规范2017-1-9妇幼保健院评审标准培训教材73组织学习方便查询遵循执行加强监管第73页，共109页。（六）落实患者十大安全目标（六）落实患者十大安全目标严格查对制度 身份识别准确有效沟通程序 正确执行医嘱严格手术安全核查制 度和流程严格手卫生规范 落实医院感染控制提高用药安全2017-1-9妇幼保健院评审标准培训教材74建立临床实验室 危急值报告制度防范与减
40、少患者跌 倒事件发生防范与减少患者压 疮发生妥善处理医疗保健安全（不良）事件鼓励患者参与医疗 安全第74页，共109页。患者安全目标（患者安全目标（20142014）2017-1-9妇幼保健院评审标准培训教材75 一、严格执行查对制度，正确识别患者身份 二、强化手术安全核查，防治手术患者、手术部位及术式错误 三、加强医务人员有效沟通，完善医疗环节交接制度，正确及时传递关键信息。四、减少医院感染的风险 五、提高用药安全 六、强化临床“危急值”报告制度 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外伤害 八、加强全员急救培训，保障安全救治 九、鼓励主动报告医疗安全（不良）事件，构建患者安全文化 十、建立医务人
41、员劳动强度评估制度，关注工作负荷对患者安全的影响第75页，共109页。患者安全目标（患者安全目标（20172017）妇幼保健院评审标准培训教材76目标一 正确识别患者身份目标二 强化手术安全核查目标三 确保用药安全目标四 减少医院相关性感染目标五 落实临床“危急值”管理制度目标六 加强医务人员有效沟通目标七 防范与减少意外伤害目标八 鼓励患者参与患者安全目标九 主动报告患者安全事件目标十 加强医学装备及信息系统安全管理第76页，共109页。20162016患者安全目标（患者安全目标（JCIJCI）2017-1-9妇幼保健院评审标准培训教材77 正确识别患者身份 提高团队间有效沟通 安全用药 医
42、疗设备报警安全 预防感染 评估患者安全风险 预防手术部位错误 预防跌倒和压疮第77页，共109页。（七）应急管（七）应急管理理2017-1-9妇幼保健院评审标准培训教材78 日常的风险管理、突发公共事件应对、脆弱性分析 急诊绿色通道管理病种：高危孕产妇、妇产科出血、异位妊娠、卵巢囊肿破裂或蒂扭转、子宫破裂、子痫、前置胎盘出血、产后出血等 重点病种急危重症急诊服务流程 急危重患者抢救预案 火灾、停电、停水等应急处理预案第78页，共109页。妇幼保健院评审标准培训教材（八）医学伦理和知情同意（八）医学伦理和知情同意 尊重原则 不伤害原则 有利原则 公正原则 涉及人体的药品临床试验 医疗新技术 新仪
43、器设备 人类辅助Th殖技术 三类医疗技术 临床科研、教学医疗 或其成果的医学伦理 道德问题 在有创操作、麻醉、输血、手术及产前诊断操作等实施 前须进行必要性、风险、副 作用和并发症的告知，征得 患者同意后再执行。知情同意书模板要经伦理委 员审核批准。在诊疗活动中，医务人员要 让服务对象或其近亲属、授 权委托人充分了解其权利。应向服务对象或其近亲属、授权委托人说明病情及治疗 方式、特殊治疗及处置，并 获得其同意。第79页，共109页。（九）其（九）其他他2017-1-9妇幼保健院评审标准培训教材80 投诉管理 服务对象、员工满意度监测 支持和保障服务 医疗保健质量信息管理与质量监测 质量管理工具
44、的使用第80页，共109页。妇幼保健院评审标准培训教材提供相关技术支持和保障服务，提供安全的设施和设备环境提供相关技术支持和保障服务，提供安全的设施和设备环境1安全与保卫管理2有害物 质管理3紧急事 件管理4 消防安 全管理5医用设 备管理6公用设 施管理技术支持 安全保障2017-1-981第81页，共109页。医疗质量管理办法医疗质量管理办法82妇幼保健院评审标准培训教材第二十六条第二十六条 医疗机构应当建立本机构全员参与、覆盖临床诊疗服务全过程的医疗质量 管理与控制工作制度。医疗机构应当严格按照卫Th计Th行政部门和质控组织关于医疗质量管理控制工作的有关要求，积极配合质控组织开展工作，促
45、进医疗质量持续改进。医疗机构应当按照有关要求，向卫Th计Th行政部门或者质控组织及时、准确地报 送本机构医疗质量安全相关数据信息。医疗机构应当熟练运用医疗质量管理工具开展医疗质量管理与自我评价医疗机构应当熟练运用医疗质量管理工具开展医疗质量管理与自我评价，根据卫 Th计Th行政部门或者质控组织发布的质控指标和标准完善本机构医疗质量管理相关指 标体系，及时收集相关信息，形成本机构医疗质量基础数据。第82页，共109页。质量管理工具的使用质量管理工具的使用-七个常用工具七个常用工具2017-1-9妇幼保健院评审标准培训教材83 1、检查表：数据收集 2、控制图：判别是否处于控制范围；数据分析 3、
46、分层法：分类、分组；数据分析 4、散布图：相关关系；数据分析 5、直方图：频数分布；数据分析 6、鱼骨图：原因分析；问题识别 7、排列图：柏拉图；找出重点问题第83页，共109页。质量管理工具质量管理工具妇幼保健院评审标准培训教材84 品管圈 失效模式分析（FEMA）灾害脆弱性分析（HVA）根本原因分析（RCA）5S管理第84页，共109页。国家卫计委最新文国家卫计委最新文件件医疗质量管理办法2016年11月1日起执行引入6项质量管理工具全面质量管理（TQC）质量环（PDCA环）品管圈（QCC）疾病诊断相关组（DRGs）绩效评价临床路径管理单病种管理2017-1-9妇幼保健院评审标准培训教材第
47、85页，共109页。评审方法与实评审方法与实施施妇幼保健院评审标准培训教材2017-1-986PART 4第86页，共109页。妇幼保健 机构社会评 价书面评价现场评价医疗保健信息统 计评价2017-1-987妇幼保健院评审标准培训教材评审方法多维度、定性与定量结合第87页，共109页。书面评价2017-1-988妇幼保健院评审标准培训教材 评审申请材料 不定期重点评价结果及整改情况报告 接受省级以上卫Th行政部门组织的专科评价、技术评估等的评价结果 接受地市级以上卫Th行政部门设立的医疗质量评价控制组织检查评价结果 及整改情况 省级卫Th行政部门规定的其他内容和项目第88页，共109页。医疗
48、信息统计评价2017-1-989妇幼保健院评审标准培训教材 各年度出院患者病案首页等诊疗信息 保健院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标 利用疾病诊断相关分组（DRGs）等方法评价保健院绩效 省级卫Th行政部门规定的其他内容和项目第89页，共109页。社会评价2017-1-990妇幼保健院评审标准培训教材 地方政府开展的医疗机构行风评议结果 卫Th行政部门开展或者委托第三方社会调查机构开展的患者满意度调查 结果 省级卫Th行政部门规定的其他内容和项目第90页，共109页。现场评价2017-1-991妇幼保健院评审标准培训教材 妇幼保健院基本标准符合情况 评审标准符合情况 围绕以病人为中
49、心开展各项工作的情况 省级卫Th行政部门规定的其他内容第91页，共109页。现场评价2017-1-992妇幼保健院评审标准培训教材 包括资料查阅、调查访谈、实地访视、追踪检查、抽查考核 从科室或病人切入，通过设计的流程既检查保健院纵向系统整体性，也检 查院-科两级、科室间横向协调性 部门和科室内部具体措施的科学性、有效性及可持续性第92页，共109页。现场评价-追踪检查2017-1-993妇幼保健院评审标准培训教材个案追踪:追踪跟随病人在医院内的病人路径系统追踪:从始至终追踪医院内的某个管理流程个案追踪+系统追踪（互为信息来源）第93页，共109页。病人追踪病人追踪管理追踪管理追踪个案追踪+系
50、统追踪妇幼保健院评审标准培训教材第94页，共109页。选择病例（病案首页、监测数据等）追踪服务对象在保健院内的路径 重点科室/或部门之间相互合作与协调、履行职责的情况 追踪重点：病情评估、知情同意、资格授权、临床路径、感染控制、安 全管理、临床药学、数据管理 发现各相关环节中潜在的问题 了解与评价保健院所制定的规章、制度、流程、质量与安全标准的执行、监管、效果评价2017-1-995妇幼保健院评审标准培训教材个案追踪第95页，共109页。选择在保健院运行中高风险的流程与功能项目，围绕一个共同的标准，对所涉 及的标准与数据进行追踪检查与评价 系统追踪常用于保健院感染、用药管理、质量与安全改进、设
